抗菌药物处方的审查要点课件

抗菌抗菌药药物物处处方的方的审查审查要点要点反冲力反冲力2008.4.26-精品文档-内容提要内容提要一、一、审审核核过过敏敏试验试验 二、二、审审核使用核使用权权限限 三、三、审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒 四、四、审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性 五、五、审审核核给药剂给药剂量量 六、六、审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径 七、七、审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)八、八、审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌 九、九、讨论讨论：不：不规规范用范用药问题药问题；对药师对药师的要求的要求-精品文档-处处方方管管理理办办法法对对药药师师如如何何审审核核处处方方用用药药的的合合理理性性提提出出了了详详细细的的指指导导意意见见，对对药药师师药药学学专专业业素素质质提提出出了了更更高高的的要要求求。医医院院应应该该重重新新制制定定了了处处方方审审核核制制度度，将将工工作作重重点点逐逐步步由由对对处处方方书书写写规规范范方方面面的的审审核核转转向向对对处处方方用用药药合合理理性性的的审审核核。现现就就如如何何审审核核门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方用用药药的的合合理性理性进进行行讨论讨论，供参考。，供参考。-精品文档-一一 审审核核过过敏敏试验试验-精品文档-一一 审审核核过过敏敏试验试验处处方管理方管理办办法要求：注明皮法要求：注明皮试试结结果。果。皮皮试结试结果的注明：皮果的注明：皮试应该试应该写写(阴阴性性)不不应该应该以（以（）表示，皮）表示，皮试试阴阴性后需要性后需要连续连续使用可以写使用可以写“续续用用”或或“免皮免皮试试”。依据：依据：药药品品说说明明书书、临临床用床用药须药须知、知、诊疗诊疗常常规规等。等。-精品文档-一一 审审核核过过敏敏试验试验对说对说明明书书及有关及有关规规定必定必须须做皮做皮试试的的抗菌抗菌药药物，要注意物，要注意处处方医方医师师是否注是否注明了明了过过敏敏试验试验及及结结果的判定，如注果的判定，如注射用青霉素射用青霉素钠钠、注射用、注射用头孢唑头孢唑林林钠钠、注射用阿莫西林注射用阿莫西林钠钠、注射用、注射用头孢噻头孢噻肟钠肟钠等，如未注明皮等，如未注明皮试试(阴性阴性)或皮或皮试试(免免)或或续续用，用，绝对绝对不允不允许发药许发药。-精品文档-二二 审审核使用核使用权权限限-精品文档-二二 审审核使用核使用权权限限抗菌抗菌药药物使用指物使用指导导原原则则要求：要求：分分线线分分级级管理。管理。审审核核处处方医方医师师是否根据是否根据临临床床诊诊断及断及患者的病情来患者的病情来选择选择适合适合级别级别的抗菌的抗菌药药物物进进行治行治疗疗：1.一般一般对轻对轻度与局部感染度与局部感染应应首首选选用用非限制使用抗菌非限制使用抗菌药药物物进进行治行治疗疗；-精品文档-二二 审审核使用核使用权权限限 2.对严对严重感染、免疫功能低下合并重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只感染患者或病原菌只时时限制使用抗限制使用抗菌菌药药物敏感患者，才能物敏感患者，才能选选用限制使用限制使用抗菌用抗菌药药物物进进行治行治疗疗，其，其处处方方应经应经具有主治医具有主治医师师以上以上专业专业技技术职术职称任称任职资职资格的医格的医师师同意并同意并签签名；名；-精品文档-二二审审核使用核使用权权限限三三 3.如需要如需要应应用特殊使用抗菌用特殊使用抗菌药药物物进进行治行治疗时疗时，患者病情，患者病情应应具有具有严严格格临临床用床用药药指征或确指征或确凿凿依据，依据，经经抗感染或有关抗感染或有关专专家会家会诊诊同意，其同意，其处处方方经经具有高具有高级专业级专业技技术职术职称任称任职资职资格医格医师师同意并同意并签签名；名；4.紧紧急情况下，急情况下，处处方医方医师师可以越可以越级级使用高于使用高于权权限的抗菌限的抗菌药药物，但物，但仅仅限于限于1天用量。天用量。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂分散媒分散媒-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂分散媒分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液不宜以葡萄糖注射液为为溶媒的溶媒的药药品品 青霉素青霉素类类：除苯：除苯唑唑西林等异西林等异恶唑类药恶唑类药物有耐酸性物有耐酸性质质，在葡萄糖注射液中，在葡萄糖注射液中稳稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素其它青霉素类类抗菌抗菌药药如氨如氨苄苄西林，阿西林，阿莫西林克拉莫西林克拉维维酸酸钾钾等在近中性等在近中性(pH67)条件下条件下较稳较稳定，其酸性或碱性增定，其酸性或碱性增强强均可加速其分解，所以宜用均可加速其分解，所以宜用氯氯化化钠钠注注射液或注射用水作分散媒。