医学ppt课件卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术

Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer卵巢恶性肿瘤的手术治疗卵巢恶性肿瘤的手术治疗卵巢恶性肿瘤的手术治疗卵巢恶性肿瘤的手术治疗 卵巢恶性肿瘤的治疗原则卵巢恶性肿瘤的治疗原则 以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗 手术目的手术目的 明确肿瘤组织学类型明确肿瘤组织学类型 手术病理分期手术病理分期 肿瘤细胞减灭肿瘤细胞减灭 解除并发症解除并发症卵巢恶性肿瘤的手术治疗卵巢恶性肿瘤的治疗原则Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer卵巢恶性肿瘤的手术卵巢恶性肿瘤的手术卵巢恶性肿瘤的手术卵巢恶性肿瘤的手术 手术方式手术方式 探查评估探查评估诊断诊断(IIV(IIV期期)肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术晚期晚期(IIIV(IIIV期期)分期手术分期手术早期早期(I(I期期)手术途径手术途径 开腹手术开腹手术 腹腔镜手术腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的手术手术方式Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术 腹腔镜探查腹腔镜探查 BagleyBagley等等.Am J Obstet Gynecol 1973.Am J Obstet Gynecol 1973 腹腔镜分期手术腹腔镜分期手术 QuerleuQuerleu等等.Cancer 1994.Cancer 1994 腹腔镜肿瘤细胞减灭术腹腔镜肿瘤细胞减灭术 AmaraAmara等等.Surg Laparosc Endosc 1996.Surg Laparosc Endosc 1996卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术腹腔镜探查Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术 国内报告国内报告 第一军医大学学报第一军医大学学报 2004 2004 中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志 2006 2006 第七届中国内镜医师大会第七届中国内镜医师大会 20072007 中国伤残医学中国伤残医学 2008 2008 肿瘤预防与治疗肿瘤预防与治疗 2008 2008 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 20102010卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术国内报告Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术FIGOFIGO分期分期分期分期腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术IAIAICIC全面确定分期全面确定分期/再分期手术再分期手术探查、留取腹水探查、留取腹水/腹腔冲洗液腹腔冲洗液单侧附件单侧附件/双附件双附件+全子宫切除术全子宫切除术盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/活检术活检术大网膜切除术大网膜切除术腹膜多点活检腹膜多点活检阑尾探查阑尾探查/切除术切除术IIAIIAIICIIC分期？分期？减灭？减灭？IIIIIIIVIV腹腔镜探查术腹腔镜探查术腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术?腹腔镜二探手术腹腔镜二探手术?卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术FIGO分期腹腔镜手术IAIC全面Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerLaparoscopic Comprehensive Surgical Staging of Early-stage Ovarian CancerLCSS of EOCLaparoscopic Comprehensive SurLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer早期卵巢恶性肿瘤定义早期卵巢恶性肿瘤定义早期卵巢恶性肿瘤定义早期卵巢恶性肿瘤定义 EOCEOCFIGO FIGO stage stage I III II EOCEOCFIGO stage IFIGO stage I LeBlanc 2006LeBlanc 2006年年 早期卵巢恶性肿瘤早期卵巢恶性肿瘤(Early-stage(Early-stage OOvarian varian C Carcinoma,EOC)arcinoma,EOC)肿瘤局限于一侧或双侧卵巢肿瘤局限于一侧或双侧卵巢 