医学ppt课件危重病人评估和观察

主要内容主要内容病情评估的方法及内容病情评估的方法及内容护理观察的方法及内容护理观察的方法及内容个案分析护理观察的具体应用个案分析护理观察的具体应用主要内容病情评估的方法及内容1 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险存在威胁生命的高风险疾病的病人疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 什么样的病人算是危重病人？危重病2ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过功能不全，经过ICU的严密监护和加强的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过危险，经过ICU严密的监护和随时有效严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者治疗可能减少死亡风险的患者ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的3ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所3、在慢性器官功能不全的基础上，出现在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过急性加重且危及生命，经过ICU的严密监的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益的监护治疗中获得益处的患者，一般不是处的患者，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。ICU是治疗危重病人的高效场所3、在慢性器官功能不全的基础上4医学ppt课件危重病人评估和观察5医学ppt课件危重病人评估和观察6医学ppt课件危重病人评估和观察7 危重病评估方法危重病评估方法危重病评分系统危重病评分系统镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)疼痛评分疼痛评分 危重病评估方法8危重病评分方法的作用危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系关系预测疾病预后或死亡的危险性预测疾病预后或死亡的危险性危重病医学医疗和护理的研究危重病医学医疗和护理的研究危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化9 危重病评分系统危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系急性生理功能和慢性健康状况评分系统统II（简称简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称治疗干预评分系统（简称TISS评分）评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)10危重病评分系统危重病评分系统24h-ICU评分法（评分法（24h-Point System）多系统功能不全评分方法（多系统功能不全评分方法（简称简称ODS Score）死亡率预测方法（简称死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-Point 11格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人用于所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用12格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估睁眼反应的评估言语反应的评估言语反应的评估运动反应的评估运动反应的评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估13格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应言语反应言语反应 运动反应运动反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5按吩咐按吩咐按吩咐按吩咐 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误回答错误回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2乱语乱语乱语乱语 3 3 刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睁眼不睁眼不睁眼不睁眼 1 1能发音能发音能发音能发音 2 2屈曲反应屈曲反应屈曲反应屈曲反应 3 3不语不语不语不语 1 1过伸反应过伸反应过伸反应过伸反应 2 2 不动不动不动不动 1 1格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应 运动反应自动睁14格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。积分。积分越低，表示意识障碍越严重。分越低，表示意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分15 APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年龄年龄 age慢性健康评价慢性健康评价 chronic health evaluation APACHE II急性生理 ac16APACHE评分系统的作用评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后评估预后量化不同疾病之间导致危重状态，具有可量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性比性间接反映间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水收治患者的严重程度和治疗水平平动态观察可以反映治疗效果动态观察可以反映治疗效果APACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越17APACHE评分系统评分系统生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0不正常值低限不正常值低限+4+4+3+3+2+2+1+1+1+1+2+2+3+3+4+41 1、体温（肛温）、体温（肛温）414139-39-40.940.938.5-38.5-38.938.936-36-38.438.434-34-35.935.932-33.932-33.930-30-31.931.