射液或注射用水作分散媒。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒大大环环内内酯类酯类如乳糖酸如乳糖酸红红霉素在葡萄霉素在葡萄糖注射液中效价明糖注射液中效价明显显下降，在下降，在氯氯化化钠钠注射液中注射液中产产生生盐盐析形成沉淀，故析形成沉淀，故应应先用注射用水完全溶解后，再加先用注射用水完全溶解后，再加入到入到氯氯化化钠钠注射液中，且注射液中，且药药物物浓浓度度不宜超不宜超过过0.10.5。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒亚亚胺培南、胺培南、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢塞塞肟钠肟钠粉粉针剂针剂、碳酸、碳酸氢钠氢钠注射液也不宜用注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷氨基糖苷类类 如阿米卡星在近中性如阿米卡星在近中性溶液中溶液中稳稳定，定，iv时时不宜不宜选选用酸性或用酸性或碱性溶液碱性溶液进进行稀行稀释释，宜以，宜以氯氯化化钠钠注注射液作射液作为为溶媒。溶媒。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒忌忌盐盐病人需使用葡萄糖注射液配制病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌抗菌药处药处置置必必须须用葡萄糖注射液用葡萄糖注射液时时，可以加入，可以加入5 5碳酸碳酸氢钠氢钠注射液（注射液（0.50.51.0ml1.0ml）将）将PHPH值调节值调节在在6 6左右后配制，左右后配制，有利于抗菌有利于抗菌药药的的稳稳定性和有效性。定性和有效性。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒新新编药编药物学（第物学（第1414版）推荐在版）推荐在500ml500ml葡萄糖注射液中加入葡萄糖注射液中加入5 5碳酸碳酸氢氢钠钠注射液注射液0.5ml0.5ml比比较较合适。合适。儿童儿童输输液量液量较较小，按每小，按每100ml100ml溶媒中加溶媒中加入入0.1ml50.1ml5碳酸碳酸氢钠氢钠注射液的相注射液的相应应比比例例调调配即可。配即可。5 5碳酸碳酸氢钠氢钠注射液加入到葡萄糖注射注射液加入到葡萄糖注射液中必液中必须须先混匀再加抗菌先混匀再加抗菌药药。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒3.23.2不宜用不宜用氯氯化化钠钠注射液做溶媒的注射液做溶媒的药药品品氟氟喹诺酮类喹诺酮类 如甲磺酸培氟沙星与如甲磺酸培氟沙星与含含氯氯离子的注射液离子的注射液联联用易用易产产生沉淀，生沉淀，故不能用含故不能用含氯氯离子的注射液作溶媒，离子的注射液作溶媒，宜宜选选用用5 5葡萄糖注射液。葡萄糖注射液。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒3.23.2不宜用不宜用氯氯化化钠钠注射液做溶媒的注射液做溶媒的药药品品两性霉素两性霉素B B粉粉针剂针剂不可用不可用电电解解质质溶媒配溶媒配置，如置，如氯氯化化钠钠、苯甲醇等，只可用、苯甲醇等，只可用灭灭菌注射用水或菌注射用水或5%5%葡萄糖溶液，且葡萄糖溶液，且pHpH不不得小于得小于4.254.25，否，否则则将将导导致沉淀生成。致沉淀生成。注意注意imim青霉素和普青霉素和普鲁鲁卡因青霉素等，卡因青霉素等，按照按照药药品品说说明明书书的要求用的要求用灭灭菌注射用菌注射用水。水。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒3.33.3溶媒使用量或配制的溶媒使用量或配制的药药物物浓浓度度3.3.13.3.1青霉素及青霉素及头孢头孢菌素菌素类类，静脉，静脉输输液量液量为为100ml100ml200ml200ml为为宜，宜，输输注注时间时间控制在控制在0.50.51.01.0小小时时，溶液量，溶液量过过大（大（500ml500ml），溶液），溶液浓浓度度过过稀，稀，减低抗菌效果，减低抗菌效果，输输注注时间较长时间较长，则则会增加会增加药药物降解及致敏机会。物降解及致敏机会。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒3.3.2氨基糖苷氨基糖苷类类、林可霉素、林可霉素类类，静脉静脉输输注，如果液量小，注，如果液量小，浓浓度大，度大，输输注快，注快，则则会增加会增加对对神神经经肌肉接肌肉接头头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时时，每，每0.5g至少加液体至少加液体200ml，林，林可霉素每可霉素每0.6g至少用至少用200ml，滴注，滴注时间时间要要维维持持1小小时时以上，用以上，用药药才安才安全。全。-精品文档-三三 审审核注射核注射剂剂溶媒溶媒3.3.3乳糖酸乳糖酸红红霉素霉素则则要求用溶媒要求用溶媒稀稀释浓释浓度一般小于度一般小于0.1%。