无局部或远处转移证据无局部或远处转移证据早期卵巢恶性肿瘤定义EOCFIGO stage IIILaparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC分期手术分期手术分期手术分期手术 手术目的手术目的 获得肿瘤预后的重要信息获得肿瘤预后的重要信息 避免低估肿瘤分期避免低估肿瘤分期 指导术后治疗指导术后治疗 手术范围手术范围 腹腔冲洗细胞学腹腔冲洗细胞学 全子宫、双附件切除全子宫、双附件切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 大网膜切除大网膜切除 腹膜活检腹膜活检 阑尾探查阑尾探查/切除切除EOC分期手术手术目的Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC分期分期分期分期手手手手术术术术适应证适应证适应证适应证 分期手术分期手术 术中探查为术中探查为FIGO IFIGO I期而直接行分期手术者期而直接行分期手术者 再分期手术再分期手术 卵巢卵巢肿瘤肿瘤术后发现恶性肿瘤术后发现恶性肿瘤而再次行分期手术而再次行分期手术者者 不妨碍腹腔镜手术操作不妨碍腹腔镜手术操作 无无导致肿瘤扩散导致肿瘤扩散可能可能 肿瘤最大直径肿瘤最大直径10cm10cm(10cm(相对禁忌相对禁忌)局部情况局部情况 严重粘连严重粘连(相对禁忌相对禁忌)盆腹腔盆腹腔急性感染急性感染、炎症炎症EOC腹腔镜分期手术禁忌证肿瘤方面Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜镜分期手分期手分期手分期手术术术术禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 全身情况全身情况 脏器功能异常需要纠正者脏器功能异常需要纠正者 血栓性疾病活动期血栓性疾病活动期 凝血功能异常待纠正者凝血功能异常待纠正者 影响手术麻醉药物使用者影响手术麻醉药物使用者 其他其他 设备设备和和技术条件技术条件不足不足 腹腔镜手术经验不足腹腔镜手术经验不足 妇科肿瘤学知识欠缺妇科肿瘤学知识欠缺EOC腹腔镜分期手术禁忌证全身情况Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC腹腔镜分期手术流程腹腔镜分期手术流程腹腔镜分期手术流程腹腔镜分期手术流程 全面探查全面探查确定手术确定手术分期分期 抽取腹水抽取腹水/冲洗液冲洗液 双附件切除双附件切除(或一侧或一侧)附件装袋附件装袋 全子宫切全子宫切(或保留或保留)盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除 腹主淋巴结活检腹主淋巴结活检 大网膜切除大网膜切除 腹膜多点活检腹膜多点活检 阑尾探查或切除阑尾探查或切除 关闭阴道关闭阴道(并悬吊并悬吊)冲洗冲洗 引流引流 送病理送病理EOC腹腔镜分期手术流程全面探查确定手术分期大网膜切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer探查探查探查探查/留取腹腔冲洗液留取腹腔冲洗液留取腹腔冲洗液留取腹腔冲洗液探查/留取腹腔冲洗液Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer左附件切除左附件切除左附件切除左附件切除左附件切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer右附件切除右附件切除右附件切除右附件切除右附件切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer腹主腹主腹主腹主LNLN活检和大网膜切除活检和大网膜切除活检和大网膜切除活检和大网膜切除腹主LN活检和大网膜切除Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer探查、切除阑尾探查、切除阑尾探查、切除阑尾探查、切除阑尾探查、切除阑尾Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer关闭阴道断端关闭阴道断端关闭阴道断端关闭阴道断端关闭阴道断端Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer关闭和悬吊阴道断端关闭和悬吊阴道断端关闭和悬吊阴道断端关闭和悬吊阴道断端关闭和悬吊阴道断端Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer冲洗引流冲洗引流冲洗引流冲洗引流冲洗引流Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer术后处理术后处理术后处理术后处理 围手术期处理围手术期处理 生命征监测生命征监测 血液、生化指标监测血液、生化指标监测 引流监测引流监测 深静脉血栓防治深静脉血栓防治 进食管理进食管理 择期择期446 