卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广培训ppt课件

卫生部十百项计划癌痛卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技患者三阶梯止痛治疗技术推广术推广卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广1一、癌症疼痛的现状一、癌症疼痛的现状全球全球全球全球新诊断癌症新诊断癌症新诊断癌症新诊断癌症1000100010001000万人万人万人万人发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家550550550550万人万人万人万人发达国家发达国家发达国家发达国家47474747万人万人万人万人WHO WHO 20002000年统计数据年统计数据卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广2一、癌症疼痛的现状全球发展中国家发达国家WHO 卫生部十百项发展中国家发展中国家年新发病例年新发病例930930万万WHO WHO 20202020年统计预测年统计预测全球全球癌症生存者癌症生存者30003000万万发展中国家发展中国家年死亡病例年死亡病例670670万万全球全球年新发病例年新发病例15301530万万全球全球年死亡病例年死亡病例980980万万癌症疼痛的现状癌症疼痛的现状卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广3发展中国家WHO 全球发展中国家全球全球癌症疼痛的现状卫生部WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛万癌症患者在遭受疼痛的折磨的折磨新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30%具具有难以忍受的剧烈疼痛有难以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的现状癌症疼痛的现状卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广4WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨癌癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一癌症疼痛的现状癌症疼痛的现状卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广5癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌症疼痛的现状卫生部十百项计 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作。在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位。2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列为五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛。所以要把癌痛作为一种疾病而不是一种症状来进行治疗。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广6 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防 在我国，癌性疼痛发生率为51%-61.6%,为减轻癌症病人的痛苦，82年WHO在 意大利成立癌痛治疗专家委员会，制定的阶梯治疗草案，84年日内瓦召开会议讨论癌痛的指南，86年正式出版了癌痛缓解一书，并提出“癌痛能控制，而且必须得到控制”，达到“2000年时，使癌症病人不痛”的目标。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广7 在我国，癌性疼痛发生率为51%-61.6%,为减 我国90年起开始学习WHO三级梯治疗方案，91年卫生部发出关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗的通知”，98年1月又印发“关于癌症病人使用吗啡数量问题的通知：对癌症病人止痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡数量的限制）。99年6月再发关于癌痛治疗 卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广8 我国90年起开始学习WHO三级梯治疗方案，91年卫 使用麻醉药品有关问题的通知：其中规定癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释剂时，每张处方量暂定不得超过15日常用量，目的保证病人用药。随着三阶梯止痛治疗方法的推广，已有不少患者减轻了痛苦，提高了生活质量，但仍有一部分癌痛患者并未得到理想的缓解。因此还需要进一步的学习，提高对癌痛治疗认识，使更多癌痛病人得到合理的治疗。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广9 使用麻醉药品有关问题的通知：其中规定癌痛治疗使用麻醉药品控二、规范化治疗以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原则。以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原则。WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案（可行的止痛方案（1980年）年）英国英国NAPP公司研发了以公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能（使吗啡广泛用于止痛成为可能（1980年）年）意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点（在欧洲多个国家进行试点（1982年）年）在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”（1984年）年）WHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等等三阶梯治疗原则（三阶梯治疗原则（1986年）年）卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广10二、规范化治疗以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广11WHO 1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)确立的三阶梯镇痛原确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药炎药(NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类弱阿片类药物药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂。建议复杂。