医疗纠纷的预防和处置培训ppt课件

医医疗纠纷的的预防和防和处置置医疗纠纷的预防和处置1大环境下的无奈大环境下的无奈vsvs工作中的瑕疵（正工作中的瑕疵（正视）视）过错过错（含推定）（含推定）、严格责任、严格责任并发症、风险并发症、风险（医学特性）（医学特性）医患纠纷发生医患纠纷发生沟通障碍、误解沟通障碍、误解单纯的患方原因单纯的患方原因媒体报道媒体报道-模仿、戒备模仿、戒备而纠纷本身无法避免：结果论而纠纷本身无法避免：结果论-行为论，矛盾体行为论，矛盾体面面对对？2医疗纠纷的预防和处置大环境下的无奈vs工作中的瑕疵（正视）面对2三国志方技传.华佗人体的个体的差异性，疾病的不同表现人体的个体的差异性，疾病的不同表现府吏儿寻、李延共止，俱头痛身热，府吏儿寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同所苦正同。佗曰：。佗曰：“寻当下之，延当发汗。寻当下之，延当发汗。”或难其异，佗曰：或难其异，佗曰：“寻外实，寻外实，延内实，故治之宜殊。延内实，故治之宜殊。”即各与药，明旦并起。即各与药，明旦并起。青霉素过敏青霉素过敏人性的复杂性（病理报告）人性的复杂性（病理报告）医患之间医患之间战友、矛盾体战友、矛盾体3医疗纠纷的预防和处置三国志方技传.华佗人体的个体的差异性，疾病的不同表现3医疗纠3临床工作中的常见纠纷点医患沟通医患沟通医生资质医生资质病历管理病历管理知情同意知情同意这也是医疗纠纷防范与预防的四大基石这也是医疗纠纷防范与预防的四大基石案例：盐酸多柔比星脂质体案例：盐酸多柔比星脂质体4医疗纠纷的预防和处置临床工作中的常见纠纷点医患沟通4医疗纠纷的预防和处置4 护理工作中的常见纠纷点护理工作中的常见纠纷点知情同意权、隐私权知情同意权、隐私权用药错误用药错误采血错误采血错误非计划性拔管非计划性拔管跌倒与坠床跌倒与坠床压疮、体液外渗压疮、体液外渗带教带教 放手不放眼放手不放眼交接班交接班缺乏良好的沟通缺乏良好的沟通5医疗纠纷的预防和处置护理工作中的常见纠纷点知情同意权、隐私权5医疗纠纷的预防和5医疗不良事件概念与患者安全文化建设越来越受重视纠纷的解决瑕疵、错误的提前发现、预防、整改6医疗纠纷的预防和处置医疗不良事件概念与患者安全文化建设越来越受重视67事件经过左左右右左左右右热身案例1医疗纠纷的预防和处置7患者孙某，女，69岁，诊断：左卵巢囊肿，子宫肌瘤，7改进措施改进措施1 手术医师与巡回护士直接核对，避免信息传递错误。8传统形式形式改改进形式形式问：这个标本是左侧卵巢吗？答：是（嗯）问：这个标本是哪个部位的？答：是左侧卵巢改进措施改进措施3 3手术结束后，由术者对手术手术结束后，由术者对手术护理记录单标本接收的信息护理记录单标本接收的信息进行核对并签字确认（拟实进行核对并签字确认（拟实施中）。施中）。改进措施改进措施2 2 改进手术医师与巡回护士改进手术医师与巡回护士核对的方式，不再由巡回护核对的方式，不再由巡回护士作为核对主导方，而是采士作为核对主导方，而是采用问询式的方式进行核对用问询式的方式进行核对医疗纠纷的预防和处置改进措施改进措施18传统形式改进形式问：这个标本是左侧卵巢吗89热身案例2）下午5点患者洛赛克（抑酸）输注完毕，卡文尚未取回，家属抱怨检验、取药缴费繁琐，当班护士为避免患者及家属不良情况，护士将存于科内的剩余药卡文挂到患者输液架上，但未按三查七对原则查看药品效期。下午6点正常交接班，夜班护士同样未严格执行查对制度，未能及时发现药品过期，直至被家属发现问题。护士立即通知值班医生为患者停止输注卡文，更换生理盐水，密切观察病情变化，值班医护人员、总值班二线及病房护士长到场与患者及家属有效沟通，承认工作中存在疏漏，明确会已保障患者安全为要务。生理盐水输注完毕后继续为患者输注已从药房取回的卡文，此间患者生命体征平稳。我科建议为保障患者权益，双方当场封存输液并送检。患者病情平稳，表示认可我科后续治疗和态度。患者胃癌术后20日，发热10天，门诊超声引导下行腹腔积液穿刺后，于当日下午3：30在家属陪同下步行入科室留观。患者近三日不能正常进食，医嘱予禁食水，静脉抗炎、抑酸及营养支持治疗。医疗纠纷的预防和处置9热身案例2）下午5点患者洛赛克（抑酸）输注完毕，9事件原因分析1、护士未严格执行查对制度2、结余药品管理中未查对出过期药品事件处理结果 由于未对患者造成不良后果并获得患者谅解，未对护士及科室进行处罚1、科室每月自查结余药品2、药剂科、护理部加强结余药品的督导检查改进措施10医疗纠纷的预防和处置事件原因分析1、护士未严格执行查对制度事件处理结果由10依法治国目前医疗领域主要的法律法规侵权责任法2010年7月1日、执业医师法护士条例、医疗事故处理条例人身损害赔偿司法解释精神损害赔偿司法解释医疗机构病历管理规定最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释自2017年12月14日起施行11医疗纠纷的预防和处置依法治国目前医疗领域主要的法律法规11医疗纠纷的预防和处置11中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法第十章第十章 医疗损害责任医疗损害责任过错责任原则谁主张谁举证一定条件下的过错推定举证责任倒置医疗产品责任无过错责任原则患者知情同意权、隐私权（医疗伦理损害责任）医疗机构免责的情形12医疗纠纷的预防和处置中华人民共和国侵权责任法12医疗纠纷的预防和处置12患者知情同意权伦理过错的推定，不是证明，举证责任倒置X教派输血案-日本左右乳房切除案-日本侵权责任法第五十五条13医疗纠纷的预防和处置患者知情同意权伦理过错的推定，不是证明，举证责任倒置13医疗13 1 1、知情同意权概念知情同意权概念患者知情同意权是指，患者在诊疗过程中知悉、了解与自患者知情同意权是指，患者在诊疗过程中知悉、了解与自身疾病及所接受治疗相关的各种信息，如病情、诊疗措施、身疾病及所接受治疗相关的各种信息，如病情、诊疗措施、医疗风险、费用等，并基于这种了解做出是否同意接受诊医疗风险、费用等，并基于这种了解做出是否同意接受诊疗的权利。