6个疗程铂类为基础的化疗个疗程铂类为基础的化疗(taxol+carboplatin)(taxol+carboplatin)定期随访定期随访术后处理围手术期处理Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer作者作者时间时间总例总例数数分分期期再分再分期期 手术时间手术时间(min)(min)盆腔盆腔LNLN腹主腹主LNLN并发并发症症术后住术后住院日院日 分期上分期上升升(%)(%)随访时间随访时间复发复发率率PFSPFSOSOSQuerleuQuerleu199419949 90 09 9227227NANA8.68.60 02.82.81(11.1)1(11.1)ChildersChilders1995199514149 95 5149196149196NANA1 11.61.65(35.7)5(35.7)PomelPomel1995199510100 010103133137.57.58.58.52 21(10)1(10)AmaraAmara199619964 42602605.55.5MehraMehra200420046 6TozziTozzi200420042424111113 13 16618216618219.419.419.619.61 17 75(20.8)5(20.8)46(2-72)46(2-72)2(8.3)2(8.3)91.691.6100100Spirtos*Spirtos*2005200573730 07373a a187.9187.918.618.610.310.37 73.353.356(11)6(11)Chi*Chi*2005200550507 7131332132112.312.36.76.70 03.13.12(10)2(10)LeBlancLeBlanc2006200653530 0444422922915.915.920.420.44 43.53.58(18)8(18)54(8-116)54(8-116)3(7.1)3(7.1)Lcuru*Lcuru*200620061781784 430300 00 02 2符淳符淳2006200650505 50 0徐惠成徐惠成20072007212121210 01901903 32-372-378(38)8(38)Ghezzi*Ghezzi*2007200734345 5101037737725.225.26.56.52 23 34(26.6)4(26.6)16(4-34)16(4-34)0 0100100100100Park*Park*20082008363611116 6303.8303.813.713.78.98.92 29.4 9.4 1(5.9)1(5.9)19(5-56)19(5-56)2 2Park*Park*20082008525212127 722122127.227.26.66.62 28.98.94(21.1)4(21.1)17(2-40)17(2-40)0 0100100100100李萌李萌2008200817178 81 1313.13313.1321.121.11 114.714.72 28-228-220 0马丽华马丽华20082008252525251201200 08 812120 0Colomer Colomer 2008200820203 31717180-223180-2233 34 424.724.79595100100Nezhat Nezhat 20092009363627279 922922914.814.812.212.24 42.372.377 755.955.93 3100100100100GhezziGhezzi20092009262634834824.524.59.89.81 14 46(6(23.1)23.1)26.7(2-83)26.7(2-83)0 096.196.196.196.1郝婷郝婷*20102010191917172 2283.0283.020.820.81 113.413.42 223.323.30 0100100100100作者时间总例数分期再分期 手术时间(min)盆腔LN腹主LNLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer病例报告病例报告病例报告病例报告 Querleu 1993Querleu 1993年开始年开始EOCEOC腹腔镜腹腔镜再分期再分期手术手术 Cancer 1994;73(Suppl 1):14671471Cancer 1994;73(Suppl 1):14671471 1010年年(LeBlanc,2004)(LeBlanc,2004)总结报告总结报告 Gynecol Oncol 2004,94:624-629Gynecol Oncol 2004,94:624-629 腹腔镜再分期手术可明显减轻开腹手术所致不适腹腔镜再分期手术可明显减轻开腹手术所致不适 长期随访结果提示长期随访结果提示,合乎标准的腹腔镜再分期手术可准确判合乎标准的腹腔镜再分期手术可准确判定患者术后是否需要化疗定患者术后是否需要化疗病例报告Querleu 1993年开始EOC腹腔镜再分期手术Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer病例报告病例报告病例报告病例报告 LeBlancLeBlanc等总结等总结20062006年以前的文献年以前的文献 