临床营养进展培训ppt课件

临床营养进展临床营养进展临床营养进展1内容概论概论营养风险筛查及营养营养风险筛查及营养评估评估临床营养规范化治疗（临床营养规范化治疗（PNPN还是还是EN?EN?）肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持白蛋白应用与营养支持2临床营养进展内容概论2临床营养进展2内容概论概论营养风险筛查及营养营养风险筛查及营养评估评估临床营养规范化治疗（临床营养规范化治疗（PNPN还是还是EN?EN?）肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持白蛋白应用与营养支持3临床营养进展内容概论3临床营养进展3营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良的结果营养不良的结果医疗费用增高医疗费用增高4临床营养进展营养摄入营养不良并发症疾病 并发症增加营养不良的结果医疗费用4临床营养临床营养治疗膳食治疗膳食肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养完整的临床营养概念完整的临床营养概念：以以不同途径不同途径供给供给不同病人不同病人供给供给不同不同营养配方营养配方以达到治疗疾病的目的。以达到治疗疾病的目的。5临床营养进展临床营养治疗膳食完整的临床营养概念：以不同途5 3.3.实施营养支持治疗实施营养支持治疗 2.2.决定营养需求决定营养需求1.1.评估营养状态评估营养状态营养支持治疗三部曲营养支持治疗三部曲6临床营养进展 3.实施营养支持治疗营养支持治疗三部曲66营养支持的实施四个需要量四个需要量液体、能量、蛋白质液体、能量、蛋白质(氮氮)、微量、微量三个比例三个比例糖糖/脂肪供能比、能量脂肪供能比、能量/氮比、氮比、糖糖/胰岛素胰岛素二个选择二个选择脂肪酸（脂肪乳）、蛋白质（氨基酸）脂肪酸（脂肪乳）、蛋白质（氨基酸）一个原则一个原则个体化个体化 7临床营养进展营养支持的实施四个需要量7临床营养进展7营养需求的计算：营养不良理想体重理想体重实际体重实际体重在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算8临床营养进展营养需求的计算：营养不良理想体重实际体重在营养不良情况下，能8营养需求的计算：肥胖理想体重理想体重实际体重实际体重在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算9临床营养进展营养需求的计算：肥胖理想体重实际体重在肥胖情况下，能量消耗应9计算基础能量消耗HarrisBenedict 方程式方程式变量变量 性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性男性 66.47+1375体重体重+50身高一身高一676年龄年龄女性女性 665.1+956体重体重+185身高一身高一4.67年龄年龄能量能量需求量需求量=BEE活动因子活动因子应激因子应激因子10临床营养进展计算基础能量消耗HarrisBenedict 方程式10临10能量计算“拇指法则拇指法则”能量需要量能量需要量=2530 kcal/kg/day11临床营养进展能量计算“拇指法则”11临床营养进展11允许性低热卡急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡低热卡”原则：原则：(2025)cal kg-1 d-1；在应激与代谢状态稳定后，能量供给在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加：量需要适当的增加：(3035)cal kg-1 d-1。12临床营养进展允许性低热卡急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：(12基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2008版2008版13临床营养进展基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”20013内容概论概论营养风险筛查及营养评估营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（临床营养规范化治疗（PNPN还是还是EN?EN?）肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持白蛋白应用与营养支持14临床营养进展内容概论14临床营养进展14筛选有风险的患者筛选有风险的患者1.1.营养筛查营养筛查2.2.营养评定营养评定3.3.干预干预评估评估 监测监测明确诊断明确诊断15临床营养进展筛选有风险的患者1.营养筛查2.营养评定3.干预评估明确诊15筛查筛查评定评定16临床营养进展筛查评定16临床营养进展16营养风险（Nutritional risk）20022002年欧洲学者提出营养风险（年欧洲学者提出营养风险（Nutritional riskNutritional risk）的概念）的概念,是基于是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所定义的。养功能障碍的风险所定义的。