姑息止痛治疗中阿片药物的应用培训ppt课件

姑息止痛治姑息止痛治疗中阿片中阿片药物的物的应用用姑息止痛治疗中阿片药物的应用1一、前言一、前言一、前言一、前言二、肿瘤治疗的现状和思考二、肿瘤治疗的现状和思考二、肿瘤治疗的现状和思考二、肿瘤治疗的现状和思考三、姑息治疗由配角变主角三、姑息治疗由配角变主角三、姑息治疗由配角变主角三、姑息治疗由配角变主角四、阿片类药物由禁忌成主角四、阿片类药物由禁忌成主角四、阿片类药物由禁忌成主角四、阿片类药物由禁忌成主角五、再谈疼痛五、再谈疼痛五、再谈疼痛五、再谈疼痛六、用好吗啡控释片的重点是六、用好吗啡控释片的重点是六、用好吗啡控释片的重点是六、用好吗啡控释片的重点是 -剂量个体化剂量个体化姑息止痛治疗中阿片药物的应用2姑息止痛治疗中阿片药物的应用2n n“医学确实已经征服了许多医学确实已经征服了许多医学确实已经征服了许多医学确实已经征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但严重疾病，缓解了疼痛，但严重疾病，缓解了疼痛，但严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已经不再如此清楚，它的目标已经不再如此清楚，它的目标已经不再如此清楚，它的目标已经不再如此清楚，它的授权已变得混乱。它的它的授权已变得混乱。它的它的授权已变得混乱。它的它的授权已变得混乱。它的目的是什么？它在哪里停止目的是什么？它在哪里停止目的是什么？它在哪里停止目的是什么？它在哪里停止？它的主要责任是无论在什？它的主要责任是无论在什？它的主要责任是无论在什？它的主要责任是无论在什么情况下都尽可能地维持人么情况下都尽可能地维持人么情况下都尽可能地维持人么情况下都尽可能地维持人们活着吗？它的变化已经使们活着吗？它的变化已经使们活着吗？它的变化已经使们活着吗？它的变化已经使人们更健康地生活吗？医学人们更健康地生活吗？医学人们更健康地生活吗？医学人们更健康地生活吗？医学有时似乎由主要发展它的技有时似乎由主要发展它的技有时似乎由主要发展它的技有时似乎由主要发展它的技术能力感兴趣的精英所领导，术能力感兴趣的精英所领导，术能力感兴趣的精英所领导，术能力感兴趣的精英所领导，而他们很少考虑医学本身的而他们很少考虑医学本身的而他们很少考虑医学本身的而他们很少考虑医学本身的目的和价值，甚至个体的痛目的和价值，甚至个体的痛目的和价值，甚至个体的痛目的和价值，甚至个体的痛苦。苦。苦。苦。”姑息止痛治疗中阿片药物的应用3“医学确实已经征服了许多严重疾病，缓解了疼痛，但它的目标已经医学在医学在“丢人丢人”n n进入进入2020世纪后，以磺胺及抗生素为代表的新药广泛使用，世纪后，以磺胺及抗生素为代表的新药广泛使用，人类在与传染病的战争中打了个大胜仗。人类在与传染病的战争中打了个大胜仗。n n免疫学取得了巨大进步，一个，可能还将有几个疾病被宣免疫学取得了巨大进步，一个，可能还将有几个疾病被宣布彻底消灭；布彻底消灭；n n电子及电脑技术广泛进入医学诊疗领域，医护面对电子及电脑技术广泛进入医学诊疗领域，医护面对“三屏三屏”多于面对病人；多于面对病人；n n各种生殖辅助技术可以使人各种生殖辅助技术可以使人“无中生有无中生有”；各种脏器移植；各种脏器移植技术几乎可以技术几乎可以“组装组装”出一个人。出一个人。与此同时，医学开始丢了与此同时，医学开始丢了“魂魂”，要害是，要害是“丢了人丢了人”，陷入了，陷入了“唯科学主义唯科学主义”和和“技术至上技术至上”的泥潭的泥潭。姑息止痛治疗中阿片药物的应用4医学在“丢人”进入20世纪后，以磺胺及抗生素为代表的新药广泛病人的倾诉病人的倾诉n n您只是在您只是在“观察观察”，而我是在而我是在“体验体验”。n n “自从得了肿瘤，我的人格尊严丧失殆尽，没有自从得了肿瘤，我的人格尊严丧失殆尽，没有自从得了肿瘤，我的人格尊严丧失殆尽，没有自从得了肿瘤，我的人格尊严丧失殆尽，没有了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医护的眼了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医护的眼了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医护的眼了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医护的眼里，我就是一个能够喘气的瘤子里，我就是一个能够喘气的瘤子里，我就是一个能够喘气的瘤子里，我就是一个能够喘气的瘤子”。姑息止痛治疗中阿片药物的应用5病人的倾诉您只是在“观察”，姑息止痛治疗中阿片药物的应用5俯视俯视 仰视仰视 平视平视 无视，一切无视，一切“可视可视”n n医患需要医患需要医患需要医患需要“俯视、仰视俯视、仰视俯视、仰视俯视、仰视”（检查），更需要（检查），更需要（检查），更需要（检查），更需要“平平平平视视视视”（对话），最可怕的是（对话），最可怕的是（对话），最可怕的是（对话），最可怕的是“无视无视无视无视”。n n呼吁：关心经治患者的生存状况，了解他的生活呼吁：关心经治患者的生存状况，了解他的生活呼吁：关心经治患者的生存状况，了解他的生活呼吁：关心经治患者的生存状况，了解他的生活条件和精神追求，他的灵性的寄托，乃至宗教信条件和精神追求，他的灵性的寄托，乃至宗教信条件和精神追求，他的灵性的寄托，乃至宗教信条件和精神追求，他的灵性的寄托，乃至宗教信仰。总之，对患者我们应该感同身受，换位思考，仰。总之，对患者我们应该感同身受，换位思考，仰。总之，对患者我们应该感同身受，换位思考，仰。总之，对患者我们应该感同身受，换位思考，关心他，尊重他，维护他的尊严，为他解决几个关心他，尊重他，维护他的尊严，为他解决几个关心他，尊重他，维护他的尊严，为他解决几个关心他，尊重他，维护他的尊严，为他解决几个他最希望解决的实际问题，乃至实现他不便对亲他最希望解决的实际问题，乃至实现他不便对亲他最希望解决的实际问题，乃至实现他不便对亲他最希望解决的实际问题，乃至实现他不便对亲友吐露的遗愿。友吐露的遗愿。友吐露的遗愿。友吐露的遗愿。