疗的权利。知情同意权说明告知义务知情权选择权14医疗纠纷的预防和处置1、知情同意权概念患者知情同意权是指，患者在诊疗过程中14 2、知情同意权的内容、形式知情同意权的内容、形式侵侵第五十五条第五十五条法律法律层面的面的专门规定：定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情病情和和医疗措医疗措施施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当当及时及时向患者说明向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况医疗风险、替代医疗方案等情况，并取，并取得其得其书面书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其说明，并取得其书面书面同意同意。自费协议自费协议“等等”字的陷阱字的陷阱自费协议不签自费协议不签咽鼓管置管术用导管、胃镜胃息肉套扎器、咽鼓管置管术用导管、胃镜胃息肉套扎器、ESDESD失败后转开服失败后转开服新生儿右足缺如案新生儿右足缺如案15医疗纠纷的预防和处置2、知情同意权的内容、形式侵第五十五条15知情同意书 病历资料性质 书面证据（书证）手术 麻醉 输血类型 特殊检查、特殊治疗 自费协议 病危（重）尸检 16医疗纠纷的预防和处置知情同意书16医疗纠纷的预防和处置16 3 3、格式化文书需要注意：、格式化文书需要注意：未能涵盖的特殊情况、具体情况需手写添加未能涵盖的特殊情况、具体情况需手写添加患者签字表态，确认医务人员说明告知已达到效果患者签字表态，确认医务人员说明告知已达到效果高风险手术术前谈话律师见证制度高风险手术术前谈话律师见证制度17医疗纠纷的预防和处置3、格式化文书需要注意：未能涵盖的17 4 4、权利主体的确定、权利主体的确定知情同意权的行使主体的顺位：知情同意权的行使主体的顺位：1 1、患者本人；、患者本人；2 2、患者的授权委托人即其意定代理人；、患者的授权委托人即其意定代理人；3 3、患者的法定代理人（监护人）；、患者的法定代理人（监护人）；4 4、患者近亲属或关系人；、患者近亲属或关系人；5 5、医院负责人或被授权的负责人。、医院负责人或被授权的负责人。18医疗纠纷的预防和处置4、权利主体的确定知情同意权的行使主体的顺位：18医疗18第十七条十八周岁以上的自然人为成年人。不满十八周岁的自然人为未成年人。第十八条成年人为完全民事行为能力人，可以独立实施民事法律行为。十六周岁以上的未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。第十九条八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其年龄、智力相适应的民事法律行为。第二十条不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。第二十一条不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。八周岁以上的未成年人不能辨认自己行为的，适用前款规定。第二十二条不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。第二十三条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是其法定代理人。民法总则关于民事行为能力的更新民法总则关于民事行为能力的更新19医疗纠纷的预防和处置第十七条十八周岁以上的自然人为成年人。不满十八周岁的自然人19甲某，20周岁,独生子女，北京朝阳区人,正在海淀区上大学，其患有需要择期手术治疗的疾病。这种情况下，甲某为完全民事行为能人，依其自身智识水平完全可以就该问题自己做出决定并签署手术知情同意书。但是考虑到我国的传统观念及甲某为家中独子，且其为当地人，父母近亲属都在当地，故我们提倡应当将患者病情告知其父母或近亲属，取得患者本人及其父母或近亲属的“双签字”，更为稳妥。20医疗纠纷的预防和处置甲某，20周岁,独生子女，北京朝阳区人,正在海淀区上大学，其20 5 5、特殊情况下的告知方法、特殊情况下的告知方法依据一般生活经验无须书面详细告知依据一般生活经验无须书面详细告知急危重症患者急危重症患者保护性医疗措施保护性医疗措施胎盘处理胎盘处理门急诊工作中的告知门急诊工作中的告知侵侵第第5656条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权人的负责人批准，即者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权人的负责人批准，即可立即实施相应的医疗措施。可立即实施相应的医疗措施。