临床诊断学胸痛课件

胸胸痛痛福建医科大学附属协和医院胡榕胸痛福建医科大学附属协和医院胡榕病因与发病机制病因与发病机制?胸壁疾病胸壁疾病?心血管疾病心血管疾病?呼吸系统疾病呼吸系统疾病?纵隔疾病纵隔疾病?其他其他病因与发病机制?胸壁疾病?心血管疾病?呼吸系统疾病?纵隔疾病发病机制发病机制?胸部感觉神经：胸部感觉神经：肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维交感神经纤维交感神经纤维迷走神经纤维迷走神经纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维放射痛或牵涉痛放射痛或牵涉痛发病机制?胸部感觉神经：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷临床表现临床表现?发病年龄发病年龄胸痛部位胸痛部位?胸壁疾病胸壁疾病?带状疱疹带状疱疹?肋软骨炎肋软骨炎?心绞痛心绞痛?夹层动脉瘤夹层动脉瘤?胸膜炎胸膜炎?食道及纵隔病变食道及纵隔病变临床表现?发病年龄胸痛部位?胸壁疾病?带状疱疹?肋软骨炎?临床表现临床表现?胸痛性质：胸痛性质：程度为剧烈、轻微及隐痛程度为剧烈、轻微及隐痛性质可多种多样性质可多种多样?疼痛持续时间：疼痛持续时间：影响疼痛因素：影响疼痛因素：疼痛发生的诱因、加重与疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素缓解的因素临床表现?胸痛性质：程度为剧烈、轻微及隐痛性质可多种多样?伴随症状伴随症状?伴咳嗽、咳痰和发热伴咳嗽、咳痰和发热伴呼吸困难伴呼吸困难?伴咯血伴咯血伴大汗、血压下降或休克伴大汗、血压下降或休克伴吞咽困难伴吞咽困难伴随症状?伴咳嗽、咳痰和发热伴呼吸困难?伴咯血伴大汗、问诊要点问诊要点?一般资料一般资料胸痛表现胸痛表现伴随症状伴随症状问诊要点?一般资料胸痛表现伴随症状?胸痛作为常见首发就诊症状，可见于多胸痛作为常见首发就诊症状，可见于多种疾病中，因其病因不同，治疗各异，种疾病中，因其病因不同，治疗各异，处理不当或延误治疗均可导致严重后果。处理不当或延误治疗均可导致严重后果。因此临床上应及时诊断迅速处理因此临床上应及时诊断迅速处理?胸痛作为常见首发就诊症状，可见于多种疾病中，因其病因不同，临床资料临床资料?患者患者390例，男例，男205例，女例，女185例例年龄最大年龄最大88岁，最小岁，最小15岁岁病程最短病程最短10分钟，最长分钟，最长13年，平均年，平均3.2周周临床资料?患者390例，男205例，女185例年龄最大8病因及疼痛特点病因及疼痛特点?心原性胸痛心原性胸痛139例，占例，占35.6%冠心病引起胸痛达冠心病引起胸痛达29.7%，其原因为冠，其原因为冠状动脉粥样硬化致使其管腔狭窄达状动脉粥样硬化致使其管腔狭窄达75%以上，心肌缺血缺氧所致，其疼痛特点以上，心肌缺血缺氧所致，其疼痛特点为：心绞痛：疼痛多发于胸骨后或心前为：心绞痛：疼痛多发于胸骨后或心前区，程度可由轻度压迫感至剧烈绞痛，区，程度可由轻度压迫感至剧烈绞痛，一般持续一般持续15分钟，经休息或服硝酸甘分钟，经休息或服硝酸甘油后症状可缓解，但症状易反复发作，油后症状可缓解，但症状易反复发作，发作时发作时EKG显示显示S-T段降低或压低，段降低或压低，T波倒置波倒置.