抽搐与惊厥的定义、临床表现、相关护理诊断课件

铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件第十六节第十六节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥1第十六节 抽搐与惊厥1铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4教学目标教学目标重点：重点：临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐，进临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐，进行护理评估并作出护理诊断。行护理评估并作出护理诊断。难点：难点：能根据临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽能根据临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性抽搐搐 1.1.掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现、相关护理诊断。掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现、相关护理诊断。2.2.了解抽搐与惊厥的病因、发生机制。了解抽搐与惊厥的病因、发生机制。2教学目标重点：临床表现特征区分抽搐与惊厥、全身性抽搐与局限性铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 一、定义一、定义 抽搐（抽搐（tictic）指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。强烈收缩，常可引起关节运动和强直。惊厥惊厥(Convulsion)(Convulsion)指四肢、躯干、颜面部骨骼肌指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的不自主的强直性或阵挛性抽搐强直性或阵挛性抽搐。常为。常为全身性，对称性，全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。伴有或不伴有意识障碍。3 一、定义 抽搐（tic）指全身或局部骨骼肌非铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4二、病因与发病机制二、病因与发病机制惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者常由先天性脑惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者常由先天性脑部不稳定状态所致，和遗传因素有较密切的关系；后者则由部不稳定状态所致，和遗传因素有较密切的关系；后者则由脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：脑部疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：脑部疾病脑部疾病全身性疾病小儿高热惊厥主要由急性感染所致全身性疾病小儿高热惊厥主要由急性感染所致神经官能症神经官能症:癔症性抽搐与惊厥癔症性抽搐与惊厥4二、病因与发病机制惊厥可分为两大类，即特发性与症状性，前者常铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4（一）脑部疾病（一）脑部疾病1 1、颅内感染：如病毒、细菌、真菌等所致脑炎、脑膜炎、脑、颅内感染：如病毒、细菌、真菌等所致脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。脓肿等。2 2、脑外伤：如产伤、颅脑外伤等。、脑外伤：如产伤、颅脑外伤等。3 3、颅内肿瘤：如原发性脑肿瘤、转移性癌肿瘤等。、颅内肿瘤：如原发性脑肿瘤、转移性癌肿瘤等。4 4、脑血管疾病：如脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。、脑血管疾病：如脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。5 5、寄生虫病：如脑血吸虫病、脑型疟病、脑囊虫病等。、寄生虫病：如脑血吸虫病、脑型疟病、脑囊虫病等。6 6、其他：如先天性脑发育障碍、核黄疸等。、其他：如先天性脑发育障碍、核黄疸等。5（一）脑部疾病1、颅内感染：如病毒、细菌、真菌等所致脑炎、脑铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4（二）全身性疾病（二）全身性疾病1 1、感染：如中毒型菌痢、破伤风、急性感染所致的小儿高热惊厥等。、感染：如中毒型菌痢、破伤风、急性感染所致的小儿高热惊厥等。2 2、心血管疾病：如高血压脑病、阿一斯综合症等。、心血管疾病：如高血压脑病、阿一斯综合症等。3 3、中毒：如有机磷、酒精、苯、铅等中毒、尿毒病、肝性脑病等。、中毒：如有机磷、酒精、苯、铅等中毒、尿毒病、肝性脑病等。4 4、风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮、脑脉管炎等。、风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮、脑脉管炎等。5 5、内分泌代谢性疾病：如低血糖状态、低钙血症、低镁血症、子痫等。、内分泌代谢性疾病：如低血糖状态、低钙血症、低镁血症、子痫等。