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广12WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵短效阿片滴定灵活活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广13WHO基本原则NCCN指南PK是一般与特殊，整体与个体，简单NCCN NCCN 成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化疼痛强度必须量化必须进行正规全面的疼痛评估必须进行正规全面的疼痛评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持必须向患者提供有关的教育材料必须向患者提供有关的教育材料卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广14NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组三、疼痛评估卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广15三、疼痛评估卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广1疼痛部位的特征疼痛部位的特征-疼痛的部位、疼痛的部位、强度强度部位部位全面的描述全面的描述重点的部位重点的部位牵涉痛牵涉痛放射痛放射痛强度强度静息时静息时活动时：活动对疼痛强度的影响：活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲关系、睡眠、食欲卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广16疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度部位卫生部十百项计划癌痛患疼痛部位的特征疼痛部位的特征-病理生理学病理生理学皮肤、肌肉、骨骼的皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛躯体性疼痛常表现为酸痛、常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛刺痛、搏动性疼痛和压痛内脏器官的内脏器官的内脏性疼痛内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛钝痛、刀割样痛神经损伤引起的神经损伤引起的神经病理性疼痛神经病理性疼痛常表现为刀割常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广17疼痛部位的特征-病理生理学皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现疼痛部位的特征疼痛部位的特征-时间因素时间因素持续性持续性间断性间断性爆发性爆发性卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广18疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性卫生部十百项计划癌癌症疼痛评估的原则和步骤癌症疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉相信患者的主诉收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及有关心理社会因素注意患者的精神状态及有关心理社会因素仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者的疼痛程度评估患者的疼痛程度卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广19癌症疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉卫生部十百项计划癌痛患疼痛评估的方法疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法如果患者无语言交流能力则应采用如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效其他方法来评估疼痛强度和疗效卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广20疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法卫生部十百项计划评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0 0级：级：无痛无痛1 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干受干扰扰2 2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰到干扰3 3级级(重度重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广21评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：成人或成人或7岁以上儿童岁以上儿童数字分级法（数字分级法（NRSNRS）划线法（划线法（VASVAS）主诉疼痛强度分级法（主诉疼痛强度分级法（VRSVRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛NRSNRS法：法：无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛VASVAS法：法：卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广22成人或7岁以上儿童数字分级法（NRS）0 1 2 四、三阶梯止痛治疗原则 什么是三阶梯止痛治疗原则？什么是三阶梯止痛治疗原则？按阶梯给药按阶梯给药 口服给药口服给药 按时给药按时给药 按个体化给药按个体化给药 注意具体细节注意具体细节卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广23四、三阶梯止痛治疗原则 什么是三阶梯止痛治疗原则？卫生部十癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广24癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广25口服给药2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则卫生部十百项2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影响响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广262三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受按时给药 即按照规定的间隔时间即按照规定的间隔时间给药，如每隔给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时无论给药当时,病人是否发作病人是否发作疼痛，都要按时给药，而不疼痛，都要按时给药，而不是按需给药，以保证疼痛连是按需给药，以保证疼痛连续缓解。续缓解。三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广27按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广28按时给药三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和主要用药，辅助用药和突发痛的处理突发痛的处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性、性质，质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物的耐受性、，对药物的耐受性、偏偏爱性、经济承受能力爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确个体化的选择药物，确定剂量定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量应最低的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广29用药个体化三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广30对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应注意具体细节三阶梯五、药物的应用卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广31五、药物的应用卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广1、按阶梯给药、按阶梯给药 （1）轻度疼痛（）轻度疼痛（1-3，为第一阶梯用药），为第一阶梯用药）病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。