护理安全警示教育培训课件_参考

护理安全警示教育护理安全警示教育 护理安全警示教育“病人以性命相托，我病人以性命相托，我们怎能不怎能不诚惶惶诚恐，恐，如如临深渊，如履薄冰。深渊，如履薄冰。”著名内科著名内科专家、医学教育家家、医学教育家张孝孝骞“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰n你在工作中的任何一点疏忽都你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身有可能危害到自己和他人的身体乃至生命体乃至生命。你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生护理不良事件：因理不良事件：因护士士责任心不任心不强、不不执行操作行操作规程、不程、不执行核心制度，行核心制度，给病人未造成病人未造成伤害、造成害、造成轻微微伤害、害、造成造成严重重伤害，引害，引发或未引或未引发投投诉纠纷的事件。的事件。护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制事件事件1：一患者做一患者做B超超检查显示有尿，但患示有尿，但患者自述排不出，于早晨者自述排不出，于早晨7点行点行导尿尿术。晨会。晨会8点点护士交班士交班说：患者行：患者行导尿尿术后无尿液排出。交班后到后无尿液排出。交班后到患者床前患者床前查看，看，发现尿管和尿袋尿管和尿袋内无尿液。内无尿液。检查后后发现导尿管的尿管的管道堵管道堵头未拔，拔出后，尿液未拔，拔出后，尿液顺利排出。利排出。事件1：分析原因：分析原因：1、护士未按操作士未按操作规程程进行操作。行操作。2、操作、操作结束后，未有尿液排出，束后，未有尿液排出，应查找原因。找原因。3、患者、患者1小小时没有尿液排出，没有尿液排出，应该报告医生，及告医生，及时处理，理，应考考虑患者患者病情异常。病情异常。分析原因：事件事件2：患者常患者常规输液，液体未滴完，液，液体未滴完，护士拔士拔了了针（情况一患者未挂（情况一患者未挂输液卡，情况液卡，情况二患者二患者悬挂挂输液卡），液卡），发现还有液体有液体后后给患者解患者解释，并重新，并重新进行行输液。液。事件2：分析原因：分析原因：1、护士未做好三士未做好三查七七对。2、护士未士未执行操作流程。行操作流程。分析原因：输液流程：医生下液流程：医生下长期医嘱期医嘱 主班主班护士士转抄到治抄到治疗本上并与治本上并与治疗班班护士士查对医医嘱嘱 护士抄写士抄写巡巡视卡卡和和输液液贴 治治疗班班护士士查对姓名、姓名、药物，配制物，配制药液液 责任任护士再次士再次查对姓名、床号，姓名、床号，进行行输液液操作，在巡操作，在巡视卡上卡上签名，注明名，注明时间 护士更士更换液体，液体，每瓶要每瓶要签名名注明注明时间 液液体滴完，体滴完，查看巡看巡视卡，拔卡，拔针。输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗事件事件3：一位甲状腺一位甲状腺术后的病人，感后的病人，感觉憋憋闷，医生吩咐，医生吩咐护士士带其去走廊活其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床，次日清晨，病人窒息死于床上。上。护士承担所有的士承担所有的责任。任。事件3：分析原因分析原因:1、护士首先士首先执行了口行了口头的的错误的医嘱。的医嘱。2、未及、未及时巡巡视病房。病房。分析原因:事件事件事件事件4 4：一老年男性，一老年男性，一老年男性，一老年男性，职职工医院看病，医生医嘱：青霉素工医院看病，医生医嘱：青霉素工医院看病，医生医嘱：青霉素工医院看病，医生医嘱：青霉素试试敏。敏。敏。敏。护护士士士士严严格按操作格按操作格按操作格按操作规规程配置了程配置了程配置了程配置了试试敏液并做了敏液并做了敏液并做了敏液并做了试试敏。敏。敏。敏。结结果果果果“阴性阴性阴性阴性”。按医嘱按医嘱按医嘱按医嘱为为病人静点青霉素。扎上病人静点青霉素。扎上病人静点青霉素。扎上病人静点青霉素。扎上针针不一会儿，病人感不一会儿，病人感不一会儿，病人感不一会儿，病人感觉觉心心心心慌、心慌、心慌、心慌、心难难受，呼吸受，呼吸受，呼吸受，呼吸费劲费劲，护护士赶士赶士赶士赶紧紧叫来了医生，医生叫来了医生，医生叫来了医生，医生叫来了医生，医生诊诊断断断断心心心心脏问题脏问题，急，急，急，急检检心心心心电电，测测量血量血量血量血压压，并立即，并立即，并立即，并立即给给予予予予药药物治物治物治物治疗疗。结结果无效死亡。家属不能接受果无效死亡。家属不能接受果无效死亡。