护理急救课件

护理急救相关知识1心肺脑复苏2心搏骤停（心搏骤停（SCA）后，为使）后，为使循环、呼吸和脑功能恢复而采取的循环、呼吸和脑功能恢复而采取的一系列紧急抢救措施称为心肺脑复一系列紧急抢救措施称为心肺脑复苏苏Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation，CPR）心肺脑复苏心肺脑复苏 心搏骤停（SCA）后，为使循环、呼吸和脑3SCASCA是是指指各各种种原原因因引引起起的的心心脏脏意意外外地地停停搏搏。这这种种病病人人面面临临着着临临床床死死亡亡，是是临临床床CPRCPR的的对对象象。而而恶恶性性肿肿瘤瘤晚晚期期、不不可可逆逆性性疾疾病病晚晚期期或或高高龄龄衰衰老老等等引引起起的的可可预预见见的的心心脏脏停停搏搏的的病病人人面面临临的的是是生生物物学学死亡，不属于临床死亡，不属于临床CPRCPR的对象。的对象。心搏骤停心搏骤停（SCASCA）心搏骤停（SCA）4组织脏器对缺血缺氧的耐受时间组织脏器对缺血缺氧的耐受时间u大脑大脑-4-6-4-6分钟分钟u小脑小脑-10-15-10-15分钟分钟u延髓延髓-20-25-20-25分钟分钟u交感神经节交感神经节-45-60-45-60分钟分钟u心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30-30分钟分钟u肝细胞肝细胞-1-2-1-2小时小时u肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时组织脏器对缺血缺氧的耐受时间大脑-5时间就是生命时间就是生命n心跳停止心跳停止3秒钟秒钟-黑朦黑朦n心跳停止心跳停止5-10秒钟秒钟-晕厥晕厥n心跳停止心跳停止15秒钟秒钟-昏厥或抽搐昏厥或抽搐n心跳停止心跳停止45秒钟秒钟-瞳孔散大瞳孔散大n心跳停止心跳停止1-2分钟分钟-瞳孔固定瞳孔固定n心跳停止心跳停止4-5分钟分钟-大脑细胞不可逆损大脑细胞不可逆损害害时间就是生命心跳停止3秒钟 -黑朦6心搏骤停的判断心搏骤停的判断心搏骤停的判断7判断意识判断意识推不醒推不醒叫不应叫不应拍双肩拍双肩,轻拍重叫轻拍重叫如有反应采取恢复体如有反应采取恢复体位；无反应者采取平卧位；无反应者采取平卧位；如怀疑有颈椎损伤，位；如怀疑有颈椎损伤，翻转患者是应保持头颈翻转患者是应保持头颈部和躯干在一个轴面上，部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。避免脊髓受到损伤。判断意识 推不醒 8护理急救课件9 10 判断呼吸判断呼吸一看、二听、三感觉一看、二听、三感觉看看：胸部或腹部有无：胸部或腹部有无起伏。起伏。听听：口、鼻有无呼吸：口、鼻有无呼吸声音。声音。感觉感觉：口鼻有无呼吸：口鼻有无呼吸气息。气息。判断呼吸一看、二听、三11 脉搏检查脉搏检查（仅适用于专业人员）可用食指及中指指尖可用食指及中指指尖先触及甲状软骨突出先触及甲状软骨突出处，然后向旁滑移处，然后向旁滑移 2-2-3 3厘米，在胸锁乳突肌厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉内侧轻轻触摸颈动脉搏动搏动 脉搏检查（仅适用于专业人员）可用食指及中指指12 脉搏检查脉搏检查u医务人员检查脉搏不再重要医务人员检查脉搏不再重要u识别有无脉搏即使对受过良好训练的医务人员也识别有无脉搏即使对受过良好训练的医务人员也比较困难比较困难u对非心脏骤停者实施胸外按压很少能导致严重的对非心脏骤停者实施胸外按压很少能导致严重的损害损害u如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者不要尝试检查脉搏，吸或仅有叹气样呼吸，施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停而必须假定是心脏骤停u不应超过不应超过10秒钟秒钟 脉搏检查医务人员检查脉搏不再重要13 BLS的顺序的顺序u从从“A-B-C”到到“C-A-B”的变化的变化u目的是缩短从识别到初次按压的时间目的是缩短从识别到初次按压的时间 BLS的顺序从“A-B-C”到“C-A-B14u绝大多数心脏骤停发生在成人身上，心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速(VT)。u在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。u大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。u对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。绝大多数心脏骤停发生在成人身上，心脏骤停最高存活率均为有目击15Hands-only-CPRu鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的压的CPRHands-only-CPR鼓励未受过培训的救援者进行单16 胸外心脏按压要领胸外心脏按压要领按压部位部位按压深度深度按压频率频率按压姿势姿势 患者仰卧于硬板床患者仰卧于硬板床或地上或地上,如为软床如为软床,身下身下应放一木板应放一木板,以保证按以保证按压有效。压有效。