姑息止痛治疗中阿片药物的应用6俯视 仰视 平视 无视，一切“可视”医患需要“俯视、二、肿瘤治疗的现状和思考二、肿瘤治疗的现状和思考令人鼓舞的成绩令人鼓舞的成绩冷静下来的分析冷静下来的分析姑息止痛治疗中阿片药物的应用7姑息止痛治疗中阿片药物的应用7令人鼓舞的成绩令人鼓舞的成绩 发达国家可治愈的肿瘤在发达国家可治愈的肿瘤在50以上，近以上，近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降。年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降。我国大约有我国大约有2030左右的肿瘤可以彻左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高。底治愈，这一比例仍然在提高。姑息止痛治疗中阿片药物的应用8令人鼓舞的成绩 发达国家可治愈的肿瘤在50冷静下来的分析冷静下来的分析 无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出不穷的不穷的不穷的不穷的“新技术新技术新技术新技术”，而是传统手术对早期病灶的切除。，而是传统手术对早期病灶的切除。，而是传统手术对早期病灶的切除。，而是传统手术对早期病灶的切除。n n“预防为主预防为主预防为主预防为主”建头功：在美国治愈的建头功：在美国治愈的建头功：在美国治愈的建头功：在美国治愈的5050肿瘤患肿瘤患肿瘤患肿瘤患者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民的保健起了决定作用；的保健起了决定作用；的保健起了决定作用；的保健起了决定作用；n n医疗技术是配角：对中晚期的手术、新药的研制、医疗技术是配角：对中晚期的手术、新药的研制、医疗技术是配角：对中晚期的手术、新药的研制、医疗技术是配角：对中晚期的手术、新药的研制、放疗的改进、新技术的出现等的贡献只处于次要放疗的改进、新技术的出现等的贡献只处于次要放疗的改进、新技术的出现等的贡献只处于次要放疗的改进、新技术的出现等的贡献只处于次要地位（大约为地位（大约为地位（大约为地位（大约为10102020）。）。）。）。甚至在近百年美国人增加的甚至在近百年美国人增加的甚至在近百年美国人增加的甚至在近百年美国人增加的3030年寿命中，医疗年寿命中，医疗年寿命中，医疗年寿命中，医疗技术的因素也仅有技术的因素也仅有技术的因素也仅有技术的因素也仅有5 5年。年。年。年。姑息止痛治疗中阿片药物的应用9冷静下来的分析 无论国外还是国内，对肿瘤后代如何看我们后代如何看我们n n目前，人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然在黑暗中目前，人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然在黑暗中目前，人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然在黑暗中目前，人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然在黑暗中摸索。摸索。摸索。摸索。n n过上一、二百年，我们的后代会认为，我们这一代过上一、二百年，我们的后代会认为，我们这一代过上一、二百年，我们的后代会认为，我们这一代过上一、二百年，我们的后代会认为，我们这一代人也许只了解肿瘤的人也许只了解肿瘤的人也许只了解肿瘤的人也许只了解肿瘤的5 5 5 5，但病人要求解决，但病人要求解决，但病人要求解决，但病人要求解决100100100100的的的的问题。他们会因此钦佩我们，因为我们毕竟为病人问题。他们会因此钦佩我们，因为我们毕竟为病人问题。他们会因此钦佩我们，因为我们毕竟为病人问题。他们会因此钦佩我们，因为我们毕竟为病人解决了疼痛解决了疼痛解决了疼痛解决了疼痛;而且在不懈地探索。而且在不懈地探索。而且在不懈地探索。而且在不懈地探索。n n他们也同情病人，因为数百年来，对中晚期肿瘤病他们也同情病人，因为数百年来，对中晚期肿瘤病他们也同情病人，因为数百年来，对中晚期肿瘤病他们也同情病人，因为数百年来，对中晚期肿瘤病人的治疗一直处于一个漫长的停滞期，他们的实际人的治疗一直处于一个漫长的停滞期，他们的实际人的治疗一直处于一个漫长的停滞期，他们的实际人的治疗一直处于一个漫长的停滞期，他们的实际存活期并没有延长。他们为后来被证实许多是得不存活期并没有延长。他们为后来被证实许多是得不存活期并没有延长。他们为后来被证实许多是得不存活期并没有延长。他们为后来被证实许多是得不偿失的偿失的偿失的偿失的“治疗治疗治疗治疗”作出了巨大的牺牲。作出了巨大的牺牲。作出了巨大的牺牲。作出了巨大的牺牲。姑息止痛治疗中阿片药物的应用10后代如何看我们目前，人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然在黑暗中摸严重存在的过度治疗严重存在的过度治疗n n相当多的病人并不知道这个真相，因为媒体天天报告相当多的病人并不知道这个真相，因为媒体天天报告相当多的病人并不知道这个真相，因为媒体天天报告相当多的病人并不知道这个真相，因为媒体天天报告“好好好好消息消息消息消息”；广告不断让病人打开钱包，期待奇迹；医生振；广告不断让病人打开钱包，期待奇迹；医生振；广告不断让病人打开钱包，期待奇迹；医生振；广告不断让病人打开钱包，期待奇迹；医生振振有辞地向病人解释振有辞地向病人解释振有辞地向病人解释振有辞地向病人解释”随机双盲随机双盲随机双盲随机双盲”得出的科学结论可以给得出的科学结论可以给得出的科学结论可以给得出的科学结论可以给你带来你带来你带来你带来“福音福音福音福音”。n n可怜的求生欲望极强的病人们，常常不能理智地听出我们可怜的求生欲望极强的病人们，常常不能理智地听出我们可怜的求生欲望极强的病人们，常常不能理智地听出我们可怜的求生欲望极强的病人们，常常不能理智地听出我们的的的的“话外音话外音话外音话外音”。他们已经被我们有意无意地诱导到。他们已经被我们有意无意地诱导到。他们已经被我们有意无意地诱导到。他们已经被我们有意无意地诱导到“医学医学医学医学万能万能万能万能”、“科学万能科学万能科学万能科学万能”的误区，对医生、对医学、对生存的误区，对医生、对医学、对生存的误区，对医生、对医学、对生存的误区，对医生、对医学、对生存充满期待。充满期待。充满期待。充满期待。