21医疗纠纷的预防和处置5、特殊情况下的告知方法依据一般生活经验212010年7月1日第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（侵权责任法）2008年草案：难以容易被理解为患者或者其近亲属明确表示不同意的情况。不能全国人大法工委解释：患者无法表达意思，又联系不到近亲属的。如何具体适用？22医疗纠纷的预防和处置2010年7月1日第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况22第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（近亲属范围、顺位）（二）不能及时联系到近亲属的；（减轻医方义务）（三）近亲属拒绝发表意见的；（拒绝、沉默、躲避）（四）近亲属达不成一致意见的；（草案：意见不一致且形不成多数意思）（五）法律、法规规定的其他情形。（兜底）（最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释）2017年12月14日背后：患者一方自助决定背后：患者一方自助决定权和医和医疗机构救治机构救治义务的的协调问题23医疗纠纷的预防和处置第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见23前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。“怠于”的判断价值导向宜紧不宜松，遵循有关诊疗规范的专业判断标准，尊重医学伦理并根据具体病情的主客观情况综合认定。24医疗纠纷的预防和处置前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实24法律继续规避的事情1、患者及近亲属均明确表示不同意。法理：本人、自主决定权，人格权、绝对权，任何人无权干涉；有的国家有的国家2、近亲属的意见明显不利于患者利益的。鼓励支持实施救治的立法精神及倾向；不利于难以解释与把握3、患者明确表示同意但是其近亲属不同意。法理层面、法律条文文字表达方面，鼓励支持的倾向4、患者明确表示不同意但是近亲属同意。“我们认为，从医疗机构的角度讲，应当尽量本着救死扶伤的精神结合专业判断进行处理。”25医疗纠纷的预防和处置法律继续规避的事情1、患者及近亲属均明确表示不同意。25医疗25孕妇李丽云案例2007年11月21日下午，湖南来京人员肖志军和妻子李丽云来到了朝阳医院京西分院看感冒。此时，李丽云已有9个多月的身孕。接诊医生诊断李丽云感染了重症肺炎。李丽云在入住妇产科二病房后，医生们诊断，肺炎导致产妇的心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上剖腹产。按照规定，进行任何手术前，必须得到患者或家属的签字同意。由于李丽云陷入昏迷，肖志军成为唯一有权签字的人。当医生将手术单递给肖志军时，肖志军拒签。医生两次对李丽云进行心肺复苏，肖志军仍然拒绝，他在手术通知单上写：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。第三次手术机会丧失后，晚7点25分，李丽云因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。26医疗纠纷的预防和处置孕妇李丽云案例2007年11月21日下午，湖南来京人员肖志军26孕妇李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00）孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（16：30）拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。27医疗纠纷的预防和处置孕妇李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、27血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导。患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻挡。彩超显示胎死宫内。（18：24）孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（19：25）28医疗纠纷的预防和处置血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家28李丽云死后，其父母以朝阳医院没有对李丽云采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，朝阳医院具有不可推卸的责任，将朝阳医院起诉。此案一审期间，经司法鉴定，朝阳医院对患者李丽云的诊疗过程中存在一定不足，但医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。朝阳法院认为，朝阳医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因朝阳医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权。考虑到本案的实际情况，法院判决朝阳医院补偿死者李丽云家属10万元。