6 6、其他：中暑、溺水、触电、突然停用安眠药、抗癫痫药等。、其他：中暑、溺水、触电、突然停用安眠药、抗癫痫药等。6（二）全身性疾病1、感染：如中毒型菌痢、破伤风、急性感染所致铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 （三）神经官能症（三）神经官能症 如癔症性抽搐和惊厥。如癔症性抽搐和惊厥。7 （三）神经官能症7铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4三、临床表现三、临床表现1.1.全身性抽搐：全身性抽搐：以以全身骨骼肌痉挛为主要表现全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，典型者为癫痫大发作（癫痫）。（癫痫）。其典型表现：其典型表现：意识突然丧失或模糊，全身肌肉强直，牙关紧闭，呼吸暂停，面色意识突然丧失或模糊，全身肌肉强直，牙关紧闭，呼吸暂停，面色苍白，进而出现四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁、眼球上苍白，进而出现四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁、眼球上翻瞳孔散大等。翻瞳孔散大等。惊厥发作时可致跌伤、舌咬伤、高热甚至窒息。惊厥发作时可致跌伤、舌咬伤、高热甚至窒息。每次发作约半分钟可自行停止，每次发作约半分钟可自行停止，5-10min5-10min恢复正常，醒后感头痛、恢复正常，醒后感头痛、疲乏，疲乏，不能回忆抽搐过程。不能回忆抽搐过程。8三、临床表现1.全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT42.2.局限性抽搐：局限性抽搐：以以身体某一局部肌肉收缩身体某一局部肌肉收缩为为主要表现主要表现，多见于，多见于口角、口角、眼睑、手足眼睑、手足。低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞芭蕾舞足足”。92.局限性抽搐：9铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件1010铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 3.3.惊厥发作惊厥发作 可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等11 3.惊厥发作11铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4四、护理评估要点四、护理评估要点有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热、缺氧、精神刺激、高热、缺氧、疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、睡眠、环境等疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、睡眠、环境等诱发因素诱发因素发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状随症状抽搐与惊厥对人体功能性健康型态的影响抽搐与惊厥对人体功能性健康型态的影响12四、护理评估要点有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4护护理诊断理诊断1 1、有受伤的危险：、有受伤的危险：与惊厥发作时突然意识丧失有关。与惊厥发作时突然意识丧失有关。2 2、有有窒窒息息的的危危险险：与与惊惊厥厥伴伴意意识识障障碍碍所所致致呼呼吸吸道道分分泌泌物物误误吸吸有有关关；与惊厥发作舌后坠与惊厥发作舌后坠堵塞堵塞呼吸道有关。呼吸道有关。3 3、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。4 4、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。5 5、体温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。、体温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。6 6、个人、个人/家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有关关13护理诊断1、有受伤的危险：与惊厥发作时突然意识丧失有关。13铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 1 1、简述惊厥的典型表现。、简述惊厥的典型表现。2 2、简述惊厥的护理评估要点。、简述惊厥的护理评估要点。3 3、提出合理的护理诊断。、提出合理的护理诊断。思考题思考题 14 1、简述惊厥的典型表现。思考题 14铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4第十七第十七 意意识障碍识障碍15第十七 意识障碍15铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT41 1、掌握意识障碍的各程度特点、掌握意识障碍的各程度特点2 2、熟悉意识障碍的病因、熟悉意识障碍的病因3 3、了解意识障碍的发病机制、了解意识障碍的发病机制重点：重点：意识障碍各程度的特点意识障碍各程度的特点难点：难点：意识障碍各程度的特点区别意识障碍各程度的特点区别教学目标教学目标161、掌握意识障碍的各程度特点教学目标16铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 一、概念一、概念 意识障碍（意识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousness）是）是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。