咳嗽的诊断治疗课件

咳嗽的诊断治疗咳嗽的诊断治疗咳嗽的诊断治疗咳嗽的诊断治疗n咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。n临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,最易被临床医生所忽视,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不明而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。2咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生n随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近年对咳嗽病因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。n中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南(草案),（中国实用内科杂志年月）以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。3随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近年对咳嗽病因及其治疗进行了一、咳嗽的分类和病因二、病史及辅助检查三、急性咳嗽的诊断及治疗四、常见慢性咳嗽的病因及诊治五、其他慢性咳嗽的病因及诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用镇咳药物 4一、咳嗽的分类和病因4一、咳嗽的分类和病因n咳嗽通常按时间分为类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。n急性咳嗽时间 周。5一、咳嗽的分类和病因咳嗽通常按时间分为类:急性咳嗽、亚急性n急急性性咳咳嗽嗽普普通通感感冒冒是是急急性性咳咳嗽嗽最最常常见见的的病病因因,其其他他病病因因包包括括急急性性支支气气管管炎炎、急急性性鼻鼻窦窦炎炎、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、慢慢性性支支气气管管炎炎急急性性发作、支气管哮喘发作、支气管哮喘(简称哮喘简称哮喘)等。等。n亚亚急急性性咳咳嗽嗽最最常常见见病病因因是是感感冒冒后后咳咳嗽嗽(又又称感染后咳嗽称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。、细菌性鼻窦炎、哮喘等。6急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性n慢慢性性咳咳嗽嗽慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因较较多多,通通常常可可分分为为类类:n一一类类为为初初查查线线胸胸片片有有明明确确病病变变者者,如如肺肺炎炎、肺结核、肺癌等。肺结核、肺癌等。n一一类类为为线线胸胸片片无无明明显显异异常常,以以咳咳嗽嗽为为主主或或唯唯一一症症状状者者,即即通通常常所所说说的的不不明明病病因因慢慢性性咳咳嗽嗽(简称慢性咳嗽简称慢性咳嗽)。7慢性咳嗽慢性咳嗽病因较多,通常可分为类:7n慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘()、鼻后滴流综合征()、嗜酸粒细胞性支气管炎()和胃 食管反流性咳嗽(),这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的比例为。n其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽()、心理性咳嗽等。8慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘()、鼻后滴流综合征二、病史及辅助检查二、病史及辅助检查 9二、病史及辅助检查 9（一）、询问病史和体格检查（一）、询问病史和体格检查n仔细询问病史对病因诊断具有重要意义,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。n注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。n查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。10（一）、询问病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要意义（二）、相关辅助检查（二）、相关辅助检查 1.诱诱导导痰痰检检查查最最早早用用于于支支气气管管肺肺癌癌的的诊诊断断,通通过过诱诱导导痰痰细细胞胞学学检检查查可可使使癌癌细细胞胞检检查查阳阳性性率率显显著著增增高高,甚甚至至是是一一些些早早期期肺肺癌癌的的惟惟一一诊诊断断方方法法。细细胞胞学学检检查查嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增增高高是是诊诊断断的的主主要要指指标标。常常采采用用超超声声雾雾化化吸吸人人高高渗渗盐盐水水的的方方法法进进行行痰痰液液的诱导（盐水）。的诱导（盐水）。11（二）、相关辅助检查 诱导痰检查最早用于支气管肺癌的诊断,2.影像学检查影像学检查3.线线胸胸片片 线线胸胸片片若若无无明明显显病病变变,则则按按慢慢性性咳咳嗽嗽诊诊断断程程序序进进行行检检查查(见见慢慢性性咳咳嗽嗽诊诊断断程程序序)。4.胸胸部部 检检查查有有助助于于发发现现纵纵隔隔前前、后后肺肺部部病病变变、肺肺内内小小结结节节、纵纵隔隔肿肿大大淋淋巴巴结结及及边边缘缘肺肺野野内内较较小小的的肿肿物物。