哮喘的诊断严重程度分级和治疗课件

China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘的诊断严重程度分级和治疗课件China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟全球哮喘现状全球哮喘现状目前全球约有目前全球约有3 3亿哮喘患者；亿哮喘患者；在发达国家较常见在发达国家较常见,同样也影响着发展中国家；同样也影响着发展中国家；全球每全球每250250例死亡病例中就有例死亡病例中就有1 1例死于哮喘；例死于哮喘；哮喘所致死亡中哮喘所致死亡中90%90%是可以预防的是可以预防的,死亡主要归因于对疾病缺死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当；乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当；大多数国家哮喘的发病率都在增高大多数国家哮喘的发病率都在增高,每每1010年的增长率约为年的增长率约为20%20%50%50%；预计预计20252025年新增哮喘患者将达年新增哮喘患者将达1 11.51.5亿。亿。全球哮喘现状目前全球约有3亿哮喘患者；China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管哮喘支气管哮喘定义定义n支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分(cellular elements)cellular elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患。n这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加，并引起反复发作性的并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行多数患者可自行缓解或经治疗缓解。缓解或经治疗缓解。n反复发作导致反复发作导致气道结构重构或重塑气道结构重构或重塑。支气管哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-15-HETEHETEIL-2IL-2PAFPAF0 0 speciesspeciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 0 speciesspeciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-15-LDLDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-15-LT5LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 9/13 HODEHODE15-15-HETEHETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 0 speciesspeciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟病因病因个体因素遗传倾向过敏气道高反应性性别种族环境因素 室内变应原 室外变应原 职业性致敏因子 吸烟 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖病因个体因素环境因素China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩吸入吸入过敏原过敏原AntigenPresenting andT-cells哮哮 喘喘气道气道表面表面气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+过敏原炎症介质上皮损伤吸入China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活Barnes PJ粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制炎症炎症炎症炎症气道高反应性危险因素(造成哮喘急性发作)气流受限危险因素(造成哮喘发生)症状哮喘定义的内在机制炎症气道高反应性危险因素气流危险因素症China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.哮喘相关的病理表现气道平滑肌 上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEChina Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟 症状症状症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症引起慢性气道China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效短效 2 2激动剂激动剂全身激素全身激素吸入型激素吸入型激素吸入激素长效吸入激素长效 2 2激动剂茶碱激动剂茶碱哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间短China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床表现症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可自行或使用支气管扩张剂缓解 夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征临床表现症状China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床表现体征双肺广泛哮鸣音，呼气音延长重症哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脉、胸腹反常运动和发绀非发作期体检正常临床表现体征China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟实验室和其他检查呼吸功能检查 痰液检查 动脉血气分析 胸部X线检查 特异性变应原的检测实验室和其他检查呼吸功能检查China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟病情严重度病情严重度:分级分级急性发作期：分度急性发作期：分度缓解期：最大呼气流量缓解期：最大呼气流量容积曲线常有改变容积曲线常有改变不典型哮喘不典型哮喘 支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 PEFPEFPEFPEF昼夜变异率昼夜变异率昼夜变异率昼夜变异率20%20%20%20%病情严重度:分级支气管激发试验或运动试验阳性China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管舒张支气管舒张试验试验：即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，可变性，又称一秒率改善率。又称一秒率改善率。一秒率改善率一秒率改善率=100%100%改善率改善率12%12%可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过20%.20%.最大呼气流速最大呼气流速(PEF)(PEF)昼夜波动率昼夜波动率:与每日清晨及下午（或黄昏）与每日清晨及下午（或黄昏）测测PEFPEF；连续测一周后计算：；连续测一周后计算：PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率=100%100%20%20%示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。用药后用药后FEV1.0FEV1.0用药前用药前FEV1.0FEV1.0 用药前用药前FEV1.0FEV1.0日内最高日内最高PEFPEF日内最低日内最低PEFPEF(日内最高日内最高PEF+PEF+日内最低日内最低PEF)PEF)支气管舒张试验：即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，又称一China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管舒张试验支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定气道阻塞可逆性测定)我国我国2002版版阳性：阳性：FEV1 改善率改善率15%且绝对值且绝对值200ml 我国我国2007版版 阳性：阳性：FEV1 改善率改善率12%且绝对值且绝对值 200ml 临床意义：临床意义：辅助诊断辅助诊断结果判断结果判断支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟激发试验支气管激发试验支气管支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度，管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度，用以判定气道的反应性。判断主要以使用以判定气道的反应性。判断主要以使FEVFEV1.01.0降低降低20%20%时所需的药时所需的药物累积量物累积量(PD(PD2020FEVFEV1.01.0)组胺组胺PDPD2020FEVFEV1.01.07.87.8molmol 气道反应性增高气道反应性增高 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱PDPD2020FEVFEV1.01.012.822次次出现出现3 3项项部分控制的表现部分控制的表现活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓缓解药物治疗解药物治疗无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）*正常正常80%66甲强龙甲强龙5 520201 1地塞米松地塞米松1801801.Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-5762.Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.53.William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37)糖皮质激素的达峰和起效时间比较药物达峰时间 China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟皮质激素对HPA 轴 抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化可的松11.25 1.50泼尼松41.25 1.50泼尼松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟泼尼松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 P.289皮质激素对HPA 轴 抑制作用HPA 轴抑制China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟LT调节剂发挥抗炎作用舒张支气管平滑肌LT调节剂发挥抗炎作用China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图 (06(06版版GINAGINA）哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图(06版GINA）China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟急性发作期的治疗轻度：200-500ug/天BDP，按需短效2激动剂中度：500-1000ug/天BDP，规则吸入短效2激动剂或 联合抗胆碱药或 口服长效2激动剂急性发作期的治疗轻度：200-500ug/天BDP，China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟急性发作期的治疗重度至危重度：氧疗 持续联合雾化吸入支气管扩张剂 静滴糖皮质激素 加服LT拮抗剂 补液、电解质，酸碱平衡 PH45mmHg，呼吸机辅助通气 急性发作期的治疗重度至危重度：氧疗China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘的诊断严重程度分级和治疗课件China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸入皮质激素n二丙酸倍氯米松(BDP)n布地奈德(BUD)n丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂n沙美特罗(Salmeterol)n福莫特罗(Formoterol)推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸入长效2激动剂China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟n长期、规范、持续、个体化n发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎n缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHRAHR，避免触发因素哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化哮喘治疗原则China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟谢谢!谢谢!