病因及疼痛特点?心原性胸痛139例，占35.6%冠心病引起病因及疼痛特点病因及疼痛特点?急性心肌梗塞：疼痛部位多见于心前区或胸急性心肌梗塞：疼痛部位多见于心前区或胸骨后，也可位于上腹部、背部，可放射到左骨后，也可位于上腹部、背部，可放射到左肩、颈或右肩，疼痛程度较前者加剧，且多肩、颈或右肩，疼痛程度较前者加剧，且多为闷痛、绞痛、刀割样疼痛，时间可达数小为闷痛、绞痛、刀割样疼痛，时间可达数小时或数天，休息或服硝酸甘油后症状不缓解，时或数天，休息或服硝酸甘油后症状不缓解，EKG常显示心肌坏死改变和心肌酶升高，常常显示心肌坏死改变和心肌酶升高，常伴心律、血压异常和心衰。急性大面积心肌伴心律、血压异常和心衰。急性大面积心肌梗塞者，有时自诉仅为轻度胸痛或无明显疼梗塞者，有时自诉仅为轻度胸痛或无明显疼痛可见疼痛和病变程度并无平行关系，临床痛可见疼痛和病变程度并无平行关系，临床应引起警惕应引起警惕病因及疼痛特点?急性心肌梗塞：疼痛部位多见于心前区或胸骨后，病因及疼痛特点病因及疼痛特点?急性心肌炎为嗜心肌病毒引起的心肌炎急性心肌炎为嗜心肌病毒引起的心肌炎性病变，表现为心前区隐痛、闷痛、心性病变，表现为心前区隐痛、闷痛、心悸和活动后加剧，患者年龄偏低，心律悸和活动后加剧，患者年龄偏低，心律失常为多样性，且均伴心功能不全，失常为多样性，且均伴心功能不全，EKG显示显示S-T下降和下降和T波倒置。波倒置。心脏瓣膜病胸痛可因心房内附壁血栓脱心脏瓣膜病胸痛可因心房内附壁血栓脱落破碎进入并阻塞冠脉所致，似心绞痛。落破碎进入并阻塞冠脉所致，似心绞痛。风心病二尖瓣狭窄房颤患者，住院期内风心病二尖瓣狭窄房颤患者，住院期内突发心前区剧痛伴偏瘫，考虑此因。突发心前区剧痛伴偏瘫，考虑此因。病因及疼痛特点?急性心肌炎为嗜心肌病毒引起的心肌炎性病变，病因及疼痛特点病因及疼痛特点?主动脉夹层动脉引起疼痛为突发性剧烈胸背主动脉夹层动脉引起疼痛为突发性剧烈胸背部撕裂样疼痛，伴面色苍白大汗，有高血压部撕裂样疼痛，伴面色苍白大汗，有高血压病史。患者病史。患者EKG检查常未见异常，检查常未见异常，CT、彩超、彩超检查显示主动脉增宽和内膜剥离。临床上对检查显示主动脉增宽和内膜剥离。临床上对EKG正常的胸痛剧烈且高血压者应考虑本病。正常的胸痛剧烈且高血压者应考虑本病。心脏神经官能症，女性多见，疼痛呈多样性心脏神经官能症，女性多见，疼痛呈多样性且无固定部位，时间由几分钟至几天不等，且无固定部位，时间由几分钟至几天不等，疼痛与精神活动关系明显，休息及服硝酸甘疼痛与精神活动关系明显，休息及服硝酸甘油症状无变化，偶有油症状无变化，偶有 EKG S-T段下垂，服心段下垂，服心得安得安5mg后复查后复查EKG正常。正常。病因及疼痛特点?