n n不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临着不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临着不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临着不少中晚期癌症患者和患者家属一旦面临着“人财两空人财两空人财两空人财两空”的结局，便迁怒于医院和医务人员。这怪谁呢？的结局，便迁怒于医院和医务人员。这怪谁呢？的结局，便迁怒于医院和医务人员。这怪谁呢？的结局，便迁怒于医院和医务人员。这怪谁呢？姑息止痛治疗中阿片药物的应用11严重存在的过度治疗相当多的病人并不知道这个真相，因为媒体天天n n当我们，怀着自得的快感看到当我们，怀着自得的快感看到当我们，怀着自得的快感看到当我们，怀着自得的快感看到“高科技高科技高科技高科技”又延长又延长又延长又延长了病人几天生命、像欣赏艺术品一样欣赏了病人几天生命、像欣赏艺术品一样欣赏了病人几天生命、像欣赏艺术品一样欣赏了病人几天生命、像欣赏艺术品一样欣赏“病灶病灶病灶病灶缩小缩小缩小缩小”的影像结果时，我们是否意识到目前存在的影像结果时，我们是否意识到目前存在的影像结果时，我们是否意识到目前存在的影像结果时，我们是否意识到目前存在着严重的对肿瘤过度治疗的现象？着严重的对肿瘤过度治疗的现象？着严重的对肿瘤过度治疗的现象？着严重的对肿瘤过度治疗的现象？n n我们是否思考过，这种我们是否思考过，这种我们是否思考过，这种我们是否思考过，这种“延长延长延长延长”和和和和“缩小缩小缩小缩小”就病就病就病就病人的个人意愿和社会整体而言，一定是有利的吗人的个人意愿和社会整体而言，一定是有利的吗人的个人意愿和社会整体而言，一定是有利的吗人的个人意愿和社会整体而言，一定是有利的吗？n n我们和病人是不是被我们和病人是不是被我们和病人是不是被我们和病人是不是被“科学科学科学科学”一起绑架了！一起绑架了！一起绑架了！一起绑架了！姑息止痛治疗中阿片药物的应用12当我们，怀着自得的快感看到“高科技”又延长了病人几天生命、像癌症是癌症是“绊脚石绊脚石”也是也是“清醒剂清醒剂”n n第一战役：第一战役：“严防死守严防死守严防死守严防死守”、“三光三光三光三光”、“生命不息，放化生命不息，放化生命不息，放化生命不息，放化疗不止疗不止疗不止疗不止”的的的的“阵地战阵地战阵地战阵地战”越打越艰苦，且战且退，代价巨大，越打越艰苦，且战且退，代价巨大，越打越艰苦，且战且退，代价巨大，越打越艰苦，且战且退，代价巨大，渐露颓势；渐露颓势；渐露颓势；渐露颓势；n n肿瘤界的有识之士一致认为，现阶段应把肿瘤界的有识之士一致认为，现阶段应把肿瘤看作肿瘤看作肿瘤看作肿瘤看作是慢性疾病，按慢性病对待是慢性疾病，按慢性病对待是慢性疾病，按慢性病对待是慢性疾病，按慢性病对待。n n当前肿瘤的治疗策略应当是：当前肿瘤的治疗策略应当是：当前肿瘤的治疗策略应当是：当前肿瘤的治疗策略应当是：因势利导，适当因势利导，适当“抗癌抗癌”，让姑息治疗唱主角！让姑息治疗唱主角！纠正纠正 “抗癌过度，姑息不足抗癌过度，姑息不足”。姑息止痛治疗中阿片药物的应用13癌症是“绊脚石”也是“清醒剂”第一战役：“严防死守”、“三光要让病人知道真相要让病人知道真相n n现阶段，肿瘤的彻底治愈是困难的，现阶段，肿瘤的彻底治愈是困难的，但缓解疼痛，解除痛苦是可能的；但缓解疼痛，解除痛苦是可能的；n n治疗控制疼痛的主要手段是姑息治疗，治疗控制疼痛的主要手段是姑息治疗，特别是正确使用阿片类药物。特别是正确使用阿片类药物。姑息止痛治疗中阿片药物的应用14要让病人知道真相现阶段，肿瘤的彻底治愈是困难的，但缓解疼痛，三、姑息治疗走向前台，配角变主角 n n其内核是呼唤医学本质的回归、人文主义的回归，把“丢了的人”找回来。姑息止痛治疗中阿片药物的应用15三、姑息治疗走向前台，配角变主角姑息止痛治疗中姑息治疗使病人姑息治疗使病人“有价值有价值”n n医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成“有治疗价值有治疗价值有治疗价值有治疗价值”和和和和“无无无无治疗价值治疗价值治疗价值治疗价值”两类，而后者恰恰是最需要享受到现两类，而后者恰恰是最需要享受到现两类，而后者恰恰是最需要享受到现两类，而后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的代医学技术服务的代医学技术服务的代医学技术服务的;其主要内容即其主要内容即其主要内容即其主要内容即“姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗”。n n纽约国家姑息研究中心纽约国家姑息研究中心纽约国家姑息研究中心纽约国家姑息研究中心2002200220042004年统计年统计年统计年统计8 8家综合家综合家综合家综合医院：医院：医院：医院：接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规治疗者减少治疗者减少治疗者减少治疗者减少279279374374美元。美元。美元。美元。姑息止痛治疗中阿片药物的应用16姑息治疗使病人“有价值”医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”触及的问题：医学的本质触及的问题：医学的本质医学是科学？医学是科学？医学是人学！医学是人学！n肿瘤治疗肿瘤治疗抗癌治疗：自然（生物）科学姑息治疗：自然（生物）科学社会科学姑息止痛治疗中阿片药物的应用17触及的问题：医学的本质医学是科学？医学是人学！抗癌治疗：医学史长期是医学史长期是“姑息治疗史姑息治疗史”n n姑息来源于古希腊的姑息来源于古希腊的姑息来源于古希腊的姑息来源于古希腊的palliumpallium，意为，意为，意为，意为“大披肩大披肩大披肩大披肩”，后演化为，后演化为，后演化为，后演化为palliativepalliative，中文翻译为，中文翻译为，中文翻译为，中文翻译为“姑息姑息姑息姑息”。在英语环境下又被解释。在英语环境下又被解释。在英语环境下又被解释。