喉返神经和甲状旁腺培训ppt课件

喉返神喉返神经和甲状旁腺和甲状旁腺喉返神经和甲状旁腺1 随着医学科学的随着医学科学的发展和医学展和医学观念的念的转变，耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科逐外科逐渐扩大了大了专业范范围，较为突出的是向突出的是向头颈外科、外科、颅底外科的底外科的长足足发展。展。既往属于普通外科、既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺瘤科的甲状腺肿瘤，瘤，属于口腔科的涎腺属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的瘤，属于胸外科的颈根部、根部、上上纵膈膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由域正在由耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科去涉足并开拓。外科去涉足并开拓。喉返神经和甲状旁腺2 随着医学科学的发展和医学观念的转变，耳鼻咽 因因为耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科医外科医生生对颈部的解剖十分熟悉，在部的解剖十分熟悉，在实施施这些疾病的手些疾病的手术时，较其它科其它科室更能得心室更能得心应手，具有手，具有优势。喉返神经和甲状旁腺3 因为耳鼻咽喉头颈外科医生对颈部的解剖十喉返神经和甲状旁腺4喉返神经和甲状旁腺4甲状腺外科甲状腺外科观念的念的转变提高患者提高患者长期生存率期生存率生活生活质量量最适当的初始治最适当的初始治疗方案方案减少复减少复发及第二次手及第二次手术降低并降低并发症症喉返神经和甲状旁腺5甲状腺外科观念的转变提高患者喉返神经和甲状旁腺5 甲状腺近全切除或全切除甲状腺近全切除或全切除术逐逐渐成成为治治疗甲状腺癌和甲状腺癌和多多发性甲状腺性甲状腺结节的首的首选治治疗方式。方式。喉返神经和甲状旁腺6 甲状腺近全切除或全切除术逐渐成为治疗甲状腺事故事故oror并并发症？症？甲状腺手甲状腺手术导致喉返神致喉返神经损伤及甲状及甲状旁腺切除造成永久性抽搐被定旁腺切除造成永久性抽搐被定为医医疗事事故以来，如何避免喉返神故以来，如何避免喉返神经损伤及保留及保留甲状旁腺功能甲状旁腺功能显得尤得尤为重要！重要！喉返神经和甲状旁腺7 事故 or 并发症？甲状喉返神经和甲状旁腺8喉返神经和甲状旁腺8喉返神喉返神经的分支的分支:前支前支:支配声支配声带的内收肌。的内收肌。后支后支:支配声支配声带的外展肌的外展肌 喉返神经和甲状旁腺9 喉返神经的分支:前支:支配声带的内收肌。喉返神喉返神经的的损伤n损伤率：率：0.30.39.4，最高者达最高者达13.3n原原 因：手因：手术术操作不操作不规规范范 解剖解剖结结构不熟悉构不熟悉喉返神经和甲状旁腺10 喉返神经的损伤损伤率：0.39.4，喉返神经和甲喉返神喉返神经暴露方法有三种途径暴露方法有三种途径甲状腺下甲状腺下动脉径路；（最常用）脉径路；（最常用）甲状甲状软骨下角径路；骨下角径路；峡部向气管食管沟径路峡部向气管食管沟径路。喉返神经和甲状旁腺11喉返神经暴露方法有三种途径甲状腺下动脉径路；（最常用）喉返(1)甲状腺下甲状腺下动脉径路脉径路n三角区（三角区（Simon 三角；曹德生三角）三角；曹德生三角）颈总动脉脉甲状腺下甲状腺下动脉脉气管气管侧壁壁喉返神喉返神经与甲状腺下与甲状腺下动脉：脉：虽然两然两者关系不恒定，但神者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之脉深面、浅面或其分支之间通通过，神，神经容易找，容易找，费时少。少。喉返神经和甲状旁腺12(1)甲状腺下动脉径路三角区（Simon 三角；曹德生三角 (2)甲状甲状软骨下角径路骨下角径路 喉返神喉返神经在行程中可能会有在行程中可能会有变异，但在异，但在环甲关甲关节后方入喉后方入喉这一一观点没有争点没有争议。在在环状状软骨骨侧方下方下缘处，穿咽下，穿咽下缩肌入喉，肌入喉，因此因此为“以以环状状软骨骨侧方下方下缘作作为寻找喉返神找喉返神经”可做可做为恒定恒定标志。志。喉返神经和甲状旁腺13 (2)甲状软骨下角径路 喉返神经在行程(3)峡部向气管食管沟径路峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻，先切断峡部，腺叶外翻，暴露气管食管沟，暴露气管食管沟，寻找喉返找喉返神神经。喉返神经和甲状旁腺14(3)峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，喉返神经和甲状旁腺15喉返神经和甲状旁腺15喉返神经和甲状旁腺16喉返神经和甲状旁腺16 指指导思想要思想要转变n既往：以保既往：以保护喉返神喉返神经为中心中心n现在：以保在：以保护甲状旁腺及其血供甲状旁腺及其血供为中心中心,兼兼顾避避让、保、保护喉返神喉返神经喉返神经和甲状旁腺17 指导思想要转变既往：以保护喉返神经为中心喉返神经和喉返神经和甲状旁腺18喉返神经和甲状旁腺18 一般两一般两对，每，每侧上下各一个，均位于甲状上下各一个，均位于甲状腺真假包膜之腺真假包膜之间。