妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南课件

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南1一、引产的习惯症n n延期妊娠n n妊娠期高血压疾病n n母体合并严重疾病需提早终止妊娠n n胎膜早破n n胎儿及附属物因素:严重的FGR FGR、羊水过少等一、引产的习惯症延期妊娠2二、引产及禁忌症1、绝对禁忌症1 1)孕妇有严重合并症及并发症,不能耐受阴道分娩及不能经阴道分娩2 2)子宫手术史3 3)完全性前置胎盘及部分型前置胎盘、前置血管4 4)明显头盆不称5 5)胎位异常6 6)子宫颈癌7 7)某些生殖道感染性疾病8 8)未经治疗的HIVHIV感染者二、引产及禁忌症1、绝对禁忌症3 9 9)对引产药物过敏者1010)生殖道畸形或有手术史,软产道异常,产道阻塞1111)严重的胎盘功能不良1212)脐带先露或脐带隐形脱垂 9)对引产药物过敏者42 2、相对禁忌症1 1)臀位(符合阴道分娩条件者)2 2)羊水过多3 3)双胎或多胎妊娠4 4)经产妇分娩次数5 5次2、相对禁忌症5三、引产前准备n n认真核对引产指征及孕周,防止医源性的早产及不必要的引产n n判断胎儿成熟度n n详细的检查骨盆及产道情况,判断骨盆情况,胎儿大小,胎儿入盆情况等n n进行胎儿监护n n评估并发症情况,充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险,制定详细的处理方案n n医护人员基本要求,引产期间需配备阴道助产及剖宫产的人员和设备三、引产前准备认真核对引产指征及孕周,防止医源性的早产及不必6四、促宫颈成熟的方法首先应对宫颈成熟度进行评价,目前公认的最常见的方法是BishopBishop评分法,评分6分提示宫颈成熟,评分越高,引产成功率越高,评分6 6分提示宫颈不成熟,需促宫颈成熟。宫颈评分需记录在病案四、促宫颈成熟的方法首先应对宫颈成熟度进行评价,目前公认的最7n n前列腺素制剂促宫颈成熟 如欣普贝生n n米索前列醇n n机械性促宫颈成熟 如FoleyFoley导管,CookCook水囊等,需在阴道无感染及胎膜完整时才可使用前列腺素制剂促宫颈成熟 如欣普贝生8五、常规引产方法1 1、缩宫素静脉滴注乳酸钠林格注射液500ml+2500ml+2、5U5U缩宫素(0 0、5%5%)从每分钟8 8滴开始(每滴液体含缩宫素0 0、33mU)33mU)依照宫缩、胎心情况调整滴速,一般每隔15-2015-20分钟调整一次五、常规引产方法1、缩宫素静脉滴注9n n有效宫缩的判定标准为1010分钟内出现3 3次宫缩,每次30-60s30-60s,伴有宫颈的缩短和宫口扩张。n n最大滴速不超过每分钟4040滴(1313、2mU/min2mU/min)n n如达到最大滴速,仍不出现有效宫缩,可增加缩宫素浓度,但应用量不变(500ml500ml乳酸林格液体+5u+5u缩宫素)即浓度为1%1%的缩宫素,先将滴速减半,再依照宫缩进行调整,最大增至每分钟4040滴,原则上不再增加滴速和浓度。有效宫缩的判定标准为10分钟内出现3次宫缩,每次30-60s102、人工破膜术用人工破膜的方法使胎膜破裂,刺激内源性前列腺素和缩宫素释放,诱发宫缩,适用于宫颈条件理想,头先露并已衔接的孕妇。人工破膜术前应排除阴道感染,在宫缩间歇期破膜,术前后应听胎心率,且观察羊水性状及胎心率变化。2、人工破膜术113 3、利凡诺引产术适用于14-2714-27周要求终止妊娠而无禁忌症者禁忌症:急慢性肝肾疾病,肝肾功能不全,各种急慢性感染性疾病,全身状态不佳,如严重贫血、心功能衰竭、凝血功能障碍,术前有两次体温在3737、55以上者。疤痕子宫、宫颈陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用3、利凡诺引产术适用于14-27周要求终止妊娠而无禁忌症者12六、特别情况下引产n n有剖宫产史:既往有子宫下段横切口剖宫产术史的孕妇能够选择机械性方法促宫颈成熟(如水囊)引产,缩宫素可应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产手术史的住院孕妇。