医疗保险制度培训ppt课件

医疗保险制度医疗保险制度医疗保险制度1一、医疗保险制度的特点和模式一、医疗保险制度的特点和模式（一）概念和特点（一）概念和特点n n概念：国家、企业对劳动者（公民）因为疾病、受伤和生育等原因需要去医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的医疗费用和医疗服务的制度。n n狭义的概念，是指由于疾病、非因工负伤引起的医疗费用给予保障的制度。医疗保险制度2一、医疗保险制度的特点和模式（一）概念和特点概念：国家、企n n保障对象：身体健康和疾病医疗n n保障形式：医疗服务和经济补偿医疗保险制度3保障对象：身体健康和疾病医疗医疗保险制度3医疗社会保险制度的特点医疗社会保险制度的特点n n管理具有复杂性n n费用支出具有不可预知性n n风险转移和经济补偿保险n n涉及三方当事人n n与其他社会保险项目具有交叉性医疗保险制度4医疗社会保险制度的特点管理具有复杂性医疗保险制度4二、医疗保险制度的模式二、医疗保险制度的模式n n国家医疗保险模式n n医疗社会保险模式n n储蓄型医疗社会保险模式n n商业医疗保险模式医疗保险制度5二、医疗保险制度的模式国家医疗保险模式医疗保险制度5（一）国家医疗保险模式（一）国家医疗保险模式n n政府直接举办医疗社会保险事业，通过税收形式等筹集医疗社会保险资金，并采用国家财政预算的形式将医疗社会保险基金分配给医疗机构，向本国居民提供免费或低收费的服务医疗保险制度6（一）国家医疗保险模式政府直接举办医疗社会保险事业，通过税收n n1.资金绝大部分来源于国家财政预算n n2.医疗服务具有国家垄断性n n3.提供免费或低收费的医疗服务n n4.卫生资源的配置具有较高的计划性医疗保险制度71.资金绝大部分来源于国家财政预算医疗保险制度7（二）医疗社会保险模式（二）医疗社会保险模式n n国家通过立法强制实施，雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗社会保险费，建立医疗社会保险基金用于支付雇员（或包括其抚养的直系亲属）医疗费用的一种医疗社会保险制度。医疗保险制度8（二）医疗社会保险模式国家通过立法强制实施，雇主和雇员按照一特点特点n n资金来源与企业、个人缴纳的医疗保险费n n资金使用具有互济互助功能n n个人自付一定比例医疗费用n n大多采取现收现付制医疗保险制度9特点资金来源与企业、个人缴纳的医疗保险费医疗保险制度9（三）储蓄型医疗社会保险制度（三）储蓄型医疗社会保险制度n n全部个人自付n n无社会成员间的转移分配n n政府转移支付较少医疗保险制度10（三）储蓄型医疗社会保险制度全部个人自付医疗保险制度10（四）商业医疗保险制度（四）商业医疗保险制度n n由商业保险公司承办、以盈利为目的的一种医疗保险形式。或非盈利组织承办，非盈利目的。n n企业个人自愿投保n n权利和义务依据保险合同规定n n是一种商品n n保险公司的经营实行市场化运作医疗保险制度11（四）商业医疗保险制度由商业保险公司承办、以盈利为目的的一种优缺点优缺点模式模式优点优点缺点或问题缺点或问题国家医国家医疗保险疗保险最大程度保护劳动者和国最大程度保护劳动者和国民健康，高社会效益民健康，高社会效益专业性和垄断性，医疗专业性和垄断性，医疗过渡消费；水平过高，过渡消费；水平过高，财政压力过大，税负沉财政压力过大，税负沉重并可能对经济发展形重并可能对经济发展形成制约成制约医疗社医疗社会保险会保险互济互助和风险分担；医互济互助和风险分担；医保机构和医疗单位的约束保机构和医疗单位的约束关系可提高医疗服务质量；关系可提高医疗服务质量；有利于费用控制有利于费用控制对医疗单位的垄断性作对医疗单位的垄断性作用较小；老龄化危机对用较小；老龄化危机对制度冲击较大制度冲击较大医疗保险制度12优缺点模式优点缺点或问题国家医疗保险最大程度保护劳动者和国民模式模式优点优点缺点或问题缺点或问题储蓄型储蓄型自我保障，减轻自我保障，减轻政府负担政府负担无互济互助和风无互济互助和风险共担；基金具险共担；基金具有增值压力有增值压力商业保险商业保险自由选择和竞争，自由选择和竞争，有利于医疗费用有利于医疗费用控制控制低收入者和身体低收入者和身体条件差等群体被条件差等群体被排斥，也有市场排斥，也有市场失灵现象。失灵现象。