高高分分辨辨率率有有助助于于诊诊断断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。12影像学检查123.3.肺肺功功能能检检查查通通气气功功能能和和支支气气管管舒舒张张试试验验可可帮帮助助诊诊断断和和鉴鉴别别气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病,如如哮哮喘喘、慢慢性性支支气气管管炎炎和和大大气气道道肿肿瘤瘤等等。常常规规肺功能正常肺功能正常,可通过支气管激发试验诊断。可通过支气管激发试验诊断。4.4.纤纤维维支支气气管管镜镜(简简称称纤纤支支镜镜)检检查查可可有有效效诊诊断断气气管管腔腔内内的的病病变变,如如支支气气管管肺肺癌癌、异物、内膜结核等。异物、内膜结核等。13肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞5.5.食管食管 值监测能确定有无胃值监测能确定有无胃 食管反流食管反流(),(),是目前诊断最为有效的方法。通过动是目前诊断最为有效的方法。通过动态监测食管值的变化态监测食管值的变化,获得反流程度。检获得反流程度。检查时实时记录反流相关症状查时实时记录反流相关症状,以明确反流以明确反流时相及咳嗽的关系。时相及咳嗽的关系。14食管 值监测能确定有无胃 食管反流(),是目前诊断最为有效6.咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物（辣椒素）气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。7.咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽()嗜酸粒细胞性支气管炎()和胃食管反流性咳嗽()。15咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物（辣椒7.其他检查8.嗜酸性粒细胞：增高提示寄生虫感染、变应性疾病。9.变应原皮试()和血清特异性测定：有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。16其他检查16三、急性咳嗽的诊断及治疗三、急性咳嗽的诊断及治疗 急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常及鼻后滴流有关。普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。()减充血剂:伪麻黄碱等。()退热药物:解热镇痛药类。()抗过敏药:第代抗组胺药。()止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。17三、急性咳嗽的诊断及治疗 急性咳嗽的病因相对简单 临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第代抗组胺药伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。18 临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第代抗组四、常见慢性咳嗽的病因及诊治四、常见慢性咳嗽的病因及诊治 n慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽及感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。n慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘()、鼻后滴流综合征()、嗜酸粒细胞性支气管炎()和胃 食管反流性咳嗽().19四、常见慢性咳嗽的病因及诊治 慢性咳嗽的病因相对复杂,明确（一）、咳嗽变异型哮喘（一）、咳嗽变异型哮喘()()1.1.定义是一种特殊类型的哮喘定义是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或咳嗽是其唯一或主要临床表现主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。但有气道高反应性。2.2.临床表现主要表现为刺激性干咳临床表现主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比通常咳嗽比较剧烈较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3.3.诊断常规抗感冒、抗感染治疗无效诊断常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断的关键方法。性检查是诊断的关键方法。20（一）、咳嗽变异型哮喘()定义是一种特殊类型的哮喘,咳诊断标准诊断标准:1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量()昼夜变异率。3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。21诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。214.治疗5.一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗(支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素、抗组胺药)。6.大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。7.治疗时间不少于周。