EOCEOC腹腔镜手术分期腹腔镜手术分期196196例例 分期分期2727例、例、再分期再分期169169例例(86.2%)(86.2%)并发症并发症1515例例(7.65%)(7.65%)肿瘤期别上升肿瘤期别上升2828例例(14.3%)(14.3%)结论结论 EOCEOC腹腔镜全面分期手术切实可行腹腔镜全面分期手术切实可行 EOCEOC再分期再分期是腹腔镜手术理想的适应证是腹腔镜手术理想的适应证 手术操作应由训练有素的团队来完成手术操作应由训练有素的团队来完成 都是回顾性或病例对照研究都是回顾性或病例对照研究,缺乏缺乏RCTRCTLeBlanc E,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2006,18(4):407-412病例报告LeBlanc等总结2006年以前的文献LeBlanLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer病例报告病例报告病例报告病例报告 3636例分期例分期/再分期手术再分期手术 平均随访平均随访55.955.9个月个月 总生存率总生存率100%100%Nezhat F,et al.Am J Obstet Gynecol.2009;200:83.e183.e6.病例报告36例分期/再分期手术Nezhat F,et alLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer病例报告病例报告病例报告病例报告 2626例例EOCEOC 手术时间手术时间348min(255-450min)348min(255-450min)术中出血量术中出血量250ml(50-3000ml)250ml(50-3000ml)盆腔淋巴结盆腔淋巴结24.56.3,24.56.3,腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结9.87.19.87.1 分期上升率分期上升率23.1%(6/26)23.1%(6/26)无中转开腹无中转开腹,无术中并发症无术中并发症 术后腹膜后血肿术后腹膜后血肿1 1例例开腹手术手术止血开腹手术手术止血 随访随访26.726.7个月个月(2-83M),(2-83M),无复发生存率无复发生存率96.1%96.1%Ghezzi F,et al.Int J Gynecol Cancer 2009;19:S7-S13病例报告26例EOCGhezzi F,et al.IntLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer国外临床对比研究国外临床对比研究国外临床对比研究国外临床对比研究Ghezzi F,et al.Int J Gynecol Cancer 2009;19:S7-S13国外临床对比研究Ghezzi F,et al.Int JLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer国内报告国内报告国内报告国内报告1 1 20072007年年 I IIIIIII期卵巢癌期卵巢癌2121例例 腹腔镜分期手术腹腔镜分期手术 随访随访2 23737个月个月 8/218/21例复发例复发(38.1%)(38.1%)3/83/8例已死亡例已死亡 8 8例均为例均为II II期以上病例期以上病例 国内报告12007年Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer国内报告国内报告国内报告国内报告2 2 2525例例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)(Ia=14,Ib=4,Ic=7)肿瘤直径肿瘤直径7.92cm2.19cm7.92cm2.19cm 手术时间手术时间 120min(90120min(90180)180)出血量出血量200ml(150200ml(150300)300)出院时间出院时间8 8天天 随访时间随访时间1 1年年 无复发、转移无复发、转移马丽华,娄阁.中国伤残医学,2008;16(1):9-11国内报告225例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)马丽华Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer国内报告国内报告国内报告国内报告3 3 临床对比研究临床对比研究临床对比研究临床对比研究参数参数腹腔镜手术组腹腔镜手术组开腹手术组开腹手术组P P值值例数例数(20052009)(20052009)19192525年龄年龄41.913.741.913.750.815.150.815.10.0500.050肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径6.42.86.42.812.15.912.15.90.0000.000手术时间手术时间minmin283.074.7283.074.7266.665.5266.665.50.4430.443淋巴结数量淋巴结数量20.86.520.86.520.713.820.713.80.9760.976出血量出血量出血量出血量mlml161.197.7161.197.7398.0278.6398.0278.60.0000.000术后并发症术后并发症3(15.8%)3(15.8%)5(20.0%)5(20.0%)1.0001.000胃肠功能恢复时间胃肠功能恢复时间胃肠功能恢复时间胃肠功能恢复时间d