家属不能接受果无效死亡。家属不能接受这这一事一事一事一事实实，申，申，申，申请请医医医医疗鉴疗鉴定，定，定，定，专专家家家家讨论认讨论认定病人死于定病人死于定病人死于定病人死于“青霉素青霉素青霉素青霉素过过敏敏敏敏”。并。并。并。并认为认为，护护士操作士操作士操作士操作无无无无误误，但医生、，但医生、，但医生、，但医生、护护士士士士对对病人的病情估病人的病情估病人的病情估病人的病情估计计不足，不足，不足，不足，诊诊断有断有断有断有误误是是是是病人死亡的原因。假如当病人死亡的原因。假如当病人死亡的原因。假如当病人死亡的原因。假如当时时就确定是青霉素就确定是青霉素就确定是青霉素就确定是青霉素过过敏并按青霉敏并按青霉敏并按青霉敏并按青霉素素素素过过敏敏敏敏实实施施施施抢抢救，病人有可能免于死亡。救，病人有可能免于死亡。救，病人有可能免于死亡。救，病人有可能免于死亡。事件4：提示：在青霉素提示：在青霉素过敏敏试验结果阴果阴性的人群当中，仍然有性的人群当中，仍然有7%的人有的人有发生生过敏性休克的可能。敏性休克的可能。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群 事件事件事件事件5 5：一位个体医生，用挺便宜的价格一位个体医生，用挺便宜的价格一位个体医生，用挺便宜的价格一位个体医生，用挺便宜的价格买买了一批了一批了一批了一批“先先先先锋锋霉素霉素霉素霉素5 5号号号号”。一天，他病了，他躺在自己。一天，他病了，他躺在自己。一天，他病了，他躺在自己。一天，他病了，他躺在自己诊诊所的所的所的所的诊诊察床察床察床察床上，自己上，自己上，自己上，自己为为自己静点他自己自己静点他自己自己静点他自己自己静点他自己诊诊所的所的所的所的刚买刚买的的的的“先先先先锋锋霉霉霉霉素素素素5 5号号号号”。不一会儿他夫人从里屋出来，。不一会儿他夫人从里屋出来，。不一会儿他夫人从里屋出来，。不一会儿他夫人从里屋出来，发现发现丈夫丈夫丈夫丈夫静静的躺在床上没静静的躺在床上没静静的躺在床上没静静的躺在床上没动动静，走静，走静，走静，走进进一看：已一看：已一看：已一看：已经经死了。死了。死了。死了。结结果：个体医生果：个体医生果：个体医生果：个体医生买进买进的、价格便宜的的、价格便宜的的、价格便宜的的、价格便宜的“先先先先锋锋霉素霉素霉素霉素5 5号号号号”安瓶内安瓶内安瓶内安瓶内实际实际装的是装的是装的是装的是“青霉素青霉素青霉素青霉素”，而，而，而，而标签标签却是却是却是却是“”“”先先先先锋锋霉素霉素霉素霉素5 5号。号。号。号。事件5：提示：提示：提示：提示：护护士有士有士有士有职业护职业护士士士士证证不假，但是，不假，但是，不假，但是，不假，但是，当不知道当不知道当不知道当不知道药药物的确切来源物的确切来源物的确切来源物的确切来源时时，千万不要随便，千万不要随便，千万不要随便，千万不要随便为别为别人注射人注射人注射人注射药药物，出事就糟糕了。物，出事就糟糕了。物，出事就糟糕了。物，出事就糟糕了。保保保保护护自己是最重要的。自己是最重要的。自己是最重要的。自己是最重要的。提示：护士有职业护士证不假，但是，当 事件事件事件事件6 6：有个鼻中隔有个鼻中隔有个鼻中隔有个鼻中隔术术后患者，主班后患者，主班后患者，主班后患者，主班护护士士士士处处理理理理术术后后后后长长期期期期医嘱医嘱医嘱医嘱时时只抄写了一只抄写了一只抄写了一只抄写了一张输张输液卡，而未按医嘱更液卡，而未按医嘱更液卡，而未按医嘱更液卡，而未按医嘱更改治改治改治改治疗单疗单，而当天全科，而当天全科，而当天全科，而当天全科总总医嘱已核医嘱已核医嘱已核医嘱已核对过对过了，了，了，了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常第二天，第三天是休息日，主班都未按常第二天，第三天是休息日，主班都未按常第二天，第三天是休息日，主班都未按常规规核核核核对对医嘱，致使患者两天未用止血医嘱，致使患者两天未用止血医嘱，致使患者两天未用止血医嘱，致使患者两天未用止血药药，她，她，她，她们们执执行的仍然是行的仍然是行的仍然是行的仍然是术术前的前的前的前的长长期医嘱！好在患者并期医嘱！好在患者并期医嘱！好在患者并期医嘱！好在患者并未出未出未出未出现现切口出血的情况。切口出血的情况。切口出血的情况。切口出血的情况。事件6：教教训：1.处理医嘱理医嘱时要养成好要养成好习惯，先，先转抄各种抄各种执行行单，核，核对后再后再签字。字。2.任何任何时候不要有候不要有侥幸心理，幸心理，查对制度制度不能走不能走过场。