8.由于患者可能在数年内发展成为典型的支气管哮喘，故对的早期诊断、早期治疗尤为重要，可减少发展成为支气管哮喘。22治疗22（二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征()()1.1.定定义义是是指指由由于于鼻鼻部部疾疾病病引引起起分分泌泌物物倒倒流流鼻鼻后后和和咽咽喉喉部部,甚甚至至反反流流入入声声门门或或气气管管,导导致致以以咳咳嗽嗽为为主要表现的综合征。主要表现的综合征。2.2.临临床床表表现现除除了了咳咳嗽嗽、咳咳痰痰外外,患患者者通通常常还还主主诉诉咽咽喉喉部部滴滴流流感感、口口咽咽黏黏液液附附着着、频频繁繁清清喉喉、咽咽痒痒不不适适或或鼻鼻痒痒、鼻鼻塞塞、流流涕涕、打打喷喷嚏嚏等等。有有时时患患者者会会主主诉诉声声音音嘶嘶哑哑,讲讲话话也也会会诱诱发发咳咳嗽嗽,但但其其他他原原因因的的咳咳嗽嗽本本身身也也有有此此类类主主诉诉。通通常常发发病病前前有有上上呼呼吸道疾病吸道疾病(如感冒如感冒)史。史。23（二）鼻后滴流综合征()定义是指由于鼻部疾病引起分泌物3.3.诊断诊断4.4.引引起起的的基基础础疾疾病病包包括括季季节节性性变变应应性性鼻鼻炎炎、常常年年性性变变应应性性鼻鼻炎炎、常常年年性性非非变变应应性性鼻鼻炎炎、血血管管舒舒缩缩性性鼻鼻炎炎、感感染染性性鼻鼻炎炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。5.5.伴伴有有大大量量痰痰液液者者多多为为慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎所致。所致。6.6.血血管管舒舒缩缩性性鼻鼻炎炎的的特特征征是是随随气气温温改改变变,鼻鼻腔腔有有时时会会产产生生大大量量稀稀薄薄水水样样分分泌泌物。物。24诊断24 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示及接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,变应原皮试（）有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性检测。25 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过、气诊断标准诊断标准:1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。5)经针对性治疗后咳嗽缓解。26诊断标准:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较 涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。27 涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检治疗治疗 依据导致的基础疾病而定。依据导致的基础疾病而定。n下列病因引起的首选第代抗组胺剂和减充血剂:n非变应性鼻炎。n血管舒缩性鼻炎。n全年性鼻炎。n普通感冒。28治疗 依据导致的基础疾病而定。下列病因引起的首选第代抗组1)1)第第代代抗抗组组胺胺剂剂：代代表表药药物物为为马马来来酸酸氯氯苯苯那那敏敏,常常用用减减充充血血剂剂为为盐盐酸酸伪伪麻麻黄黄碱碱。大大多多数数患患者者在在初始治疗后数天至周内产生疗效。初始治疗后数天至周内产生疗效。2)2)抗抗组组胺胺药药：各各种种抗抗组组胺胺药药对对变变应应性性鼻鼻炎炎的的治治疗疗均均有有效效果果,首首选选无无镇镇静静作作用用的的第第代代抗抗组组胺胺剂剂,常用药物为氯雷他定或阿司咪唑等。常用药物为氯雷他定或阿司咪唑等。3)3)鼻鼻腔腔吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素：是是变变应应性性鼻鼻炎炎首首选选药药物物,通通常常为为丙丙酸酸倍倍氯氯米米松松(每每鼻鼻孔孔每每次次)或或等等效效剂量的其他吸入糖皮质激素剂量的其他吸入糖皮质激素,每天次。每天次。29第代抗组胺剂：代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸4)4)色色甘甘酸酸钠钠：吸吸入入对对变变应应性性鼻鼻炎炎亦亦具具有有良良好好的的预预防防作作用用,应应用用剂剂量量每每次次 ,每每天天次次。改改善善环环境境、避避免免变变应应原原刺刺激激是是控控制制变变应应性性鼻鼻炎炎的的有有效效措措施施。变变应应原原免免疫疫治治疗疗可可能能有有效效,但但起起效时间较长。效时间较长。5)5)抗抗菌菌药药物物治治疗疗：是是治治疗疗急急性性细细菌菌性性鼻鼻窦窦炎炎的的主主要要药药物物,效效果果欠欠佳佳或或分分泌泌物物多多时时可可采采用用鼻鼻腔腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。30色甘酸钠：吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量每 对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物周;口服第代抗组胺剂和减充血剂周;鼻用减充血剂周;鼻吸入糖皮质激素个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。31 对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:(三三)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎()占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的 1.1.