d1.70.81.70.82.71.02.71.00.0020.002住院时间住院时间d d13.44.913.44.913.26.613.26.60.9200.920随访时间随访时间mm23.311.423.311.421.212.621.212.60.5890.589复发复发1 11 1腹腔镜分期手术安全可行腹腔镜分期手术安全可行,术中出血少术中出血少,术后恢复快术后恢复快,近期近期效果与开腹手术相当效果与开腹手术相当.Hao T,et al.中国微创外科杂志 2010国内报告3 临床对比研究参数腹腔镜手术组开腹手术组P值例数(Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC腹腔镜分期手术并发症腹腔镜分期手术并发症腹腔镜分期手术并发症腹腔镜分期手术并发症作者作者总例数总例数并发症数并发症数并发症并发症ChildersChilders14141 1腔静脉损伤腔静脉损伤1 1PomelPomel10102 2术后腹腔内出血术后腹腔内出血1,1,肺栓塞肺栓塞1 1TozziTozzi24241 1乳糜腹乳糜腹1 1SpirtosSpirtos84847 7肠管损伤肠管损伤5,5,膀胱损伤膀胱损伤1,1,静脉损伤静脉损伤1 1LeblancLeblanc44444 4血肿血肿1,1,淋巴囊肿淋巴囊肿3 3XuXu21213 3直肠损伤直肠损伤1,1,膀胱损伤膀胱损伤1,1,转移转移1 1GhezziGhezzi15152 2腹膜后血肿腹膜后血肿1,1,淋巴水肿淋巴水肿1 1Park(A)Park(A)17172 2静脉损伤静脉损伤1,1,输尿管损伤输尿管损伤1 1Park(B)Park(B)19192 2大血管损伤大血管损伤1,1,术后发热术后发热1 1HaoHao19193 3败血症败血症1,1,淋巴囊肿淋巴囊肿2 2Nezhat Nezhat 36364 4小肠梗阻小肠梗阻1,1,淋巴囊肿淋巴囊肿3 3othersothers1521520 0合计合计45545532(7.03%)32(7.03%)损伤损伤13,13,淋巴回流障碍淋巴回流障碍10,10,出血出血3,3,感染感染2,2,转移转移1,1,肺栓塞肺栓塞1,1,小肠梗阻小肠梗阻1 1EOC腹腔镜分期手术并发症作者总例数并发症数并发症ChildLaparoscopic Surgery of Ovarian CancerEOCEOC腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜镜分期手分期手分期手分期手术术术术后复发后复发后复发后复发时间时间例数例数分期分期再分期再分期分期上升分期上升%复发复发复发复发%并发症并发症%20062006年前年前196196272716916928(14.3)28(14.3)5(2.6)5(2.6)15(7.7)15(7.7)20062006年后年后201201121121808022(10.9)22(10.9)15(7.5)15(7.5)14(7.0)14(7.0)合计合计39739714814824924950(12.6)50(12.6)20(5.0)20(5.0)29(7.3)29(7.3)复发率上升的可能原因:再分期病例减少,直接进行分期病例数增多病例选择失当,II期以上病例数增多减灭术分期手术,不够细致、彻底EOC腹腔镜分期手术后复发时间例数分期再分期分期上升%复发%Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer小结小结小结小结 EOCEOC腹腔镜分期手术安全可行腹腔镜分期手术安全可行 准确性和满意度与开腹分期手术相当准确性和满意度与开腹分期手术相当 手术时间相对较长手术时间相对较长,但术后恢复更快但术后恢复更快 改善手术技巧和团队配合改善手术技巧和团队配合,缩短手术时间缩短手术时间,预防并发症预防并发症 遵守遵守EOCEOC分期手术原则分期手术原则,谨慎选择病例谨慎选择病例 近期效果乐观近期效果乐观,远期效果有待观察远期效果有待观察 多中心多中心RCTRCT研究是未来发展方向研究是未来发展方向小结EOC腹腔镜分期手术安全可行Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术 腹腔镜探查术腹腔镜探查术 适用于卵巢恶性肿瘤治疗前评估适用于卵巢恶性肿瘤治疗前评估 目的在于活检目的在于活检,获得组织学证据获得组织学证据 探查病变范围探查病变范围,确定有否手术切净机会确定有否手术切净机会 腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术 手术难度大手术难度大 可能促进肿瘤转移可能促进肿瘤转移 不建议不建议不建议不建议晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术腹腔镜探查术Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer手术手术手术手术相关问题相关问题相关问题相关问题 