主动脉夹层动脉引起疼痛为突发性剧烈胸背部撕病因及疼痛特点病因及疼痛特点?肺原性胸痛肺原性胸痛75例，占例，占19.3%肺炎病胸痛肺炎病胸痛24例，原因为炎症累及壁层胸膜例，原因为炎症累及壁层胸膜所致，其疼痛为锐性胸痛，可因咳嗽，深呼所致，其疼痛为锐性胸痛，可因咳嗽，深呼吸而加剧，伴发热咯痰，胸片可明确诊断。吸而加剧，伴发热咯痰，胸片可明确诊断。胸膜炎所致胸痛胸膜炎所致胸痛32例为肺原性胸痛中最多，例为肺原性胸痛中最多，为炎症时脏、壁层胸膜炎症所致，多为刺疼，为炎症时脏、壁层胸膜炎症所致，多为刺疼，胸水增加疼痛消失，胸水减少疼痛复现。胸水增加疼痛消失，胸水减少疼痛复现。自发性气胸，疼痛特点为用力屏气后突发一自发性气胸，疼痛特点为用力屏气后突发一侧胸部剧痛，伴呼吸困难，经侧胸部剧痛，伴呼吸困难，经 X-ray可证实。可证实。病因及疼痛特点?肺原性胸痛75例，占19.3%肺炎病胸病因及疼痛特点病因及疼痛特点?肺栓塞肺栓塞5例，为静脉系统栓子随血运栓例，为静脉系统栓子随血运栓塞肺动脉所致，表现为突发性胸痛，呼塞肺动脉所致，表现为突发性胸痛，呼吸困难及咯血，胸部吸困难及咯血，胸部X-ary显示肺部楔显示肺部楔形实变影，多见于骨折或手术后。形实变影，多见于骨折或手术后。肺癌胸痛肺癌胸痛5例，疼痛为持续性进行性加例，疼痛为持续性进行性加剧，患者年龄偏大，疼痛部位与癌肿侵剧，患者年龄偏大，疼痛部位与癌肿侵入胸壁部位相一致。入胸壁部位相一致。病因及疼痛特点?肺栓塞5例，为静脉系统栓子随血运栓塞肺动脉病因及疼痛特点病因及疼痛特点?胸壁性胸痛胸壁性胸痛158例，占例，占40.6%，为最常，为最常见原因见原因胸壁挫伤胸壁挫伤33例，疼痛与挫伤部位一致，例，疼痛与挫伤部位一致，可伴有肿胀、皮下淤血可伴有肿胀、皮下淤血肋软骨炎为胸壁性疼痛中常见的病种，肋软骨炎为胸壁性疼痛中常见的病种，占占67例，多发于第二肋软骨，局部隆起例，多发于第二肋软骨，局部隆起压疼，可持续数月压疼，可持续数月病因及疼痛特点?胸壁性胸痛158例，占40.6%，为最常病因及疼痛特点病因及疼痛特点?带状泡疹系感染嗜神经病毒所致为单发性、带状泡疹系感染嗜神经病毒所致为单发性、沿一、两个肋间走行的剧烈胸痛和皮肤过敏，沿一、两个肋间走行的剧烈胸痛和皮肤过敏，45天后神经走行部位有水泡形成为本病特天后神经走行部位有水泡形成为本病特点，可持续点，可持续1周。周。肋间神经炎肋间神经炎10例，为理化因素或感染所致的例，为理化因素或感染所致的神经炎症，特点为灼痛或刺痛。神经炎症，特点为灼痛或刺痛。原因不明的胸壁痛原因不明的胸壁痛 35例，于扪诊及胸部运动例，于扪诊及胸部运动均可引起疼痛，持续数秒或几小时。原因不均可引起疼痛，持续数秒或几小时。原因不明有自限性。明有自限性。?病因及疼痛特点?带状泡疹系感染嗜神经病毒所致为单发性、沿一、病因及疼痛特点病因及疼痛特点?其它胸痛其它胸痛18例，占例，占4.7%其中以食管病变最多，占其中以食管病变最多，占 13例，包括食管炎例，包括食管炎9例，食道息肉例，食道息肉2例，食道癌例，食道癌2例，病因为病变例，病因为病变累及胸膜或自身疼痛，多伴上消化道症状。