在英语环境下又被解释为为为为“support care”“support care”，可译为，可译为，可译为，可译为“支持关怀支持关怀支持关怀支持关怀”；或；或；或；或“Disease-“Disease-modifying therapy”modifying therapy”，即：，即：，即：，即：“可使疾病缓解的治疗可使疾病缓解的治疗可使疾病缓解的治疗可使疾病缓解的治疗”，没，没，没，没有任何贬意。有任何贬意。有任何贬意。有任何贬意。n n古汉语古汉语古汉语古汉语“姑息姑息姑息姑息”来源于礼记，被大家所熟悉的是成语来源于礼记，被大家所熟悉的是成语来源于礼记，被大家所熟悉的是成语来源于礼记，被大家所熟悉的是成语“姑息养奸姑息养奸姑息养奸姑息养奸”，给，给，给，给“姑息姑息姑息姑息”赋予了贬义；大陆以外的华人赋予了贬义；大陆以外的华人赋予了贬义；大陆以外的华人赋予了贬义；大陆以外的华人社会为避免误解，译为社会为避免误解，译为社会为避免误解，译为社会为避免误解，译为“宁养、舒缓宁养、舒缓宁养、舒缓宁养、舒缓”。n n“姑息姑息姑息姑息”是一个古老的命题，在百多年前，没有无菌术、是一个古老的命题，在百多年前，没有无菌术、是一个古老的命题，在百多年前，没有无菌术、是一个古老的命题，在百多年前，没有无菌术、没有输血、没有抗菌素；也没有没有输血、没有抗菌素；也没有没有输血、没有抗菌素；也没有没有输血、没有抗菌素；也没有X X线、超声波、核素和磁线、超声波、核素和磁线、超声波、核素和磁线、超声波、核素和磁共振，当时的医生在做什么？绝大多数就是在做姑息治疗。共振，当时的医生在做什么？绝大多数就是在做姑息治疗。共振，当时的医生在做什么？绝大多数就是在做姑息治疗。共振，当时的医生在做什么？绝大多数就是在做姑息治疗。姑息止痛治疗中阿片药物的应用18医学史长期是“姑息治疗史”姑息来源于古希腊的pallium，“三阶梯三阶梯”止痛的推广是止痛的推广是姑息治疗成功的典范姑息治疗成功的典范n n现代现代现代现代“姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗”：1979197919791979年在英国首先正式提出。年在英国首先正式提出。年在英国首先正式提出。年在英国首先正式提出。n n1982198219821982年：全球推广年：全球推广年：全球推广年：全球推广“三阶梯三阶梯三阶梯三阶梯”止痛原则，是姑息止痛原则，是姑息止痛原则，是姑息止痛原则，是姑息治疗成功的范例。治疗成功的范例。治疗成功的范例。治疗成功的范例。n n1985198519851985年：李同度年：李同度年：李同度年：李同度 提出提出提出提出“晚期癌症患者收治是个社会问题晚期癌症患者收治是个社会问题晚期癌症患者收治是个社会问题晚期癌症患者收治是个社会问题”，筹建第一个肿瘤康复医院。，筹建第一个肿瘤康复医院。，筹建第一个肿瘤康复医院。，筹建第一个肿瘤康复医院。n n1993199319931993年：美英联合出版姑息医学（年：美英联合出版姑息医学（年：美英联合出版姑息医学（年：美英联合出版姑息医学（1998199819981998年、年、年、年、2004200420042004年二、年二、年二、年二、三版），提出三版），提出三版），提出三版），提出“姑息医学是医学的一个最年轻的分支姑息医学是医学的一个最年轻的分支姑息医学是医学的一个最年轻的分支姑息医学是医学的一个最年轻的分支”；我国现代临床医学辞典出现我国现代临床医学辞典出现我国现代临床医学辞典出现我国现代临床医学辞典出现“姑息放疗姑息放疗姑息放疗姑息放疗”的词条的词条的词条的词条n n1994199419941994年：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会成立。年：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会成立。年：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会成立。年：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会成立。姑息止痛治疗中阿片药物的应用19“三阶梯”止痛的推广是姑息治疗成功的典范现代“姑息治疗”：WHO姑息治疗的原则姑息治疗的原则n n姑息治疗应姑息治疗应姑息治疗应姑息治疗应尽早地用于肿瘤尽早地用于肿瘤尽早地用于肿瘤尽早地用于肿瘤的早期的早期的早期的早期,与放疗、化疗相结与放疗、化疗相结与放疗、化疗相结与放疗、化疗相结合合合合;n n姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造成的痛及其造成的痛及其造成的痛及其造成的痛苦症状苦症状苦症状苦症状;n n正确对待死亡正确对待死亡正确对待死亡正确对待死亡肯定生命肯定生命肯定生命肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程并把死亡看成一个正常的过程并把死亡看成一个正常的过程并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进对死亡既不延长也不促进对死亡既不延长也不促进对死亡既不延长也不促进;n n对患者全身心照顾对患者全身心照顾对患者全身心照顾对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活使患者尽可能主动生活使患者尽可能主动生活使患者尽可能主动生活;n n医疗服务延伸至家属医疗服务延伸至家属医疗服务延伸至家属医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系统，给家属提供一个支持系统，给家属提供一个支持系统，给家属提供一个支持系统,妥善妥善妥善妥善地照顾患者地照顾患者地照顾患者地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。正确处理后事，平稳度过居丧期。正确处理后事，平稳度过居丧期。正确处理后事，平稳度过居丧期。总目的：提高生活质量总目的：提高生活质量,尽可能对疾病过程起尽可能对疾病过程起到正面的影响。到正面的影响。