学习曲线问题学习曲线问题 分期不分期不满意满意 肿瘤破裂肿瘤破裂 肿瘤转移肿瘤转移 腹腔内播散腹腔内播散 穿刺部位转移穿刺部位转移 远处播散转移远处播散转移手术相关问题学习曲线问题Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer学习曲线问题学习曲线问题学习曲线问题学习曲线问题 全面的妇科肿瘤学理论全面的妇科肿瘤学理论 丰富的肿瘤手术经验丰富的肿瘤手术经验 良好的并发症预防和处理良好的并发症预防和处理 娴熟的腹腔镜手术技巧娴熟的腹腔镜手术技巧 先进的腹腔镜手术设备先进的腹腔镜手术设备 默契的腹腔镜手术团队默契的腹腔镜手术团队有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师学习曲线问题全面的妇科肿瘤学理论Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer分期不分期不分期不分期不满意满意满意满意 缺乏触觉感知缺乏触觉感知 对恶性可能的警惕性不够对恶性可能的警惕性不够 未做冰冻病理检查或判断不准确未做冰冻病理检查或判断不准确 妇科肿瘤知识欠缺妇科肿瘤知识欠缺 缺乏妇科肿瘤手术经验缺乏妇科肿瘤手术经验 手术不规范手术不规范手术不规范手术不规范分期不满意缺乏触觉感知Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂 术中肿瘤破裂一直是人们争论的术中肿瘤破裂一直是人们争论的焦点焦点 SjvallSjvall曾回顾性分析了曾回顾性分析了394394患者患者,肿瘤破裂与否肿瘤破裂与否,其生存率无差异其生存率无差异 VergoteVergote报告了目前最大宗的包含报告了目前最大宗的包含15001500例患者的多中心回顾性研例患者的多中心回顾性研究究:肿瘤破裂是患者无瘤生存独立的预后因素肿瘤破裂是患者无瘤生存独立的预后因素 控制性囊肿减压控制性囊肿减压,即将肿瘤装入标本袋中以防止外溢即将肿瘤装入标本袋中以防止外溢,然后控制性然后控制性抽吸或取出抽吸或取出,可能有助于避免肿瘤破裂带来的相关问题可能有助于避免肿瘤破裂带来的相关问题 遵循肿瘤学原理遵循肿瘤学原理,在取出肿瘤时应尽可能避免肿瘤细胞的外溢在取出肿瘤时应尽可能避免肿瘤细胞的外溢 但该研究中大部分患者分期不满意但该研究中大部分患者分期不满意,后者可能影响无瘤生存率后者可能影响无瘤生存率Sjvall K,et al.Int J Gynecol Cancer.1994;4:333.Vergote I,et al.Lancet.2001;357:176182.肿瘤破裂术中肿瘤破裂一直是人们争论的焦点Sjvall K,Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer肿瘤转移肿瘤转移肿瘤转移肿瘤转移 腹腔内播散腹腔内播散 穿刺部位转移穿刺部位转移 远处播散转移远处播散转移,包括包括肝脏实质转移肝脏实质转移 COCO2 2气腹的作用气腹的作用 机械效应机械效应压力、压力、气动力气动力 化学效应化学效应酸效应酸效应 生长抑制效应生长抑制效应 1-5 1-5天天 抑制后快速增殖、转移抑制后快速增殖、转移 7 7天天徐春阳,等.中华妇产科杂志,2003;38(12):766-767肿瘤转移腹腔内播散徐春阳,等.中华妇产科杂志,2003Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer腹腔内播散腹腔内播散腹腔内播散腹腔内播散 可能与可能与COCO2 2气腹机械效应有关气腹机械效应有关 肿瘤细胞气溶胶形成肿瘤细胞气溶胶形成 COCO2 2气流推动气流推动 腹膜损伤腹膜损伤 COCO2 2气腹压力膨胀气腹压力膨胀 酸效应酸效应 干燥效应干燥效应腹腔内播散可能与CO2气腹机械效应有关Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移 穿刺部位转移作为个案在交界性或早期卵巢癌的文献穿刺部位转移作为个案在交界性或早期卵巢癌的文献中都有较多报告中都有较多报告 其原因尚不清楚其原因尚不清楚,有几种学说有几种学说 肿瘤细胞被截留于穿刺孔肿瘤细胞被截留于穿刺孔 器械操作引起的直接扩散器械操作引起的直接扩散 经操作套管针更换器械的直接扩散经操作套管针更换器械的直接扩散 烟囱效应烟囱效应chimney effect,chimney effect,肿瘤细胞沿着漏气的套管针鞘播散肿瘤细胞沿着漏气的套管针鞘播散穿刺部位转移穿刺部位转移作为个案在交界性或早期卵巢癌的文献中Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移 交界性肿瘤穿刺部位转移仅有交界性肿瘤穿刺部位转移仅有9 9例报告例报告,手术切除后随访手术切除后随访6-726-72个月个月,生存率生存率100%(Morice)100%(Morice)报告的浸润性癌穿刺部位转移率报告的浸润性癌穿刺部位转移率0-16%0-16%不等不等 RamirezRamirez的研究中的研究中,穿刺部位转移穿刺部位转移风险在合并腹水的复发性卵巢癌风险在合并腹水的复发性卵巢癌或原发性腹膜癌患者中最高或原发性腹膜癌患者中最高,达达5%5%有无穿刺部位转移者生存率无差异有无穿刺部位转移者生存率无差异,故不影响总的预后故不影响总的预后,因其对化因其对化疗敏感且无复发疗敏感且无复发 完整取出标本和分层缝合穿刺孔可最大限度减少转移完整取出标本和分层缝合穿刺孔可最大限度减少转移Morice P,et al.Obstet Gynecol.2004;104:11671170.Ramirez PT,et al.Gynecol Oncol.2003;91:179189.