李丽云的父母不服一审判决提出上诉。北京市第二中级人民法院对备受关注的“丈夫签字拒绝手术致孕妇死亡”案作出终审判决：驳回上诉，维持原判。29医疗纠纷的预防和处置李丽云死后，其父母以朝阳医院没有对李丽云采取有效的救助措施，29完美的手完美的手术记录遗憾的憾的鉴定定结论30医疗纠纷的预防和处置完美的手术记录遗憾的鉴定结论30医疗纠纷的预防和处置30案情经过2007年2月，患者因右肩疼痛到医院就诊，诊断为“右肩冈上肌钙化性肌腱炎”，对症治疗后症状缓解。2007年8月，患者因再次因右肩疼痛，重回医院就诊，但因故未能住院手术治疗。2007年9月10日，患者住院。2007年9月16日，患者接受全麻下右肩关节镜检、钙化灶清除、备肩袖修补术。2007年9月28日，患者出院。31医疗纠纷的预防和处置案情经过2007年2月，患者因右肩疼痛到医院就诊，诊断为“右31案情经过手术前一日（9月15日），医患双方签订手术知情同意书：1、术前诊断：右肩冈上肌钙化性肌腱炎2、拟行手术名称：全麻下右肩关节镜检、钙化灶清除、备肩袖修补术3、术中、中、术后可能出后可能出现的的风险及并及并发症：症：（1）麻醉意外）麻醉意外（4）术中清除中清除钙化灶后肌腱缺化灶后肌腱缺损大，需行肩袖修大，需行肩袖修补。（5）术中可能行中可能行钙化灶清除、肩袖修化灶清除、肩袖修补。（6）术后肩关后肩关节疼痛、活疼痛、活动受限及受限及继发性性冻结肩。肩。（7）术后后钙化性化性冈上肌腱炎复上肌腱炎复发。（8）术后肩关后肩关节修修补处破裂需再次手破裂需再次手术。32医疗纠纷的预防和处置案情经过手术前一日（9月15日），医患双方签订手术知情同意书32案情经过9月16日手术记录记载：全麻成功后全麻成功后反复反复检查冈上肌腱和上肌腱和冈下肌腱，下肌腱，未未见明明显草莓斑草莓斑样炎症反炎症反应区，以区，以针刺法反复探刺法反复探查该肌腱止点附近，未探及肌腱止点附近，未探及钙化灶。考化灶。考虑到到该钙化灶化灶较小，目前无炎症反小，目前无炎症反应，术后有吸收的可能，后有吸收的可能，为避免切开肩袖探避免切开肩袖探查造成的造成的额外外损伤，未行切开，未行切开冈上肌腱探上肌腱探查。33医疗纠纷的预防和处置案情经过9月16日手术记录记载：33医疗纠纷的预防和处置33争议焦点患者出院后又先后于10月份、12月份到另外两家医院检查，两家医院的诊断结论均为：建议继续手术治疗（摘除）钙化灶。患者认为医院的治疗没有达到治疗目的，增加了自身的痛苦，额外增加经济损失，要求医院赔偿并向法院起诉。医院是否侵犯了患者的知情同意医院是否侵犯了患者的知情同意权利？利？医生医生为患者利益考患者利益考虑也会承担也会承担责任？任？完美的手完美的手术记录中存在什么中存在什么问题？34医疗纠纷的预防和处置争议焦点患者出院后又先后于10月份、12月份到另外两家医院检34鉴定结论审理过程中，法院委托进行司法鉴定。（一）对医院医疗行为的评价诊断正确手术适应症存在但是，手术记录记载：反复反复检查冈上肌腱和上肌腱和冈下肌腱，下肌腱，未未见明明显草莓斑草莓斑样炎症反炎症反应区，以区，以针刺法反复探刺法反复探查该肌腱止点附近，未探及肌腱止点附近，未探及钙化灶。考化灶。考虑到到该钙化灶化灶较小，小，目前无炎症反目前无炎症反应，术后有吸收的可能，后有吸收的可能，为避免切开肩避免切开肩袖探袖探查造成的造成的额外外损伤，未行切开，未行切开冈上肌腱探上肌腱探查。35医疗纠纷的预防和处置鉴定结论审理过程中，法院委托进行司法鉴定。35医疗纠纷的预防35此外，术前术后两次右肩关节X光片对比证实：手术清除右上冈肌钙化灶的目的没有达到36医疗纠纷的预防和处置此外，术前术后两次右肩关节X光片对比证实：36医疗纠纷的预防36如果医院在手术前考虑到患者右肱骨外上方斑点状钙化灶较小，有深藏于肌腱内的可能，为避免患者的损害，应当告知患者，并由患者做出明确表示，同意或放弃手术。而本案中，医院术前并没有充分告知患者术中可能发生的情况及处置方式，自行放弃了手术的目的或部分手术目的，侵犯了患者的知情同意权及处置权，医疗行为存在过错。37医疗纠纷的预防和处置37医疗纠纷的预防和处置37根据患者近期的检查影像资料及临床表现，其右冈上肌钙化性肌腱炎依然存在，证实医院术中“考虑到该钙化灶较小，目前无炎症反应，术后有吸收的可能”的推测是不当的。38医疗纠纷的预防和处置根据患者近期的检查影像资料及临床表现，其右冈38（二）对损害后果的评价患者术前术后体征无明显变化，医院的过失医疗行为没有加重损害后果欲解除病痛，缓解症状，需要再次行手术治疗。39医疗纠纷的预防和处置（二）对损害后果的评价39医疗纠纷的预防和处置39鉴定结论诊断明确、手术适应症存在医院术前对手术的复杂程度和困难程度估计不足，手术未达预期目的。术中告知不充分，致使患者在未能完全知情的情况下行使处置权。医院医疗行为存在过错，虽未加重患者原有病症，但使患者可能再次承担二次手术的风险与损失。40医疗纠纷的预防和处置鉴定结论诊断明确、手术适应症存在40医疗纠纷的预防和处置40肺癌骨肺癌骨转移漏移漏诊案案41医疗纠纷的预防和处置肺癌骨转移漏诊案41医疗纠纷的预防和处置41诊疗经过患者曾于2007年行右肺癌切除术，术后恢复良好。2010年底开始出现腰骶部及双下肢疼痛，并逐渐加重。2011年6月2日入北京某医院治疗腰痛。入院诊断：腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎退行性骨关节病。2011年6月9日，全麻下行腰椎后路减压+椎弓根螺钉内固定+cage植骨融合术。