用药原则为口服非甾体类抗炎药（用药原则为口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），该类药物镇），该类药物镇痛作用于末梢，具有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列痛作用于末梢，具有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹腺素含量较高的骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、去痛片。去痛片。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广321、按阶梯给药 （1）轻度疼痛（1-3，为第一阶梯 常用常用 N S A I D N S A I Ds s类止痛药类止痛药 药品 半衰期（h）常用剂量mg/4-6h 用药途径 不良反应 最大剂量mg/d 阿司匹林 23 250-1000口服过敏、胃肠道反应，血小板功能障碍 4000扑热息痛 23 500-1000口服肝肾毒性 4000 布洛芬 2200400口服胃肠道反应、血小板减少 1600消炎痛 232050口服直肠消化道反应，头痛、头晕粒细胞、血小板减少，过敏200100奈普生1214250-500（Bid）口服轻度胃肠道反应 卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广33 常用 N S A I Ds类止痛药 药品 半衰期（h）常 需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限增加剂量，当某种效应，不能无限增加剂量，当某种NSAIDNSAIDs s用到最用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSAIDNSAIDs s，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、芬必得、优布芬等，减少胃肠道类，如优散痛、芬必得、优布芬等，减少胃肠道并发症及不良反应。并发症及不良反应。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广34 需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限（2）中度疼痛（）中度疼痛（4-6，第二阶梯用药），第二阶梯用药）常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向二阶梯过度，给予非甾体类抗炎药物应采取逐步向二阶梯过度，给予非甾体类抗炎药物的同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、的同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广35（2）中度疼痛（4-6，第二阶梯用药）常为持 弱阿片类止痛药物表弱阿片类止痛药物表药物药物半衰期半衰期（h h）常用剂量常用剂量mg/Q4h-Q6hmg/Q4h-Q6h 作用持续时作用持续时间间(h)(h)给药给药途径途径副作用副作用 可待因可待因2.5-430起起3044口服口服肌注肌注恶心呕吐便秘头晕恶心呕吐便秘头晕氨芬待因氨芬待因（扑热息痛（扑热息痛500mg+500mg+可可待因待因8.4mg8.4mg）12片片口服口服轻轻度度胃胃肠肠道道反反应应、肝肝功功异常异常氨芬待因氨芬待因号（扑热号（扑热息痛息痛300mg+300mg+可待因可待因15mg15mg）12片片口服口服同上同上路盖克路盖克（扑热息痛（扑热息痛500mg+500mg+双双氢可待因氢可待因10mg10mg）12片片口服口服同上同上强痛定强痛定 30605010046口服口服肌注肌注偶恶心偶恶心困倦头晕困倦头晕曲马多曲马多 68501005010045口服口服肌注肌注头头晕晕恶恶心心出出汗汗排排尿尿困困难难嗜睡嗜睡少见皮疹血压降低少见皮疹血压降低 卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广36 弱阿片类止痛药物表药物半衰期常用剂量mg/Q4h-Q6h（3）重度疼痛（）重度疼痛（7-10，第三阶梯用药），第三阶梯用药）睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加剧，此时应用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。过剧，此时应用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。过渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药物。物或辅助药物。代表药物为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、代表药物为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、芬太尼贴剂或疼痛泵。芬太尼贴剂或疼痛泵。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广37（3）重度疼痛（7-10，第三阶梯用药）睡眠和 强阿片类药物表强阿片类药物表 药物药物 半衰期半衰期（h h）常用有效剂量常用有效剂量用药途径用药途径作用持续时作用持续时间（）间（）主要副作用主要副作用盐酸吗啡盐酸吗啡2.55-30g/Q4h-6h10g/Q4h-6h口服口服肌注肌注皮下皮下 45便便秘秘恶恶心心呕呕吐吐嗜嗜睡睡排排尿尿困困难难抑制呼吸抑制呼吸硫硫酸酸吗吗啡啡缓缓释释剂剂（美美施施康定）康定）10mg-30mgQ12h口服口服同上同上美沙酮美沙酮7.5-4810-20mg/次次口服口服812与吗啡相似与吗啡相似盐盐酸酸羟羟考考酮酮控控释释片片（奥奥施康定）施康定）4.5-1.510mgQ12h10mgQ12h 口服口服12同上同上芬太尼贴剂芬太尼贴剂 25-75g/h25-75g/h 透皮给药透皮给药72与与吗吗啡啡相相似似但但程度轻程度轻卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广38 强阿片类药物表 药物 半衰期（h）常用有效剂量用药途径作(4)阿片类止痛药物的初始剂量及剂量的调整阿片类止痛药物的初始剂量及剂量的调整 初始用药剂量：重度疼痛（初始用药剂量：重度疼痛（7-10）首先使用吗啡即）首先使用吗啡即释片释片10-15mg,，口服，每，口服，每4小时按时给药，同时吗啡小时按时给药，同时吗啡5-10mg口服，每口服，每2小时，必要时给药。或者给予吗啡缓释片小时，必要时给药。或者给予吗啡缓释片30mg,每每12h口服，同时吗啡即释片口服，同时吗啡即释片10mg每每3-4小时必要小时必要时口服。中度疼痛（时口服。中度疼痛（5-6）可应用吗啡）可应用吗啡5-10mg口服，每口服，每4小时按时口服，同时处方吗啡小时按时口服，同时处方吗啡2.5-7.5mg口服，每口服，每2小时小时必要时给药。