20022002年在年在英英国的国的ESPENESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（查（Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening，NRS 2002NRS 2002）。）。对于总评分大于等于对于总评分大于等于3 3分的住院患者分的住院患者(称为重度营养风险称为重度营养风险,severe,severe nutrition risk),nutrition risk),要求制定营养支持计划。对评分暂时低于要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3 3分者，分者，可以定时进行再次营养风险筛查。可以定时进行再次营养风险筛查。17临床营养进展营养风险（Nutritional risk）17临床营养进展17营养风险筛查意义患者合理营养治疗的需要患者合理营养治疗的需要;医疗保险支付的要求医疗保险支付的要求.18临床营养进展营养风险筛查意义患者合理营养治疗的需要;18临床营养进展18营养风险评分需要营养支持的依据（128128个临床的个临床的RCTRCT研究研究）灰色柱：营灰色柱：营灰色柱：营灰色柱：营养支持有效；养支持有效；养支持有效；养支持有效；黑色柱：营黑色柱：营黑色柱：营黑色柱：营养支持无效养支持无效养支持无效养支持无效 营养风险评分与临床结局营养风险评分与临床结局营养风险评分与临床结局营养风险评分与临床结局 19临床营养进展营养风险评分需要营养支持的依据（128个临床的RCT研究19营养风险筛查（四个方面）（1 1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2 2）近期）近期3 31 1个月个月内内体重的变化。体重的变化。（3 3）近一周饮食摄入量的变化。）近一周饮食摄入量的变化。（4 4）体质指数（身高、体重）体质指数（身高、体重）只要只要通过床旁问诊和简便人体测量即可通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，7070岁以上判定营养风险程度为岁以上判定营养风险程度为1 1分。分。20临床营养进展营养风险筛查（四个方面）（1）原发疾病对营养状态影响的严重程20第一步：首次营养监测是否1BMI20.5(国内用国内用18.5)2患者在过去患者在过去3个月有体重下降吗个月有体重下降吗？3患者在过去的患者在过去的1周内有摄食减少周内有摄食减少吗？吗？4患者有严重疾病吗（如患者有严重疾病吗（如ICU治疗）治疗）？是：如果以上任一问题回答是：如果以上任一问题回答是：如果以上任一问题回答是：如果以上任一问题回答“是是是是”，则直接进入第二步营，则直接进入第二步营，则直接进入第二步营，则直接进入第二步营养监测。养监测。养监测。养监测。否：如果所有的问题回答否：如果所有的问题回答否：如果所有的问题回答否：如果所有的问题回答“否否否否”，应每周重复调查，应每周重复调查，应每周重复调查，应每周重复调查1 1 1 1次。比次。比次。比次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。支持计划，能够减少发生营养风险。支持计划，能够减少发生营养风险。支持计划，能够减少发生营养风险。21临床营养进展第一步：首次营养监测是否1BMI5%一周内进一周内进食量减少食量减少 1分分 -3个月内个月内 25-50%2分分 -2个月内个月内 50-75%3分分 BMI 18.5Kg/M2 1个月内个月内 75-100%或或sALB 5%或食物摄入比或食物摄入比正常需要量低正常需要量低25 50。中度（2分）一般情况差或一般情况差或2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低或者食物摄入比正常需要量低50 75。重度（3分）BMI5%（或（或3个月体重下降个月体重下降15）或者前一周食物摄入比正常需要量低或者前一周食物摄入比正常需要量低75 100。27临床营养进展营养状态受损评分0分正常营养需要量 轻度3个月内体重丢失527 年龄评分年龄评分年龄年龄7070岁为岁为1 1分。分。最后将三项分值相加就是此次调查的总评分，以判定患者是否有营养最后将三项分值相加就是此次调查的总评分，以判定患者是否有营养风险，风险，如总评分大于等于如总评分大于等于3 3分，则患者有重度营养风险。分，则患者有重度营养风险。28临床营养进展 年龄评分28临床营养进展28营养风险评分计算NRS2002NRS2002总评分计算方法为总评分计算方法为3 3项评分相加，即疾病严重程度评分项评分相加，即疾病严重程度评分+营养营养状态受损评分年龄评分状态受损评分年龄评分。对于下列所有对于下列所有NRSNRS评分评分 3 3分的患者分的患者,称之为重度营养风险称之为重度营养风险(Severe(Severe nutrition risk),nutrition risk),应设定营养支持计划。包括：应设定营养支持计划。包括：1.1.严重营养状态受损（严重营养状态受损（=3=3分）分）2.2.严重疾病（严重疾病（=3=3分）分）3.3.中度营养状态受损轻度疾病（中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）或者分）或者4.4.轻度营养状态受损中度疾病（轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2）。）。总分值总分值33分：每周复查营养风险筛查。分：每周复查营养风险筛查。