胸外心脏按压要领按压部位 患者仰卧于硬板床17 按压部位按压部位一只手的食、中指放在肋缘下沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半胸骨下半部，乳头连线中部，乳头连线中点点）第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨 按压部位一只手的食、中指放在18两乳头间手掌根两乳头间手掌根19 按压深度按压深度有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动胸骨下陷 至少至少5 cm 产生6080mmHg动脉收缩压 按压深度有效标准：胸骨下陷 至少520 按压频率按压频率至少至少100次次/min 按压和放松时间各占 50%按压频率至少100次/min 21 按压姿势按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直。直肘直肘 正肩正肩 髋髋为轴为轴 按压姿势地上采用跪姿，双膝平22以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量重量垂直垂直往下压（杠杆原理）按压后往下压（杠杆原理）按压后 必须完全解除压力胸部弹回原位必须完全解除压力胸部弹回原位手掌根部始终紧手掌根部始终紧贴胸骨贴胸骨以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身手掌根部始终紧贴胸骨23 按压与呼吸比例按压与呼吸比例30：2 30：2比15：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2 连续五个循环 按压与呼吸比例30：224胸外按压常见错误胸外按压常见错误n病人不是被置于硬板床或地上。病人不是被置于硬板床或地上。n按压定位不正确按压定位不正确。向下错位造成剑突折断而致。向下错位造成剑突折断而致肝破裂，向两侧错位肝破裂，向两侧错位易引起肋骨或肋骨肋软骨易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸、血胸。交界处骨折，导致气胸、血胸。n肘部弯曲导致用力不垂直，按压力量减弱，按肘部弯曲导致用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到压深度达不到5cm5cm。n冲击式按压、猛压，效果差且易导致骨折。冲击式按压、猛压，效果差且易导致骨折。n放松不完全，血液难以回流。放松不完全，血液难以回流。n两手掌不是重叠放置，而是交叉放置。两手掌不是重叠放置，而是交叉放置。胸外按压常见错误病人不是被置于硬板床或地上。25护理急救课件26护理急救课件27机械（活塞）机械（活塞）CPR机械（活塞）CPR28ACDCPR（Ambu心脏泵心脏泵）ACDCPR（Ambu心脏泵）29气道状态示意图气道状态示意图 清醒状况清醒状况意识丧失意识丧失气道状态示意图30q无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道；q当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头抬颏法打开气道；q如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用托颌法托颌法打开气道。若托颌法未能成功开放气道，应使用仰头抬颏法A（Airway）：）：开放气道开放气道A（Airway）：开放气道31仰头抬頦法仰头抬頦法托颌法托颌法 仰头抬頦法 32 清除口咽部异物清除口咽部异物 清除口咽部异物33 B（Breathing）人工呼吸人工呼吸 B（Breathing）人工呼吸34正确的吹气方法正确的吹气方法n在在CPRCPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1 1秒秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏。减少吹气时钟，每次吹气应该可见胸部起伏。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；n如果患者有自主循环如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏比如可触知的脉搏)，仅，仅需要通气支持，吹气频率为需要通气支持，吹气频率为1010 1212次次/分，或者分，或者每每5 5 6 6秒吹气秒吹气1 1次。在紧急吹气过程中，每次。在紧急吹气过程中，每2 2分钟分钟评价评价1 1次脉搏，时间不超过次脉搏，时间不超过1010秒；秒；正确的吹气方法在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻35口对口呼吸要点口对口呼吸要点n开放气道、口张开、捏鼻翼开放气道、口张开、捏鼻翼n吹气方法：正常吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气方法：正常吸气、口包口密闭缓慢吹气 n吹气时间：吹气时间：1秒左右，见胸廓起伏秒左右，见胸廓起伏n吹入气量：吹入气量：500-600mln吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吸气吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吸气n吹气吹气/按压比例按压比例2：30 口对口呼吸要点开放气道、口张开、捏鼻翼36液体选择液体选择l建议选用生理盐水，不宜用糖水。建议选用生理盐水，不宜用糖水。