定定义义一一种种以以气气道道嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润为为特特征征的的非非哮哮喘喘性性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.2.临临床床表表现现主主要要症症状状为为慢慢性性刺刺激激性性咳咳嗽嗽,常常是是唯唯一一的的临临床床症症状状,一一般般为为干干咳咳,偶偶尔尔咳咳少少许许黏黏痰痰,可可在在白白天天或或夜夜间间咳咳嗽嗽。部部分分患患者者对对油油烟烟、灰灰尘尘、异异味味或或冷冷空空气气比比较较敏敏感感,常常为为咳咳嗽嗽的的诱诱发发因因素素。患患者者无无气气喘喘、呼呼吸吸困困难难等等症症状状,肺肺通通气气功功能能及及呼呼气气峰峰流流速速变变异异率率()正正常常,无无气气道道高高反反应应性性的的证证据据。男男性性多多于于女女性性。外外周周血血象象正正常常，少少数数患者嗜酸性粒细胞升高。患者嗜酸性粒细胞升高。32(三)嗜酸粒细胞性支气管炎()占慢性咳嗽的3.3.诊诊断断 临临床床表表现现缺缺乏乏特特征征性性,部部分分表表现现类类似似,体体格格检检查查无无异异常常发发现现,诊诊断断主主要要依靠诱导痰细胞学检查。依靠诱导痰细胞学检查。33诊断 临床表现缺乏特征性,部分表现类似,体格检查无异常诊断标准诊断标准 1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。2)线胸片正常。3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,日间变异率正常。4)痰细胞学检查嗜酸性粒细胞。（多数在，个别病人可高达以上）5)排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。6)口服或吸入糖皮质激素有效。7)是否发展成为或典型的哮喘，有待进一步的研究。34诊断标准 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。344.4.治治疗疗对对糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗反反应应良良好好,治治疗疗后后咳咳嗽嗽消消失失或或明明显显减减轻轻。支支气气管管扩扩张张剂剂治治疗疗无无效效。通通常常采采用用中中等等量量吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗,二二丙丙酸酸倍倍氯氯米米松松(每每次次)或或等等效效剂剂量量的的其其他他糖糖皮皮质质激激素素,每每天天次次,持持续续应应用用周周以以上上。推推荐荐使使用用干干粉粉吸吸入入剂剂。初初始始治治疗疗可可联联合合应应用用泼泼尼尼松松口口服服,每每天天 ,持续持续 。35治疗对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。（四）胃（四）胃 食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽()()占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的1.1.定定义义因因胃胃酸酸和和其其他他胃胃内内容容物物反反流流进进入入食食管管,导导致致以以咳咳嗽嗽为为突突出出的的临临床床表表现现。是是慢慢性咳嗽的常见原因。性咳嗽的常见原因。2.2.临临床床表表现现咳咳嗽嗽大大多多发发生生在在日日间间（）和和直直立立位位（熟熟睡睡时时、卧卧位位时时食食管管下下段段括括约约肌肌为收缩状）为收缩状）,干咳或咳少量白色黏痰。干咳或咳少量白色黏痰。36（四）胃 食管反流性咳嗽()占慢性咳嗽的n典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等（）；n有进食相关性咳嗽；n有微量误吸的患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。n临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其唯一的临床表现。37典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等（）；3.3.诊诊断断患患者者咳咳嗽嗽伴伴有有反反流流相相关关症症状状或或进进食食后后咳咳嗽嗽,对对提提示示诊诊断断有有一一定定意意义义。食食管管值值监监测测是是目目前前诊诊断断最最为为有有效效的的方方法法。钡钡餐餐检检查查和和胃胃镜镜检检查查对对的的诊诊断断价价值值有有限限,且且不不能能确定反流和咳嗽的相关关系。确定反流和咳嗽的相关关系。38诊断患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定诊断标准1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。2)食管 值监测 积分,和(或)反流及咳嗽症状的相关概率（）。3)排除、等疾病。4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。5)39诊断标准慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。39对于没有食管值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2)患者伴有症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。3)排除、等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断。4)但抗反流治疗无效并不能完全排除的存在（力度不够、内科无效、非酸性反流等）。