29临床营养进展营养风险评分计算NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，29营养评估身体组成身体组成生化指标生化指标膳食膳食体征体征30临床营养进展营养评估身体组成30临床营养进展30营养评估：人体组成参数身高与体重身高与体重体重指数：体重指数：BMI=体重体重/身高身高2三头肌或肩胛下皮皱厚度三头肌或肩胛下皮皱厚度上臂中段肌肉周径和面积上臂中段肌肉周径和面积31临床营养进展营养评估：人体组成参数身高与体重31临床营养进展31体脂测量仪器32临床营养进展体脂测量仪器32临床营养进展32BIA 生物阻抗分析（Bioelectric Impedence Analysis）1.利用人体阻抗测量身体脂肪量利用人体阻抗测量身体脂肪量2.可输入身高、年龄、体重、性别等参数测量脂肪量可输入身高、年龄、体重、性别等参数测量脂肪量3.显示维持生命所必需的热量值的基础代谢值显示维持生命所必需的热量值的基础代谢值4.显示消瘦、标准、隐藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五种类型显示消瘦、标准、隐藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五种类型5.只需只需6秒钟即可准确测量秒钟即可准确测量6.可存储可存储9个人的参数个人的参数7.体积小巧，便于携带和存放体积小巧，便于携带和存放33临床营养进展BIA 生物阻抗分析（Bioelectric Impede33人体成分分析的新技术人体成分组成情况与机体健康人体成分组成情况与机体健康,特别是身体中去脂体重特别是身体中去脂体重(FFM)和脂和脂肪的含量与人体营养状况有密切关系肪的含量与人体营养状况有密切关系!双能双能X线能量吸收仪线能量吸收仪生物电阻抗分析仪生物电阻抗分析仪CT核磁共振核磁共振34临床营养进展人体成分分析的新技术人体成分组成情况与机体健康,特别是身体中34营养评估：生化指标Heymsfield SB,et al.In:Modern Nutrition in Health and Disease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.存在存在营养养风险标准准血清白蛋白血清白蛋白 3.5g/dl淋巴细胞计数淋巴细胞计数 1500cell/mm3血清转铁蛋白血清转铁蛋白 140mg/dl血清前白蛋白血清前白蛋白 17mg/dl总铁结合力总铁结合力 250mcg/dl血清胆固醇血清胆固醇 5%5%葡萄糖葡萄糖 20%20%脂类脂类维生素、矿物质及微量元素维生素、矿物质及微量元素渗透压渗透压 700 700 mOsm/kg H2O51临床营养进展中心静脉营养取决于能量需求量、补液量、病人情况，以及配方的终51外周静脉营养 选择外周途径取决于临床表现、需求量、容积耐选择外周途径取决于临床表现、需求量、容积耐受性和配方终浓度：受性和配方终浓度：渗透压渗透压 700 mOsm/kg 700 mOsm/kg总能量受浓度和体积比率的限制总能量受浓度和体积比率的限制提供提供 推荐剂量的电解质推荐剂量的电解质Torosian MH,ed.In:Nutrition for the Hospitalized Patient.Marcel Dekker Inc.;199552临床营养进展外周静脉营养 选择外周途径取决于临床表现、需求量、容积耐受性52按医嘱准备好所需药品；将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸溶液，混匀；将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸溶液，混匀；上述氨基酸溶液移入上述氨基酸溶液移入3L袋中；袋中；将丙氨酸-谷氨酰胺溶液（如力太、玺太）加入3L袋中；将含磷酸的电解质或格利福斯将含磷酸的电解质或格利福斯(甘油磷酸钠甘油磷酸钠)、胰岛素加入、胰岛素加入 葡萄糖溶液；葡萄糖溶液；将上述葡萄糖溶液移入3L袋，与氨基酸溶液混合均匀（上上述溶液混合均匀后应检查有无沉淀或变色，确认无异时方述溶液混合均匀后应检查有无沉淀或变色，确认无异时方可继续操作！）可继续操作！）用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加至脂肪乳剂中用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加至脂肪乳剂中；将上述脂肪乳剂移入三升袋，脂肪乳剂最后一步加入对于脂肪乳剂最后一步加入对于维持其物理稳定性很重要！维持其物理稳定性很重要！应不间断的一次完成配制，并在充袋过程中不断轻摇，使其混合均匀；排出三升袋中多余的空气TPNTPN配置流程配置流程53临床营养进展按医嘱准备好所需药品；TPN配置流程53临床营养进展53TPN配置严禁林格氏液（复方氯化钠注射液）加至严禁林格氏液（复方氯化钠注射液）加至3L袋中。袋中。5%葡萄糖氯化钠注射液不适宜作为静脉营养液葡萄糖氯化钠注射液不适宜作为静脉营养液的组成。的组成。钠的补充宜用钠的补充宜用10%氯化钠注射液（注：浓氯化钠氯化钠注射液（注：浓氯化钠中钠含量为中钠含量为1.71mmol/ml）。）。镁的补充宜用镁的补充宜用25%硫酸镁注射液（硫酸镁注射液（25%硫酸镁硫酸镁注射液中含镁离子量为注射液中含镁离子量为1mmol/ml）；钙的补充宜用钙的补充宜用10%葡萄糖酸钙注射液（葡萄糖酸钙注射液（10%葡葡萄糖酸钙注射液含钙离子量为萄糖酸钙注射液含钙离子量为0.25mmol/ml）；钾的补充宜用钾的补充宜用10%氯化钾注射液（氯化钾注射液（10%氯化钾氯化钾注射液中钾含量为注射液中钾含量为1.34mmol/ml），在），在“全合一全合一”营养液中的含量不得超过营养液中的含量不得超过0.3%。