缺氧条件下葡萄糖代谢为乳酸，缺氧条件下葡萄糖代谢为乳酸，加重酸中毒。加重酸中毒。生理盐水可使浓缩的血液稀释，生理盐水可使浓缩的血液稀释，有利于循环重建。有利于循环重建。液体选择建议选用生理盐水，不宜用糖水。37 脑复苏脑复苏n亚低温疗法（尽早实施亚低温疗法（尽早实施（3234）n脱水降颅压脱水降颅压n脑保护剂脑保护剂n高压氧高压氧 脑复苏亚低温疗法（尽早实施（3234 38 总结总结n n关键：关键：“早早”n n核心核心：复苏流程化 技术规范化 操作标准化 总结关键：“早”39过敏性休克的抢救40过敏性休克的发病机理过敏性休克的发病机理过敏性休克过敏性休克 是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，激发引起广泛的I型变态反应。导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。过敏性休克的发病机理过敏性休克 是由于抗原物质(如血制品、药41 过敏性休克的特点过敏性休克的特点过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中 过敏性休克的特点过敏性休克特点是危险性大、42 过敏性休克的表现过敏性休克的表现 n呼吸道阻塞症状 n循环衰竭症状 n中枢神经系统症状 n其它过敏反应 过敏性休克的表现 呼吸道阻塞症状 43 呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难 呼吸道阻塞症状 由于喉头水肿表现为44循环衰竭症状循环衰竭症状 由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等 循环衰竭症状 由于45 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 因脑组织缺氧所致表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等（供氧与需氧）中枢神经系统症状 因脑组织表现为（供氧与需氧）46 其它过敏反应其它过敏反应 有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等 其它过敏反应 有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热47过敏性休克的抢救措施过敏性休克的抢救措施1、药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！停止致敏药物输入！2 2、立即给予救命针立即给予救命针:肌注肾上腺素肌注肾上腺素0.5-1mg0.5-1mg。必要时，每必要时，每5 51010分钟重复一次，然后肌分钟重复一次，然后肌肉注射抗过敏药异丙嗪肉注射抗过敏药异丙嗪25-50mg25-50mg或苯海拉或苯海拉明明40mg40mg。3 3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素素,首次首次地塞米松地塞米松10-20mg加入加入50%葡葡萄糖萄糖40ml静注，然后用地塞米松静注，然后用地塞米松20mg加入加入5%葡萄糖静滴葡萄糖静滴.过敏性休克的抢救措施1、药物过敏第一个处理48过敏性休克的抢救措施4 4、改善缺氧症状，给予氧气吸入改善缺氧症状，给予氧气吸入 ，氧流氧流量为量为4-6L/4-6L/分，保持呼吸道通畅。对支分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予气管明显痉挛者，给予氨茶碱氨茶碱0.25-0.5g0.25-0.5g加加5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml稀释后静滴。呼稀释后静滴。呼吸困难，用吸困难，用可拉明可拉明0.375mg0.375mg或洛贝林或洛贝林3-3-6mg6mg肌注或静注肌注或静注。过敏性休克的抢救措施4、改善缺氧症状，给予氧气吸入，氧流49过敏性休克的抢救措施4 4、快速补充血容量，首选林格液快速补充血容量，首选林格液,为此，为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%5%葡葡萄糖注射液均可，一般先输入萄糖注射液均可，一般先输入5005001000ml1000ml，每分钟，每分钟40-6040-60滴，以后酌情补液，滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。诱发急性肺水肿。过敏性休克的抢救措施4、快速补充血容量，首选林格液,为此，有50过敏性休克的抢救措施5 5、经过上述处理后，血压仍低者，可使用、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用血管活性药，应用多巴胺多巴胺20mg20mg加入加入5%5%葡葡萄糖溶液萄糖溶液250ml250ml中静脉滴注，使收缩压保中静脉滴注，使收缩压保持在持在9090100mmHg100mmHg。开始每分钟。开始每分钟2020滴左右，滴左右，根据血压调整滴速根据血压调整滴速6 6、休克后常有代谢性酸中毒，此时，、休克后常有代谢性酸中毒，此时，用用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液100ml100ml静脉滴注即可。静脉滴注即可。