用药后疼痛缓解，计算必要时给药。用药后疼痛缓解，计算24小时阿片总量，即小时阿片总量，即为第二日处方用量。注意：同时处方为第二日处方用量。注意：同时处方“按时给药按时给药”和和“必必要时给药要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。，以便于临床个体化调整用药剂量。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广39(4)阿片类止痛药物的初始剂量及剂量的调整 初始 初次用药后初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度，再计小时需要重新评估疼痛程度，再计算算24小时用药总量，作为次日按时给药量，再调整剂量，小时用药总量，作为次日按时给药量，再调整剂量，直到止痛满意为止。疼痛直到止痛满意为止。疼痛3或或0最好在最好在24-72小时内滴小时内滴定到止痛用药量。如发生爆发痛，剂量增加幅度，疼痛定到止痛用药量。如发生爆发痛，剂量增加幅度，疼痛7，增加剂量，增加剂量50%-100%，疼痛，疼痛5-6，增加剂量，增加剂量25%-50%，疼痛，疼痛4，增加，增加25%，滴定剂量应同时调整按时给，滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量。如滴定满意控制疼痛时，可将药和必要时给药的用量。如滴定满意控制疼痛时，可将按时给药的药物改为缓释片或控释片。按时给药的药物改为缓释片或控释片。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广40 初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度，再计算美施康定美施康定剂量滴定举例剂量滴定举例30mg4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按按3050幅度增加幅度增加卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广41美施康定剂量滴定举例30mg4 Q12h10mg控制疼痛标准：控制疼痛标准：疼痛强度疼痛强度3或达到或达到0，24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3次，需次，需要用解救药物次数要用解救药物次数3，吗啡滴定时间在，吗啡滴定时间在2-3之内。之内。疗效评估标准：疗效评估标准：完全缓解（完全缓解（CR）治疗后无疼痛治疗后无疼痛 部分缓解（部分缓解（PR）疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。受干扰，能正常生活。轻度缓解（轻度缓解（MR）疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，）疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。睡眠仍受干扰。无无 效（效（NR）与治疗前比较无减轻。与治疗前比较无减轻。临床用药效果不佳，常见不足量治疗原因临床用药效果不佳，常见不足量治疗原因剂量偏低剂量偏低 给药间隔时间过长给药间隔时间过长疼痛评估不准确疼痛评估不准确个别心理因素。个别心理因素。卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广42控制疼痛标准：疼痛强度3或达到0，24小时 阿片类药物换算表阿片类药物换算表 药物药物非肠道给药非肠道给药 口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非肠道：口服非肠道：口服=1=1：3 3 可待因可待因 130mg200mg200mg 非肠道：口服非肠道：口服=1：1.2吗啡（口服）：可待因（口服）吗啡（口服）：可待因（口服）=1=1：6.56.5 羟考酮羟考酮 10mg10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1=1：0.50.5 芬太尼芬太尼贴剂贴剂 25g/h透皮透皮芬太尼贴剂芬太尼贴剂g/h72g/h72小时剂量小时剂量=1=122口服吗啡口服吗啡mg/dmg/d剂量剂量 卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广43 阿片类药物换算表 药物非肠道给药口服等效剂量吗啡10mg3 注意：注意：癌痛患者伴持续性重度疼痛不宜使用度冷丁。癌痛患者伴持续性重度疼痛不宜使用度冷丁。1、因其作用时间短（仅因其作用时间短（仅2.53.5小时）镇痛强小时）镇痛强度仅为吗啡等效剂量的度仅为吗啡等效剂量的1/81/10。2、代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达1216小小时，长期用药造成去甲度冷丁在体内蓄积产生中枢时，长期用药造成去甲度冷丁在体内蓄积产生中枢神经系统兴奋，震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作。神经系统兴奋，震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作。3、成瘾性大成瘾性大卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广44 注意：癌痛患者伴持续性重度疼痛不宜使用度冷丁。卫生部十百项抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林抗抑郁药：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛皮质类固醇：甲泼尼龙片/注射液、地塞米松作用于 NMDA受体的药物：氯胺酮2肾上腺素受体激动药：可乐定辅助镇痛药癌痛的规范化治疗卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广45抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林辅助镇痛药癌痛的规范化解除疼痛是患者的基本权利！解除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！治疗疼痛，医务人员的责任！卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广46解除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！卫生部十便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕六、阿片类镇痛药的常见不良反应六、阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广47便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良六、阿一般描述一般描述1.便便 秘秘可出现于阿片药物的初期，并可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广48一般描述1.