40对于没有食管值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有、治疗、治疗 药物治疗可以使的患者咳嗽药物治疗可以使的患者咳嗽缓解缓解 1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。41、治疗 药物治疗可以使的患者咳嗽缓解 调整生活方式:3)促胃动力药:如多潘立酮等。4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。5)内科治疗时间要求个月以上,一般需周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。42促胃动力药:如多潘立酮等。42五、其他慢性咳嗽的病因及诊治五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 1.1.慢慢性性支支气气管管炎炎()()为为咳咳嗽嗽、咳咳痰痰连连续续年年以以上上,每每年年累累积积或或持持续续至至少少个个月月,并并排排除除其他引起慢性咳嗽的病因。其他引起慢性咳嗽的病因。2.2.支支气气管管扩扩张张症症临临床床表表现现为为咳咳嗽嗽、咳咳脓脓痰痰甚至咯血。最佳诊断方法为胸部高分辨率。甚至咯血。最佳诊断方法为胸部高分辨率。3.3.变应性咳嗽变应性咳嗽()()43五、其他慢性咳嗽的病因及诊治 慢性支气管炎()为咳嗽、咳定定 义义n临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或,将此类咳嗽定义为。n其及变应性咽喉炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。44定 义临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗临床表现临床表现n刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。45临床表现刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、诊断标准诊断标准n主要是排除性诊断，目前尚无公认的标准,以下标准供参考。()慢性咳嗽。()肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。()具有下列指征之一:过敏物质接触史。阳性。血清总或特异性增高。咳嗽敏感性增高。()排除、等其他原因引起的慢性咳嗽。()抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。46诊断标准主要是排除性诊断，目前尚无公认的标准,以下标准供参考治疗治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期()口服糖皮质激素。47治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入4.4.感冒后咳嗽：占慢性咳嗽的感冒后咳嗽：占慢性咳嗽的5.5.当当感感冒冒本本身身急急性性期期症症状状消消失失后后,咳咳嗽嗽仍仍然然迁延不愈迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。临床上称之为感冒后咳嗽。6.6.除除了了呼呼吸吸道道病病毒毒外外,其其他他呼呼吸吸道道感感染染亦亦可可能能导导致致此此类类迁迁延延不不愈愈的的咳咳嗽嗽,有有文文献献统统称称为为感染后咳嗽感染后咳嗽()()。7.7.发发生生机机制制：目目前前认认为为是是由由于于感感染染引引起起的的气气道炎症伴或伴短暂性气道高反应性所致。道炎症伴或伴短暂性气道高反应性所致。8.8.患患者者多多表表现现为为刺刺激激性性干干咳咳或或咳咳少少量量白白色色黏黏液痰液痰,可以持续周可以持续周,甚至更长时间。甚至更长时间。48感冒后咳嗽：占慢性咳嗽的48n线胸片检查无异常。n感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。n抗菌药物治疗无效。n对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。n对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如 泼尼松(或等量其他激素)。49线胸片检查无异常。495.5.支支气气管管内内膜膜结结核核有有不不少少患患者者仅仅表表现现为为单单纯纯性性支支气气管管内内膜膜结结核核,其其主主要要症症状状为为慢慢性性咳咳嗽嗽,而而且且在在有有些些患患者者是是唯唯一一的的临临床床表表现现,可可伴伴有有低低热热、盗盗汗汗、消消瘦瘦等等结结核核中中毒毒症症状状,查查体体有有时时可可闻闻及及吸吸气气性性干干啰啰音音。线线胸胸片片无无明明显显异异常常改改变变,临临床床上上容容易易误误诊诊及及漏漏诊诊。对对怀怀疑疑支支气气管管内内膜膜结结核核的的患患者者应应首首先先进进行行普普通通痰痰涂涂片片找找抗抗酸酸杆杆菌菌。部部分分患患者者结结核核分分枝枝杆杆菌菌培培养养可可阳阳性性。线线胸胸片片的的直直接接征征象象不不多多,可可发发现现气气管管、主主支支气气管管的的管管壁壁增增厚厚、管管腔腔狭狭窄窄或或阻阻塞塞等等病病变变。特特别别是是高高分分辨辨率率显显示示支支气气管管病病变变征征象象较较线线胸胸片片更更为为敏敏感感,尤尤其其能能显显示示叶叶以以下下支支气气管管的的病病变变,可可以以间间接接提提示示诊诊断断。纤纤支支镜镜检检查查是是确确诊诊支支气气管管内内膜膜结结核核的的主主要要手手段段,镜镜下下常常规规刷刷检检和和组组织织活活检检阳阳性率高。性率高。50支气管内膜结核有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主6.6.