3.3.4氯氯霉素注射液霉素注射液为为非水溶媒，非水溶媒，每每0.25g(1支支)至少用稀至少用稀释释液液100ml稀稀释释，以防止，以防止氯氯霉素析出。霉素析出。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性4.1年年龄龄禁忌：禁忌：审审核核处处方医方医师师是否根据是否根据抗菌抗菌药药物适物适应证应证及患者的病情来及患者的病情来选择选择合适的合适的药药物物进进行治行治疗疗，如，如给给上呼吸道上呼吸道感染的患者开氨基糖苷感染的患者开氨基糖苷类类抗菌抗菌药药物，物，给给妊娠期妊娠期妇妇女和女和8岁岁以下患儿开四以下患儿开四环环素素类类抗菌抗菌药药物，物，给给18岁岁以下未成年患者以下未成年患者开氟开氟喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药药物，物，给给新生儿及新生儿及2月月龄龄以下患儿开磺胺以下患儿开磺胺类类抗菌抗菌药药物，均物，均为选药为选药不合理。不合理。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性4.2针对临针对临床不床不对对症用症用药问题药问题：不不对对症用症用药现药现象象临临床上床上时时有有发发生，生，例如例如药药品品说说明明书标书标明的适明的适应证应证或功或功能主治能主治为为治治疗疗甲病，医甲病，医师师根据多年根据多年的的临临床床经验经验，却，却认为认为其其对对治治疗疗乙病乙病也有效果，因此也有效果，因此处处方用于治方用于治疗疗乙病，乙病，扩扩大了大了临临床适床适应证应证（即所（即所谓谓的老的老药药新用）。新用）。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性药药品品对对症治症治疗疗才能治病救人，不才能治病救人，不对对症症使用反而会延使用反而会延误误病情。所以，任何一病情。所以，任何一种种药药品其适品其适应证应证(有效性有效性)和安全性在和安全性在经经过临过临床前床前动动物物实验证实实验证实以后，以后，还还必必须须经经SFDA批准批准进进行行进进一步的一步的临临床床试验试验，经经注册后方可上市；随着注册后方可上市；随着对对上市上市药药品品的的认识认识与研究的与研究的进进一步深入，当一步深入，当发现发现其其还还有新的适有新的适应证时应证时，也必，也必须须依照国依照国家家药药品注册的有关品注册的有关规规定，注册定，注册审审批后批后方能使用。方能使用。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性药药品管理法第品管理法第48条第条第3款第款第6项规项规定：所定：所标标明的适明的适应证应证或者功能或者功能主治超出主治超出规规定范定范围围的的药药品，按假品，按假药药论处论处。该项规该项规定有两点定有两点值值得得强强调调：一是适一是适应证应证或功能主治范或功能主治范围围“超出超出”规规定，而非指定，而非指变变更；二是所更；二是所标标明的明的“标标”，表明超出功能主治，表明超出功能主治规规定范定范围围的内容有的内容有资资料料记载记载，也即一定有，也即一定有载载体承受，体承受，这样这样的的规规定，排除了口定，排除了口头头表达夸大适表达夸大适应证应证等方式。等方式。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性药药品管理法第品管理法第48条第条第2款第款第2项规项规定假定假药药情形：以非情形：以非药药品冒充品冒充药药品或者以他种品或者以他种药药品冒充此种品冒充此种药药品的。品的。后者即后者即强强调调了了对对症治症治疗疗的的严肃严肃性，性，也充分表也充分表现现了了药药品有相当品有相当强强的的专业专业属性：属性：对对症使用症使用药药品，可治病救人；品，可治病救人；不不对对症使用，不症使用，不仅仅不可治病救人，不可治病救人，反而可能反而可能延延误误病情病情。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性对对于于临临床床中中医医师师在在没没有有任任何何科科学学实实验验数数据据的的前前提提下下，仅仅凭凭自自己己的的经经验验、知知识识和和感感觉觉判判断断，擅擅自自扩扩大大适适应应证证，虽虽然然不不按按照照药药品品管管理理法法第第48条条第第3款款第第6项项界界定定为为按按假假药药处处理理，但但却却是是对对患患者者极极不不负负责责的的表表现现，因因违违反反医医疗疗常常规规增增大大了了执执业业风风险险。试试想想，如如经经治治疗疗有有效效，医医患患关关系系相相安安无无事事；但但如如果果造造成成患患者者伤伤害害、无无效效或或患患者者及及其其家家属属不不满满意等，必然引意等，必然引发发医医疗纠纷疗纠纷。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性2002年年4月月4日日颁颁布布的的医医疗疗事事故故处处理理条条例例和和最最高高人人民民法法院院关关于于民民事事诉诉讼讼证证据据的的若若干干规规定定都都明明确确指指出出：由由医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在在医医疗疗过过错错承承担担举举证证责责任任。也也即即医医疗疗事事故故纠纠纷纷诉诉讼讼采采取取的的是是“举举证证责责任倒置任倒置”原原则则。