54临床营养进展TPN配置严禁林格氏液（复方氯化钠注射液）加至3L袋中。5454丙氨酸-谷氨酰胺 市售的其他复方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。市售的其他复方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太，玺太）丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太，玺太）：肠外营：肠外营养的一个组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺的养的一个组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺的病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。国内外临床研究表明，谷胺酰胺能保护黏膜屏障国内外临床研究表明，谷胺酰胺能保护黏膜屏障以减少细菌移位、调节免疫功能、改善临床结局、以减少细菌移位、调节免疫功能、改善临床结局、降低术后医疗费用。降低术后医疗费用。注意事项：注意事项：使用时应把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸使用时应把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的输液中的输液中。按说明书要求，。按说明书要求，1体积的力太溶液应与体积的力太溶液应与至少至少5体积的载体溶液混合。体积的载体溶液混合。连续使用不得超过连续使用不得超过3周。周。55临床营养进展丙氨酸-谷氨酰胺 市售的其他复方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。55脂溶性维生素与博朗瑞宁相比，均含维生素与博朗瑞宁相比，均含维生素A、D、E、K。VitA：博朗瑞宁：博朗瑞宁1940g，维他利匹，维他利匹特特90g。其余三个成分含量相同。其余三个成分含量相同。维他利匹特必须以脂肪乳剂稀释维他利匹特必须以脂肪乳剂稀释。56临床营养进展脂溶性维生素与博朗瑞宁相比，均含维生素A、D、E、K。Vit56增加TPN稳定性、安全性的措施尽量不将抗生素尽量不将抗生素,激素和加压素等混合加入，如激素和加压素等混合加入，如一定要加入，则需通过一定要加入，则需通过Y型管加药型管加药只有在可配伍性得到保证的前提下只有在可配伍性得到保证的前提下,才可加入其才可加入其他药品他药品 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。一般控制一价阳离子（越高，越不稳定。一般控制一价阳离子（Na+，K+）浓度小于）浓度小于150mmol/L，二价离子（，二价离子（Mg2+，Ca2+）的浓度应）的浓度应58mmol/L。镁离子浓度小。镁离子浓度小于于3.4 mmol/L，钙离子浓度小于，钙离子浓度小于1.7mmol/L。加入液体总量应等于或大于加入液体总量应等于或大于1.5升升葡萄糖的最终浓度小于葡萄糖的最终浓度小于23%有利于混合液的稳定有利于混合液的稳定 TPN须现用现配，应于须现用现配，应于24小时内输完小时内输完。57临床营养进展增加TPN稳定性、安全性的措施尽量不将抗生素,激素和加压素等57 电解质生理需要量电解质生理需要量电解质电解质标准标准TPN中含中含量（量（mmol）常用制剂常用制剂常用制剂的常用制剂的量（量（ml）钠钠钾钾镁镁磷磷钙钙80-10040-608-12102.5-510%NaCl10%KCl25%MgSO4甘油磷酸钠制剂10%葡萄糖酸钙45603045812101020Sobotka L.临床营养基础临床营养基础.复旦大学出版社复旦大学出版社.上海上海.200758临床营养进展 电解质生理需要量标准TPN中含量（mmol）常用制剂常用制58内容概论概论营养风险筛查及营养状况评定营养风险筛查及营养状况评定临床营养规范化治疗（临床营养规范化治疗（PNPN还是还是EN?EN?）肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持白蛋白应用与营养支持59临床营养进展内容概论59临床营养进展59蛋白质合成能量充足能量充足;蛋白质摄入充足蛋白质摄入充足;肝脏合成功能正常。肝脏合成功能正常。60临床营养进展蛋白质合成能量充足;60临床营养进展60蛋白质合成能量充足能量充足;蛋白质摄入充足蛋白质摄入充足;肝脏合成功能正常。肝脏合成功能正常。61临床营养进展蛋白质合成能量充足;61临床营养进展61营养支持是关键白蛋白半衰期；白蛋白半衰期；白蛋白适应症白蛋白适应症;自身合成是关键。自身合成是关键。62临床营养进展营养支持是关键白蛋白半衰期；62临床营养进展62浙江省营养学会浙江省营养学会20142014年临床营年临床营养学术活动养学术活动:第三届代谢综合征营养论坛第三届代谢综合征营养论坛金华金华66月月2020日日-22-22日日;第二届钱江临床营养论坛第二届钱江临床营养论坛杭州杭州1111月月1414日日-16-16日日.学术会议学术会议63临床营养进展浙江省营养学会2014年临床营养学术活动:学术会议6364临床营养进展谢谢！64临床营养进展64