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()()诱发的咳嗽诱发的咳嗽7.7.咳咳嗽嗽是是服服用用血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂()()类类降降压压药药物物的的常常见见不不良良反反应应,发发生生率率在在,占占慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因的的。停停用用后后咳咳嗽嗽缓缓解解可可以以确确诊诊。通通常常停停药药周周后后咳咳嗽嗽消消失失或或明明显显减减轻轻。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂可以替代。受体拮抗剂可以替代。51血管紧张素转换酶抑制剂()诱发的咳嗽517.7.心心理理性性咳咳嗽嗽心心理理性性咳咳嗽嗽是是由由于于患患者者严严重重心心理理问问题题或或有有意意清清喉喉引引起起,又又有有作作者者称称为为习习惯惯性性咳咳嗽嗽、心心因因性性咳咳嗽嗽。小小儿儿相相对对常常见见,在在儿儿童童咳咳嗽嗽个个月月以以上上病病因因中中占占。典典型型表表现现为为日日间间咳咳嗽嗽,专专注注于于某某一一事事物物及及夜夜间间休休息息时时咳咳嗽嗽消消失失,常常伴伴随随焦焦虑虑症症状状。心心理理性性咳咳嗽嗽的的诊诊断断系系排排他他性性诊诊断断,只只有有其其他他可可能能的的诊诊断断排排除除后后才才能能考考虑虑心心理理性性咳咳嗽嗽。儿儿童童心心理理性性咳咳嗽嗽的的主主要要治治疗疗方方法法是是暗暗示示疗疗法法,可可以以短短期期应应用用止止咳咳药药物物辅辅助助治治疗疗。对对年年龄龄大大的的患患者者可可辅辅以以心心理理咨询或精神干预治疗咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。适当应用抗焦虑药物。52心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,8.8.其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。维化、支气管微结石症、左心功能不全等。53其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左54常见慢性咳嗽 的鉴别54七、常用镇咳药物七、常用镇咳药物n镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。n一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。55七、常用镇咳药物镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳1.中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。2.依赖性镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。56中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有1)可待因():直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次,每天量可为。2)福尔可定():作用及可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次。57可待因():直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有n非非依依赖赖性性镇镇咳咳药药后后者者多多为为人人工工合合成成的的镇镇咳咳药药,如喷托维林、右美沙芬等如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。临床应用十分广泛。n右右美美沙沙芬芬():目目前前临临床床上上应应用用最最广广的的镇镇咳咳药药,作作用用及及可可待待因因相相似似,但但无无镇镇痛痛和和催催眠眠作作用用,治治疗疗剂剂量量对对呼呼吸吸中中枢枢无无抑抑制制作作用用,亦亦无无成成瘾瘾性性。多多种种非非处处方方性性复复方方镇镇咳咳药药物物均均含含有有本本品品。口口服服每次每次,每天次。每天次。58非依赖性镇咳药后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美2)喷托维林():国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次,每天次。3)右啡烷():右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。59喷托维林():国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的2.2.外外周周性性镇镇咳咳药药这这类类药药物物包包括括局局部部麻麻醉醉药药和黏膜防护剂。和黏膜防护剂。3.3.苯苯丙丙哌哌林林():非非麻麻醉醉性性镇镇咳咳药药,作作用用为为可可待待因因的的倍倍。可可抑抑制制外外周周传传入入神神经经,亦亦可抑制咳嗽中枢。口服每次可抑制咳嗽中枢。口服每次,每天次。每天次。4.4.莫莫吉吉司司坦坦()():非非麻麻醉醉性性镇镇咳咳药药,作作用用较较强。口服每次强。口服每次,每天次。每天次。5.5.那那可可丁丁():为为阿阿片片所所含含的的异异哇哇啉啉类类生生物物碱碱,作作用用及及可可待待因因相相当当。口口服服每每次次 ,每天次。每天次。60外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。6061谢谢61谢谢观赏！622020/11/5谢谢观赏！622020/11/5