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转 事件事件7：有个有个护士上夜班，很忙，士上夜班，很忙，给病人的脚上打上病人的脚上打上甘露醇，也没巡甘露醇，也没巡视，到拔，到拔针时，病人的注，病人的注射部位都射部位都肿了，甘露醇都了，甘露醇都输在血管外，也在血管外，也没没处理，到第二天，病人的脚又理，到第二天，病人的脚又红又又肿又又痒，上白班的痒，上白班的护士士给他他马上用上用50%的硫酸的硫酸镁持持续湿敷，一直敷了湿敷，一直敷了3天，才消天，才消肿，没，没导致坏死。致坏死。事件7：防范措施防范措施：如果：如果护士忙得士忙得实在在顾不上巡不上巡视，可在，可在输液液时对病人及其家属病人及其家属说：“输液液处千万不能千万不能肿！否！否则会坏死！会坏死！”如此，若如此，若输液液处有渗漏，病人家属会有渗漏，病人家属会心惊胆心惊胆颤地跑来告地跑来告诉你：你：肿了！了！”经验是：忙是：忙时，有，有劳家属代家属代观察！察！防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，事件事件8：非：非计划性拔管案例分析划性拔管案例分析l l案例介案例介案例介案例介绍绍：患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，8484岁岁，于，于，于，于20122012年年年年1111月月月月1111日，因言日，因言日，因言日，因言语语不清不清不清不清伴左伴左伴左伴左侧侧肢体活肢体活肢体活肢体活动动障碍障碍障碍障碍5 5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，给给予保留予保留予保留予保留导导尿，尿，尿，尿，导导尿管尿管尿管尿管标识齐标识齐全。家属陪全。家属陪全。家属陪全。家属陪护护一人。患者于一人。患者于一人。患者于一人。患者于1111月月月月1313日日日日7:207:20突突突突发烦发烦躁，自行将躁，自行将躁，自行将躁，自行将导导尿管拔出。尿管拔出。尿管拔出。尿管拔出。事件原因分析：事件原因分析：事件原因分析：事件原因分析：（1 1）患者突）患者突）患者突）患者突发烦发烦躁，未及躁，未及躁，未及躁，未及时时采取措施。采取措施。采取措施。采取措施。（2 2）护护士巡士巡士巡士巡视视病房病房病房病房时时，未及，未及，未及，未及时时排排排排查查患者安全患者安全患者安全患者安全隐隐患。患。患。患。（3 3）气囊内注入）气囊内注入）气囊内注入）气囊内注入盐盐水水水水较较少，管道固定不牢固。少，管道固定不牢固。少，管道固定不牢固。少，管道固定不牢固。事件8：非计划性拔管案例分析案例介绍：事件事件9：揭胶布致皮肤破：揭胶布致皮肤破损的案例分析的案例分析n n患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，72727272岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破针揭胶布时将皮肤撕破针揭胶布时将皮肤撕破针揭胶布时将皮肤撕破1 1 1 1厘米乘厘米乘厘米乘厘米乘2 2 2 2厘米伤口。厘米伤口。厘米伤口。厘米伤口。l l专专家意家意家意家意见见及点及点及点及点评评：n n这这这这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。后难以愈合。后难以愈合。后难以愈合。事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析患者，女性，72岁，因慢性1、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名常州一家医院一名护士在士在给病人挂病人挂盐水水时，误将打入食道的将打入食道的营养液当成了养液当成了盐水水输入了病人的静脉，入了病人的静脉，虽经医院医院积极救治，但病人极救治，但病人还是不治是不治而亡。而亡。护士未做好三士未做好三查七七对。2、有一位无名高、有一位无名高热病人，极度衰竭，病人，极度衰竭，“恶液液质”状状态。一日，病人一日，病人烦躁，躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的一位老一点的护士士值班。班。护士士说：医生，：医生，请你写上你写上剂量。量。医生急眼了：医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生你打一支就打一支，你是医生还是我是是我是医生！医生！护士拿了一支士拿了一支50mg的冬眠灵的冬眠灵给病人肌肉注病人肌肉注射。