2011年6月21日出院。42医疗纠纷的预防和处置诊疗经过患者曾于2007年行右肺癌切除术，术后恢复良好。4242患者出院后腰骶部疼痛及双下肢疼痛并未缓解，多次询问手术医生，但均被告知是术后正常反应，休息数月即可痊愈。但是患者的症状一直未减轻，反而不断加重，逐渐无法下床活动。2011年11月患者到当地医院就诊，行MRI检查显示骶尾部大面积长T1、长T2占位信号，向盆腔内及皮下浸润生长；胸部X线和CT等检查显示多发性占位，诊断为肺癌复发、骨转移。43医疗纠纷的预防和处置患者出院后腰骶部疼痛及双下肢疼痛并未缓解，多次询问手术医生，43调查过程44医疗纠纷的预防和处置调查过程44医疗纠纷的预防和处置441、2011年5月31日腰椎MRI检查（报告日期为6月1日），已经发现S3水平骶尾椎见不规则形T1低信号，T2高信号影，向盆腔内突入，S1-2椎体见圆形T1低信号，T2高信号影。印象：1、腰椎退行性骨关节 病，椎管狭窄；2、骶尾椎异常信号影，建议骶尾椎进行进一步检查。2、2011年6月3日胸部正位X光片检查显示右上肺片状模糊影，两下肺少量条片影，建议CT进一步复查。45医疗纠纷的预防和处置1、2011年5月31日腰椎MRI检查（报告日期为6月1日）453、2011年6月3日生化检查显示碱性磷酸酶ALP达554U/L，明显高于正常值（30-120）。46医疗纠纷的预防和处置3、2011年6月3日生化检查显示碱性磷酸酶ALP达554U4647医疗纠纷的预防和处置47医疗纠纷的预防和处置474、患者入院时向医生明确告知且入院记录中记载了右肺肿瘤切除史。5、体格检查中并未记录患者胸部手术刀口及肺部手术改变。患方质疑医生是否仔细进行了体格检查。48医疗纠纷的预防和处置4、患者入院时向医生明确告知且入院记录中记载了右肺肿瘤切除史4849医疗纠纷的预防和处置49医疗纠纷的预防和处置4950医疗纠纷的预防和处置50医疗纠纷的预防和处置50院方过失依据多项辅助检查结果、既往史、体格检查、术前术后症状，医院完全可以得出肺癌骨转移的诊断，并改变治疗方案。但由于疏忽大意或过于自信，骨科医生并未重视放射科检查结果，没有进一步检查，也忽略了血液检查结果，临床思维被限制在了腰椎手术上。上述过失不仅加重了患者的经济负担，给患者造成了不必要的痛苦，更为严重的是耽误了患者肺癌骨转移的及时治疗达半年之久。由于腰骶部肿瘤体积过大，患者失去了进一步手术的机会。51医疗纠纷的预防和处置院方过失依据多项辅助检查结果、既往史、体格检查、术前术后症状51期望值的影响因素文化程度、生活坏境、身体健康状况、年龄社会意识与舆论的影响医务人员的引导（说满话、打包票）掌握一定的沟通技巧52医疗纠纷的预防和处置期望值的影响因素文化程度、生活坏境、身体健康状况、年龄52医52患者隐私权患者隐私权自然人享有的对其个人的、与公共利益、群体利益无关的个人信息、私人生活和私有领域进行支配进行支配的人格权。美国1890年首次提出中国一直按侵犯名誉权处理（间接保护）民通意见：书面口头宣扬他人隐私 关于审理名誉权案件若干问题的解答：未经他人同意，擅自公布他人隐私材料或书面、口头宣扬他 人隐私，造成损害的。53医疗纠纷的预防和处置患者隐私权自然人享有的对其个人的、与公共利益、群体利益无关的53执业医师法、护士条例、医疗机构病案管理规定也都有规定。直至2010年侵权责任法首次以“隐私权”明确列出，且第六十二条规定：第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者泄露患者隐私隐私或者未经患者同意公开其病历资料未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的造成患者损害的，应当承担侵权责任。54医疗纠纷的预防和处置执业医师法、护士条例、医疗机构病案管理规定也都有54医疗机构及其医护人员对患者隐私侵害的形式医疗机构及其医护人员对患者隐私侵害的形式病情、既往史、身体观察与触诊、护理极易掌握患者的隐私且合法患者对医护人员无隐私（放弃）；生命健康权高于隐私权以必要的治疗活动所应涉及的范围为限形式一泄露患者泄露患者隐私私：病情的泄露（身体缺陷、性病、艾滋病）身体的暴露（教学医院，住院须知）形式二未未经患者同意公开其病患者同意公开其病历资料：管好嘴料：管好嘴也要管好要管好纸护士站病历的管理出于医学目的的使用（会诊、教学）病历的复印查阅规则（管理规定、继承纠纷）55医疗纠纷的预防和处置医疗机构及其医护人员对患者隐私侵害的形式病情、既往史、身体观55一条患者的投诉与建一条患者的投诉与建议：议：护士态度亲切、和蔼，细心周到，但是能不能跟她们说一声，以后给裸着的女病人掀被子之前，先把其它病床病人的家属请出去，至少是把男家属请出去？56医疗纠纷的预防和处置一条患者的投诉与建议：护士态度亲切、和蔼，细心周到，但是能不56第十七条第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。57医疗纠纷的预防和处置第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病57第二十条第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。