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-130-159159110-110-12912970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-140-179179110-110-1391397.-1097.-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:A-aDO2(F!O2 a:A-aDO2(F!O2 0.5)0.5)500500350-350-499499200-200-349349 200200b:paO2(F!O2 b:paO2(F!O2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 5555APACHE评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+418APACHE评分系统评分系统6 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.6-7.697.697.5-7.5-7.597.597.33-7.33-7.497.497.25-7.25-7.327.327.15-7.15-7.247.247.157.157 7、血浆钠、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-160-179179155-155-159159155-155-159159130-130-149149120-120-129129111-111-1191191101108 8、血浆钾、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.5-5.95.93.5-3.5-5.45.43-3.43-3.42.5-2.5-2.92.92.52.59 9、血浆肌酐、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾）急性肾衰评分加倍）衰评分加倍）3.53.52-3.42-3.41.5-1.5-1.91.90.6-0.6-1.41.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-50-59.959.946-46-49.949.930-30-45.945.920-20-29.929.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm3)/mm3)404020-20-39.939.915-15-19.919.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值APACHE评分系统6、动脉PH7.77.6-7.5-719治疗干预评分系统治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高高评价评价ICUICU资源利用情况资源利用情况局限：不同局限：不同ICU ICU 治疗存在很大差异治疗存在很大差异治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求20治疗干预评分系统治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）评评分分 标标 准准 4分（1 1）心搏骤停或电除颤后（）心搏骤停或电除颤后（48h48h内）内）（2 2）控制呼吸，用或不用）控制呼吸，用或不用PEEPPEEP（3 3）控制呼吸，间断或持续用肌松药）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4 4）食管静脉出血，三腔管压迫止血）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5 5）持续动脉内输液）持续动脉内输液（6 6）放置肺动脉漂浮导管）放置肺动脉漂浮导管（7 7）心房和（或）心室起搏）心房和（或）心室起搏（8 8）病情不稳定者行血液透析）病情不稳定者行血液透析（9 9）腹膜透析）腹膜透析（1010）人工低温）人工低温（1111）加压输血）加压输血（1212）抗休克裤（）抗休克裤（MASTMAST）（1414）输血小板）输血小板（1515）主动脉球囊反搏（）主动脉球囊反搏（IABPIABP）（1616）急充分反映手术（）急充分反映手术（24 h24 h内）内）（1717）急性消化道出血灌洗）急性消化道出血灌洗（1818）急诊行内镜或纤维支气管镜）急诊行内镜或纤维支气管镜检检（1919）应用血管活性药物（）应用血管活性药物（1 1种）种）治疗干预评分系统（therapeutic interven21治疗干预评分系统治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS）3分（1 1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2 2）备用起搏器）备用起搏器（3 3）胸腔引流）胸腔引流（4 4）IMVIMV或辅助通气或辅助通气（5 5）应用）应用CPAPCPAP治疗治疗（6 6）经中心静脉输高浓度钾）经中心静脉输高浓度钾（7 7）经鼻或口气管内插管）经鼻或口气管内插管（8 8）无人工气道者行气管内吸引）无人工气道者行气管内吸引（9 9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（1010）频繁或急量动脉血气分析、出凝）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（血指标（4 4次次/班）班）（1111）频繁成分输血（）频繁成分输血（5U/24h5U/24h）（1212）非常规静脉单次注药）非常规静脉单次注药（1313）静滴一种血管活性药物）静滴一种血管活性药物（1414）持续静滴抗心律失常药物）持续静滴抗心律失常药物（1515）电转复治疗心律失常）电转复治疗心律失常（1616）应用降温毯）应用降温毯（1717）动脉置管测压）动脉置管测压（1818）48h48h内快速洋地黄化内快速洋地黄化（1919）测定心排出量）测定心排出量（2020）快速利尿治疗体液超负荷或）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿脑水肿（2121）积极纠正代谢性碱中毒）积极纠正代谢性碱中毒（2222）积极纠正代谢性酸中毒）积极纠正代谢性酸中毒（2323）紧急行胸腔、腹膜后或心包）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺穿刺（2424）积极抗凝治疗（最初）积极抗凝治疗（最初48h48h）（2525）因容量超负荷行静脉放血）因容量超负荷行静脉放血（2626）静脉应用）静脉应用2 2种以上抗生素种以上抗生素（2727）药物治疗惊厥或代谢性脑病）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病（发病48h48h内）内）（2828）复杂性骨牵引）复杂性骨牵引治疗干预评分系统(therapeutic