姑息止痛治疗中阿片药物的应用20WHO姑息治疗的原则姑息止痛治疗中阿片药物的应用20四、四、阿片类药物阿片类药物 由禁忌成主角由禁忌成主角姑息止痛治疗中阿片药物的应用21四、阿片类药物姑息止痛治疗中阿片药物的应用21推荐用于缓解癌症疼痛的推荐用于缓解癌症疼痛的基本药品目录基本药品目录n n轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；芬酸，曲马多，可待因；n n中度、重度疼痛：吗啡中度、重度疼痛：吗啡(即释剂或缓释剂即释剂或缓释剂)，芬太，芬太尼尼(透皮贴剂透皮贴剂)，羟考酮，美沙酮，羟考酮，美沙酮(即释剂即释剂)；n n神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；松，加巴喷丁；n n内脏疼痛：丁溴东莨菪碱。内脏疼痛：丁溴东莨菪碱。姑息止痛治疗中阿片药物的应用22推荐用于缓解癌症疼痛的基本药品目录轻度、中度疼痛：对乙酰阿片类药物在止痛中的作用阿片类药物在止痛中的作用n n1 1 1 1、没有阿片是万万不行的，只靠阿片是万万不能、没有阿片是万万不行的，只靠阿片是万万不能、没有阿片是万万不行的，只靠阿片是万万不能、没有阿片是万万不行的，只靠阿片是万万不能的。的。的。的。n n2 2 2 2、阿片类药物以其独特优势成为止痛标准用药：、阿片类药物以其独特优势成为止痛标准用药：、阿片类药物以其独特优势成为止痛标准用药：、阿片类药物以其独特优势成为止痛标准用药：历史悠久，来源广泛，价格便宜，毒性低（尤其历史悠久，来源广泛，价格便宜，毒性低（尤其历史悠久，来源广泛，价格便宜，毒性低（尤其历史悠久，来源广泛，价格便宜，毒性低（尤其是没有延迟性脏器毒性），效果确切，神志清醒是没有延迟性脏器毒性），效果确切，神志清醒是没有延迟性脏器毒性），效果确切，神志清醒是没有延迟性脏器毒性），效果确切，神志清醒状态下的止痛，无天花板效应，有高效解毒剂，状态下的止痛，无天花板效应，有高效解毒剂，状态下的止痛，无天花板效应，有高效解毒剂，状态下的止痛，无天花板效应，有高效解毒剂，其实非常安全。其实非常安全。其实非常安全。其实非常安全。n n3 3 3 3、所谓、所谓、所谓、所谓“成瘾成瘾成瘾成瘾”是一个是一个是一个是一个“伪问题伪问题伪问题伪问题”：真正疼痛的：真正疼痛的：真正疼痛的：真正疼痛的人用阿片药物止痛不成瘾！人用阿片药物止痛不成瘾！人用阿片药物止痛不成瘾！人用阿片药物止痛不成瘾！姑息止痛治疗中阿片药物的应用23阿片类药物在止痛中的作用1、没有阿片是万万不行的，只靠阿片是什么是阿片什么是阿片n n阿片一词来自希腊文阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科是罂粟科（papaveraccae）植物罂粟未成熟果的）植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡种生物碱，吗啡含量最高为含量最高为20%左右左右n n阿片阿片吗啡吗啡鸦片鸦片姑息止痛治疗中阿片药物的应用24什么是阿片阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科（papav姑息止痛治疗中阿片药物的应用25姑息止痛治疗中阿片药物的应用25阿片类物质阿片类物质n n生物碱类：代表药物为吗啡，海洛因、纳洛酮生物碱类：代表药物为吗啡，海洛因、纳洛酮生物碱类：代表药物为吗啡，海洛因、纳洛酮生物碱类：代表药物为吗啡，海洛因、纳洛酮是通过吗啡结构改造获得；是通过吗啡结构改造获得；是通过吗啡结构改造获得；是通过吗啡结构改造获得；n n人工合成：哌替啶（度冷丁）、美沙酮；人工合成：哌替啶（度冷丁）、美沙酮；人工合成：哌替啶（度冷丁）、美沙酮；人工合成：哌替啶（度冷丁）、美沙酮；n n人工半合成：蒂巴因，在阿片中的含量为人工半合成：蒂巴因，在阿片中的含量为人工半合成：蒂巴因，在阿片中的含量为人工半合成：蒂巴因，在阿片中的含量为0.150.150.150.150.8%,0.8%,0.8%,0.8%,为吗啡生产的一个副产品。以蒂巴因为为吗啡生产的一个副产品。以蒂巴因为为吗啡生产的一个副产品。以蒂巴因为为吗啡生产的一个副产品。以蒂巴因为原料可以合成很多重要的吗啡衍生物原料可以合成很多重要的吗啡衍生物原料可以合成很多重要的吗啡衍生物原料可以合成很多重要的吗啡衍生物,其中较重其中较重其中较重其中较重要的有埃托啡、二氢埃托啡、特培洛啡要的有埃托啡、二氢埃托啡、特培洛啡要的有埃托啡、二氢埃托啡、特培洛啡要的有埃托啡、二氢埃托啡、特培洛啡 。姑息止痛治疗中阿片药物的应用26阿片类物质生物碱类：代表药物为吗啡，海洛因、纳洛酮是通过吗鸦片鸦片n n 俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从 罂粟中提炼出来罂粟中提炼出来罂粟中提炼出来罂粟中提炼出来n n鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成为可供吸毒者吸食的熟鸦片为可供吸毒者吸食的熟鸦片为可供吸毒者吸食的熟鸦片为可供吸毒者吸食的熟鸦片n n生鸦片中：生鸦片中：生鸦片中：生鸦片中：15-30%15-30%15-30%15-30%矿物质、树脂和水份矿物质、树脂和水份矿物质、树脂和水份矿物质、树脂和水份 10-20%10-20%10-20%10-20%特殊生物碱特殊生物碱特殊生物碱特殊生物碱:吗啡类、罂粟碱类吗啡类、罂粟碱类吗啡类、罂粟碱类吗啡类、罂粟碱类 盐酸那可汀类盐酸那可汀类盐酸那可汀类盐酸那可汀类 姑息止痛治疗中阿片药物的应用27鸦片 俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从 姑息止痛治疗中阿片吗啡吗啡n n1803180318031803年，德国年，德国年，德国年，德国药剂师药剂师SerturnerSerturnerSerturnerSerturner从阿片中提取从阿片中提取从阿片中提取从阿片中提取出了出了出了出了吗吗啡碱，啡碱，啡碱，啡碱，并并并并依照睡神的名字依照睡神的名字依照睡神的名字依照睡神的名字MoepheusMoepheusMoepheusMoepheus而将而将而将而将此物此物此物此物质质命名命名命名命名为吗为吗啡碱啡碱啡碱啡碱n n纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制吗啡称为吗啡称为吗啡称为吗啡称为“黄皮黄皮黄皮黄皮”。有苦味，遇光易变质，溶。有苦味，遇光易变质，溶。有苦味，遇光易变质，溶。有苦味，遇光易变质，溶于水，略溶于乙醇。