从电生理角度分析心电图课件

从电生理角度分析心电图从电生理角度分析心电图n n心电图心电图(ECG)是利用心电图机从体表记录心是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。图形。心电图产生原理心电图(ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产几个概念1、除极心肌细胞在静止状态时,细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。几个概念1、除极从电生理角度分析心电图课件n n当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时,在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。n n除极进展波就是:正电荷的移动波当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时,在心电图上就2、极化状态、极化状态除极完毕时除极完毕时,心肌细胞膜内带正电荷，膜外为心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态负电荷，此时称为极化状态2、极化状态 3、复极过程、复极过程简言之简言之:复极就是回到原来的状态复极就是回到原来的状态 3、复极过程心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图从电生理角度分析心电图课件u心肌细胞的数量或心肌厚度心肌细胞的数量或心肌厚度u探察电极与心肌细胞之间的距离探察电极与心肌细胞之间的距离u不同部位心肌细胞电刺激传导时间不同部位心肌细胞电刺激传导时间影响心电图电位强度的因素影响心电图电位强度的因素心肌细胞的数量或心肌厚度影响心电图电位强度的因素心电图各波段的心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 心电图各波段的1、P波 2、P-R间期 R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图R心脏除、复极与心电图关系示意图心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联心电图导联标准导联共包括12个导联肢体导联肢体导联:包括肢体导联包括肢体导联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。胸导联：胸导联：V V1-V61-V6肢体导联:包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、从电生理角度分析心电图课件2、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置2、胸前导联与电极的位置胸前导联（胸前导联（胸前导联（胸前导联（precordial leadsprecordial leads）V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V V5 5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线胸前导联（precordial leads）V2V3 V1心电图图形描绘心电图图形描绘心电图图形描绘定标电压定标电压定标电压定标电压1cm1cm1mV,1mV,纵坐标每一小格纵坐标每一小格纵坐标每一小格纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为大格分为大格分为5 5小格，每小格小格，每小格小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec 每每每每1 1大格大格大格大格0.2sec0.2sec定标电压1cm1mV,纵坐标每一小格0.1mV速率速率n n1、窦房结位于右心房的后壁；n n2、正常情况下,窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。n n3、心脏其他部位出现的起博点，我们称之为“异位起搏点”。速率1、窦房结位于右心房的后壁；窦性心律窦性心律 1 1、P P波规律出现波规律出现,后面跟有后面跟有QRSQRS波群，波群，P-PP-P间隔相等。间隔相等。II II、IIIIII、avFavF导联导联P P波直立。波直立。通常通常P P 波的振幅在波的振幅在II II导联和导联和V1V1导联最高，导联最高，2 2、心率在、心率在60-10060-100次次/分，心率高于分，心率高于100100次次/分称窦性心分称窦性心动过速，心率低于动过速，心率低于6060次次/分时称窦性心动过缓，分时称窦性心动过缓，窦性心律 1、P波规律出现,后面跟有QRS波群，P节律n n心脏的正常节律是有规律的换句话:正常节律就是各种同类波距离相等心脏传导系统：窦房结（p p）结间束 房室结（停留停留1/10s1/10s形成形成 PRPR段段段段）心室（QRSQRS）左右束支 房室束节律心脏的正常节律是有规律的n n窦房结发出规律的冲动,导致心房收缩（P波）。n n当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。n n房室结激动后将电冲动下传到左右束支。n n左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！n n心室复极是产生T波窦房结发出规律的冲动,导致心房收缩（P波）。异 常 心 电 图异 常 心 电 图n n（心房、心室）肥大:指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。n n复习：n nP波：代表两侧心房的收缩n nQRS波：代表两个心室同时的激动n nV1在心房、V2对着房室结n nV5、V6对着心室（心房、心室）肥大:指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。1、右房肥大特点特点:1、右心房比左心房先除极、右心房比左心房先除极,P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，波，并且并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识补充知识补充知识补充知识：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺原，常见于慢性肺原，常见于慢性肺原，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。性心脏病及某些先天性心脏病。性心脏病及某些先天性心脏病。性心脏病及某些先天性心脏病。1、右房肥大特点:右心房肥大右心房肥大右心房肥大2、左房肥大心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现:1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s,呈双向呈双向呈双向呈双向/峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在V1V1导联上导联上导联上导联上最为显著。最为显著。最为显著。最为显著。2、双向、双向P波的波的终末终末部分比较大而宽部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：补充知识：补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖二尖二尖二尖瓣型瓣型瓣型瓣型P P波波波波”。2、左房肥大心电图表现:左心房肥大左心房肥大左心房肥大小结小结:出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s,呈双向型，以在呈双向型，以在V1导联导联上最为显著。上最为显著。P波波高尖高尖（电荷量叠加）（电荷量叠加）右房肥大右房肥大P波波宽大（传导时间延长）宽大（传导时间延长）左房肥大左房肥大小结:3、双房肥大心电图可见既异常高大心电图可见既异常高大,又又增宽呈双峰型的增宽呈双峰型的P P波，常见于风波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏湿性心脏病及某些先天性心脏病。病。3、双房肥大心电图可见既异常高大,又增宽呈双峰型的P波，常见4、右室肥大n n复习:V1导联探查电极为正,然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！（一定要明白这一点）4、右室肥大复习:V1导联探查电极为正,然而左心室除极是右室肥大的表现右室肥大的表现1 1、V1V1导联出现正向波导联出现正向波,RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐渐变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏右室肥大的表现右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损5、左室肥大n n复习:1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室,而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。5、左室肥大复习:1、左心室是所有心腔中最厚的。n n我们知道我们知道:n n V5导联是面向左心室的,故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。n n V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！n n具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。我们知道:左心室肥大左心室肥大左心室肥大心律失常n n因为冠状动脉或者心肌疾患等原因因为冠状动脉或者心肌疾患等原因,正常的心律会正常的心律会被打乱，而出现心律失常。被打乱，而出现心律失常。