中医经典的前世与今生——以伤寒论为例课件

中医经典的前世与今生以伤寒论为例2014.5.27中医经典的前世与今生以1文献研究文献研究临床研究床研究实验研究研究新材料新材料新方法新方法新理新理论文献研究新材料2阅读中医经典的步骤和体会 了解文本流了解文本流传和和选择版本版本 准确解准确解读文辞文辞语句句 把握意把握意义的整体性和的整体性和连贯性性 细心体察文意心体察文意阅读中医经典的步骤和体会了解文本流传和选择版本3伤寒论源头文献内内难难 本经本经等等 经史著作经史著作 出土文献出土文献 马王堆医书马王堆医书 武威医简武威医简 西北汉简西北汉简 敦煌遗书敦煌遗书伤寒论源头文献内难4了解中医学术发展的历史过程 居延汉简伤寒方：居延汉简伤寒方：伤寒四物：乌喙十分伤寒四物：乌喙十分 细辛六分细辛六分 术十分术十分 桂四分桂四分 以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。武威医简伤寒方：武威医简伤寒方：治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分凡五物，皆凡五物，皆冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。汉书汉书李广苏建传李广苏建传：（苏武）引佩刀自刺。衛律：（苏武）引佩刀自刺。衛律驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。了解中医学术发展的历史过程居延汉简伤寒方：5 因避因避讳改字改字：“坚”“鞕”“固”“紧”“强”药物功效物功效 桂枝桂枝（箘桂）：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神。人参人参：味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。芍芍药：味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。附子附子：味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。用用药剂量量：1两=15.625克认识经典文本的本来面貌因避讳改字：“坚”“鞕”“固”“紧”“强”认识经6伤寒论流传版本 敦煌本脉经本康平本（1060年，日本康平三年丹波雅忠藏本）康治本（1143年，日本康治二年沙门了纯抄本）金匮玉函经高继冲本（淳化本，见太平圣惠方）唐本（见千金翼方卷九、卷十）宋本宋本伤寒寒论注解注解伤寒寒论白云阁本、湘古本、涪陵本伤寒论流传版本敦煌本7部分文辞再释 “越婢越婢汤”（越脾（越脾汤？越痹？越痹汤？）？）太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（伤寒论 辨太阳病脉证并治）咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七）风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（金匮要略水气病脉证并治第十四）里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（金匮要略水气病脉证并治第十四）部分文辞再释“越婢汤”（越脾汤？越痹汤？）8 文字学文字学 “痺”同“痹”汉代用字，近义形旁换用现象普遍：疒月骨足身女 其它其它书证外台秘要卷十六“肉极热方四首”“千金疗肉极热越婢汤方”后明确指出“一名起脾汤”。黄帝内经明堂卷一“大渊主痺气气寒厥”，甲乙经卷九第二篇“痺”作“脾”。素问阴阳别论“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，太素卷三“阴阳杂说”载此文，脾作痺。杨上善注云：“阳明所发心痺等病也。”易纬易通卦验卷下：“当至不至，则先小旱，后小水，人手太阴脉虚，人多病喉脾。”文字学9 医理医理黄帝内经除风痹、寒痹、湿痹外，亦有“痹热”，症见“多汗而濡”。千金外台越婢汤用以治疗肉极证（“身体津液脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”；“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上。”）