58医疗纠纷的预防和处置第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故58其他案例选其他案例选59医疗纠纷的预防和处置其他案例选59医疗纠纷的预防和处置591、用、用药安全案例安全案例 奥沙利铂药物不良事件某院某科室某年某月，先后有5名患者发生输注奥沙利铂后半小时内，出现皮肤潮红、喘憋、胸闷等症状，分别给予对症治疗后缓解。科室上报药物不良反应。药师进行调查，发现5位患者的临时医嘱中都存在一项“0.9%NaCl 250ml溶液”的医嘱，该项医嘱并没有做为奥沙利铂的溶媒，经询问是用于输入奥沙利铂后的冲管使用。60医疗纠纷的预防和处置1、用药安全案例60药物说明书：药物相互作用：因与氯化钠和碱性溶液（特别是5-FU）之间存在配伍禁忌,所以奥沙利铂一定不能与上述制剂混合或通过同一静脉给药。用法用量：本品在单独或联合用药时,推荐剂量为130mg/m2,加入250500ml 5葡萄糖溶液中输注26个小时。61医疗纠纷的预防和处置药物说明书：61医疗纠纷的预防和处置61事件分析奥沙利铂药理分析铂类抗肿瘤药物，结构不稳定，在含氯溶液以及碱性溶液中会部分转化为顺铂和左旋异构体，结构与毒性都会发生明显变化，因此可以引起不良反应发生。必须使用5%葡萄糖注射液冲管。冲管保证输液管道中的药品完全进入血管内、避免两组液体内药物相互作用，在临床输液过程中，当一组液体快结束或输液治疗快结束时，用少量液体冲洗输液管。常见的操作行为。“白液”与药物之间可能也存在配伍禁忌，但容易被忽视。62医疗纠纷的预防和处置事件分析奥沙利铂药理分析62医疗纠纷的预防和处置62改进建议1、用药专业知识（特性、配伍、溶媒）、说明书2、浓度不同的药物，先浓后淡；一次只加一种到输液瓶，混合均匀无 异常再加；有色液最后加；“笨”办法单独使用；合理安排输液顺序间隔给药、序 贯给药时冲管；3、出现问题时，立即夹管，更换，巡视，主动报告，主动寻求药师与管理部门帮助 63医疗纠纷的预防和处置改进建议1、用药专业知识（特性、配伍、溶媒）、说明书63医疗632、“习惯”不靠谱患者突发高血压，需行酚妥拉明高血压定性确诊试验。护士为患者开放静脉通路，并用1支2ML注射器吸取酚妥拉明准备遵医嘱静脉给药。年轻医生为防止试验过程中患者血压急剧下降，嘱护士同时抽吸1支多巴胺以备急用。于是该护士又用1支2ML注射器抽吸了多巴胺备用。两只注射器都放在了抢救车桌面。试验开始后，护士随手拿起注射器给患者进行了静脉注射，注射完毕后看到另一只注射器，才突然意识到输成了多巴胺。64医疗纠纷的预防和处置2、“习惯”不靠谱患者突发高血压，需行酚妥拉明高血压定性64习惯将药物放置于抢救车桌面，但不提前抽吸处于备用状态。年轻医生没经验，打破了“习惯”。护士没有执行双人核对注射药物。同规格注射器抽取药效相反的药物，同时也没有任何标识。65医疗纠纷的预防和处置习惯将药物放置于抢救车桌面，但不提前抽吸处于备用状态。6653 3、输液泵设置错误输液泵设置错误患者李某在骨科病房接受化疗治疗，午饭时间病区仅剩两名值班护士，一名护士正在接回病房的手术患者。另一名新护士独自前往病房给患者更换已经配置好的化疗药。医嘱为：输液滴速为83ml/h，输液总量为480ml护士设置好后离开，期间输液泵报警两次，护士均及时到床旁观察，凭借“经验”均没有发现“异常”，直到第三次报警器响起才发现输液泵设置错误。实际设置为：输液滴速为480ml/h，输液总量为83ml因此，原本6小时输完的液体，30分钟内就输入了190ml。66医疗纠纷的预防和处置3、输液泵设置错误患者李某在骨科病房接受化疗治疗，午饭时66特殊时间，人力的安排特殊时间，人力的安排警报疲劳警报疲劳经验不足经验不足设备使用不熟练、培训不足设备使用不熟练、培训不足设备的指示说明不清设备的指示说明不清英文英文67医疗纠纷的预防和处置特殊时间，人力的安排67医疗纠纷的预防和处置67 4 4、看似、听似、多剂型药物的用药看似、听似、多剂型药物的用药错误错误u患者介入术后怀疑对比剂过敏，给予地塞米松、非那根后症状缓解不明显，医嘱给予甲基强的松龙40mg静脉缓慢推注。u护士A去药柜取药，看到有500mg甲强龙的药盒，未仔细看药柜上一品多规药的标识，也未仔细核对药盒中两支药分别是药品和溶媒（误以为一盒中有两支药），直接把药盒内的溶媒当作药品拿取。抽取后稀释至20ml，拿空药瓶与护士B核对确认，随后按医嘱剂量给药。u护士C在整理用物时只看到甲强龙溶媒的药瓶，故询问护士A药品的药瓶在哪里，被告知只拿了一瓶药。此时护士C意识到护士A误把溶媒当做药品，即刻告知医生并重新给药。68医疗纠纷的预防和处置4、看似、听似、多剂型药物的用药错误患者介入术后68 甲基强的松龙注射液（一品多规）69医疗纠纷的预防和处置甲基强的松龙注射液（一品多规）69医疗纠69改进措施u切实加强查对制度的落实u尝试双人核对时采用“双人独立核对”方法u加强低年资人员用药知识及药品管理（特别是易混淆药品、高危药品管理）制度的培训u更换/增加药品规格时及时通报全体人员70医疗纠纷的预防和处置改进措施切实加强查对制度的落实70医疗纠纷的预防和处置705、未执行查对、患者身份识别错误医嘱：为10床患者（15:00）和11床患者（16:00）采血复查电解质。15:00，护士A 将贴好条码的11床患者标本试管和10床患者化验单交给 护士B，嘱其为10床采血。护士B未核对化验单与试管上的姓名，仅口头确定患者姓名后即采血送检。（拿着11床的试管就奔10床去了）15:20，护士A 发现10床患者的空试管放置于护士站，核对后确认采血对象正确而试管错误，遂重新打印正确条码后送至检验科。