于水，略溶于乙醇。于水，略溶于乙醇。于水，略溶于乙醇。n n吗吗啡是阿片的最主要衍生啡是阿片的最主要衍生啡是阿片的最主要衍生啡是阿片的最主要衍生产产物，也是其他物，也是其他物，也是其他物，也是其他镇镇痛痛痛痛药药物的比物的比物的比物的比较标较标准准准准n n吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐酸吗啡。酸吗啡。酸吗啡。酸吗啡。姑息止痛治疗中阿片药物的应用28吗啡1803年，德国药剂师Serturner从阿片中提取出了阿片受体阿片受体n n70s70s70s70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度相关性相关性相关性相关性 n n阿片受体可分为阿片受体可分为阿片受体可分为阿片受体可分为、及、及、及、及型，型，型，型，、及及及及型各又可分为型各又可分为型各又可分为型各又可分为1 1和和和和2 2两种亚型两种亚型两种亚型两种亚型 n n阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不完全相同完全相同完全相同完全相同姑息止痛治疗中阿片药物的应用29阿片受体70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体阿片类药物分类阿片类药物分类n n按对受体作用分类：按对受体作用分类：按对受体作用分类：按对受体作用分类：激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因激动剂吗啡、芬太尼、可待因、海洛因 哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲哌替啶、埃托菲 拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮 部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新部分激剂烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新n n临床分类：临床分类：临床分类：临床分类：强阿片类吗啡强阿片类吗啡强阿片类吗啡强阿片类吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替、芬太尼、美沙酮、哌替、芬太尼、美沙酮、哌替、芬太尼、美沙酮、哌替 啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮啶、埃托菲、羟考酮 弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多弱阿片类可待因、二氢可待因、曲马多姑息止痛治疗中阿片药物的应用30阿片类药物分类按对受体作用分类：姑息止痛治疗中阿片药物的应用三种阿片类药物的结构三种阿片类药物的结构OOHNCH2CH3O可待因CH3CH3OOHNCH2HO吗啡CH3OOHNCH2CH3O双氢可待因HH姑息止痛治疗中阿片药物的应用31三种阿片类药物的结构OOHNCH2CH3O可待因CH3CH3阿片类药物的分类阿片类药物的分类天然阿片天然阿片天然阿片天然阿片半合成阿片半合成阿片半合成阿片半合成阿片人工合成阿片人工合成阿片人工合成阿片人工合成阿片吗啡吗啡(Morphine)Morphine)Morphine)Morphine)可待因可待因(Codeine)Codeine)Codeine)Codeine)蒂巴因蒂巴因(Thebaine)Thebaine)Thebaine)Thebaine)羟考酮羟考酮（Oxycodone Oxycodone）氢可酮氢可酮(Hydrocodone)(Hydrocodone)氢吗啡氢吗啡（HydromorphoneHydromorphone）羟吗啡羟吗啡（Oxymorphone Oxymorphone）丁丙诺啡丁丙诺啡（BuprenorphineBuprenorphine）哌替丁哌替丁（MeperidineMeperidine）美沙酮美沙酮（MethadoneMethadone）芬太尼芬太尼（FentanylFentanyl）喷他佐辛喷他佐辛 （PentazocinePentazocine）姑息止痛治疗中阿片药物的应用32阿片类药物的分类天然阿片半合成阿片人工合成阿片吗啡羟考酮哌替“缓控释制剂缓控释制剂”的定义：的定义：n n中国药典中国药典中国药典中国药典05050505版把缓释剂和控释剂分开命名，规定：版把缓释剂和控释剂分开命名，规定：版把缓释剂和控释剂分开命名，规定：版把缓释剂和控释剂分开命名，规定：n n缓释剂：指在规定的介质中，能缓释剂：指在规定的介质中，能缓释剂：指在规定的介质中，能缓释剂：指在规定的介质中，能缓慢的以非恒速缓慢的以非恒速释放药物的制剂。释放药物的制剂。释放药物的制剂。释放药物的制剂。n n控释剂：指在规定介质中，能以控释剂：指在规定介质中，能以控释剂：指在规定介质中，能以控释剂：指在规定介质中，能以特定的速度或剂量特定的速度或剂量释放药物，或在体内能实现释放药物，或在体内能实现释放药物，或在体内能实现释放药物，或在体内能实现定位或定时定位或定时释放药物的制剂。释放药物的制剂。释放药物的制剂。释放药物的制剂。n n而美国药典而美国药典而美国药典而美国药典2000200020002000版将二者统称为版将二者统称为版将二者统称为版将二者统称为“Extended Release”“Extended Release”“Extended Release”“Extended Release”n n控缓释的效应通过采用不同基质或骨架实现控缓释的效应通过采用不同基质或骨架实现控缓释的效应通过采用不同基质或骨架实现控缓释的效应通过采用不同基质或骨架实现例如：例如：例如：例如：盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片(奇曼丁奇曼丁奇曼丁奇曼丁)：亲水凝胶骨架缓控释片：亲水凝胶骨架缓控释片：亲水凝胶骨架缓控释片：亲水凝胶骨架缓控释片硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片(美施康定美施康定美施康定美施康定):):):):蜡质骨架缓控释片蜡质骨架缓控释片蜡质骨架缓控释片蜡质骨架缓控释片羟考酮控释片羟考酮控释片羟考酮控释片羟考酮控释片(奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定):):):):微孔膜控释系统微孔膜控释系统微孔膜控释系统微孔膜控释系统 