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性按按照照举举证证责责任任倒倒置置原原则则，当当出出现现用用药药纠纠纷纷时时，医医院院必必须须证证明明损损害害结结果果与与其其医医疗疗行行为为之之间间不不存存在在因因果果关关系系或或证证明明医医院院不不存存在在医医疗疗过过错错，才才可可能能免免除除责责任任。此此时时，医医院院无无法法提提供供有有力力的的证证据据证证明明这这种种用用药药有有科科学学依依据据，因因此此存存在在医医疗疗过过错错，必必须须承承担担由由此此所所带带来来的的不不利法律后果。利法律后果。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性用用药药与与临临床床诊诊断断不不一一致致的的处处置置加加强强沟通沟通如如果果是是处处方方医医师师不不同同意意药药师师关关于于处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符的的判判定定时时，应应该该由由处处方方医医师师重重签签名名，以以示示负负责责，不不要要轻轻易易拒拒绝绝调调剂剂。这这样样不不违违背背了了“药药师师发发现现严严重重不不合合理理用用药药或或者者用用药药错错误误，应应当当拒拒绝绝调调剂剂”的的规规定。定。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性首首先先，医医师师是是医医疗疗服服务务的的主主体体，药药师师审审核核处处方方是是医医疗疗服服务务的的延延续续。当当药药师师告告知知医医师师处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符问问题题后后，医医师师能能签签字字负负责责，说说明明医医师师是是经经过过慎慎重重考考虑虑后后作作出出的的判判断断，不不存存在在药药师师审审方方不不力力的的问题问题。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性其其次次，处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符问问题题难难界界定定。因因在在很很多多情情况况下下，药药师师对对患患者者的的治治疗疗背背景景不不清清楚楚。如如“临临床床诊诊断断”肺肺结结核核，处处方方用用药药“护护肝肝片片”，从从处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”相相符符性性来来判判断断，“护护肝肝片片”肯肯定定不不能能治治肺肺结结核核。但但如如果果处处方方诊诊断断写写成成“药药物物性性肝肝损损害害”，又又会会影影响响患患者者用用药药的的依依从从性性。这这种种处处方方就就不不能判定能判定为为用用药药不当。不当。-精品文档-四四 审审核与核与临临床床诊诊断的一致性断的一致性另另外外，在在“诊诊疗疗常常规规”中中的的临临床床药药物物治治疗疗还还存存在在很很多多药药品品说说明明书书以以外外的的行行之之有有效效用用法法，如如肾肾绞绞痛痛发发作作时时使使用用黄黄体体酮酮加加安安定定镇镇痛痛；西西咪咪替替丁丁治治疗疗瘙痒性皮肤病等等。瘙痒性皮肤病等等。再再者者，如如果果药药师师和和医医师师在在日日常常工工作作中中时时常常为为处处方方用用药药与与“临临床床诊诊断断”不不相相符符的的问问题题争争执执不不休休，也也不不利利于于正常医正常医疗疗活活动动的的进进行。行。-精品文档-五五 审审核核给药剂给药剂量量-精品文档-五五 审审核核给药剂给药剂量量给药剂给药剂量量过过大会造成抗菌大会造成抗菌药药物的浪物的浪费费，给药剂给药剂量量过过小又达不到治小又达不到治疗疗效效果，因此果，因此处处方医方医师应师应按各种抗菌按各种抗菌药药物的治物的治疗剂疗剂量范量范围给药围给药，如，如-精品文档-五五 审审核核给药剂给药剂量量治治疗疗重症感染（如重症感染（如败败血症、感染性血症、感染性心内膜炎等心内膜炎等)和抗菌和抗菌药药物不易到达物不易到达部位的感染部位的感染(如中枢神如中枢神经经系系统统感染感染等等)时时，应选应选用抗菌用抗菌药药物的物的较较大大剂剂量量(治治疗剂疗剂量范量范围围高限高限)；-精品文档-五五 审审核核给药剂给药剂量量治治疗单纯疗单纯性下尿路感染性下尿路感染时时，由于多，由于多数抗菌数抗菌药药物物尿尿药浓药浓度度远远高于血高于血药浓药浓度，度，则则可可应应用抗菌用抗菌药药物的物的较较小小剂剂量量(治治疗剂疗剂量范量范围围低限低限)。如左氧氟沙。如左氧氟沙星用于治星用于治疗单纯疗单纯性下尿路感染性下尿路感染时时，1天只需天只需0.2g；而用于治；而用于治疗疗肺部感肺部感染染时时，1天需要天需要0.4g。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径注射途径注射途径选择选择失失误误，有，有时时会会给给患者造患者造成成伤伤害，甚至出害，甚至出现现致命危致命危险险。6.1口服与静脉或肌肉注射口服与静脉或肌肉注射给药给药轻轻症感染可接受症感染可接受po给药给药者，者，应选应选用口用口服生物利用度服生物利用度较较高的抗菌高的抗菌药药物，不必物，不必采用采用iv或或im。重症感染、全身性感染。