射。结果病人血果病人血压下降，再也没升上来。下降，再也没升上来。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人3、一位、一位护士，把止血士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准扎在一个女孩右手腕上准备静静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一了一会儿，另外一位位护士士发现女孩的静点没扎上，女孩的静点没扎上，负责任的任的为女孩扎上了女孩扎上了静点。静点。输液液结束，女孩和束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫什么女孩的手是黑紫的呀？的呀？妈妈急忙一看：止血急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。从此，女孩失去了右手。4、医院停、医院停电后，后，护士把士把婴儿放在暖气片上，后来儿放在暖气片上，后来电后后婴儿被烤死。原因是儿被烤死。原因是护士交班内容不全不士交班内容不全不细。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人5、一病人、一病人请假到假到时间了未了未归，护士没有及士没有及时催返，催返，病人意外死亡。原因是病人意外死亡。原因是护士没有及士没有及时告知家属，没告知家属，没有采取任何措施。有采取任何措施。l6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。7 7 7 7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是那时是那时是那时是80808080年代中期，还没有整体护理和健康教育的说年代中期，还没有整体护理和健康教育的说年代中期，还没有整体护理和健康教育的说年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。法。结果，病人自杀了。法。结果，病人自杀了。法。结果，病人自杀了。8 8 8 8、2009.052009.052009.052009.05北京海淀区一北京海淀区一北京海淀区一北京海淀区一20202020岁青年从移植舱内走出自杀。岁青年从移植舱内走出自杀。岁青年从移植舱内走出自杀。岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。予指导，从移植舱内出走未及时发现。予指导，从移植舱内出走未及时发现。予指导，从移植舱内出走未及时发现。7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，9 9、在同一个病房住着两位年、在同一个病房住着两位年、在同一个病房住着两位年、在同一个病房住着两位年轻轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户户，阳光照射，阳光照射，阳光照射，阳光照射进进来，床上很来，床上很来，床上很来，床上很热热，她和另一位女病人开玩笑：咱，她和另一位女病人开玩笑：咱，她和另一位女病人开玩笑：咱，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换俩换床床床床吧。好吧。两个人吧。好吧。两个人吧。好吧。两个人吧。好吧。两个人换换了了了了过过来。两位女性病人同来。两位女性病人同来。两位女性病人同来。两位女性病人同时时需要需要需要需要输输血，分血，分血，分血，分别别是是是是OO型型型型血和血和血和血和B B型血。型血。型血。型血。护护士推着治士推着治士推着治士推着治疗车疗车来了，来了，来了，来了，车车上放着两袋血，一袋是上放着两袋血，一袋是上放着两袋血，一袋是上放着两袋血，一袋是OO型血，型血，型血，型血，一袋是一袋是一袋是一袋是B B型血。型血。型血。型血。护护士按印象中的病人士按印象中的病人士按印象中的病人士按印象中的病人应该应该住的床位，麻利的住的床位，麻利的住的床位，麻利的住的床位，麻利的为为两位病人两位病人两位病人两位病人输输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉厉害！害！害！害！结结果大果大果大果大家知道了吧？家知道了吧？家知道了吧？家知道了吧？输错输错血了，其中一位病人血了，其中一位病人血了，其中一位病人血了，其中一位病人发发生了溶血反生了溶血反生了溶血反生了溶血反应应。