n n分类分类:a a房性早博房性早博n n1 1、期前收缩（早博）、期前收缩（早博）b b室性早博室性早博 c c 结性早博结性早博n n2 2、逸博与窦性停博、逸博与窦性停博n n3 3、快速节律、快速节律 a a 阵发性心动过速（房性、室性）阵发性心动过速（房性、室性）n n b b 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动n n c c 心室纤颤心室纤颤 心室扑动心室扑动n n4 4、无规律节律、无规律节律 窦性心律失常、游走心律窦性心律失常、游走心律心律失常因为冠状动脉或者心肌疾患等原因,正常的心律会被打乱，n n1.11.1房性早搏房性早搏 n n特点特点特点特点:n n1 1、提前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的P P 波波波波,与正常与正常与正常与正常P P波不同。波不同。波不同。波不同。n n2 2、QRSQRS波不变形，波不变形，波不变形，波不变形，P P-R0.12s;-R0.12s;n n3 3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。1.1房性早搏 从电生理角度分析心电图课件n n1.21.2室性早搏室性早搏 n n特点特点特点特点:n n1 1、提早出现一个提早出现一个提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形宽大畸形宽大畸形的的的的QRS-TQRS-T波群波群波群波群,n n QRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s（3 3小格小格小格小格）n n2 2、QRSQRS前面无相应的前面无相应的前面无相应的前面无相应的P P波，波，波，波，T T波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反n n3 3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇1.2室性早搏 从电生理角度分析心电图课件从电生理角度分析心电图课件1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与窦性者略有变异波与窦性者略有变异波与窦性者略有变异波与窦性者略有变异,因为交界区的激动也能同时逆行上因为交界区的激动也能同时逆行上因为交界区的激动也能同时逆行上因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以传达心房，所以QRSQRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行P P 波，波，波，波，P P R0.12sR0.12s0.12s0.12s0.12s,ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分2.3、阵发性室性心动过速 3.1心房颤动心房颤动:1 1、P P波消失波消失,代之以代之以“f”f”波（在波（在V1V1和和II II导导较易识别）较易识别）2 2、“f”f”波频率在波频率在350-600bpm 350-600bpm，RRRR绝对不等绝对不等（脉搏短绌）（脉搏短绌）3.1心房颤动:1、P波消失,代之以“f”波（在V1和心房颤动心房颤动心房颤动3.2心房扑动心房扑动:1 1、房波规则房波规则,P P波消失，代之以波消失，代之以“F”F”波，呈波，呈锯锯齿样。齿样。（II II、IIIIII、avFavF导联清晰）导联清晰）2 2、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在240-430 bpm240-430 bpm，3 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。动。3.2心房扑动:1、房波规则,P波消失，代之以“F”波，呈3.33.3心室扑心室扑动动与与颤动颤动:A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群波群波群波群,代代代代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦正弦正弦正弦波，波，波，波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而）而）而）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。3.3心室扑动与颤动:传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中断）度（传导完全中断）。阻滞部位有阻滞部位有:窦房阻滞、房窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞室阻滞、束支阻滞就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期个周期,随后又再次恢复起博活动。随后又再次恢复起博活动。（一）窦房传导阻滞 窦房传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞（二）房室传导阻滞1 1、I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞:主主要表现：要表现：P-RP-R间期延长间期延长,在成人在成人若若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），则可小格），则可诊断为诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。1、I度房室传导阻滞:主要表现：P-R间期延长,在成人若 PI I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型2、II度房室传导阻滞莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻滞滞:表现为表现为P P波规律地出现波规律地出现,P-RP-R间期间期逐渐延长。直至一个逐渐延长。直至一个P P波不能引出一波不能引出一个个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周周而复始。而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。莫氏I型（Morbiz）传导阻滞:表现为P波规律地出现,P-IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）II度房室传导阻滞（莫氏I型）莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变间期恒定不变,部部分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示有严重的房室结问题往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。莫氏II型（Morbiz II）IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）II度房室传导阻滞（莫氏II型）3 3、IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞:又又称完全性房室传导阻滞。称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性波毫无相关性,各保各保持自身的节律，房率高于室率，持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。3、III度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞III度房室传导阻滞（三）束支传导阻滞复习复习:束支分为左、右束支。右束支将束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室激动迅速传到右心室,左束支将激动迅左束支将激动迅速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。心室的激动延迟。（三）束支传导阻滞从电生理角度分析心电图课件n n一般情况下,左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的QRS波波”。n n复习复习:正常的正常的QRS波：波：0.060.10sn n所以，如果心电图上看到所以，如果心电图上看到“增宽的增宽的QRS波波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！，则证明存在阻滞！一般情况下,左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）:（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RR R导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联导联,呈呈rsRrsR型的型的M M波波。1、右束支传导阻滞（RBBB）:（1）QRS波群时限0完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）:（1）QRS时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽波）增宽,顶峰粗纯或有切迹，顶峰粗纯或有切迹，呈呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联导联最明显。最明显。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。2、左束支传导阻滞（LBBB）:（1）QRS时限0.12s完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞心肌缺血心肌缺血在正常情况下在正常情况下,心室的复极心室的复极过程是从过程是从心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方向推进的向推进的。当心室肌某一部分发。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的异常改变。异常改变。心肌缺血在正常情况下,心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外外,还可出现还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外,还可心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞从电生理角度分析心电图课件从电生理角度分析心电图课件谢谢！