便 秘可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇药物治疗药物治疗Coloxyl Coloxyl with Sennawith Senna车前蕃泻颗车前蕃泻颗粒粒多库酯丹蒽多库酯丹蒽醌胶囊醌胶囊非药物治疗非药物治疗多摄入纤维多摄入纤维饮食饮食适量饮水适量饮水适量增加活适量增加活动量动量养成良好的养成良好的排便习惯排便习惯少用引起便少用引起便秘的药物秘的药物分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-10-15mg qd-tid15mg qd-tid粪石阻塞时直粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠肠栓剂、灌肠或局麻下人工或局麻下人工直肠取便直肠取便再评估原因及程度再评估原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-10-15mg qn-tidtid聚乙二醇聚乙二醇 1 1匙匙 bid bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-30-60ml bid-qidqid山梨醇山梨醇 30ml 30ml q2hX3prnq2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-30-60ml qd-bidbid甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg 0.15mg/kg sub q2days-qdsub q2days-qd胃复安胃复安 10-20mg po 10-20mg po qidqid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访专专科科会会诊诊便秘防治策略便秘防治策略卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广49药物治疗分析原因及程度再评估原因及程度保证每1-2日能不费力卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广培训ppt课件50根据个体情况同时给予胃复根据个体情况同时给予胃复安、维生素安、维生素B6B6饮食：生姜、藿香、代代花饮食：生姜、藿香、代代花预预 防防2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广51根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6预 防2.恶心呕吐治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.5 12.525 mg Bid 25 mg Bid 或或TidTid氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg/2 mg/次次 Bid Bid 或或TidTid轻度恶心轻度恶心恩丹西酮恩丹西酮 8 mg PO 8 mg PO呕必停呕必停 5 mg PO 5 mg PO重度恶心重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广52治 疗2.恶心呕吐维生素B6 1020 mg轻度恶少数患者最初几天可出现思睡及嗜少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等血钙等3.3.嗜嗜 睡睡一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广53少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可初次剂量不宜过高初次剂量不宜过高调整计量调整计量25-50%幅度幅度逐渐增加逐渐增加老人应注意谨慎滴定用老人应注意谨慎滴定用药剂量药剂量3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广54初次剂量不宜过高3.嗜 睡治 疗阿片类镇痛药的常见不良反减少阿片类药物剂量减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物换用其他镇痛药物改变给药途径改变给药途径必要时给予兴奋剂必要时给予兴奋剂咖啡因咖啡因100-200mg PO哌甲酯哌甲酯5-10mg 早、午用早、午用右旋苯丙胺右旋苯丙胺5-10mg QD针刺：心俞、三阴交、百合、照针刺：心俞、三阴交、百合、照海海3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广55减少阿片类药物剂量3.嗜 睡治 疗阿片类镇痛药的常见不良发生率低于发生率低于5%5%同时使用镇静剂患者发生同时使用镇静剂患者发生率高达率高达20%20%腰麻术后发生率增加至腰麻术后发生率增加至30%30%4.4.尿潴留尿潴留一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广56发生率低于5%4.尿潴留一般描述阿片类镇痛药的常见不良反4.4.尿潴留尿潴留预预 防防避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广574.尿潴留 预 防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈阿片类按摩：热水冲会阴部诱导排尿按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g0.5g）换药换药4.4.尿潴留尿潴留治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广58按摩：热水冲会阴部诱导排尿4.尿潴留 治 疗阿片类镇痛药的发生率约发生率约6%6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生5.5.眩眩 晕晕一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广59发生率约6%5.眩 晕一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高，特别是易发初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太阳针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神耳针：脑干、内分泌、交感、神门门5.5.眩眩 晕晕预防与治疗预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广60初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎5.眩 晕预防与治发生率低于发生率低于1%1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生发生6.6.瘙瘙 痒痒一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广61发生率低于1%6.瘙 痒一般描述阿片类镇痛药的常见不良反皮肤护理、润肤露、保持湿润、皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林凡士林避免搔抓、刺激避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品内衣质地松软，纯棉制品6.6.瘙瘙 痒痒预预 防防阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广62皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林6.瘙 痒预 防阿片类轻度瘙痒轻度瘙痒皮肤护理为主皮肤护理为主重度瘙痒重度瘙痒抗组胺药抗组胺药(注意增加镇静作用注意增加镇静作用)苯海拉明苯海拉明 4mg Po 4mg Po Tid Tid 或或12mg Qd12mg Qd 异丙嗪异丙嗪 25mg 25mg Po BidPo Bid6.6.瘙瘙 痒痒治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广63轻度瘙痒皮肤护理为主6.瘙 痒治 疗阿片类镇痛药的常见卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广64谢谢卫生部十百项计划癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广64