1010、一位手、一位手、一位手、一位手术术后病人死于心后病人死于心后病人死于心后病人死于心脏脏病突病突病突病突发发。医生很。医生很。医生很。医生很纳闷纳闷：不：不：不：不记记得病人有心得病人有心得病人有心得病人有心脏脏病呀。再次病呀。再次病呀。再次病呀。再次检查检查病例，病例，病例，病例，发现发现病人的心病人的心病人的心病人的心电图电图提示提示提示提示“心心心心动过缓动过缓”，而在体温，而在体温，而在体温，而在体温单单上脉搏上脉搏上脉搏上脉搏记录记录每天每次都是每天每次都是每天每次都是每天每次都是8080次次次次/分左右。医生每天分左右。医生每天分左右。医生每天分左右。医生每天查查房房房房时时都要看一都要看一都要看一都要看一下体温下体温下体温下体温单单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢的生命体征。医生也太粗心了。我不敢的生命体征。医生也太粗心了。我不敢的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护说护士有什么士有什么士有什么士有什么责责任，任，任，任，但据但据但据但据说说，有很多，有很多，有很多，有很多护护士每天在士每天在士每天在士每天在测测量病人体温量病人体温量病人体温量病人体温时时并不并不并不并不测测病人的脉搏，只是病人的脉搏，只是病人的脉搏，只是病人的脉搏，只是靠目靠目靠目靠目测测病人的状病人的状病人的状病人的状态态来估来估来估来估计计脉搏的次数。脉搏的次数。脉搏的次数。脉搏的次数。这样这样的的的的护护士出事故是必然的，士出事故是必然的，士出事故是必然的，士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。不出事故才是偶然的。不出事故才是偶然的。不出事故才是偶然的。9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠 引引发护理不良事件的四个基本要素理不良事件的四个基本要素护理不良事件沟通不到位责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低 引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件沟通不到位责任n从中从中应该吸取的吸取的经验和教和教训从中应该吸取的经验和教训 护理安全管理制度理安全管理制度1.1.严严格格格格执执行各行各行各行各项规项规章制度及操作章制度及操作章制度及操作章制度及操作规规程，确保治程，确保治程，确保治程，确保治疗疗、护护理工作理工作理工作理工作的正常的正常的正常的正常进进行，行，行，行，护护理部定期理部定期理部定期理部定期检查检查考核。考核。考核。考核。2.2.严严格格格格执执行行行行查对查对制度。制度。制度。制度。3.3.毒、麻、限、毒、麻、限、毒、麻、限、毒、麻、限、剧药剧药品做到安全使用，品做到安全使用，品做到安全使用，品做到安全使用，专专人管理，人管理，人管理，人管理，专专柜保管柜保管柜保管柜保管并加并加并加并加锁锁。保持固定基数，用后督促医。保持固定基数，用后督促医。保持固定基数，用后督促医。保持固定基数，用后督促医师师及及及及时时开开开开处处方方方方补齐补齐，每班交接并登每班交接并登每班交接并登每班交接并登记记。4.4.内服、外用内服、外用内服、外用内服、外用药药品分开放置，瓶品分开放置，瓶品分开放置，瓶品分开放置，瓶签签清晰。高清晰。高清晰。高清晰。高浓浓度度度度电电解解解解质质、化、化、化、化疗药疗药物等特殊物等特殊物等特殊物等特殊药药品及易混淆的品及易混淆的品及易混淆的品及易混淆的药药品有品有品有品有标识标识。对对包装相似、包装相似、包装相似、包装相似、听似、听似、听似、听似、类类似的似的似的似的药药品，有警示品，有警示品，有警示品，有警示标识标识。5.5.各种各种各种各种抢抢救器械保持清救器械保持清救器械保持清救器械保持清洁洁、性能良好；急救、性能良好；急救、性能良好；急救、性能良好；急救药药品符合品符合品符合品符合规规定，定，定，定，用后及用后及用后及用后及时补时补充，充，充，充，专专人管理，每日清点一次并登人管理，每日清点一次并登人管理，每日清点一次并登人管理，每日清点一次并登记记；无菌物；无菌物；无菌物；无菌物品品品品标识标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。清晰，保存符合要求，确保在有效期内。清晰，保存符合要求，确保在有效期内。清晰，保存符合要求，确保在有效期内。