上旁腺位置相上旁腺位置相对比比较恒定，位于甲状腺恒定，位于甲状腺侧后面，上中后面，上中1 13 3交界交界处；下旁腺位置下旁腺位置变异异较大，多位于甲状腺下极大，多位于甲状腺下极的后面，甲状腺下的后面，甲状腺下动脉及喉返神脉及喉返神经的前面。的前面。喉返神经和甲状旁腺19 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状腺真喉返神经和甲状旁腺培训ppt课件20麻醉方式：常麻醉方式：常规全麻全麻n无无论局麻或局麻或颈丛麻醉在麻醉在处理甲状腺的深理甲状腺的深面、上下极或与气管壁相面、上下极或与气管壁相连的的组织时，患者的疼痛或气管壁患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适拉、刺激等不适感不可避免。感不可避免。n因因术中解剖并中解剖并显露喉返神露喉返神经，不必，不必观察察患者的嗓音患者的嗓音变化。化。喉返神经和甲状旁腺21麻醉方式：常规全麻无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深面、上下 手手术操作原操作原则 改改变传统做法：做法：“上近下上近下远”。应该遵循原遵循原则：11、“先先观后触后触”：避免直接触避免直接触诊引起甲状腺及旁引起甲状腺及旁腺周腺周围出血而造成的出血而造成的视觉混淆。混淆。22、精精细化被膜解剖法：化被膜解剖法：“上近下也近上近下也近”紧贴真被膜真被膜,逐一分离逐一分离结扎扎进出腺体出腺体细小血管属支。小血管属支。喉返神经和甲状旁腺22 手术操作原则 改变传统甲状腺手甲状腺手术后甲状旁腺后甲状旁腺损伤概率与概率与术式关系式关系腺叶切除术腺叶切除术次全切除术次全切除术甲状腺甲状腺全切除术全切除术 甲全切除甲全切除颈清扫颈清扫 Hundahl(5390例）例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇庆海嵇庆海(121例）例）11.1 35.5%喉返神经和甲状旁腺23甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系腺叶切喉返神经和甲状旁腺24喉返神经和甲状旁腺24 将胸骨舌骨肌向外将胸骨舌骨肌向外牵开，开，显露覆盖在甲状腺及露覆盖在甲状腺及结节上上的胸骨甲状肌。如的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶肌，将其与甲状腺基叶表面分离，将表面分离，将该肌横断或向外肌横断或向外侧牵开，如开，如图所示。所示。喉返神经和甲状旁腺25 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上的喉返神经和甲状旁腺26喉返神经和甲状旁腺26 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内向内翻翻牵，显露甲状腺与露甲状腺与颈血管之血管之间的深部气管旁的深部气管旁结构。构。喉返神喉返神经上行，与甲状腺下上行，与甲状腺下动脉交叉。脉交叉。喉返神经和甲状旁腺27 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内切断甲状腺上极切断甲状腺上极，紧贴腺体腺体结扎甲状腺下扎甲状腺下动脉的第三分支。脉的第三分支。喉返神经和甲状旁腺28 切断甲状腺上极，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉的第三分支喉返神经和甲状旁腺29喉返神经和甲状旁腺29新型手新型手术器械的器械的应用用n超声刀超声刀n双极双极电凝凝n显微微镜喉返神经和甲状旁腺30新型手术器械的应用超声刀喉返神经和甲状旁腺30甲状旁腺的甲状旁腺的原位保原位保护n甲状旁腺的甲状旁腺的动脉多在脉多在进入甲状腺前入甲状腺前发出，出，故故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁腺的血供。腺的血供。n喉返神喉返神经及甲状旁腺附近避免使用及甲状旁腺附近避免使用电凝凝及吸引器，更要避免盲目及吸引器，更要避免盲目钳夹。喉返神经和甲状旁腺31甲状旁腺的原位保护甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出，故紧喉返神经和甲状旁腺32喉返神经和甲状旁腺32喉返神经和甲状旁腺33喉返神经和甲状旁腺33 实践践证明，在直明，在直视下操作解剖并下操作解剖并显露喉返神露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有及甲状旁腺，可做到心中有数，可提高准确性，减少数，可提高准确性，减少损伤率，率，应予予以提倡。以提倡。喉返神经和甲状旁腺34 实践证明，在直视下操作解剖并显露喉返神经 甲状腺手术归属哪科？甲状腺手术归属哪科？甲状腺手甲状腺手术涉及普通外科、涉及普通外科、肿瘤外瘤外科、腺体外科、耳鼻咽喉科、腺体外科、耳鼻咽喉头颈外科。外科。我我们认为应相互学相互学习，共同提高，在不，共同提高，在不损害患者利益的前提下，哪一个科室害患者利益的前提下，哪一个科室发挥自己的特自己的特长，治，治疗得好，患者就愿意得好，患者就愿意去哪一个科室，就由去哪一个科室，就由该科室治科室治疗。喉返神经和甲状旁腺35 甲状腺手术归属哪科？甲状腺手术涉及普喉返神经和甲状旁腺36喉返神经和甲状旁腺36