17 一、概念17铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4定义病因、病机病因、病机问诊要点护理诊断“开关开关”系统：系统：包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及系统）及脑干网状结构脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。态。意识意识意识内容：大脑皮质功能意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。18定义病因、病机问诊要点护理诊断“开关”系统：包括经典的感觉传铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4二、发生机制二、发生机制l 清清醒醒的的意意识识活活动动有有赖赖于于大大脑脑皮皮质质和和皮皮质质下下网网状状结结构构功功能的能的完整性完整性。l 任任何何原原因因引引起起脑脑缺缺血血、缺缺氧氧、能能量量供供应应不不足足、酶酶代代谢谢异异常常均均可可引引起起脑脑细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱，从从而而导导致致弥弥漫漫性性大大脑脑皮皮质质或或脑脑干干网网状状结结构构损损害害或或功功能能抑抑制制，产产生生不不同同程程度度的的意意识障碍。识障碍。19二、发生机制 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件定义病因病因临床表现问诊要点护理诊断1 1感染性因素感染性因素 ：颅内感染颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒中毒性菌痢、败血症、伤寒 20定义病因临床表现问诊要点护理诊断1感染性因素：20铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件定义病因病因临床表现问诊要点护理诊断2 2非感染性因素非感染性因素 ：颅脑疾病颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等血糖等心血管疾病心血管疾病:重度休克、严重心律失常引起的重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes中毒中毒:各种化学毒品和药品各种化学毒品和药品物理损伤物理损伤:电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症稀释性低钠血症 21定义病因临床表现问诊要点护理诊断2非感染性因素：21铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4四、临床表现四、临床表现 不同程度的意识障碍表现如下：不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡（一）嗜睡 （二）意识模糊（二）意识模糊 （三）昏睡（三）昏睡 （四）昏迷（四）昏迷 22四、临床表现 不同程度的意识障碍表现如下：22铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4 不同程度的意识障碍表现如下：不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡（一）嗜睡 患患者者处处于于一一种种持持续续性性的的病病理理性性倦倦睡睡状状态态，可可被被轻轻刺刺激激唤唤醒醒，并并能能正正确确回回答答问问题题和和作作出出各各种种反反应应，但但反反应应迟迟钝钝，当当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻最轻的一种意识障碍。的一种意识障碍。23四、临床表现四、临床表现 不同程度的意识障碍表现如下：23四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 （二）意识模糊（二）意识模糊 是是较较嗜嗜睡睡为为深深的的一一种种意意识识障障碍碍。患患者者意意识识水水平平轻轻度度降降低低，能能保保持持简简单单的的精精神神活活动动，但但对对时时间间、地地点点、人人物物等等定定向向能能力力发发生生障障碍碍，思思维维和和语语言言不不连连贯贯，可可有有错错觉觉、幻幻觉觉、躁动不安、谵语或精神错乱。躁动不安、谵语或精神错乱。24四、临床表现四、临床表现（二）意识模糊 24四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件（三）昏睡（三）昏睡 接近人事不省接近人事不省 是是较较严严重重的的意意识识障障碍碍。患患者者处处于于沉沉睡睡状状态态，难难于于唤唤醒醒，虽虽在在强强烈烈刺刺激激下下（如如大大声声呼呼喊喊其其姓姓名名、摇摇动动其其身身体体、压压迫迫眶眶上上神神经经等等），可可被被唤唤醒醒，但但很很快快又又入入睡睡，醒醒时时答答话话含含糊糊或或答非所问答非所问。