护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治 护理安全管理制度理安全管理制度6.6.6.6.消毒供消毒供消毒供消毒供应应中心供中心供中心供中心供应应的各种无菌物品的各种无菌物品的各种无菌物品的各种无菌物品经检验经检验合格后方可合格后方可合格后方可合格后方可发发放。放。放。放。7.7.对对于有异常心理状况的患者要加于有异常心理状况的患者要加于有异常心理状况的患者要加于有异常心理状况的患者要加强监护强监护及交接班，防止意外及交接班，防止意外及交接班，防止意外及交接班，防止意外事故的事故的事故的事故的发发生。生。生。生。8.8.工作工作工作工作场场所及病区内所及病区内所及病区内所及病区内严严禁患者使用非医院配置的各种禁患者使用非医院配置的各种禁患者使用非医院配置的各种禁患者使用非医院配置的各种电电炉、炉、炉、炉、电电磁炉、磁炉、磁炉、磁炉、电饭锅电饭锅等等等等电电器，确保用器，确保用器，确保用器，确保用电电安全。安全。安全。安全。9.9.制定并落制定并落制定并落制定并落实实突突突突发发事件的事件的事件的事件的应应急急急急处处理理理理预预案和危重患者案和危重患者案和危重患者案和危重患者抢抢救救救救护护理理理理 预预案。案。案。案。10.10.对对于于于于护护理不良事件，科室理不良事件，科室理不良事件，科室理不良事件，科室应应及及及及时组织讨论时组织讨论，认认真整改并上真整改并上真整改并上真整改并上报护报护理部。理部。理部。理部。护理安全管理制度6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合海恩法则海恩法则：是德国：是德国飞机机涡轮机的机的发明者德明者德国人帕布斯国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法行安全的法则。海恩法。海恩法则指出指出:每一起每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次次轻微事故和微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故起事故隐患。患。海恩法海恩法则强调两点：一是事故的两点：一是事故的发生是量生是量的的积累的累的结果；二是再好的技果；二是再好的技术，再完美，再完美的的规章，在章，在实际操作操作层面，也面，也无法取代人无法取代人自身的素自身的素质和和责任心。任心。海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个根本根本问题分析法：分析法：问题：发生了什么事？生了什么事？原因：事情原因：事情为什么会什么会这样发生？多生？多问几个几个为什么。什么。措施：如何可措施：如何可预防再次防再次发生生类似事件似事件?输液事件：液体未滴完拔了液事件：液体未滴完拔了针，为什么什么不知道不知道还有液体，没找到，有液体，没找到，为什么什么按照操作按照操作规程程该有巡有巡视卡，如果没有卡，如果没有为什么？如果有，什么？如果有，为什么什么还拔拔错？是是护士不想写士不想写还是不知道要写？我是不知道要写？我们有流程有流程吗？护士都会士都会吗？结果是我果是我们修修订完善我完善我们的流程，并且的流程，并且人人都会，都按人人都会，都按规范的去做。范的去做。根本问题分析法：护理工作理工作环环相扣！相扣！护理安全人人有理安全人人有责！工作中留心每一件事，工作中留心每一件事，认真真对待每一待每一项工作；工作；你就会你就会胜任任护理工作，理工作，避免不良事件的避免不良事件的发生生。护理工作环环相扣！小小细节、大事件、大事件容易被忽容易被忽容易被忽容易被忽视视的的的的细节细节往往造成往往造成往往造成往往造成难难以挽回的以挽回的以挽回的以挽回的损损失！失！失！失！一个滑落在跑道上的小一个滑落在跑道上的小一个滑落在跑道上的小一个滑落在跑道上的小铁铁片造成了空片造成了空片造成了空片造成了空难难 一个小小的零件不合格造成航天一个小小的零件不合格造成航天一个小小的零件不合格造成航天一个小小的零件不合格造成航天飞飞机爆炸机爆炸机爆炸机爆炸 一份一份一份一份电电文翻文翻文翻文翻译错误译错误造成一造成一造成一造成一场战场战役的失役的失役的失役的失败败 一个一个一个一个错误错误可能造成病人可能造成病人可能造成病人可能造成病人损伤损伤甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡。小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！谢谢聆听 谢谢聆听