重症感染、全身性感染患者初始治患者初始治疗应疗应予予iv，以确保，以确保药药效；病效；病情好情好转转能口服能口服时应时应及早及早转为转为po。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径医医师师偶偶尔尔会开出口服会开出口服药药物物选选用不妥用不妥处处方，如阿奇霉素方，如阿奇霉素(iv)+红红霉素霉素(po)，左氧氟沙星，左氧氟沙星(iv)+环环丙沙星丙沙星(po)的的给药给药方案，建方案，建议选议选用口服用口服剂剂型相同型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，的阿奇霉素和左氧氟沙星，严严格格贯贯彻执彻执行抗菌行抗菌药药物的序物的序贯疗贯疗法和替代法和替代疗疗法，以确保法，以确保临临床床疗疗效。效。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径不宜静脉推注的不宜静脉推注的药药物物：阿阿米卡星、米卡星、庆庆大霉素、妥布霉素、奈大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷替米星等氨基糖苷类类，林可霉素、，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素静脉推注易吸。万古霉素静脉推注易导导致致肾损肾损伤伤。乳糖。乳糖红红霉素静推可霉素静推可导导致室性心致室性心率不率不齐齐；氯氯霉素霉素为为非水溶媒，更需非水溶媒，更需禁止静脉推注。禁止静脉推注。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径不宜肌注不宜肌注：氯氯霉素、四霉素、四环环素素盐盐酸酸盐盐，红红霉素乳糖霉素乳糖酸酸盐盐、万古霉素、两性霉素、磷、万古霉素、两性霉素、磷霉素、青霉素霉素、青霉素类类阿莫西林阿莫西林钠钠-克拉克拉维维酸酸钾钾、替卡西林、替卡西林钠钠-克拉克拉维维酸酸钾钾等，因等，因对对肌肉肌肉组织组织的的强强烈刺激，多烈刺激，多采用静脉滴注。采用静脉滴注。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径6.2 局部与全身局部与全身给药给药治治疗疗全身性感染或全身性感染或脏脏器感染器感染时应时应尽尽量避免局部量避免局部应应用抗菌用抗菌药药物，如皮肤物，如皮肤黏膜局部黏膜局部应应用抗菌用抗菌药药物后，吸收困物后，吸收困难难，在感染部位不能达到有效，在感染部位不能达到有效浓浓度，度，反易引起反易引起过过敏反敏反应应或或导导致耐致耐药药菌菌产产生。生。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径6.2 局部与全身局部与全身给药给药局部局部应应用抗菌用抗菌药药只限于少数情况，如只限于少数情况，如全身全身给药给药后在感染部位后在感染部位难难以达到治以达到治疗疗浓浓度度时时，可加用局部，可加用局部给药给药作作为辅为辅助治助治疗疗，如治，如治疗疗中枢神中枢神经经系系统统感染感染时时某些某些抗菌抗菌药药物可同物可同时时鞘内鞘内给药给药；-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径6.2 局部与全身局部与全身给药给药包裹性厚壁包裹性厚壁脓肿脓脓肿脓腔内注入抗菌腔内注入抗菌药药物物以及眼科感染的局部用以及眼科感染的局部用药药等。等。某些皮肤表某些皮肤表层层及口腔、阴道等黏膜表及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部面的感染可采用局部应应用或外用抗菌用或外用抗菌药药，应应避免将主要供全身避免将主要供全身应应用的抗菌用的抗菌药药物作物作为为局部用局部用药药。-精品文档-六六 审审核核剂剂型与型与给药给药途径途径6.2 局部与全身局部与全身给药给药局部用局部用药药宜采用刺激性小、不易吸宜采用刺激性小、不易吸收、不易收、不易导导致耐致耐药药性和不易致性和不易致过过敏敏反反应应的抗菌的抗菌药药物，如青霉素物，如青霉素类类、头头孢孢菌素菌素类类等易等易产产生生过过敏反敏反应应的抗菌的抗菌药药物不可局部物不可局部应应用；氨基糖苷用；氨基糖苷类类等等耳毒性耳毒性强强的抗菌的抗菌药药物不可局部滴耳。物不可局部滴耳。-精品文档-七七 审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)-精品文档-七七 审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)青霉素青霉素类类、头孢头孢菌素菌素类类、红红霉素、霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌克林霉素等消除半衰期短的抗菌药药物，物，应应1天多次天多次给药给药。如，。