过敏性休克的抢救措施5、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血51过敏性休克的抢救措施药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！过敏性休克的抢救措施药物过敏第一个处理52先打这一支救命针肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。先打这一支救命针肾上腺素抗休克药理作用53过敏性休克的预防过敏性休克的预防 避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁止再用。过敏性休克的预防 避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性54过敏性休克的预防n皮试：有过敏史者，不作皮内试验。n提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。过敏性休克的预防皮试：有过敏史者，不作皮内试验。55过敏性休克的预防n输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。过敏性休克的预防56抢救过敏性休克的药物抢救过敏性休克的药物n过敏性休克发生后，抢救用药并不复杂，关键是要做到抢救动作快、准。n肾上腺素n地塞米松n非那根n10%葡萄糖酸钙 多巴胺n氨茶硷抢救过敏性休克的药物过敏性休克发生后，抢救用药并不复杂，关键57急性肺栓塞58概念n肺栓塞（肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺堵塞肺动脉或其分支，使其所支配的肺组织供血中断，引起肺循环障碍的临床组织供血中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。和病理生理综合症。n包括包括:肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞空气栓塞空气栓塞概念肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，59临床症状n1、呼吸困难：、呼吸困难：84%90%，活动后明显，活动后明显n2、胸痛：、胸痛：70%88%，多于呼吸有关，咳嗽时加，多于呼吸有关，咳嗽时加重重n3、咯血：、咯血：30%n4、惊恐及濒死感：、惊恐及濒死感：55%n5、咳嗽：、咳嗽：37%n6、晕厥：、晕厥：13%n7、腹痛、腹痛同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，称之为，称之为“三联征三联征”临床症状1、呼吸困难：84%90%，活动后明显60临床体征n1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压低血压n2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功能不全，心律失常。右心功能不全，心律失常。n3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。n4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增粗周径增粗临床体征1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压61实验室和其它检查n1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆D-二聚体升高。血浆二聚体升高。血浆D-二聚体二聚体500g/l提示无提示无急性肺栓塞。急性肺栓塞。n2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常n3.X线胸片：线胸片：1236小时出现，可正常小时出现，可正常n4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变n5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象n6.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查灌注扫描：标准筛选检查n7.肺动脉造影：最准确的检查方法肺动脉造影：最准确的检查方法实验室和其它检查1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆62实验室和其它检查n8.螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影：确诊手段之造影：确诊手段之一一n9.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提）：为溶栓方案提供依据供依据n10.纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者患者n11.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射性核素静脉显像；血管超声多影；放射性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻抗容积图等普勒检查；肢体阻抗容积图等。实验室和其它检查8.