医疗保险制度13模式优点缺点或问题储蓄型自我保障，减轻政府负担无互济互助和风二、基金的筹集和管理二、基金的筹集和管理n n基金筹集原则：以支定收、收支平衡、略有结余；保障基本医疗需求；统一费率n n基金筹集渠道：国家财政拨款、企业、个人、基金收益及其他n n基金管理应注意的问题：分账管理；与医疗行政管理分开；严格执行有关支付范围和标准的规定；个人账户的管理有待研究医疗保险制度14二、基金的筹集和管理基金筹集原则：以支定收、收支平衡、略有结三、医疗社会保险的保障三、医疗社会保险的保障（一）保障项目（一）保障项目医疗服务医疗服务n n医疗服务：门诊、检查、治疗、药品、手术，甚至交通费医疗服务：门诊、检查、治疗、药品、手术，甚至交通费等。分为：医疗诊疗服务、预防保健服务、医疗药品费用等。分为：医疗诊疗服务、预防保健服务、医疗药品费用和医疗生活设施。和医疗生活设施。n n基本医疗保险不予支付费用的诊疗服务项目：特殊服务类、基本医疗保险不予支付费用的诊疗服务项目：特殊服务类、非疾病治疗、部分诊疗设备和医用材料；部分治疗项目，非疾病治疗、部分诊疗设备和医用材料；部分治疗项目，如近视眼矫形术、气功和保健疗法等；部分病症，如不孕如近视眼矫形术、气功和保健疗法等；部分病症，如不孕症等症等n n预防保健是否包含在医疗保险范围内各国规定不同预防保健是否包含在医疗保险范围内各国规定不同n n药品分类药品分类n n医疗生活设施在一定范围内纳入基本医疗保险基金医疗生活设施在一定范围内纳入基本医疗保险基金医疗保险制度15三、医疗社会保险的保障（一）保障项目医疗服务医疗服务：门保障项目保障项目疾病津贴疾病津贴n n给付水平：患病率影响n n给付方式：均等给付制和薪资比例制（工龄、患病时间）n n津贴给付的等待期和给付期n n被抚养家属的医疗社会保险医疗保险制度16保障项目疾病津贴给付水平：患病率影响医疗保险制度16保障项目保障项目疾病医疗期疾病医疗期n n病假（病假工资由谁来支付）n n期满后的处理医疗保险制度17保障项目疾病医疗期病假（病假工资由谁来支付）医疗保险制度1保障项目保障项目死亡待遇死亡待遇n n抚恤和遗属津贴医疗保险制度18保障项目死亡待遇抚恤和遗属津贴医疗保险制度18（二）医疗社会保险费的结算方式（二）医疗社会保险费的结算方式n n是指医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。分为后付制（按服务项目付费）和预付制（总额预算包干、按人头付费、按病种付费）。医疗保险制度19（二）医疗社会保险费的结算方式是指医疗保险机构作为付款人代替1.按服务项目付费按服务项目付费n n最广泛的一种付费方式，医疗服务机构定期向医疗保险机构上报医疗服务纪录，按照项目付费。n n优缺点：实际操作方便VS.易引起过度服务、费用难以控制以及行政管理成本较高。医疗保险制度201.按服务项目付费最广泛的一种付费方式，医疗服务机构定期向医疗保险制度培训ppt课件213.总额预算制总额预算制n n根据医疗保险机构与服务机构协商确定的年度预算总额进行支付。n n优缺点：能够较好控制费用，但预算影响因素复杂，如医院规模、服务质量和数量、设施情况、人口密度、通货膨胀等。医疗保险制度223.总额预算制根据医疗保险机构与服务机构协商确定的年度预算4.定额付费定额付费n n门诊或住院的费用标准统一n n优缺点：鼓励医疗机构降低每个住院日或者门诊的成本，但不利于提高服务质量医疗保险制度234.定额付费门诊或住院的费用标准统一医疗保险制度235.按病种分类付费按病种分类付费n n将住院病人的疾病按照疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，并分别制定价格，进行定额预付。n n优缺点：激励医院主动进行费用控制VS.诊断升级、制定标准过程复杂、调整频繁，管理成本过高。医疗保险制度245.按病种分类付费将住院病人的疾病按照疾病的轻重程度及有无6.工资制工资制n n常见的一种，通过向医生或其他卫生人员发放工资支付费用。n n优缺点：操作简单VS.无法调动积极性。医疗保险制度256.