六、特别情况下引产有剖宫产史:既往有子宫下段横切口剖宫产术史13n n轻度胎盘早剥:严密监护下可尝试阴道分娩。孕妇一般情况可,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩,先行人工破膜,使羊水缓慢流出,逐渐降低子宫压力,防止胎盘接着剥离,并可促进宫缩。分娩过程中紧密关注孕妇血压、脉搏、宫底高度、宫缩、胎心的变化。轻度胎盘早剥:严密监护下可尝试阴道分娩。孕妇一般情况可,出血14引产中的注意事项1 1、严格遵循操作流程。严格掌握习惯症及禁忌症,严禁无指证引产。2 2、核实孕周3 3、因人而异,依照不同个体,不同情况,选择适当的引产方法4 4、若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况,应马上停止催引产药物,左侧卧位、吸烟、静脉输液(不包括缩宫素),),予以子宫松弛剂,马上阴道检查,了解产程进展。5 5、积极处理后,不能消除危险因素,短期内无法阴道分娩者,迅速选用剖宫产终止妊娠引产中的注意事项15我院欣普贝生(地诺前列酮栓)的规范使用我院欣普贝生(地诺前列酮栓)的规范使用16一、习惯症妊娠足月(从妊娠第3838周开始)时促宫颈成熟,宫颈BishopBishop评分6 6分,单胎头先露,有引产指征而无母婴禁忌症一、习惯症17二、禁忌症n nPGE2PGE2使用禁忌症:哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全n n急产史的经产妇或有3 3次以上足月产史n n经产妇的引产不能首选普贝生n n疤痕子宫妊娠n n子宫颈手术史或宫颈裂伤史n n已临产n n宫颈评分7 7分二、禁忌症PGE2使用禁忌症:哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全18n n盆腔炎活动期n n前置胎盘或有不明原因出血n n妊娠大于3838周臀位及横位n n胎儿窘迫n n正在使用缩宫素n n已知对前列腺素过敏盆腔炎活动期19如出现以下情况原则上不能给药n n无法确定胎位n n胎位异常n n怀疑头盆不称n n异常或能够连续胎心监护n n自发胎膜破裂n n自发宫缩开始n n人员或监护设备不足如出现以下情况原则上不能给药无法确定胎位20n n妊娠期间不明原因阴道出血n n既往宫颈手术史n n节假日、周末、晚间原则上不决策使用n n经产妇引产不首选普贝生,如对其他引产方法无效必须使用时需请示上级决策后使用妊娠期间不明原因阴道出血21三、欣普贝生放置前后的观察及监测1 1)放置前3030分钟行NSTNST检查2 2)放置前向家属及孕妇说明放置的必要性及估计发生的相关并发症,签署知情同意书3 3)护士对放置普贝生的注意事项进行宣教4 4)置药后3030分钟至2 2小时内,应卧床,如无脱落,可活动5 5)放置2 2小时后每4 4小时行胎心监护,1 1小时听一次胎心,在此期间,一旦出现宫缩,即行胎心监护6 6)一旦出现不规律宫缩,每2 2小时检查一次,包括宫颈软硬度及宫颈消退、开大情况三、欣普贝生放置前后的观察及监测1)放置前30分钟行NST检22教导孕妇出现以下情况及时告知护士或医生1 1、出现规律宫缩,每5 5分钟一次或更频繁2 2、因明显宫缩感到不适、恶心、呕吐等3 3、阴道出血或羊水流出4 4、普贝生脱出或位置下降5 5、排便感教导孕妇出现以下情况及时告知护士或医生23四、欣普贝生取出阴道指征n n出现规律宫缩并同时伴随宫颈成熟度的改善(定义为每3-43-4分钟一次规律性疼痛的宫缩)n n宫颈评分大于等于7 7分n n自然破膜伴宫缩或人工破膜n n子宫收缩过强或过频n n置药2424小时n n胎儿宫内不良状况的证据四、欣普贝生取出阴道指征出现规律宫缩并同时伴随宫颈成熟度的改24n n出现不能用其他原因解释的母体反应,如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、母体心动过速或阴道流血增多n n取出普贝生后至少1 1小时后方可接着静滴催产素n n孕妇有过敏症状,如皮疹、胸闷、气促等n n临产,有规律宫缩,不管宫颈情况如何n n自然破膜或人工破膜n