25四、临床表现四、临床表现（三）昏睡 接近人事不省25四、临床表现铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 （四）昏迷（四）昏迷 是是最严重最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：的意识障碍，按其程度不同又可分为：1 1、轻度昏迷：、轻度昏迷：2 2、中度昏迷：、中度昏迷：3 3、深度昏迷：、深度昏迷：意识意识大部分丧失大部分丧失，无自主运动，无自主运动，对声光刺激无反应，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防，对剧烈刺激可有防御反应御反应。无眼球转动无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝迟钝意意识识完完全全丧丧失失，全全身身肌肌肉肉松松驰驰，对对任任何何刺刺激激均均无无反反应应，深深、浅浅反反射射均均消消失失。血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸常常有有改改变变，大大小便失禁。小便失禁。26四、临床表现四、临床表现（四）昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 此此外外，还还有有一一种种以以中中枢枢神神经经系系统统兴兴奋奋性性增增高高为为主主的的急急性性脑脑功功能能失失调调，称称为为谵谵妄妄。表表现现为为意意识识模模糊糊，知知觉觉障障碍碍（幻幻觉觉、错错觉觉等等），定定向向力力丧丧失失、躁躁动动不不安安、言言语语杂杂乱乱等等。见见于于急急性性感感染染高高热热期期，中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病，肝肝性性脑脑病病、急急性酒精中毒等。性酒精中毒等。27 此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4五、护理评估要点五、护理评估要点 1 1、起病情况、起病情况 起起病病时时间间、发发病病前前有有无无诱诱因因、病病情情进进展展情情况况及及病病程程长长短短等等。发发病病急急骤骤并并成成为为疾疾病病首首发发症症状状的的常常见见于于脑脑血血管管意意外外、颅颅脑脑损损伤伤、外外源源性性中中毒毒、中中枢枢神神经经系系统统急急性性感感染染。缓缓慢慢发发生生的的昏昏迷迷多多见见于于脑脑肿肿瘤瘤和和代代谢谢疾疾病病，如如肝肝性性脑脑病病，尿尿毒毒症症等等；高高热热或或烈烈日日下下工工作作而而突突然然昏昏迷应考虑日射病。迷应考虑日射病。28五、护理评估要点 1、起病情况28铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 2 2、意识障碍程度：、意识障碍程度：根根据据病病人人对对刺刺激激的的反反应应，回回答答问问题题的的准准确确性性、肢肢体体活活动动情情况况、痛痛觉觉试试验验、神神经经反反射射等等判判断断有有无无意意识识障障碍碍及及程程度度。也也可可以以按按格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分表表（GCSGCS）对对意意识识障障碍碍的的程程度度进进行行评评估估，见见表表3-23-2。将将表表中中各各项项目目所所得得分分值值相相加加求求其其总总分分，GCSGCS总总分分范范围围为为315315分分，14151415分分为为正正常常，813813分分表表示示患患者者已已有有程程度度不不等等的的意意识识障障碍碍，7 7分分以以下下为为昏昏迷迷，3 3分分以以下下为为深深度度昏昏迷迷。评评估估中中应应注注意意运运动动反反应应的的刺刺激激部部位位应应以以上上肢肢为为主主，并并以以其其最最佳佳反反应应记记分分。通通过过动动态态的的GCSGCS评评分分和和记记录录可可显显示示意意识识障障碍演变的连续性。碍演变的连续性。29 2、意识障碍程度：29铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件3030铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 3 3、相关病史、相关病史 有有无无急急性性重重症症感感染染、高高血血压压病病、严严重重心心律律失失常常、糖糖尿尿病病、肺肺性性脑脑病病、肝肝肾肾疾疾病病、颅颅脑脑外外伤伤、癫癫痫痫等等病病史史；有有无无类类似发作史；有无毒物或药物接触史等。似发作史；有无毒物或药物接触史等。31 3、相关病史31铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 4 4、伴随症状：、伴随症状：先先发发热热后后有有意意识识障障碍碍可可见见于于重重症症感感染染性性疾疾病病；先先有有意意识识障障碍碍然然后后有有发发热热见见于于脑脑出出血血，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血等等；意意识识障障碍碍伴伴高高血血压压可可见见于于脑脑出出血血，高高血血压压脑脑病病、尿尿毒毒症症等等；意意识识障障碍碍伴伴低低血血压压可可见见于于感感染染性性休休克克等等；意意识识障障碍碍伴伴呼呼吸吸缓缓慢慢可可见见于于吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类、有有机机磷磷等等中中毒毒；意意识识障障碍碍伴伴偏偏瘫瘫见见于于脑脑出出血血，脑脑梗梗死死、颅颅内内占占位位性性病病变变；意意识识障障碍碍伴伴脑膜刺激征脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。32 4、伴随症状：32铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 5 5、意识障碍的身体反应：、意识障碍的身体反应：定定时时测测量量生生命命体体征征，观观察察瞳瞳孔孔变变化化。