如，-精品文档-七七 审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)使用使用-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物每天物每天1 1次次(iv)(iv)次数不合理，因次数不合理，因-内内酰酰胺胺类类属于属于时间时间依依赖赖性抗菌性抗菌药药物，血物，血药浓药浓度高出最度高出最小抑菌小抑菌浓浓度度(MIC)4(MIC)45 5倍倍时疗时疗效明效明显显，血血药浓药浓度再提高，度再提高，疗疗效不明效不明显显增加；增加；药药物的血物的血药浓药浓度高于度高于MICMIC持持续时间应续时间应大于大于给药给药期期间间的的40405050时疗时疗效才明效才明显显，故除故除头孢头孢曲松曲松钠钠(t1/28(t1/28小小时时)外，一外，一般需把般需把1 1天的天的总剂总剂量量间间隔隔6 68 8小小时给时给予，予，popo每日用每日用药总药总量量应应分成分成3 34 4次次给药给药或或iviv每日用每日用药总药总量量应应至少分成至少分成2 2次次给药给药。-精品文档-七七 审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)每日每日iviv数次数次对对患者依从性患者依从性较较差，建差，建议议处处方医方医师应师应采取先采取先iv 1iv 1次抗菌次抗菌药药物，物，然后改然后改为为popo剂剂型相同的抗菌型相同的抗菌药药物，物，这这一方法最适合一方法最适合门诊门诊用用药药患者。患者。-精品文档-七七 审审核核给药给药次数次数(使用使用频频率率)如如门诊门诊先先iviv一次注射用阿莫西林，一次注射用阿莫西林，再再带带阿莫西林回家阿莫西林回家popo，继续继续po2po23 3次。次。阿奇霉素、氟阿奇霉素、氟喹诺酮类喹诺酮类、氨基糖、氨基糖苷苷类类等抗菌等抗菌药药可每天可每天给药给药1 1次次(除重除重症感染者外症感染者外)，即能增，即能增强强杀杀菌作用，菌作用，又能避免毒性反又能避免毒性反应应，如阿奇霉素，如阿奇霉素t1/2 41ht1/2 41h，成人每日只需服，成人每日只需服1 1次次0.5g0.5g，连连用用3 3天。天。-精品文档-八八 审审核是否重复核是否重复给药给药-精品文档-八八 审审核是否重复核是否重复给药给药每一种抗菌每一种抗菌药药物都有一定的抗菌物都有一定的抗菌谱谱。一种病原菌，一种病原菌，处处方医方医师师可以可以选选用多种用多种抗菌抗菌药药物，如物，如厌厌氧菌感染可氧菌感染可选选用氨用氨苄苄西林西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉克拉维维酸、甲硝酸、甲硝唑唑等，一般作用机制等，一般作用机制相同或作用方式相同的相同或作用方式相同的药药物不宜物不宜联联用，用，如如处处方中同方中同时时出出现现甲硝甲硝唑唑与克林霉素，与克林霉素，因其均因其均对厌对厌氧菌引起的感染有效，不氧菌引起的感染有效，不必同必同时时使用。使用。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.1 繁殖期繁殖期杀杀菌菌剂剂与速效抑菌与速效抑菌剂联剂联用用因繁殖期因繁殖期杀杀菌菌剂剂可与可与细细菌菌细细胞壁粘胞壁粘肽肽合成中的合成中的转肽转肽酶酶结结合，抑制氨基合，抑制氨基酸的交叉酸的交叉连连接，影响接，影响细细胞壁粘胞壁粘肽肽的的合成；而速效抑菌合成；而速效抑菌剂剂能促能促进细进细菌菌细细胞壁粘胞壁粘肽对肽对氨基酸的提取，从而加氨基酸的提取，从而加速速细细菌菌细细胞壁的合成，与前者的作胞壁的合成，与前者的作用正好相反。用正好相反。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌此外，前者此外，前者对对繁殖旺盛的繁殖旺盛的细细菌作用菌作用最最强强，对对静止期的静止期的细细菌抗菌作用甚菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制微或无作用。而后者能迅速抑制细细菌蛋白菌蛋白质质的合成，使的合成，使细细菌由繁殖期菌由繁殖期进进入静止期，从而减弱前者的抗菌入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故作用，故应应避免两者避免两者联联用。若必用。若必须须联联用，可先用用，可先用杀杀菌菌剂剂，间间隔一段隔一段时时间间后，再使用抑菌后，再使用抑菌剂剂。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素与林可霉素、克林霉素与红红霉素、霉素、阿奇霉素等大阿奇霉素等大环环内内酯类联酯类联用用联联用并不能增用并不能增强强抗菌作用，抗菌作用，这这是由于是由于二者的作用部位均在二者的作用部位均在细细菌菌细细胞核糖体胞核糖体的的50 S亚亚基上，基上，联联用后用后发发生生竞竞争性争性结结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜克林霉素不宜联联用。如果考用。如果考虑虑到患者到患者存在存在厌厌氧菌感染，建氧菌感染，建议议将克林霉素将克林霉素换换成甲硝成甲硝唑唑。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.3 9.3 抗菌抗菌药药物与微生物与微生态态制制剂联剂联用用大多数微生大多数微生态态制制剂对剂对抗菌抗菌药药物敏感，物敏感，因此在使用因此在使用时应时应注意避免同注意避免同时时使用，使用，若必若必须联须联用，用，应间应间隔隔2 23 3小小时时服服药药，以免影响微生以免影响微生态态制制剂剂的作用，最好能的作用，最好能选选耐抗菌耐抗菌药药物的微生物的微生态态制制剂剂，如整，如整肠肠生生(地衣芽地衣芽孢孢杆菌杆菌BL20386BL20386株株)。