n出现任何子宫过度刺激,或子宫强直性收缩迹象n n胎儿宫内窘迫n n孕妇对普贝生发生系统性不良反应,如恶心、呕吐、低血压、心率过速n n催产素引产前出现不能用其他原因解释的母体反应,如恶心、呕吐、腹泻、发热、25五、置药期间不同宫缩的处理1 1)细小宫缩2 2)宫缩过频、过强或过度刺激宫缩过频:1010分钟内宫缩大于等于5 5次,2020分钟胎心监护提示胎心正常宫缩过强:连续2 2个1010分钟内有宫缩持续超过120120秒,胎心监护提示胎心正常子宫过度刺激:连续两个1010分钟内,有6 6次或6 6次以上宫缩,或宫缩持续时间超过120120秒。且胎心监护异常五、置药期间不同宫缩的处理1)细小宫缩26n n若撤药1515分钟内胎心不能自行恢复,可予以宫缩抑制剂,硫酸镁4g4g,5-105-10分钟内静推,或安宝50mg50mg加入250ml250ml液体中,静滴速度为20-20-3030滴/分钟若撤药15分钟内胎心不能自行恢复,可予以宫缩抑制剂,硫酸镁427六、与其他引产方法的配合使用欣普贝生后,若宫颈条件成熟,即宫颈评分7 7分,但没有出现规律宫缩,可选用人工破膜,静滴催产素等六、与其他引产方法的配合使用欣普贝生后,若宫颈条件成熟,即宫28七、使用欣普贝生的注意事项n n置药后最初6 6小时应加强监护,如宫缩过频过强及时取出n n只要后如阴道流血增多,随时B B超检查排除胎盘早剥n n置药后一旦出现规律宫缩并伴有宫颈成熟度的改善或自然破膜应马上取出,不可为加速产程而延长放置时间,以免发生强直收缩n n如有疑似过敏症状,应紧密观察,必要时取药七、使用欣普贝生的注意事项置药后最初6小时应加强监护,如宫缩29COOKCOOK宫颈球囊用于孕晚期促宫颈成熟及引产简介COOK宫颈球囊用于孕晚期促宫颈成熟及引产简介30n nCOOK COOK COOK COOK 球囊由球囊由2 2 2 2 个硅胶材质个硅胶材质的球囊和一支的球囊和一支40cm 40cm 40cm 40cm 长的导长的导管组成管组成,通过对宫颈管和子通过对宫颈管和子宫下段的机械性刺激宫下段的机械性刺激,促进促进宫颈局部内源性的前列腺宫颈局部内源性的前列腺素素PGE2PGE2PGE2PGE2的合成与释放的合成与释放,有利有利于提高胶原酶既弹性硬蛋于提高胶原酶既弹性硬蛋白酶活性白酶活性,降解宫颈结蹄组降解宫颈结蹄组织的胶原成分织的胶原成分,同时球囊对同时球囊对宫颈的压迫能够使垂体后宫颈的压迫能够使垂体后叶素分泌叶素分泌,最终致使宫缩收最终致使宫缩收缩、软化而扩张。缩、软化而扩张。CookCook球囊促宫颈成熟及引产的原理COOK 球囊由2 个硅胶材质的球囊和一支40cm 长的导管31COOKCOOK球囊引产的主要对象:宫颈条件不佳(宫颈评分64141周羊水过少胎盘功能不良胎儿生长受限胎死宫内妊娠期并发症及合并症如妊娠期糖尿病,妊娠期高血压等需提早终止妊娠COOK球囊引产的主要对象:宫颈条件不佳(宫颈评分6分)的32 促宫颈成熟及引产前需要排除头盆不称、脐带脱垂、胎膜早破、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥等。放置球囊前要进行孕妇阴道分泌物的检查,若有霉菌,滴虫等阴道炎症也不能放置球囊。促宫颈成熟及引产前需要排除头盆不称、脐带脱垂、胎膜早破33COOKCOOK球囊的使用具体操作方法n n首先对符合球囊放置指征的孕妇行阴道分泌物的常规检查,无异常后签署COOKCOOK球囊引产知情同意书。n n孕妇排空大小便。COOK球囊的使用具体操作方法首先对符合球囊放置指征的孕妇行34n n常规消毒会阴常规消毒会阴,应用阴应用阴道窥器道窥器,将器械插入宫将器械插入宫颈并往前推送颈并往前推送,直至双直至双球囊均通过宫颈管。球囊均通过宫颈管。n n向标有向标有U U U U的红色阀中用的红色阀中用注射器注射器(取针头取针头)注入注入40ml40ml40ml40ml生理盐水。生理盐水。n n向外牵拉器械向外牵拉器械,直至阴直至阴道球囊道球囊(外球囊外球囊)暴露暴露于宫颈管外于宫颈管外,使得子宫使得子宫球囊贴住宫颈内口。球囊贴住宫颈内口。常规消毒会阴,应用阴道窥器,将器械插入宫颈并往前推送,直至双35n n向标有V V的绿色阀中用注射器(取针头)注入40ml40ml生理盐水。