累及胸膜或自身疼痛，多伴上消化道症状。一例膈疝患者，因右侧胸痛持续进行性加剧一例膈疝患者，因右侧胸痛持续进行性加剧来诊，来诊，X-ray显示，肝脏全部突入胸腔。显示，肝脏全部突入胸腔。3例例颈椎病引起胸痛者，颈椎病引起胸痛者，1例为脊髓型颈椎病，胸例为脊髓型颈椎病，胸部束带样疼痛，伴脊髓压迫征，手术减压后部束带样疼痛，伴脊髓压迫征，手术减压后胸痛消失；另一例为胸痛胸痛消失；另一例为胸痛 13年伴胸闷，霍纳年伴胸闷，霍纳氏征氏征(+)，久治无效，颈部牵引两周后症状消，久治无效，颈部牵引两周后症状消失。失。1例多发骨髓瘤患者，来诊时胸部剧痛，例多发骨髓瘤患者，来诊时胸部剧痛，拍片示多发骨破坏，骨穿确诊。拍片示多发骨破坏，骨穿确诊。病因及疼痛特点?其它胸痛18例，占4.7%其中以食管病变最讨讨 论论?胸痛虽症状单一，但疼痛特点多样，痛胸痛虽症状单一，但疼痛特点多样，痛因亦复杂，对胸痛患者应从以下四个方因亦复杂，对胸痛患者应从以下四个方面入手：面入手：心原性疼痛占总病例的心原性疼痛占总病例的1/3强，但因其疼痛部位固定强，但因其疼痛部位固定和程度剧烈，经询问病史主诉，配合检查和程度剧烈，经询问病史主诉，配合检查EKG，彩，彩超等，诊断多无困难，但少数病员病变和疼痛程度超等，诊断多无困难，但少数病员病变和疼痛程度并不平行，临床上应高度注意，此类胸痛应及时处并不平行，临床上应高度注意，此类胸痛应及时处理，切忌贻误。理，切忌贻误。?讨论?胸痛虽症状单一，但疼痛特点多样，痛因亦复杂，对胸痛患者讨讨 论论?肺原性胸痛占肺原性胸痛占1/5弱，此类疼痛为弱，此类疼痛为病变涉及胸膜所致，部位固定，胸病变涉及胸膜所致，部位固定，胸片对其有绝对性诊断价值。片对其有绝对性诊断价值。?胸壁性胸痛占胸壁性胸痛占2/5，特点多为固定，特点多为固定部位疼痛或疼痛延肋间方向蔓延，部位疼痛或疼痛延肋间方向蔓延，胸片及胸片及EKG检查无异常，原因不明检查无异常，原因不明胸壁疼痛多有自限性。胸壁疼痛多有自限性。讨论?肺原性胸痛占1/5弱，此类疼痛为病变涉及胸膜所致，部讨讨 论论?其它原因所致胸痛其它原因所致胸痛18例占例占1/20弱，以食弱，以食管病变居多占管病变居多占13例，但其胸痛多与进食例，但其胸痛多与进食有关，颈椎病引起胸痛多见于脊髓型和有关，颈椎病引起胸痛多见于脊髓型和交感型颈椎病，均伴颈椎病体征，膈疝交感型颈椎病，均伴颈椎病体征，膈疝则为膈肌破裂腹腔组织疝入而致，胸片则为膈肌破裂腹腔组织疝入而致，胸片可定诊。多发性骨髓瘤可见骨破坏，骨可定诊。多发性骨髓瘤可见骨破坏，骨髓检查可确诊。因此对临床上原因不明髓检查可确诊。因此对临床上原因不明的进行性胸痛在排除心肺胸壁原因后，的进行性胸痛在排除心肺胸壁原因后，应考虑其它因素。应考虑其它因素。讨论?其它原因所致胸痛18例占1/20弱，以食管病变居多占讨讨 论论?诊断中应注意的问题有：诊断中应注意的问题有：(1)胸痛的严重胸痛的严重程度与疾病的严重程度不一定平行，如程度与疾病的严重程度不一定平行，如有无痛性心肌梗塞存在。