据文献。据文献报报道，其与抗菌道，其与抗菌药药物物联联用用时时，可，可选选用用其菌株耐其菌株耐药类药类的抗菌的抗菌药药物，不宜使用物，不宜使用敏感敏感类类抗菌抗菌药药物。物。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.3 抗菌抗菌药药物与微生物与微生态态制制剂联剂联用用值值得注意的是注射抗菌得注意的是注射抗菌药药同同样样存在存在影响，因注射后抗菌影响，因注射后抗菌药药可以分布到可以分布到各种体液包括各种体液包括肠肠液，尤其存在肝液，尤其存在肝肠肠循循环环的的药药物如物如红红霉素、利福平等可霉素、利福平等可在在粪粪便中排出相当的便中排出相当的浓浓度，同度，同样样可可因因“肝肝肠肠循循环环”延延长药长药物在体内的物在体内的持持续时间续时间，影响微生影响微生态态制制剂剂的作用。的作用。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.4 氟氟喹诺酮类喹诺酮类与抗酸与抗酸剂剂及含多价及含多价金属阳离子的金属阳离子的药药物物联联用用氟氟喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药药物与抗酸物与抗酸剂剂及含及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属等多价金属阳离子阳离子发发生生络络合作用，减少氟合作用，减少氟喹诺喹诺酮类酮类的吸收和生物利用度，降低抗的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。菌活性。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌因此，因此，应应避免氟避免氟喹诺酮类喹诺酮类抗菌抗菌药药物与物与抗酸抗酸剂剂及多价金属阳离子的及多价金属阳离子的药药物物联联用，用，如不能避免，如不能避免，应应在在应应用上述金属阳离用上述金属阳离子前子前2小小时时或服或服药药36小小时时后后给给予氟予氟喹喹诺酮类诺酮类抗菌抗菌药药物，可使物，可使络络合作用大合作用大为为减减轻轻，但，但对对硫糖硫糖铝铝无效（因其抵御胃无效（因其抵御胃酸、胃蛋白酸、胃蛋白酶酶及胆汁及胆汁损伤损伤的覆盖保的覆盖保护护膜能膜能维维持小持小时时）。）。-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四林可霉素、克林霉素、四环环素、素、磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类与茶碱与茶碱联联用用林可霉素、克林霉素、氟林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类喹诺酮类可抑制可抑制P450酶酶活性，降低茶碱的活性，降低茶碱的清除率，增高其血清除率，增高其血药浓药浓度，当与茶度，当与茶碱碱联联用用时时，应应适当减量茶碱；适当减量茶碱；-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四林可霉素、克林霉素、四环环素、素、磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类与茶碱与茶碱联联用用四四环环素素为为P450酶酶抑制抑制剂剂，可抑制，可抑制茶碱的代茶碱的代谢谢，使其，使其药药理作用和毒性理作用和毒性作用均增作用均增强强，有急性心肌梗死伴低，有急性心肌梗死伴低血血压压患者，禁忌患者，禁忌联联用茶碱；用茶碱；-精品文档-九九 审审核相互作用和配伍禁忌核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四林可霉素、克林霉素、四环环素、素、磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类与茶碱与茶碱联联用用磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑的蛋白的蛋白结结合率高，当与合率高，当与茶碱茶碱联联用用时时，使茶碱从蛋白，使茶碱从蛋白结结合部合部位置位置换换出来，即游离型茶碱出来，即游离型茶碱浓浓度增度增加，有加，有发发生中毒的可能，因此宜慎生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。用或不宜配伍。-精品文档-十十 有关有关问题问题的的讨论讨论-精品文档-十十 讨论讨论10.1针对临针对临床不床不规规范用范用药问题药问题临临床上不床上不规规范用范用药问题药问题比起不比起不对对症症用用药药更更为为常常见见。例如。例如说说明明书标书标明明为为静脉推注，有些医静脉推注，有些医师师却却习惯习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉于静脉滴注，甚至有些肌肉注射的注射的药药品品临临床使用中却滴注床使用中却滴注给药给药，对给药对给药方式方式进进行了行了变变更；更；-精品文档-十十 讨论讨论10.110.1临临床不床不规规范用范用药问题药问题说说明明书书中中标标明明药药品在品在氯氯化化钠钠注射液中注射液中静脉滴注，静脉滴注，临临床床应应用用时时却在葡萄糖注却在葡萄糖注射液中滴注等一系列不射液中滴注等一系列不规规范用范用药药行行为为，给临给临床床带带来了莫大来了莫大隐隐患，患，给给患者患者权权益益带带来了来了损损害。