穿刺部位转移交界性肿瘤穿刺部位转移仅有9例报告,手术切除后Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移 RamirezRamirez等查阅腹腔镜探查术后穿刺部位转移的文献等查阅腹腔镜探查术后穿刺部位转移的文献 5858例妇科肿瘤例妇科肿瘤 69%(40/58)69%(40/58)为卵巢低度恶性肿瘤或浸润癌为卵巢低度恶性肿瘤或浸润癌 83%(33/40)83%(33/40)为为IIIIIIIVIV期期 71%(28/40)71%(28/40)有腹水有腹水 97%(39/40)97%(39/40)已有播散性肿瘤已有播散性肿瘤 75%(30/40)75%(30/40)为诊断性腹腔镜手术为诊断性腹腔镜手术 71%(28/40)71%(28/40)为穿刺部位孤立性转移为穿刺部位孤立性转移 发现转移时间发现转移时间4 4730730天天,平均平均1717天天 卵巢恶性肿瘤腹腔镜探查术存在穿刺点转移可能卵巢恶性肿瘤腹腔镜探查术存在穿刺点转移可能,即使是早期即使是早期Ramirez PT,et al.Int J Gynecol Cancer 2004;14:1070-1077Ramirez PT,et al.Int J Gynecol Cancer 2004;14:1070-1077穿刺部位转移Ramirez等查阅腹腔镜探查术后穿刺部位转移的Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移穿刺部位转移 173173例例III/IVIII/IV卵巢癌行腹腔镜探查术卵巢癌行腹腔镜探查术(20min)(20min)17%(3017%(30例例)发生穿刺部位转移发生穿刺部位转移 8 8例例(4.6%)(4.6%)为临床诊断的为临床诊断的 7171在开腹手术时切除穿刺部位在开腹手术时切除穿刺部位,22,22例例 (31%)(31%)病理诊断阳性病理诊断阳性 穿刺部位转移与随后开始的化疗和细胞减灭术的间隔时间长短、穿刺部位转移与随后开始的化疗和细胞减灭术的间隔时间长短、有否腹水、肿瘤分期无相关性有否腹水、肿瘤分期无相关性 穿刺部位转移在首次治疗后均消失穿刺部位转移在首次治疗后均消失,且未再复发且未再复发 晚期卵巢癌腹腔镜诊断穿刺部位转移率极高晚期卵巢癌腹腔镜诊断穿刺部位转移率极高,但并不影响患者预后但并不影响患者预后Vergote I,et al.Vergote I,et al.Int J Gynecol Cancer.Int J Gynecol Cancer.2005;15(5):776-779.2005;15(5):776-779.穿刺部位转移173例III/IV卵巢癌行腹腔镜探查术(20mLaparoscopic Surgery of Ovarian Cancer远处播散转移远处播散转移远处播散转移远处播散转移 腹腔外远处转移腹腔外远处转移 肝脏实质转移肝脏实质转移 肿瘤本身的生物学行为肿瘤本身的生物学行为 患者机体免疫状况患者机体免疫状况 COCO2 2化学效应化学效应酸效应酸效应 生长抑制效应生长抑制效应 1-5 1-5天天 抑制后快速增殖、转移抑制后快速增殖、转移 7 7天天 N N2 2、HeHe气腹则未出现此效应气腹则未出现此效应远处播散转移腹腔外远处转移Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer结论结论结论结论 随着技术和设备的不断发展随着技术和设备的不断发展,腹腔镜可能成为早期卵巢腹腔镜可能成为早期卵巢恶性肿瘤手术治疗的又一选择恶性肿瘤手术治疗的又一选择,其具有开腹手术无法比其具有开腹手术无法比拟的优越性拟的优越性 出血量少出血量少,并发症率低并发症率低 良好的良好的可视化可视化效果效果 术后镇痛需求减少术后镇痛需求减少,恢复更快恢复更快,住院时间短住院时间短 未来应继续深入探索和开展腹腔镜手术未来应继续深入探索和开展腹腔镜手术,为早期卵巢恶为早期卵巢恶性肿瘤患者提供更先进和更有效的治疗性肿瘤患者提供更先进和更有效的治疗结论随着技术和设备的不断发展,腹腔镜可能成为早期卵巢恶性肿Laparoscopic Surgery of Ovarian Cancer欢迎访问欢迎访问欢迎访问欢迎访问中国妇产科网中国妇产科网中国妇产科网中国妇产科网中国妇产科医师的网络家园中国妇产科医师的网络家园中国妇产科医师的网络家园中国妇产科医师的网络家园欢迎访问中国妇产科网中国妇产科医师的网络家园Laparoscopic Surgery of Ovarian CancerThanks for your attention！Thanks for your attention！