因此首先要注有无痛性心肌梗塞存在。因此首先要注意危及生命的疾病如心梗、夹层动脉瘤、意危及生命的疾病如心梗、夹层动脉瘤、肺动脉梗塞、气胸等。肺动脉梗塞、气胸等。(2)老年人以冠心老年人以冠心病较多。一般通过病史及心电图检查可病较多。一般通过病史及心电图检查可定诊。但心电图一、两次正常也不除外定诊。但心电图一、两次正常也不除外冠心病，要反复查或用冠心病，要反复查或用Holter监测可提监测可提高诊断率。高诊断率。讨论?诊断中应注意的问题有：(1)胸痛的严重程度与疾病的严重讨讨 论论?(3)疑似心梗病人如心电图正常也不完全排除心梗。疑似心梗病人如心电图正常也不完全排除心梗。原因：原因：a心梗刚发生不久，心电图可能尚未显示，以心梗刚发生不久，心电图可能尚未显示，以后后24小时内，个别在小时内，个别在23天或更长一些时间才出现天或更长一些时间才出现梗塞图形，故应注意复查，防止漏诊。梗塞图形，故应注意复查，防止漏诊。b有时心肌梗有时心肌梗塞合并阵发室速、完全性左束支阻滞、室性心律、塞合并阵发室速、完全性左束支阻滞、室性心律、预激综合征等均可掩盖梗塞图形，应注意心律失常预激综合征等均可掩盖梗塞图形，应注意心律失常发生前后的心电图对比。发生前后的心电图对比。(4)夹层动脉瘤发病率不高，但可危及生命，且疼痛夹层动脉瘤发病率不高，但可危及生命，且疼痛剧烈，一经确诊立即止痛降压处理。剧烈，一经确诊立即止痛降压处理。(5)胸痛部位表浅，有局部压痛感，多考虑胸壁疾病，胸痛部位表浅，有局部压痛感，多考虑胸壁疾病，经检查确认无生命危险的嘱患者精神放松，对症治经检查确认无生命危险的嘱患者精神放松，对症治疗即可。疗即可。讨论?(3)疑似心梗病人如心电图正常也不完全排除心梗。原讨讨 论论?(6)对胸痛患者应详细询问病史，认真查体。对胸痛患者应详细询问病史，认真查体。确信非壁病变造成的胸痛，建议常规化做心确信非壁病变造成的胸痛，建议常规化做心电图及胸部电图及胸部X光检查。光检查。(7)思路要宽。除常见病史以外还要考虑少见思路要宽。除常见病史以外还要考虑少见病及心、肺、胸部以外的病，其中食管病变病及心、肺、胸部以外的病，其中食管病变性胸痛较多，常误诊为心绞痛，应加以鉴别。性胸痛较多，常误诊为心绞痛，应加以鉴别。(8)久治不愈胸痛要考虑到颈椎病可能，此类久治不愈胸痛要考虑到颈椎病可能，此类胸痛常有颈部症状及颈椎胸痛常有颈部症状及颈椎 X-ray异常。异常。讨论?(6)对胸痛患者应详细询问病史，认真查体。确信非壁总之，对就诊的胸痛患者首先总之，对就诊的胸痛患者首先要考虑到是否存在危及生命的要考虑到是否存在危及生命的疾病，仔细问诊及查体，借助疾病，仔细问诊及查体，借助必要的辅助检查，一经确诊，必要的辅助检查，一经确诊，立即处理，防止意外发生。对立即处理，防止意外发生。对无生命危险者，给予对症治疗无生命危险者，给予对症治疗耐心解释，消除顾虑。耐心解释，消除顾虑。总之，对就诊的胸痛患者首先要考虑到是否存在危及生命的疾病，仔