害。当由此当由此发发生医生医疗纠纷时疗纠纷时，同，同样样无法提无法提供有力的供有力的证证据据证证明明这这种用种用药药的科学性，的科学性，因此存在医因此存在医疗过错疗过错，导导致承担不利的致承担不利的法律后果。法律后果。-精品文档-“请请按按说说明明书书服用或服用或请请遵医嘱遵医嘱”的的处处方方药药警示用警示用语语和和“请请按按说说明明书书服服用或用或请请在在药师药师指指导导下使用下使用”的非的非处处方方药药(OTC)(OTC)警示用警示用语对语对大家也大家也许许已已经习经习以以为为常。仔常。仔细细研究研究汉语语汉语语法和法和句法句法时时，得出的，得出的结论结论是：医是：医师师有超有超越越说说明明书书用用药药的的权权利。利。一直以来一直以来这这也确也确实给实给医医师师造成了自造成了自己己拥拥有超越有超越说说明明书书用用药药特特权权的的错误错误认识认识。-精品文档-按照我国按照我国药药品注册法律、法品注册法律、法规规、规规章，章，药药品品说说明明书书是基于科学研究的是基于科学研究的基基础础上上产产生，生，经经SFDA认认可、指可、指导导临临床用床用药药的法定依据，其有着非常的法定依据，其有着非常明确的法律地位。明确的法律地位。当医当医师师的的错误认识错误认识没有澄清没有澄清时时，很，很难难与与药师药师沟通，沟通，还还可能可能认为认为是是药师药师故意找茬，跟自己故意找茬，跟自己过过不去。因不去。因为为很很多医多医师认为师认为他他(她她)这样这样用用药药是常年是常年习惯习惯，临临床上并没有出床上并没有出现问题现问题。-精品文档-医医师临师临床上没出床上没出现问题现问题，只是表示没，只是表示没出出现严现严重的安全性重的安全性问题问题，而忽略了有，而忽略了有效性效性问题问题，因没有任何科学，因没有任何科学实验实验数据数据表明改表明改变给药变给药方式、不方式、不规规范用范用药药后后还还能保能保证证其等效性。其等效性。目前，公众更加关注目前，公众更加关注药药品安全性、有品安全性、有效性效性问题问题。医。医师师没有超越没有超越说说明明书书用用药药的特的特权权，“遵医嘱遵医嘱”只是在只是在说说明明书书的的幅度范幅度范围围内如在适内如在适应证应证、禁忌、禁忌证证的判的判断和用量的高低限等方面。断和用量的高低限等方面。-精品文档-10.2对药师调对药师调配配处处方的要求方的要求药药品管理法第品管理法第27条条规规定：定：“医医疗疗机构的机构的药剂药剂人人员调员调配配处处方，必方，必须须经过经过核核对对，对处对处方所列方所列药药品不得擅品不得擅自更改或者代用。自更改或者代用。对对有配伍禁忌或有配伍禁忌或者超者超剂剂量的量的处处方，方，应应当拒当拒绝调绝调配；配；必要必要时时，经处经处方医方医师师更正或者重新更正或者重新签签字，方可字，方可调调配。配。”-精品文档-10.2对药师调对药师调配配处处方的要求方的要求实实践中，践中，“对对有配伍禁忌和超有配伍禁忌和超剂剂量量的的处处方拒方拒绝调绝调配配”曾一度被曾一度被视为视为是是药师拥药师拥有的有的权权利，而忽略了利，而忽略了该规该规定定的的强强制性。制性。-精品文档-10.2对药师调对药师调配配处处方的要求方的要求从法律上来分析，它是从法律上来分析，它是义务义务性的法性的法律律规规范，范，“拒拒绝调绝调配配”是是药师药师的的责责任任和和义务义务，药师应药师应当当实实施施“拒拒绝调绝调配配”行行为为，如果没有拒，如果没有拒绝绝而而调调配了有配了有“问题问题”的的处处方，方，药师药师的行的行为为就就违违法法了。客了。客观观上上处处于于违违法状法状态态，监监管部管部门门会追究相会追究相应责应责任的，千万不可抱任的，千万不可抱侥侥幸心理。幸心理。-精品文档-医医疗疗过过程程中中有有许许多多不不可可预预测测因因素素，医医疗疗行行为为本身是个不断探索的本身是个不断探索的过过程。程。对对于于药药师师来来说说在在调调配配处处方方时时应应当当把把好好审审核核关关，努努力力发发挥挥好好药药师师的的作作用用。鉴鉴于于药药师师在在各各医医院院的的地地位位有有所所不不同同，当当建建议议不不能能被被医医师师接接受受时时，从从降降低低或或免免除除自自己己执执业业责责任任的的目目的的出出发发，应应当当让让医医师师在在处处方方中中重重新新签签字字(表表明明自自己己已已尽尽审审核、提示核、提示义务义务)，方，方调调配配药药品。品。-精品文档-总总之之，药药师师应应担担负负起起时时代代赋赋予予的的责责任任，不不仅仅要要审审查查处处方方书书写写是是否否完完整整、符符合合要要求求，药药品品的的名名称称、规规格格、剂剂量量、用用法法是是否否正正确确，更更要要审审核核处处方方用用药药与与临临床床诊诊断断是是否否一一致致，以以及及有有临临床床意意义义的的相相互互作作用用和和配配伍伍禁禁忌忌等等用用药药的的合合理理性性，还还应应对对不不合合理理用用药药处处方方及及时时采采取取适适当当的的干干预预措措施施，发发挥挥药药师师真真正正的的审审方方作作用，以促用，以促进进合理用合理用药药。-精品文档-请请批批评评指正指正 谢谢谢谢-精品文档-