n n当双球囊分别位于宫颈两侧,本器械就被固定到位,此时能够取出窥器。n n接着向子宫球囊与阴道球囊中添加液体直至两侧球囊液体量均为80ml80ml。向标有V的绿色阀中用注射器(取针头)注入40ml生理盐水。36n n确保球囊的位置固定正确,导管近端固定于患者大腿内侧。n n球囊留置后患者活动不受限。n n球囊放置前和取出后可常规行胎心监护,球囊留置期间监测频率应依照胎儿和宫缩情况决定。n n引产的产程活跃前,球囊放置时间不要超过1212小时。确保球囊的位置固定正确,导管近端固定于患者大腿内侧。37球囊取出时机及指征n n留置时间未满留置时间未满12121212小时小时,器械自行排出器械自行排出,常见于自然临产者。常见于自然临产者。n n如出现异常出血如出现异常出血,宫底升高宫底升高,子宫持续变硬子宫持续变硬,压痛明显压痛明显,血压血压以及脉搏改变以及脉搏改变,血红蛋白进行性下降血红蛋白进行性下降,可疑胎盘早剥可疑胎盘早剥,有胎有胎膜破裂膜破裂,胎儿窘迫等异常情况者均马上取出胎儿窘迫等异常情况者均马上取出,并依照情况并依照情况进行相应的处理。进行相应的处理。n n孕妇出现寒战、发热或阴道分泌物有臭味等孕妇出现寒战、发热或阴道分泌物有臭味等,怀疑有感怀疑有感染时应马上取出水囊染时应马上取出水囊,给予抗生素治疗感染。给予抗生素治疗感染。n n器械留置满器械留置满12121212小时后小时后,如无自行排出如无自行排出,可通过标有可通过标有“U”“V”U”“V”U”“V”U”“V”的阀的阀,用注射器抽出对应球囊内的盐水用注射器抽出对应球囊内的盐水,取出取出器械并丢弃。器械并丢弃。n n球囊取出后依照患者宫口开大情况行催产素引产或自然球囊取出后依照患者宫口开大情况行催产素引产或自然临产。临产。球囊取出时机及指征38n nCOOKCOOK球囊通过在宫颈内口和外口提供温和、稳定、持久的机械力,从而自然、渐进地扩张宫颈,同时模拟胎头压迫宫颈,剥离蜕膜,刺激内源性前列腺素合成与释放,诱发宫缩。n n它具有以下优点:双球囊固定,不容易脱落,对宫颈的封闭减少腔内感染机会;放置球囊后产妇可自由活动;无药物作用,不影响子宫血流量,不引起子宫过度刺激。COOK球囊通过在宫颈内口和外口提供温和、稳定、持久的机械力39n n缺点在于有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤等估计缺点在于有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤等估计40不同引产方法比较1 1、控释地诺前列酮栓 促宫颈成熟的主要机制是使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐渐降解,软化宫颈;使宫颈平滑肌松弛,宫颈扩张;增加子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量,提高子宫对缩宫素的敏感性。孕产妇患有哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全者禁用;有剖宫产史或宫颈手术史、宫颈裂伤史者禁用,可用于胎膜早破患者。引产过程中需严密监测宫缩、胎心情况,若有异常马上取出,必要时加用硫酸镁等宫缩抑制剂。不同引产方法比较1、控释地诺前列酮栓41n n其优点在于前列腺素E2E2的释放为可控性,在出现子宫过度刺激或不良反应时能够迅速取出,然而该药物即使放置时间短暂也能出现明显的不良反应,常见的不良反应为子宫过度刺激,会增加胎儿窘迫的风险,其优点在于前列腺素E2的释放为可控性,在出现子宫过度刺激或不422 2、小剂量静脉滴注缩宫素 是较常用的引产方法,但其起效较慢,且宫颈内缩宫素受体的分布特别少,静脉滴注缩宫素需长时间卧床,易出现宫缩乏力和产后出血。若3 3天内引产不成功则需中转剖宫产。适用于宫颈条件成熟者,宫颈条件不成熟者效果差。在使用的过程中依照宫缩情况随时调整缩宫素滴数和剂量。单纯催产素关于宫颈条件差的孕妇不宜做首选引产方法。2、小剂量静脉滴注缩宫素43感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！44