妊娠期糖尿病麻醉课件

妊娠期糖尿病的麻醉.妊娠期糖尿病的麻醉.1 糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基在原有糖尿病的基础上合并妊娠上合并妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次妊娠期首次妊娠期首次妊娠期首次发发生或生或生或生或发现发现的糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊诊断的患者断的患者断的患者断的患者 19791979年年年年WHOWHO将将将将GDMGDM列列列列为为糖尿病的一个独立糖尿病的一个独立糖尿病的一个独立糖尿病的一个独立类类型型型型 .妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：.2 糖糖筛查试验 葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验 GDM诊断与分断与分级.妊娠合并糖尿病诊断糖筛查试验.3 随机口服随机口服随机口服随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200 ml200 ml水中，水中，水中，水中，5 5 minmin内服完），内服完），内服完），内服完），1 h1 h后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢血血血血检查检查血糖。血糖。血糖。血糖。(不需空腹不需空腹不需空腹不需空腹)血糖血糖血糖血糖 7 78 mmol/L(140 mg/dl)8 mmol/L(140 mg/dl)为为50g GCT50g GCT异常，异常，异常，异常，应进应进一步行一步行一步行一步行75g75g或或或或100g100g葡萄糖耐量葡萄糖耐量葡萄糖耐量葡萄糖耐量试试验验(oral glucose tolerance test,OGTT)(oral glucose tolerance test,OGTT)50g GCT 1 h50g GCT 1 h血糖血糖血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)的的的的孕孕孕孕妇妇，应应首先首先首先首先检查检查FPGFPG，FPG5.8 FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)mmol/L(105 mg/dl)，不必再做，不必再做，不必再做，不必再做0GTT0GTT，FPGFPG正常者，正常者，正常者，正常者，应应尽早行尽早行尽早行尽早行OGTTOGTT检查检查。.50gGCT方法随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，4 OGTTOGTT前前前前3 3天正常天正常天正常天正常饮饮食，每日碳水化合物在食，每日碳水化合物在食，每日碳水化合物在食，每日碳水化合物在150200150200 g g以上，禁食以上，禁食以上，禁食以上，禁食 814814 h h后后后后查查FBGFBG，然后将，然后将，然后将，然后将75g75g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖溶于溶于溶于溶于200200 300 ml300 ml水中，水中，水中，水中，5 min5 min内服完内服完内服完内服完 OGTTOGTT的的的的诊诊断断断断标标准可以参考美国糖尿病学会准可以参考美国糖尿病学会准可以参考美国糖尿病学会准可以参考美国糖尿病学会 （American diabetes association,ADAAmerican diabetes association,ADA）空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后1 1、2 2、3 h3 h血糖分血糖分血糖分血糖分别为别为 5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L .(葡萄糖耐量试验)75g OGTTOGTT前3天正常饮食，每5 符合下列符合下列符合下列符合下列标标准之一，即可准之一，即可准之一，即可准之一，即可诊诊断断断断GDMGDM 两次或两次以上两次或两次以上两次或两次以上两次或两次以上FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)FBG5.8mmol/L(105 mg/dl)。OGTT 4OGTT 4项值项值中二中二中二中二项项达到或超达到或超达到或超达到或超过过上述上述上述上述标标准。准。准。准。50g GCT50g GCTh h血糖血糖血糖血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl)妊娠期糖耐量受妊娠期糖耐量受妊娠期糖耐量受妊娠期糖耐量受损损 (gestational impaired glucose(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)tolerance,GIGT)：OGTT 4OGTT 4项项指指指指标标中任何一中任何一中任何一中任何一项项异常异常异常异常即可即可即可即可诊诊断，如果断，如果断，如果断，如果为为FPGFPG异常异常异常异常应应重复重复重复重复FPGFPG检查检查，.GDM诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM.6 AlAl级级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮经饮食食食食控制控制控制控制,餐后餐后餐后餐后2 h2 h血糖血糖血糖血糖 6 67mmol/L(120mg/dl)7mmol/L(120mg/dl)。