季胺基甲基丙烯酸酯共聚物A型季胺基甲基丙烯酸酯共聚物B型姑息止痛治疗中阿片药物的应用33“缓控释制剂”的定义：中国药典05版把缓释剂和控释剂分开命名数据来源：数据来源：SFDA2006年：年：548千克千克中国医用吗啡消耗量的发展中国医用吗啡消耗量的发展姑息止痛治疗中阿片药物的应用34数据来源：SFDA2006年：548千克中国医用吗啡消耗量的数据来自数据来自INCBINCB（国际麻醉品管制局）（国际麻醉品管制局）20072007年报告年报告 2002-20062002-2006年中国年中国/美国吗啡消耗量美国吗啡消耗量姑息止痛治疗中阿片药物的应用35数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告 2002l 中国 浙江 北京 上海 发展中国家20032003年口服吗啡用量的比较年口服吗啡用量的比较姑息止痛治疗中阿片药物的应用362003年口服吗啡用量的比较姑息止痛治疗中阿片药物的应用36中国大陆用药两大弊端中国大陆用药两大弊端 抗菌药品用量大、品种杂，世界之世界之 害！滥！麻醉性止痛药用量少、品种单，国人之国人之 痛！忍！姑息止痛治疗中阿片药物的应用37中国大陆用药两大弊端 抗菌药品用量大、品n n2005.22006.32005.22006.3n n1313家三甲医院家三甲医院n n746746例癌症患者例癌症患者n n52.9%52.9%疼痛没有缓解疼痛没有缓解解放军护理杂志,2007,24(2):25-27姑息止痛治疗中阿片药物的应用382005.22006.3解放军护理杂志,2007,24(2来自上海市来自上海市7676所医院的所医院的14151415名医师名医师平均年龄平均年龄36.9636.96岁，性别比岁，性别比:男男:女女=62.5%=62.5%：37.5%37.5%从事肿瘤治疗平均时间为从事肿瘤治疗平均时间为:6.20:6.20年年综合性医院综合性医院 89.3肿瘤专科肿瘤专科 9.4其他专科其他专科 1.3结果姑息止痛治疗中阿片药物的应用39来自上海市76所医院的1415名医师综合性医院 89.3结肿瘤科和非肿瘤科医师对三阶梯原则的理解肿肿瘤科医瘤科医瘤科医瘤科医师师%非非非非肿肿瘤科医瘤科医瘤科医瘤科医师师%总计总计%很了解很了解很了解很了解60.460.460.460.419.319.319.319.330.630.630.630.6对对三三三三阶阶梯原梯原梯原梯原则则的理解程度的理解程度的理解程度的理解程度 一般了解一般了解一般了解一般了解 33.733.733.733.762.762.762.762.754.754.754.754.7不清楚不清楚不清楚不清楚6.06.06.06.018.018.018.018.014.7 14.7 14.7 14.7 了解癌痛治了解癌痛治了解癌痛治了解癌痛治疗吗疗吗啡啡啡啡剂剂量无限制量无限制量无限制量无限制71.871.871.871.844.444.444.444.451.951.951.951.9了解癌痛治了解癌痛治了解癌痛治了解癌痛治疗疗中中中中应该应应该应用常用常用常用常规规方案方案方案方案67.967.967.967.935.835.835.835.844.644.644.644.6姑息止痛治疗中阿片药物的应用40肿瘤科和非肿瘤科医师对三阶梯原则的理解肿瘤科医师非肿瘤科医师影响医师选择药物的主要因素影响医师选择药物的主要因素疗效不良反应 价格患者要求 药物易获得程度 医院相关规定剂型 医师遵守医师遵守三阶梯原则情况三阶梯原则情况u遵守三阶梯原则的比例：遵守三阶梯原则的比例：43.8 43.8u对有些患者使用：对有些患者使用：26.4 26.4u很少采用：很少采用：16.6%16.6%u从未采用：从未采用：13.2%13.2%姑息止痛治疗中阿片药物的应用41影响医师选择药物的主要因素疗效不良反应 价格患者要求 药四、再谈疼痛姑息止痛治疗中阿片药物的应用42四、再谈疼痛姑息止痛治疗中阿片药物的应用42关于疼痛定义的讨论1 国际疼痛学会（International Assoc iation for the Study of Pain，IASP）1986年提出：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。姑息止痛治疗中阿片药物的应用43关于疼痛定义的讨论1 国际疼痛学会（In关于疼痛定义讨论2 疼痛的复杂性决定了为其定义的难度。一个完善的疼痛的定义应包括：生理的，病理的，心理的，神经的，躯体的，精神的，社会的，主观的，客观的满足医学各种需要的内容。姑息止痛治疗中阿片药物的应用44关于疼痛定义讨论2 疼痛的复杂性决定了为其定义关于疼痛定义的讨论3全方位的疼痛（total pain，总疼痛）：（受损伤的）躯体情绪（愤怒忧郁）姑息止痛治疗中阿片药物的应用45关于疼痛定义的讨论3全方位的疼痛（total pain，总关于疼痛定义的讨论4好痛（不需要治疗的痛，需要感受的痛）20022002年第十届国际疼痛大会上达成共识：正常人年第十届国际疼痛大会上达成共识：正常人诞生时应为诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，但是必须有痛觉，因此，有痛觉被视为五大生命指征之一。有痛觉被视为五大生命指征之一。文献记载，先天疼痛缺失的人（文献记载，先天疼痛缺失的人（“无痛症无痛症”）全）全世界正式报告约百余例，且绝大多数夭折。人不世界正式报告约百余例，且绝大多数夭折。人不能无痛。能无痛。姑息止痛治疗中阿片药物的应用46关于疼痛定义的讨论4好痛（不需要治疗的痛，需要感受的痛）姑关于疼痛定义的讨论5坏痛（需要治疗的痛，不需要感受的痛）坏痛（需要治疗的痛，不需要感受的痛）伤害性刺激伤害性刺激疼痛刺激，疼痛刺激，癌痛是典型的疼痛癌痛是典型的疼痛 感觉阈（最小的感觉刺激）感觉阈（最小的感觉刺激）疼痛阈（最小的疼痛感受）疼痛阈（最小的疼痛感受）人群中正常个体的痛阈水平（人群中正常个体的痛阈水平（keele,keele,1967)1967)超敏超敏 22 22 中敏中敏 61 61 低敏低敏 17 17 对接触感不愉快对接触感不愉快疼痛疼痛？