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一63诊断n肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性n提高诊断意识，早期发现十分重要提高诊断意识，早期发现十分重要诊断肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性64 诊断n出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：n下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎n原发病发生突然变化，呼吸困难加重原发病发生突然变化，呼吸困难加重n晕厥发作晕厥发作n原因不明的呼吸困难原因不明的呼吸困难n不能解释的休克不能解释的休克n低热、血沉增快、黄疸、发绀低热、血沉增快、黄疸、发绀n心力衰竭对洋地黄制剂反应差心力衰竭对洋地黄制剂反应差nX线胸片肺野有圆形或楔形阴影线胸片肺野有圆形或楔形阴影n肺扫描有血流灌注缺损肺扫描有血流灌注缺损n“原因不明的肺动脉高压原因不明的肺动脉高压”及右室肥大及右室肥大 诊断 出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：65诊断n肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤n疑诊包括：临床特征、疑诊包括：临床特征、D-2聚体、血气分析、心电聚体、血气分析、心电图、图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。线胸片、超声心动图、下肢深静脉血栓检查。n确诊检查包括：螺旋确诊检查包括：螺旋CT、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/血流血流灌注扫描、磁共振显像（灌注扫描、磁共振显像（MRI）、肺动脉造影）、肺动脉造影n求因：首先明确有无求因：首先明确有无DVT，再进一步寻找，再进一步寻找DVT和和PTE的诱发因素。的诱发因素。诊断 肺栓塞的诊断包括疑诊、确诊、求因三个步骤66治疗n治疗目的：治疗目的：度过危急期，缓解心功能紊乱和防止度过危急期，缓解心功能紊乱和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。血量和组织供氧。治疗治疗目的：67治疗n一、一、一般处理：一般处理：n1.严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血严密监护，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等气分析和血清酶学等n2.安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅安静、保暖、迅速给予鼻导管或面罩吸氧、保持大便通畅n3.必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因以镇静止痛。n4.静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经静脉注射阿托品，或罂粟碱皮下、肌内及静脉注射以缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。n5.合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素以纠正低血压及改善心肌收缩力。及改善心肌收缩力。n6.如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液如有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱等支气管扩张剂和黏液溶解剂溶解剂n7.低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗治疗一、一般处理：68治疗n二、二、溶栓治疗溶栓治疗n1.适应症：适应症：n只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心只要没有溶栓治疗禁忌症则应给予溶栓治疗。对于血压正常，无右心室功能不全者不宜溶栓。室功能不全者不宜溶栓。溶栓治疗的时间窗一般定为溶栓治疗的时间窗一般定为14天以内。天以内。n2.禁忌症：禁忌症：n绝对禁忌症：绝对禁忌症：（1）活动性内出血；（）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血）近期自发性颅内出血n相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或相对禁忌症：难于控制的高血压；外科大手术；胃肠道出血；分娩或器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾器官活检；近期的心肺复苏；严重肝、肾功能不全；潜在的出血性疾病；血小板技术病；血小板技术100109/L等等n3.药物及用法：药物及用法：n尿激酶（尿激酶（UK）：最常用）：最常用n链激酶（链激酶（SK）n阿替普酶（阿替普酶（rt-PA）：效果最好）：效果最好治疗二、溶栓治疗69治疗三、抗凝治疗：三、抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素：注意复查血小肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数；可用鱼精蛋白对抗。