儿童社区获得性肺炎课件

社区获得性肺炎的临床问题社区获得性肺炎的临床问题1 1n n呼吸道感染是儿童最常见的疾病，而肺炎是最严重的呼吸道感染；n n肺炎仍是目前我国年幼儿童住院和死亡的最重要原因之一。呼吸道感染是儿童最常见的疾病，而肺炎是最严重的呼吸道感染；2 2n nCAP的定义n n如何诊断CAPn n如何治疗CAP的定义3 3社区获得性肺炎n nCAP是儿童期尤其是婴幼儿期常见的感染性疾病，指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括了具有明确潜伏期的病原体,而在入院后潜伏期内发病的肺炎。n n与医院获得性肺炎相对而言。后者是指住院48小时后发生的肺炎，病情常更为复杂严重，治疗难度更大。社区获得性肺炎CAP是儿童期尤其是婴幼儿期常见的感染性疾病，4 4社区获得性肺炎n n定义强调：n n1.CAP是肺实质和（或）肺间质的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，并有胸片的异常改变。n n2.CAP是在院外发生的，又有与住院关联的时间概念。n n3.原本健康的儿童，是出于CAP病原学的评估，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同。社区获得性肺炎定义强调：5 5CAP的临床特征CAP的临床特征6 6如何诊断CAP？n n根据临床表现初步诊断：发热、咳嗽、气急、呼吸困难及肺部湿 罗音等。n n根据胸部影像学检查结果可确诊 如何诊断CAP？根据临床表现初步诊断：7 7临床征象的价值临床征象的价值8 8呼吸急促是肺炎的重要表现n n 正常呼吸频率 气急 2月 4045/min 60/min12月 3040/min 50/min 5岁 2530/min 40/min 5岁 1825/min 30/min 呼吸急促是肺炎的重要表现 9 9儿童社区获得性肺炎课件1010如何评估CAP？n n严重程度评估n n病原学评估n n基础疾病评估 如何评估CAP？严重程度评估1111严重程度n n世界卫生组织(WHO)推荐的简易方法n n2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；n n如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎，严重程度世界卫生组织(WHO)推荐的简易方法1212社区获得性肺炎患儿病情严重度评估社区获得性肺炎患儿病情严重度评估1313病原学依据n n根据发病年龄与季节n n临床表现特点n n实验室依据：血常规、CRP、PCT、细菌、病毒、肺炎支原体特异性检查 病原学依据根据发病年龄与季节1414年龄是CAP病原学最好的提示 年龄是CAP病原学最好的提示 1515CAP病原学诊断评估n n病毒病原的重要性是小儿CAP病原学有别于成人的特点，是23岁以下婴幼儿CAP最常见病原n n单纯病毒感染占CAP病原1435n n病毒病原重要性随年龄增长而下降n n病毒病原在发达国家重要，与卫生保健水平有关，与SP、Hib疫苗普及有关n n要警惕新病毒、变异病毒的作用 CAP病原学诊断评估病毒病原的重要性是小儿CAP病原学有别于1616CAP病原学诊断评估n n常见的病毒n n呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒，其次是副流感病毒型、型、型，流感病毒A、B型，其他腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒，EB病毒等。肠道病毒如EV71等，新型冠状病毒，禽流感病毒如H7N9、H5N1 CAP病原学诊断评估常见的病毒1717CAP病原学诊断评估n n细菌病原 在发展中国家更是重要n n肺炎链球菌(SP)是最常见病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)也是的重要病原之一，多发生在年幼儿。及肠杆菌科细菌和百日咳杆菌等。n nSP是各年龄段小儿CAP最常见病原菌，肠杆菌属、GBS、SA主要为6个月以内小儿，HI好发于3个月3岁 CAP病原学诊断评估细菌病原 在发展中国家更是重要1818CAP病原学诊断评估n n非典型微生物 也是小儿 CAP的重要病原n n1）肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼 衣原体（CT）、嗜肺军团菌（LP）n n2）MP不仅是学龄期和学龄前期儿童常见病原，在13岁儿童中亦不少见n n3）CP多见5岁以上，CT是6个月以内，尤其3个月以内小儿肺炎的病原体之一n n4）LP是小儿重症肺炎独立病原或混合病原之一 CAP病原学诊断评估非典型微生物 也是小儿 CAP的重要病原1919CAP病原学诊断评估n n混合病原感染约占CAP的840n n婴幼儿多为 病毒细菌,病毒病毒混合感染n n年长儿多为细菌非典型病原混合感染。常见细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。