71医疗纠纷的预防和处置5、未执行查对、患者身份识别错误医嘱：为10床患者（15:071改进措施切实加强查对制度的落实充分利用信息化手段（腕带扫码）拦截身份识别错误加强护理安全管理培训72医疗纠纷的预防和处置改进措施切实加强查对制度的落实72医疗纠纷的预防和处置726 6、沟通错误导致用药错误、沟通错误导致用药错误时间：2014年10月19日（周日）患者：男，65岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）医嘱：注射用培美曲塞二钠500mg/支*2支700mg，ivgtt73医疗纠纷的预防和处置6、沟通错误导致用药错误时间：2014年1073用药链条A:医生开具医嘱B:护士整理医嘱C:药师审核医嘱+调剂药品D:药师配置药品E:护士给药物流人员以上均为百度下载图片74医疗纠纷的预防和处置用药链条A:医生开具医嘱B:护士整理医嘱C:药师审核医74培美曲塞有2种规格两种规格：500mg/支价格：13397元100mg/支价格：3817.35元两种方案：医嘱方案：500mg*2支=26794元理想方案：500mg*1支+100mg*2支=21031.7元培美曲塞（通用名）力比泰（商品名）价格相差5763元75医疗纠纷的预防和处置培美曲塞有2种规格两种规格：培美曲塞（通用名）力比泰（商75审方药师接到医嘱后n审方药师电话询问胸科二病区：“是否更换医嘱？”n护士答复：“就这样吧！”n审核药师认为：“就这样吧”=“就这样配置吧”按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标签，从传递窗传递至配制间。n护士：继续联系医生，询问是否更改医嘱76医疗纠纷的预防和处置审方药师接到医嘱后审方药师电话询问胸科二病区：审76事情发展医生更改医嘱，审方药师同意退药审方药师电话通知配制药师n审方药师：“普外科着急，力比泰先不配”。本意：2件事：（1）普外科的药品多，优先配置普外科的药品（2）胸外科的力比泰暂时不配置n配制药师（理解）：先配普外科的全部药品再配胸外科的力比泰77医疗纠纷的预防和处置事情发展医生更改医嘱，审方药师同意退药77医疗纠纷的预防77差错产生配置药师按照500mg*2支取700mg配制，丢弃300mgn损失：5763元78医疗纠纷的预防和处置差错产生配置药师78医疗纠纷的预防和处置78差错的处理1.保证患者按时用药当班药师、护士、医生很快达成一致：药品本身没有问题，仅仅是经济的损失，保证患者按时用药2.报告科室领导，解决经济损失第二天解决，经济损失由医院承担79医疗纠纷的预防和处置差错的处理1.保证患者按时用药79医疗纠纷的预防和处置79 7、校医院百万赔偿案 患者男，21岁，名牌大学在读，品学兼优肺炎、入校医院，输液青霉素，青霉素，五天五天期间：皮试处红肿，值班护士表示“没问题”第二天身上开始出现密集红斑点，再问护士 怎么治，回答“我只管打针和输液”，继续输青霉素。（医嘱都是护士签的字）直到第五天，大片药疹出现，始于会诊后停药。80医疗纠纷的预防和处置7、校医院百万赔偿案80医疗纠纷的预防和处置培训ppt课件81此案历经一审、二审、更换法官、发回重审后，海淀区法院以医院用药导致患者患精神病，并向法庭提供虚假病历为由，判决医院赔偿近103万元。点评：举证责任倒置病历的书证性质护士义务的违反执行医嘱中，常出现同一个病历内，同一个人用几种笔迹签字的现象（护士在执行医嘱中一个或几个人实施医嘱，另一个人负责签字，或是把许多医嘱执行完成后统一签字）应当养成谁执行谁签字，随执行随签字的良好习惯，杜绝代签字。82医疗纠纷的预防和处置此案历经一审、二审、更换法官、发回重审后，海淀区法院以医院用82 8 8、责任心不强、责任心不强 粗心大意粗心大意 没有进入角色没有进入角色护士甲为76岁慢支并感染老人静脉输液，忘解止血带，护士乙接班后病人反映疼，护士乙解释说因为输液药物导致的，调整了点滴速度。结果2天后截肢，7天后死亡。83医疗纠纷的预防和处置8、责任心不强粗心大意没有进入角色护士甲为76岁慢支8384医疗纠纷的预防和处置84医疗纠纷的预防和处置8485医疗纠纷的预防和处置85医疗纠纷的预防和处置85打错针、发错药、出现褥疮、烫伤、坠床不亲自观察测定出入量、排泄物，片面听取患者或陪护提供的情况送检标本时申请单与标本张冠李戴为省事随手拿容器收集尿液标本（罐头瓶）86医疗纠纷的预防和处置打错针、发错药、出现褥疮、烫伤、坠床86医疗纠纷的预防和处置86几则台湾的真实判例将福尔马林当做外用盐水，倒入手术台上外用水缸内，医师用此“盐水”浸泡棉球擦拭手术伤口及敷盖角膜，因强烈侵蚀致患者眼睛失明，有过失。明知女婴出生未久，体弱肤嫩，竟以小型电毯为女婴保温，致女婴为电灼伤，有过失。误将石碳酸当做生理盐水为患者灌肠。全身发麻抽搐，抢救无效死亡。87医疗纠纷的预防和处置几则台湾的真实判例将福尔马林当做外用盐水，倒入手术台上外用水879 9、操作不严谨，不熟练不细心、操作不严谨，不熟练不细心患者男性，78岁，因冠心病、心绞痛入院治疗，经抢救后病情基本稳定，确诊为急性前壁心肌梗死。为了治疗需要，决定转科治疗，当护士搬动病人时，不慎将鼻腔的氧气管滑脱，静脉的穿刺部位脱出血管。待搬入新的房间时，再次给患者更换静脉输液通道时，反复几次没有成功。88医疗纠纷的预防和处置9、操作不严谨，不熟练不细心患者男性，78岁，因冠心病、心绞88后来患者病情恶化，最终抢救无效死亡，患者家属提出因搬床氧气管脱离，静脉输液不及时是死亡的主要原因，从而提出纠纷。