有组织损伤，无情绪不愉快？有组织损伤，无情绪不愉快疼痛疼痛？有组织损伤和神经传导，但无情绪不愉快？有组织损伤和神经传导，但无情绪不愉快疼痛疼痛姑息止痛治疗中阿片药物的应用47关于疼痛定义的讨论5坏痛（需要治疗的痛，不需要感受的痛）姑不断不断“立体地立体地”评估疼痛评估疼痛n n相信患者的主诉相信患者的主诉n n对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，疼痛应该象患对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样。者所说那样，而不是医生认为应该是怎样。注意病人注意病人关于关于“难受难受”的表达。的表达。n n询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史n n对病史有全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人对病史有全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述；医生启发、引导；家属的帮助。的陈述；医生启发、引导；家属的帮助。n n注意患者的精神状态，分析心理社会因素注意患者的精神状态，分析心理社会因素n n观察患者的精神状态和心理反应，发现需要特殊精神观察患者的精神状态和心理反应，发现需要特殊精神心理支持的患者，做出相应的支持治疗。心理支持的患者，做出相应的支持治疗。n n仔细的体格检查仔细的体格检查n n不断反复定期、全面、动态地评估疼痛程度不断反复定期、全面、动态地评估疼痛程度姑息止痛治疗中阿片药物的应用48不断“立体地”评估疼痛相信患者的主诉姑息止痛治疗中阿片药物的癌痛的评估癌痛的评估一、评估的原则：一、评估的原则：一、评估的原则：一、评估的原则：相信病人的主述、相信病人的主述、相信病人的主述、相信病人的主述、全面评估全面评估全面评估全面评估、动态评估动态评估动态评估动态评估二、评估的内容及方法：二、评估的内容及方法：二、评估的内容及方法：二、评估的内容及方法：（一）疼痛评估：（一）疼痛评估：（一）疼痛评估：（一）疼痛评估：强度强度强度强度(VAS)(VAS)(VAS)(VAS)、部位、部位、部位、部位(躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛)、性质性质性质性质(炎性痛炎性痛炎性痛炎性痛 神经性痛神经性痛神经性痛神经性痛)、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛治疗史治疗史治疗史治疗史（二）肿瘤病史（二）肿瘤病史（二）肿瘤病史（二）肿瘤病史（三）既往史（三）既往史（三）既往史（三）既往史（四）体格检查及相关实验室检查（四）体格检查及相关实验室检查（四）体格检查及相关实验室检查（四）体格检查及相关实验室检查n n准确的评估是有效治疗的前提准确的评估是有效治疗的前提准确的评估是有效治疗的前提准确的评估是有效治疗的前提n n我们在评估患者的同时，患者也在评估我们！我们在评估患者的同时，患者也在评估我们！我们在评估患者的同时，患者也在评估我们！我们在评估患者的同时，患者也在评估我们！除了评估疼痛还要评估发生不良反应的风险注意对关键点的评估初始治疗、剂量调整、增加辅助药物不同性质的疼痛对吗啡的敏感度不同姑息止痛治疗中阿片药物的应用49癌痛的评估一、评估的原则：除了评估疼痛注意对关键点的评估不同国外癌痛治疗进展-关于NCCN指南n n重点重点 癌痛的全面评估癌痛的全面评估及早使用阿片镇痛及早使用阿片镇痛合理选择给药途径合理选择给药途径n n难点难点 协同止痛药的选择协同止痛药的选择阿片药物合理转换阿片药物合理转换多科协作和会诊多科协作和会诊n n热点热点 短效阿片药物滴定短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题防治特殊疼痛问题防治n n缺点缺点 颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗 老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗 爆发痛的预治爆发痛的预治 合并症对镇痛的影响合并症对镇痛的影响姑息止痛治疗中阿片药物的应用50国外癌痛治疗进展-关于NCCN指南姑息止痛治疗中阿片药物五、用好吗啡控释片的重点五、用好吗啡控释片的重点 剂量个体化 剂量不足剂量不足 疗程不足疗程不足 品种不少品种不少 思路不清思路不清姑息止痛治疗中阿片药物的应用51五、用好吗啡控释片的重点 姑息止痛治疗中阿片药物的应用51为什么要进行剂量个体化为什么要进行剂量个体化n nWHO癌症三阶梯止痛治疗原则之一癌症三阶梯止痛治疗原则之一n n药物反应的个体差异药物反应的个体差异剂量个体化的决剂量个体化的决定因素定因素n n以吗啡为代表的药理学知识的掌握以吗啡为代表的药理学知识的掌握以吗啡为代表的药理学知识的掌握以吗啡为代表的药理学知识的掌握n n药物因素药物因素药物因素药物因素n n机体因素机体因素姑息止痛治疗中阿片药物的应用52为什么要进行剂量个体化WHO癌症三阶梯止痛治疗原则之一姑息止剂量个体化的决定因素剂量个体化的决定因素n n药物在机体内产生的药理作用和效应是药物和机体相药物在机体内产生的药理作用和效应是药物和机体相药物在机体内产生的药理作用和效应是药物和机体相药物在机体内产生的药理作用和效应是药物和机体相互作用的结果，受药物和机体的多种因素影响，这些互作用的结果，受药物和机体的多种因素影响，这些互作用的结果，受药物和机体的多种因素影响，这些互作用的结果，受药物和机体的多种因素影响，这些因素主要包括：因素主要包括：因素主要包括：因素主要包括：n n药物因素：药物因素：药物因素：药物因素：n n药物制剂、给药途径、药物相互作用药物制剂、给药途径、药物相互作用n n机体因素：机体因素：机体因素：机体因素：n n年龄、性别、遗传变异、心理、生理和病理因素年龄、性别、遗传变异、心理、生理和病理因素药理学第六版 人民卫生出版社姑息止痛治疗中阿片药物的应用53