板计数；可用鱼精蛋白对抗。2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据国际标准化比率（用。根据国际标准化比率（INR）调整）调整剂量（控制在剂量（控制在23）。可用维生素）。可用维生素K拮抗。拮抗。治疗三、抗凝治疗：70治疗n四、手术治疗四、手术治疗n1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高肺动脉血栓摘除术：死亡率较高n2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者禁忌患者n3.安装下肢静脉滤器：预防安装下肢静脉滤器：预防治疗四、手术治疗71现场急救现场急救n一旦发现病情，立即让患者取平卧位，将头偏向一侧。一边立即报告医生一边准备好抢救药械。并协助医生进行抢救。立即予以高流量吸氧，使患者安静，注意保暖，以降低组织耗氧。准备气管插管及吸痰用药，随时保持呼吸道通畅，迅速建立2条静脉通道。可选择前臂较好的血管，及时补液，给予升压药物、呼吸兴奋剂，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救。密切观察病情变化及评价患者，及时为医生提供病情变化的第一手现场急救一旦发现病情，立即让患者取平卧位，将头偏向一侧。一边72 n资料，防止再栓塞和并发症的发生。气管插管者观察胸廓起伏情况，患者缺氧有无改善，评价心肺复苏的效果如颈动脉、股动脉有无搏动，瞳孔的变化，持续血压、心率、呼吸，心电图等动态监测，并祥细记录。有条件时拍胸部X线片，在抢救过程中还要提供资料协助医生与有类似急性症状的急性脂肪栓塞和急性药物过敏鉴别。资料，防止再栓塞和并发症的发生。气管插管者观察胸廓起伏情况73主要护理措施主要护理措施n绝对卧床休息，以减轻心脏的负担，协助病人取舒适的卧位，做好病人的生活护理，并按摩肢体以防下肢静脉血栓形成。n吸氧：46Lmin，观察用氧的有效指证。n拟交感神经药物的应用：遵医嘱给予5GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg静点，以维持和升高血压。主要护理措施绝对卧床休息，以减轻心脏的负担，协助病人取舒适74 n溶栓治疗：是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶。由于药物迅速溶解血栓，可恢复肺组织灌注，增加肺毛细血管容量，逆转右心衰竭，从而降低病死率。当代的溶栓治疗主要用于2周以内的新鲜血栓。溶栓治疗：是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶75 n抗凝治疗：低分子肝素钙5000单位入液静点；华法林3毫克口服qd。前者与抗凝血酶起作用，使其构形改变增加抗凝作用，后者是维生素K的对抗剂，能阻止凝血因子、和X的n羧酸酯的激活，发挥抗凝作用。n介人治疗。n肺动脉血栓内膜剥脱术。抗凝治疗：低分子肝素钙5000单位入液静点；华法林3毫76 n评估病人血压、脉搏、呼吸、心率、心律、尿量及意识状态。n注意饮食护理，保持大便通常。评估病人血压、脉搏、呼吸、心率、心律、尿量及意识状态。77预防n1.避免术前长期卧床避免术前长期卧床n2.下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环n3.治疗心率市场，纠正心力衰竭治疗心率市场，纠正心力衰竭n4.对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释对红细胞比容过高的病人，益行血液稀释n5.对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药对血栓性静脉炎的病人，预防性使用抗凝药n6.保持良好体位，避免影响下肢血流保持良好体位，避免影响下肢血流n7.避免应用下肢静脉进行输液或输血避免应用下肢静脉进行输液或输血n8.一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，手术治疗预防1.避免术前长期卧床78患者发生猝死的应急预案患者发生猝死的应急预案n发现患者猝死，值班医生、护士应迅速做出准确判断，立即实施心肺复苏，就地抢救。n报告科主任及护士长。n复苏有效，继续抢救治疗，密切观察患者生命体征，做好相关记录，必要时转入ICU行进一步抢救治疗。n抢救无效，行尸体料理，通知太平间。n准确记录发现患者猝死的时间、病情变化、抢救过程。n通知家属并做好家属的安抚、解释工作，如患者家属有异议，报告医院投诉管理办公室。患者发生猝死的应急预案发现患者猝死，值班医生、护士应迅速做出79患者突然发生病情变化时的应急预案患者突然发生病情变化时的应急预案n立即通知值班医生。n立即准备好抢救物品及药品。n积极配合医生进行抢救并做好记录。n必要时通知家属。n某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务部或院总值班。患者突然发生病情变化时的应急预案立即通知值班医生。80写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits81写在最后成功的基础在于好的学习习惯81谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C82