interven22镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)疼痛分级数字评估法（疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险因素压疮危险因素Braden评分评分导管类评分标准导管类评分标准 坠床坠床/跌倒危险因素评估表跌倒危险因素评估表深静脉血栓风险因素评估表深静脉血栓风险因素评估表 ICU营养风险筛查表营养风险筛查表镇静、躁动评分(SAS)疼痛分级数字评估法（NRS）压疮危险23医学ppt课件危重病人评估和观察24医学ppt课件危重病人评估和观察25医学ppt课件危重病人评估和观察26危重病人的护理评估与观察危重病人的护理评估与观察 不同阶段护理评估和观察的重点护理观察护理观察直接观察直接观察间接观察间接观察护理评估护理评估护理程序护理程序护理程序护理程序危重病人的护理评估与观察 不同阶段护理评估和27 护理评估的原则护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机的黄金时机评估需要连续不断进行评估需要连续不断进行 护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估不一28 护理观察护理观察 护理观察护理观察指护士在临床护理工作中指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系要处理的必然联系。护理观察 护理观察指护士在临床护理工作中29危重病人护理观察重要性危重病人护理观察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察护理观察病人病情发展，修正治疗方案，也需病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察要细心和专业的护理观察危重病人护理观察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的生命在30危重病人护理观察的范围危重病人护理观察的范围心理心理安全安全环境环境管道管道治疗治疗效果效果手术手术后后专科专科疾病疾病病情病情生命生命体征体征护理护理观察观察危重病人护理观察的范围心理安全环境管道治疗手术专科病情生命护31危重病人护理观察方法危重病人护理观察方法间接观察法间接观察法监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料直接观察法直接观察法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅觉嗅觉询问询问危重病人护理观察方法间接观察法监护仪治疗仪器实验室检查影像学32病情观察的方法直接观察法直接观察法间接观察法间接观察法 利用感觉器官观察病人的利用感觉器官观察病人的利用感觉器官观察病人的利用感觉器官观察病人的方法，包括视诊、听诊、触方法，包括视诊、听诊、触方法，包括视诊、听诊、触方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉，即护士用诊、叩诊、嗅觉，即护士用诊、叩诊、嗅觉，即护士用诊、叩诊、嗅觉，即护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻自己的眼睛看、耳朵听、鼻自己的眼睛看、耳朵听、鼻自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅双手触摸来观察患者的子嗅双手触摸来观察患者的子嗅双手触摸来观察患者的子嗅双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变意识、行为、生理、病理变意识、行为、生理、病理变意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本化等，这是观察病情最基本化等，这是观察病情最基本化等，这是观察病情最基本的方法。的方法。的方法。的方法。1 1 通过与医生、家属、亲友的通过与医生、家属、亲友的通过与医生、家属、亲友的通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班、交流、床边和书面交接班、交流、床边和书面交接班、交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊阅读病历、检查报告、会诊阅读病历、检查报告、会诊阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取报告及其他相关资料，获取报告及其他相关资料，获取报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。有关病情的信息。有关病情的信息。有关病情的信息。2 2 借助仪器，提高观察效果，借助仪器，提高观察效果，借助仪器，提高观察效果，借助仪器，提高观察效果，如：心电监护仪等。如：心电监护仪等。如：心电监护仪等。如：心电监护仪等。病情观察的方法直接观察法间接观察法 利用感觉器官观察33 危重病人护理观察危重病人护理观察入室前评估入室前评估入室时全身评估与观入室时全身评估与观察察入室后持续性评估与入室后持续性评估与观察观察转运或外出检查评估转运或外出检查评估与观察与观察不同阶段护理观察 危重病人护理观察入室前评估不同阶段护理观察34个案分享个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享个案分享病史：分享35个案分享个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享情景一36个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？士，请问您最先做什么？情景二个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏37个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三个案分享患者脉率145次/分情景三38个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检查。检查。请问您如何准备外出检查？请问您如何准备外出检查？情景四个案分享 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您39危重病人护理观察要求危重病人护理观察要求连续性整体性综合性合作性危重病人护理观察要求连续性整体性综合性合作性40最好的监护仪？医学ppt课件危重病人评估和观察41有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪42危重病人的观察护理目标在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。提高危重病人抢救成功率降低死亡率减少并发症危重病人的观察护理目标在ICU工作的各个环节中，提高危重病人43 感 谢 您 聆听！感感谢谢聆聆听听 感感44