工资制常见的一种，通过向医生或其他卫生人员发放工资支付不同医疗社会保险费结算方式比较不同医疗社会保险费结算方式比较结算方式结算方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务按服务很差很差很好很好非常难非常难按人头按人头非常好非常好较好较好 非常容易非常容易总额预算总额预算非常好非常好较好较好容易容易定额付费定额付费较好较好差差很容易很容易按病种按病种好好较好较好难难医疗保险制度26不同医疗社会保险费结算方式比较结算方式费用控制服务质量管理按（三）医疗社会保险费用的分担方（三）医疗社会保险费用的分担方式式 n n定额自付n n扣除保险n n比例自付n n限额保险医疗保险制度27（三）医疗社会保险费用的分担方式 定额自付医疗保险制度27四、补充医疗保险四、补充医疗保险（一）概念和特点（一）概念和特点n n它是相对于基本医疗保险而言的，是指职工以企业为单位资源或者被强制参加基本医疗保险以外的医疗保险n n特点：基本医疗保险的补充；较高层次的保障；具有盈利性；具有竞争性医疗保险制度28四、补充医疗保险（一）概念和特点它是相对于基本医疗保险而言（二）补充医疗保险的经办方式（二）补充医疗保险的经办方式n n政府主办和经办n n企业主办、社会保险机构经办，如北京市大额互助保险n n社保机构主办，商业保险公司经办，如厦门n n工会主办和经办的职工互助保险医疗保险制度29（二）补充医疗保险的经办方式政府主办和经办医疗保险制度29（三）补充医疗保险的保障范围（三）补充医疗保险的保障范围n n起付线以下部分n n封顶线以上部分n n个人自付部分n n未保障的社会群体n n基本保险不提供保障的部分n n注意：医疗责任保险，是针对医务工作者的保险医疗保险制度30（三）补充医疗保险的保障范围起付线以下部分医疗保险制度30医疗保障体系框架图医疗保障体系框架图社会医疗救助社会医疗救助（面对城镇特困人员）（面对城镇特困人员）基本医疗保险基本医疗保险（面对城镇全体职工）（面对城镇全体职工）社会性补充医疗保险社会性补充医疗保险（面对基本医疗保险对象）（面对基本医疗保险对象）公务员公务员医疗补助医疗补助企业补充企业补充医疗保险医疗保险职工医疗职工医疗互助保险互助保险商业性补充医疗保险体系商业性补充医疗保险体系医疗保险制度31医疗保障体系框架图社会医疗救助基本医疗保险社会性补充医疗保险五、中国医疗保险制度改革五、中国医疗保险制度改革n n中国传统的医疗保险制度（内容、成就和问题）n n中国传统医疗保险制度改革的探索n n中国医疗保险制度的展望医疗保险制度32五、中国医疗保险制度改革中国传统的医疗保险制度（内容、成就和（一）中国传统的医疗保险制度（一）中国传统的医疗保险制度n n20世纪50年代初建立，公费医疗+劳保医疗。包括：（1）到本单位医疗机构或指定医院的检查费、手术费、非自费药费。（2）实行公费医疗的人员经批准到外地就医的路费可申请报销。（3）实行劳保医疗的企业职工直系亲属手术费和非自费药费半费，其他个人负担。（4）劳模等特殊功效的职工就医时在路费和伙食费等方面照顾。（5）退休后享有和在职时同等待遇医疗保险制度33（一）中国传统的医疗保险制度20世纪50年代初建立，公费医疗传统医疗保险制度的成就传统医疗保险制度的成就n n国民身体素质普遍提高n n死亡率大幅度下降n n平均预期寿命大大延长n n地方病、传染病有效控制n n医疗卫生事业迅猛发展医疗保险制度34传统医疗保险制度的成就国民身体素质普遍提高医疗保险制度34传统医疗保险制度存在的问题传统医疗保险制度存在的问题n n医疗费用增长速度过快n n医疗保险社会化程度低，缺乏强有力的医疗保险机构n n企业劳保医疗经费不足n n卫生资源分配严重不均衡医疗保险制度35传统医疗保险制度存在的问题医疗费用增长速度过快医疗保险制度3（二）医疗保险制度的改革探索（二）医疗保险制度的改革探索三个阶段n n初步改革（1988-1993）三方负担的改革方向，具体有：提高职工自付比例；完善公费医疗管理制度和经费管理；探索社会统筹，如大病统筹。n n框架性改革探索（1993-1998）“三段通道”，“板块模式”，“三金模式”n n全面推进（1998-今）：低水平、广覆盖、双方负担和统账结合的思路医疗保险制度36（二）医疗保险制度的改革探索三个阶段医疗保险制度36医疗保险制度示意图医疗保险制度示意图个人缴费个人缴费2%企业缴费企业缴费6%社会统筹社会统筹个人帐户个人帐户大病和住院大病和住院（起付线以上最高线以下比例）小病和门诊小病和门诊起付线以下和最高线以上30%医疗保险制度37医疗保险制度示意图个人缴费2%企业缴费6%社会统筹个人帐户大（三）中国医疗保险制度的展望（三）中国医疗保险制度的展望n n“十一五”社会保障六大“展望”之“医疗保险”：n n完善城镇基本医疗保障政策与管理，扩大基本医疗保障的覆盖范围，规范补充医疗保险，加快城镇医疗救助建设。构建以基本医疗保障为主体、以保障大病风险为重点、兼顾多层次需求的医疗保障体系。n n目标：建立全民健康保障体系目标：建立全民健康保障体系医疗保险制度38（三）中国医疗保险制度的展望“十一五”社会保障六大“展望”之