点评点评1、行为结果间无直接因果关系2、患方原本期望值并不高 操作不熟练、穿刺不回血、氧气开关不及时、找不到 工具怠慢或病情延误的印象3、在急诊救治过程中，护士的每一个微小操作，都可能会成为家属关注的内容。微小的失误也可能会成为纠纷的理由。89医疗纠纷的预防和处置后来患者病情恶化，最终抢救无效死亡，患者家属提出因搬床氧气管89灌肠时液体过热、药物浓度过高胃管误入气管超声雾化吸入量过大导致老年肺功能不良、呼吸停止甚至死亡静脉注射时将氯化钙及刺激性较强的化疗药物误漏入血管外，造成组织坏死90医疗纠纷的预防和处置灌肠时液体过热、药物浓度过高90医疗纠纷的预防和处置901010、患者请您为其个人之间的纠纷作证时怎么、患者请您为其个人之间的纠纷作证时怎么办？办？患者甲脾气暴躁，与护工乙闹矛盾。患者家属不在时，两人再生争执，甲称乙打人，虐待自己。而乙称甲鸡蛋里挑骨头，总是看不惯自己。后患者家属一气之下将陪护公司告上法院。护工自己写了一份证明服务态度良好，工作时间很长的材料，并请两名相熟的护士签字证明。矛盾转移到了医院。91医疗纠纷的预防和处置10、患者请您为其个911111、输液时观察不到位液体外渗导致股骨头坏死、输液时观察不到位液体外渗导致股骨头坏死案案患儿，男，10小时婴儿，新生儿先天性肛门闭锁。7月16日入院。20日行全麻下乙状结肠双腔造口术。术后给予氨基酸、脂肪乳、输血等治疗，于颞部静脉建立输液通道。25日发现双下肢伸直时有哭闹。拍片未见异常（后期继发了股骨头无菌性坏死，当时的片子确实未见异常）。26日出现高热，白细胞、中性粒细胞（H）。27日精神反应弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，造瘘口红肿。代谢性酸中毒。对症治疗后还转。27日下午，护士发现患儿右侧颞部软组织肿胀，局部皮肤有一2*1.5cm暗红区域。考虑输液渗液所致。8月4日有顶部新出现多个创面，与原创面不连通。8月8日诊断败血症。92医疗纠纷的预防和处置11、输液时观察不到位液体外渗导致股骨头坏死案患儿，男，1092医学会鉴定意见1、手术不存在过失。术后六天内患儿稳定，败血症不是手术引起直接引起。2、病程与护理记录显示27日医方发现右颞部肿胀，考虑为输液渗液所致。因输液渗液造成的局部皮肤颜色变成暗红色一般需经历23天的时间，故医方存在对患儿病情观察不及时、不到位、处理不及时的医疗过失。这是导致患儿目前头部局部皮肤坏死、皮肤瘢痕形成、局部无毛发生长及败血症的发生、继发股骨头坏死的主要原因。3、头皮清创术前没有签知情同意书。4、四级医疗事故，医方承担主要责任。93医疗纠纷的预防和处置医学会鉴定意见1、手术不存在过失。术后六天内患儿稳定，败血症93反思1、护理工作经验的总结2、观察病情的义务3、执行医嘱时注意的问题类似案例：老年糖尿病患者输液液体外渗致局部组织坏死（足内踝留置针）。糖尿病：连续12天给患者静点5%葡萄糖500ml+50%葡萄糖100ml违反糖尿病诊疗常规。双下肢足鞍区深褐色色素沉着，双侧足背动脉未扪及。提示下肢血运差但未引起医护人员注意，仍选择双下肢静脉输液。94医疗纠纷的预防和处置反思1、护理工作经验的总结94医疗纠纷的预防和处置941212、违反护理常规对药物过敏处理不当、违反护理常规对药物过敏处理不当女性患者，发热、荨麻疹，地塞米松、葡萄糖酸钙静点，氯苯那敏口服及治疗九天。青霉素过敏，否认食物过敏。白细胞H，生化：ALT 81U/L AST 87 U/L，未予抗生素。入院后3天患者仍有发热，追问患者一周前曾使用克林霉素没有过敏：9:30am 静点0.9%盐水250ml+克林霉素1.2g抗炎治疗。未皮试。11:30am 诉皮肤瘙痒，停点。12:00am 皮肤瘙痒缓解，继续静点克林霉素余液。12:30pm全部输完。3:30pm 诉全身瘙痒，皮肤发红，耳后皮肤可见皮疹，予地塞米松、葡萄糖酸钙等抗敏治疗。95医疗纠纷的预防和处置12、违反护理常规对药物过敏处理不当女性患者，发热、荨麻疹，95又过三天，体温仍高，ALT 1544U/L AST 418 U/L.患者转入感染科，考虑重症肝炎，肝衰竭可能性大，转到上级医院（转诊义务）。上级医院诊断为药物性肝损害可能性大，药物性皮疹，药物相关性发热。后经治疗肝功损害痊愈，没有遗留肝功能障碍。医学会鉴定意见：医学会鉴定意见：1 1、克林霉素磷酸酯注射液使用具有适应症。、克林霉素磷酸酯注射液使用具有适应症。药品说明书药品说明书、临床临床用药须知用药须知均未要求皮试。均未要求皮试。96医疗纠纷的预防和处置又过三天，体温仍高，ALT1544U/LAST418962、使用克林霉素磷酸酯注射液后出现过敏反应，停药后再次静脉点滴余液，不符合临床一般处理原则，存在医疗过失。3、患者入院前病情表现为发热、皮疹等，且应用了多种药物，入院生化检查已有转氨酶升高，说明患者入院时已有肝功能损害。之后，之后，患者病情进一步发展，出现严重肝损害患者病情进一步发展，出现严重肝损害，该人身损害结果可能，该人身损害结果可能与多种因素有关，如体质、已有的肝损害、此前应用的其他药物等。与多种因素有关，如体质、已有的肝损害、此前应用的其他药物等。虽然克林霉素磷酸酯注射液的肝损害发生率低、且不可预测，但虽然克林霉素磷酸酯注射液的肝损害发生率低、且不可预测，但不能不能除外除外乙方的上述医疗过失也是加重病情的因素之一。乙方的上述医疗过失也是加重病情的因素之一。四级，轻微。四级，轻微。97医疗纠纷的预防和处置97医疗纠纷的预防和处置9798医疗纠纷的预防和处置98医疗纠纷的预防和处置98