A2A2级级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl):FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者或者或者或者经饮经饮食控制，餐后食控制，餐后食控制，餐后食控制，餐后h h血糖血糖血糖血糖 6 67mmoL/L 7mmoL/L(120mg/dl)(120mg/dl)，需加用胰，需加用胰，需加用胰，需加用胰岛岛素。素。素。素。.GDM分级Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/d7 类别 血糖血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)空腹空腹 3.35.6（60100）餐后餐后2 h 4.46.7（80120）夜夜间 4.4-6.7（80120）餐前餐前30 min 3.3-5.8（60105）.妊娠期血糖控制标准 .8无妊娠并无妊娠并无妊娠并无妊娠并发发症的症的症的症的GDM A1GDM A1以及以及以及以及GIGTGIGT，胎儿，胎儿，胎儿，胎儿监监测测无异常的情况下，可孕无异常的情况下，可孕无异常的情况下，可孕无异常的情况下，可孕3939周左右收入院，周左右收入院，周左右收入院，周左右收入院，在在在在严严密密密密监测监测下，等到下，等到下，等到下，等到预产预产期期期期终终止妊娠；止妊娠；止妊娠；止妊娠；应应用胰用胰用胰用胰岛岛素治素治素治素治疗疗的孕前糖尿病以及的孕前糖尿病以及的孕前糖尿病以及的孕前糖尿病以及GDM A2GDM A2者，者，者，者，如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕如果血糖控制良好，可孕3737 3838周收入院，周收入院，周收入院，周收入院，妊娠妊娠妊娠妊娠3838周后周后周后周后检查宫颈检查宫颈成熟度，孕成熟度，孕成熟度，孕成熟度，孕3838 3939周周周周终终止妊娠；止妊娠；止妊娠；止妊娠；宫颈宫颈成熟度不好（成熟度不好（成熟度不好（成熟度不好（BishopBishop评评分分分分 6 6分）的分）的分）的分）的产妇产妇可可可可以使用以使用以使用以使用普普普普贝贝生生生生促促促促宫颈宫颈成熟，成熟，成熟，成熟，.分娩时机 无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测9有死胎、死有死胎、死产史；或并史；或并发子子痫前期、羊水前期、羊水过多、胎多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后功能不全者确定胎儿肺成熟后及及时终止妊娠；止妊娠；糖尿病伴微血管病糖尿病伴微血管病变者，孕者，孕36周后入院，周后入院，促胎儿肺成熟后及促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。止妊娠。.分娩时机.10 糖尿病本身不是剖糖尿病本身不是剖糖尿病本身不是剖糖尿病本身不是剖宫产宫产的指征，决定阴道分的指征，决定阴道分的指征，决定阴道分的指征，决定阴道分娩者，娩者，娩者，娩者，应应制定制定制定制定产产程中分娩程中分娩程中分娩程中分娩计计划，划，划，划，产产程中密切程中密切程中密切程中密切监测监测孕孕孕孕妇妇血糖、血糖、血糖、血糖、宫缩宫缩、胎心、胎心、胎心、胎心变变化，避免化，避免化，避免化，避免产产程程程程过长过长。选择选择性剖性剖性剖性剖宫产宫产手手手手术术指征：糖尿病伴微血管病指征：糖尿病伴微血管病指征：糖尿病伴微血管病指征：糖尿病伴微血管病变变、合并重度子、合并重度子、合并重度子、合并重度子痫痫前期或胎儿生前期或胎儿生前期或胎儿生前期或胎儿生长长受限受限受限受限（FGRFGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖）、胎儿窘迫、胎位异常、剖）、胎儿窘迫、胎位异常、剖）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产宫产史、史、史、史、既往死胎、死既往死胎、死既往死胎、死既往死胎、死产产史。孕期血糖控制不好，胎史。孕期血糖控制不好，胎史。孕期血糖控制不好，胎史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹儿偏大者尤其胎儿腹儿偏大者尤其胎儿腹儿偏大者尤其胎儿腹围围偏大，偏大，偏大，偏大，应应放放放放宽宽剖剖剖剖宫产宫产指征。指征。指征。指征。.分娩方式.11GDM胎儿肺成熟的判胎儿肺成熟的判别标准：准：1、孕周：、孕周：38.5周以上周以上2、月、月经规则3、有明确的早孕、有明确的早孕B超或超或12周前的周前的妇检4、PG+.胎儿肺成熟度的判断GDM胎儿肺成熟的判别标准：.12 择期剖期剖宫产或或临产后，后，应停用所有皮下注停用所有皮下注射的胰射的胰岛素素 密切密切监测产程中血糖，每程中血糖，每2小小时测定血糖，定血糖，维持血糖在持血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高血糖升高时检查尿尿酮体的体的变化，根据血糖化，根据血糖水平决定静脉点滴胰水平决定静脉点滴胰岛素的用量。素的用量。.