尽管个别病毒性肺炎可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是SA和HI感染n n要注意结核杆菌引起的肺部结核 CAP病原学诊断评估混合病原感染约占CAP的8402020不同年龄段的CAP病原情况不同年龄段的CAP病原情况2121不同年龄段的CAP病原情况不同年龄段的CAP病原情况2222不同年龄段的CAP病原情况不同年龄段的CAP病原情况2323CAP常见的病原体CAP常见的病原体2424临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示2525临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示2626临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示2727辅助检查n n病原学检查原则病原学检查原则n n拟诊细菌性拟诊细菌性CAPCAP，病情严重或有并发症应常规做血，病情严重或有并发症应常规做血培养有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养培养有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养n n拟诊病毒性拟诊病毒性CAPCAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒病毒n n临床怀疑临床怀疑MPMP感染者应进行感染者应进行MPMP检测检测n n有胸腔积液者应尽可能做涂片染色与细菌培养；气管有胸腔积液者应尽可能做涂片染色与细菌培养；气管插管患儿应常规取痰涂片染色、细菌培养及病毒检测插管患儿应常规取痰涂片染色、细菌培养及病毒检测 n n重症重症CAPCAP病因不明，治疗无效者可进行支气管镜下病因不明，治疗无效者可进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养，必要时经皮肺穿毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检刺、开胸肺活检 辅助检查病原学检查原则2828基础疾病评估（高危因素）n n早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；n n营养不良、佝偻病、贫血；n n经常感冒或患肺炎；n n原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等；n n长期使用激素或免疫抑制剂者。基础疾病评估（高危因素）早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸2929如何治疗n n1.原则n n2.病因治疗（抗菌药物、抗病毒药物）n n3.糖皮质激素的应用n n4.对症支持治疗如何治疗1.原则3030原则原则3131抗菌药物的使用n n病原治疗还是经验治疗 病原学诊断多病原学联合检测，初始均为经验性 n n抗生素经验选用的依据 文献资料的经验总结和推荐，可能的病原、严重度、病程、年龄、原先抗生素使用的情况、胸片特征以及当地细菌流行病学、而不是“习惯性”抗菌药物的使用病原治疗还是经验治疗 病原学诊断多病原学联合3232CAP 抗生素选择方案 n n轻症 CAP可在门诊治疗，可口服抗菌药物，不强调联合治疗n n1 3月 首选大环内酯类抗菌药物4月5岁 首选口服阿莫西林（8090mg/kg/d）或阿莫西林/克拉维酸（7：1）、头孢羟氨卞、头孢克洛、头孢 丙烯、头孢地尼等n n5岁 首选口服大环内酯类：克拉霉素、阿奇霉素多西环素或米诺环素（8岁），可联合阿莫西林 CAP 抗生素选择方案 轻症 CAP可在门诊治疗，可口服抗菌3333CAP 抗生素选择方案 n n重症CAP（胃肠外给药）n n阿莫西林/克拉维酸（5：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）n n头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟n n怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林,万古霉素不首选n n考虑合并有MP肺炎或CP肺炎，大环内酯类联合头孢曲松/头孢噻肟 CAP 抗生素选择方案 重症CAP（胃肠外给药）3434抗菌药物的疗效评估 抗菌药物的疗效评估 3535抗生素疗程 n n一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后35dn n抗生素疗程 一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状3636病毒性肺炎的治疗 n n流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦，金刚烷胺和金刚乙胺。n nRSV 吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP 婴儿的有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于抗RSV感染治疗.n n巨细胞病毒 更昔洛韦 病毒性肺炎的治疗 流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦，金3737糖皮质激素治疗 n nCAP CAP 患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮皮质激素作为质激素作为“退热剂退热剂”。n n下列情况下可以短疗程（下列情况下可以短疗程（3 35d5d）使用糖皮质激素：喘）使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高性呼吸窘迫综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。热持续不退伴过强炎性反应者。n n糖皮质激素的剂量：泼尼松糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙泼尼松龙/甲泼尼龙甲泼尼龙1 12mg/2mg/（kgkg d d）或琥珀酸氢化可的松）或琥珀酸氢化可的松5 510mg/10mg/（kgkg d d）或地塞米松或地塞米松0.20.20.4mg/0.4mg/（kgkg d d）。）。糖皮质激素治疗 CAP 患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不3838支持治疗支持治疗3939儿童社区获得性肺炎课件4040儿童社区获得性肺炎课件4141