注注意意有有无无大大小小便便失失禁禁；有有无无咳咳嗽嗽反反射射及及吞吞咽咽反反射射的的减减弱弱或或消消失失；有有无无肺肺部部感感染染或或尿尿路路感感染染的的发发生生；有有无无口口腔腔炎炎、结结膜膜炎炎、角角膜膜炎炎、角角膜膜溃溃疡疡；有有无无营营养养不不良良及及压压疮疮形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。33 5、意识障碍的身体反应：33铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件 6 6、诊断、治疗及护理经过：、诊断、治疗及护理经过：是是否否作作过过必必要要的的辅辅助助检检查查以以明明确确诊诊断断；消消除除脑脑水水肿肿、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、给给氧氧、留留置置导导尿尿管管、抗抗感感染染，防防止止并并发发症症等治疗和护理措施的应用及疗效等。等治疗和护理措施的应用及疗效等。34 6、诊断、治疗及护理经过：34铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4六、护理诊断六、护理诊断1 1、急性意识障碍：、急性意识障碍：与脑出血、脑炎、日射病有关等。与脑出血、脑炎、日射病有关等。2 2、清理呼吸道无效：、清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。3 3、有有误误吸吸的的危危险险：与与意意识识障障碍碍所所致致咳咳嗽嗽反反射射、吞吞咽咽反反射射减减弱弱或或丧丧失失有关。有关。4 4、有外伤的危险：、有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。与意识障碍所致躁动不安有关。5 5、有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险：与与意意识识障障碍碍所所致致自自主主运运动动丧丧失失、识识障障碍所致排便、排尿失禁有关。碍所致排便、排尿失禁有关。35六、护理诊断1、急性意识障碍：与脑出血、脑炎、日射病有关等。铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件6 6、有有感感染染的的危危险险：与与意意识识障障碍碍所所致致咳咳嗽嗽反反射射减减弱弱或或消消失失有有关关；与与留留置导尿管有关。置导尿管有关。7 7、完全性尿失禁、完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。：与意识障碍所致排尿失控有关。8 8、排便失禁；、排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关。与意识障碍所致排便失控有关。9 9、躯体移动障碍：、躯体移动障碍：与意识障碍所致自主运动丧失有关。与意识障碍所致自主运动丧失有关。1010、语言沟通障碍：、语言沟通障碍：与意识障碍所致语言反应能力降低或求失有关。与意识障碍所致语言反应能力降低或求失有关。1111、营养失调：、营养失调：低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。低于机体需要量；与意识障碍不能正常进食有关。1212、照照顾顾者者角角色色困困难难：与与急急性性意意识识障障碍碍导导致致家家属属照照顾顾无无能能有有关关；与与慢性意识障碍导致家属照顾角色的不当有关。慢性意识障碍导致家属照顾角色的不当有关。366、有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关；与留铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4课堂小结课堂小结 本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。理评估要点。37课堂小结 本节主要介绍惊厥、意识障碍这两种常见症状37铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4思考题思考题嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 临床特点？临床特点？GlasgowGlasgow昏迷评分量表有哪些内容，如昏迷评分量表有哪些内容，如何判别意识障碍的程度？何判别意识障碍的程度？38思考题嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的 38铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件SXT4作业作业 案例：案例：女性患者女性患者,60,60岁岁,有高血压病史有高血压病史1010余年余年,于劳动中突感剧烈头痛于劳动中突感剧烈头痛,迅即迅即出现意识障碍出现意识障碍,对声光刺激无反应对声光刺激无反应,对疼痛刺激有防御反应对疼痛刺激有防御反应,瞳孔大小瞳孔大小正常正常,对光反射存在对光反射存在,呼吸深沉而有鼾音。呼吸深沉而有鼾音。1.1.其意识障碍的程度为其意识障碍的程度为？2.2.其可能的病因是其可能的病因是？39作业 案例：39铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院TongrenTongren Polytechnic College Polytechnic College20182018年健康评估系列课件年健康评估系列课件40谢谢！40