产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注131 1 1 1、治、治、治、治疗疗指征：指征：指征：指征：高于上述高于上述高于上述高于上述标标准准准准2 2 2 2、胰、胰、胰、胰岛岛素种素种素种素种类类：人胰：人胰：人胰：人胰岛岛素素素素3 3 3 3、常用制、常用制、常用制、常用制剂剂：起效起效起效起效时间时间 作用和高峰作用和高峰作用和高峰作用和高峰时间时间 持持持持续时间续时间短效（短效（短效（短效（R R R R）30 1-330 1-330 1-330 1-3小小小小时时 8 8 8 8小小小小时时中效（中效（中效（中效（N N N N）1.51.51.51.5小小小小时时 4-124-124-124-12小小小小时时 24242424小小小小时时预预混混混混(30R)30 2-8(30R)30 2-8(30R)30 2-8(30R)30 2-8小小小小时时 24242424小小小小时时预预混混混混(50R)30 2-8(50R)30 2-8(50R)30 2-8(50R)30 2-8小小小小时时 24242424小小小小时时.胰岛素治疗 1、治疗指征：高于上述标准.14种种种种类类:门门冬胰冬胰冬胰冬胰岛岛素素素素(insulin aspart,(insulin aspart,诺诺和和和和锐锐,IAsp),IAsp)赖赖脯胰脯胰脯胰脯胰岛岛素素素素(insulin lispro)(insulin lispro)机制机制机制机制:以以以以单单体或二聚体的形式吸收体或二聚体的形式吸收体或二聚体的形式吸收体或二聚体的形式吸收,起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速,代代代代谢谢快快快快,可迅速恢可迅速恢可迅速恢可迅速恢 复基复基复基复基础础状状状状态态,减少餐前低血糖的减少餐前低血糖的减少餐前低血糖的减少餐前低血糖的发发生生生生药药物特点：物特点：物特点：物特点：5-15min5-15min起效，起效，起效，起效，40-50min40-50min达峰达峰达峰达峰值值，最大，最大，最大，最大 作用作用作用作用时间时间1-3h1-3h，降糖作用，降糖作用，降糖作用，降糖作用维维持持持持3-5h3-5h 模模模模拟拟人人人人类进类进餐后血糖水平餐后血糖水平餐后血糖水平餐后血糖水平 （60-90min60-90min血糖达高峰，血糖达高峰，血糖达高峰，血糖达高峰，3h3h回到餐前水平）回到餐前水平）回到餐前水平）回到餐前水平）用用用用药时间药时间:进进餐前或餐后立即皮下注射餐前或餐后立即皮下注射餐前或餐后立即皮下注射餐前或餐后立即皮下注射 胰胰胰胰岛岛素素素素泵泵持持持持续续皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射.超短效人胰岛素类似物种类:门冬胰岛素(insulin asp15 血糖血糖 胰胰岛素量素量 静脉滴注静脉滴注液体液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h)mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h)5.65.6（100220220）2.5 2.5 生理生理生理生理盐盐水水水水 .产程中持续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用161 1、血糖、血糖、血糖、血糖维维持水平：持水平：持水平：持水平：4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L2 2、小、小、小、小剂剂量胰量胰量胰量胰岛岛素持素持素持素持续续点滴点滴点滴点滴：血糖血糖血糖血糖 胰胰胰胰岛岛素素素素u/h u/h 点滴液体点滴液体点滴液体点滴液体(125ml/L)(125ml/L)配伍配伍配伍配伍 5.6 0 5%GNS/5.6 0 5%GNS/乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格 5.6-7.8 1.0 5%GNS/5.6-7.8 1.0 5%GNS/乳酸林格乳酸林格乳酸林格乳酸林格 500ml+4u500ml+4u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 7.8-10 1.5 NS 500ml+6u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 10-12.2 2.0 NS 500ml+8u 12.2 2.5 NS 500ml+10u12.2 2.5 NS 500ml+10u .产程中胰岛素的应用1、血糖维持水平：4.4-6.7mmol17妊娠期糖代谢特点孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。.妊娠期糖代谢特点孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素18妊娠期糖代谢特点由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此约有2030孕妇出现间断性糖尿现象。孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿的出生体重可明显高于一般平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。.妊娠期糖代谢特点由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此19糖尿病对妊娠的影响生育率降低流产率升高妊娠高血压综合症发生率升高羊水过多发生率增高产科感染率增加.糖尿病对妊娠的影响生育率降低.20糖尿病对胎、婴儿的影响畸胎儿发生率增高巨大胎儿发生率增高胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多易并发新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加胎儿及新生儿死亡率高.糖尿病对胎、婴儿的影响畸胎儿发生率增高.21术前评估了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗 1 治疗的时间、方法 2 血糖控制效果：空腹血糖5.6mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）.术前评估了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗.22糖化血红蛋白与血糖的控制情况4%6%：血糖控制正常。6%7%：血糖控制比较理想。7%8%：血糖控制一般。8%9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。9%：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。.糖化血红蛋白与血糖的控制情况4%6%：血糖控制正常。.23术前评估了解靶器官累及的存在和严重性 1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病 2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡 3神经病变：外周神经病变、自主神经病变 4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障.术前评估了解靶器官累及的存在和严重性.24术前评估感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合肺部感染几率高尤其肥胖者椎管内穿刺应严格无菌操作软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度.术前评估感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合.25术前准备进行必要化验检查控制GDM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶尽量安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。.术前准备进行必要化验检查.26麻醉方式选择椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素全麻：用药有所选择，可能有关节强直综合征导致插管困难.麻醉方式选择椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉.27麻醉监测除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环变化加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积监测尿量了解肾功能状态及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量.麻醉监测除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解28术中管理一般的GDM患者不需要应用胰岛素避免血糖波动太大。麻醉中低血糖的发生时非常危险的，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能导致渗透性利尿、脱水。避免血糖浓度大幅度降低还可以避免出现严重的低血钾血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的患者要严密监测并相应调整胰岛素用量.术中管理一般的GDM患者不需要应用胰岛素.29术中管理控制产妇空腹血糖在4.47.0mmol/L，可以按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。扩容一般用不含葡萄糖的乳酸钠林格氏液积极防止产妇低血压，维持收缩压不低于100mmHg.术中管理控制产妇空腹血糖在4.47.0mmol/L，可以按30GDM急性并发症治疗低血糖：血糖2.8mmol/L，给予510%GS静脉输注。当症状严重时，应静脉推注50%葡萄糖50ml,继而10%葡萄糖持续静滴。.GDM急性并发症治疗低血糖：血糖2.8mmol/L，给予531GDM急性并发症治疗酮症酸中毒：高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现处理方法：首剂静注810U胰岛素，随后正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10u/h速度静脉滴注。同时补液（如0.9%NS1L/30min）扩容，适当补钾，酌情纠酸，积极解除诱因。.GDM急性并发症治疗酮症酸中毒：高血糖症,高血酮症和代谢性酸32GDM急性并发症治疗高渗性非酮症高血糖昏迷：严重高血糖、脱水、血浆高渗透压、意识障碍和昏迷而无明显酮症酸中毒。治疗：充分扩容(0.5%NS1L)和小剂量静注胰岛素，同时纠正电解质紊乱。.GDM急性并发症治疗高渗性非酮症高血糖昏迷：严重高血糖、脱水33其他新生儿复苏非常重要，一般有胰岛细胞增生，易低血糖，娩出30分钟即可滴服25%葡萄糖液。巨大儿、呼吸窘迫综合征及严重先天性异常的几率较多。产妇术后如能早期进食将减少术后补充胰岛素之烦琐。术后恶心、呕吐常影响病人早期进食，因此术中可以适当辅以止吐药以减少呕吐发生。.其他新生儿复苏非常重要，一般有胰岛细胞增生，易低血糖，娩出34