及风痹脚弱。伤寒论辨太阳病脉证并治下：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加去桂加白朮汤白朮汤主之。风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤甘草附子汤主之。伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤白虎汤主之。伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤炙甘草汤主之。风寒寒寒湿寒湿湿湿热；邪；邪实邪邪实正虚正虚正虚；表正虚；表骨骨脏医理10 “喜忘喜忘”（喜妄？）（喜妄？）阳明蓄血：阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当抵当汤汤下之。蓄血三蓄血三证：神志症状、局部不适、出血。：神志症状、局部不适、出血。上一条上一条为“阳明阳明发黄黄”：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。抵当抵当汤的的临床床应用：用：抵当汤（丸）在临床上可应用于流行性出血热及重症肝炎出血、昏迷病人。“喜忘”（喜妄？）11伤寒论的整体辨证思维病名 太阳病 阳明病 少阳病基本性质 外感病初期，表寒证外感病初期，表寒证热盛期，里实热证热盛期，里实热证亚热盛期，里实热证亚热盛期，里实热证 病邪 寒邪为主，兼风挟湿寒邪为主，兼风挟湿热邪亢盛，挟湿、食热邪亢盛，挟湿、食等等热邪热邪正气变动正气未虚，暂被寒遏正气未虚，暂被寒遏正气亢盛，邪正剧争正气亢盛，邪正剧争正气略虚，正邪分争正气略虚，正邪分争病位主要在体表，营卫受病主要在体表，营卫受病全身气分，易结聚胃全身气分，易结聚胃肠肠全身气分，影响胆、全身气分，影响胆、胃、胆经胃、胆经主要脉症发热恶寒，脉浮发热恶寒，脉浮发热不恶寒，汗出热发热不恶寒，汗出热不退；脉大不退；脉大少阳四症，脉弦少阳四症，脉弦发展病邪由寒化热，正气渐病邪由寒化热，正气渐盛，由表入里，传入阳盛，由表入里，传入阳明明易伤津耗气，严重转易伤津耗气，严重转为阴证为阴证伤正而转阴，或传入伤正而转阴，或传入阳明阳明基本治法汗汗清、下清、下和和伤寒论的整体辨证思维病名太阳病阳明病少阳12病名 太阴病 少阴病 厥阴病基本性质 正衰期之轻者，里虚寒证正衰期之轻者，里虚寒证外感病衰竭期，严重外感病衰竭期，严重里虚寒或虚热证里虚寒或虚热证终末期，严重里虚证终末期，严重里虚证或虚实夹杂证或虚实夹杂证 病邪 寒湿寒湿寒邪或热邪寒邪或热邪寒热夹杂或寒热转化寒热夹杂或寒热转化正气变动正气不足，但不严重正气不足，但不严重正气严重虚衰，阳虚正气严重虚衰，阳虚或阴虚或阴虚严重阳衰阴竭严重阳衰阴竭病位脾胃为主脾胃为主全身性急性虚衰，以全身性急性虚衰，以心、肾（脾）为主心、肾（脾）为主全身性虚衰，以肝肾全身性虚衰，以肝肾为主为主主要脉症下利，腹满隐痛，脉弱下利，腹满隐痛，脉弱无热恶寒或虚热，精无热恶寒或虚热，精神委靡或心烦不寐，神委靡或心烦不寐，脉微细脉微细四肢厥逆，寒热夹杂，四肢厥逆，寒热夹杂，或厥热胜复或厥热胜复发展大多好转，严重转为少阴大多好转，严重转为少阴严重者死亡，阳回阴严重者死亡，阳回阴复者生或转为阳证复者生或转为阳证预后不佳，有阴尽阳预后不佳，有阴尽阳生恢复的可能生恢复的可能基本治法温中健脾温中健脾回阳救逆回阳救逆滋阴清热滋阴清热辨证施治辨证施治病名太阴病少阴病厥阴病基本性质正衰期之轻13伤寒论类方汗桂枝汤类方，麻黄汤类方吐瓜蒂散下承气汤类方；陷胸汤类方和柴胡汤类方温理中汤类方；四逆汤类方清白虎汤类方消泻心汤类方；五苓散类方补炙甘草汤；理中汤类方等伤寒论类方汗桂枝汤类方，麻黄汤类方14伤寒寒论中中“发热”的辨析的辨析太阳病本证太阳中太阳中风发热桂枝桂枝汤太阳太阳伤寒寒发热麻黄麻黄汤、葛根、葛根汤太阳温病太阳温病发热（未出方）（未出方）表郁表郁轻证发热桂枝麻黄各半桂枝麻黄各半汤，桂枝二，桂枝二麻黄一麻黄一汤，桂枝二越婢一，桂枝二越婢一汤太阳病太阳病伤寒论中“发热”的辨析太阳病本证太阳病15太阳病变证郁郁热发热大青大青龙汤肺肺热发热麻黄杏仁甘草石膏麻黄杏仁甘草石膏汤肠热发热葛根黄芩黄葛根黄芩黄连汤余余热发热栀子豉子豉汤蓄血蓄血发热桃核承气桃核承气汤，抵当，抵当汤结胸胸发热小陷胸小陷胸汤，大陷胸，大陷胸汤，大陷胸丸，大陷胸丸痞痞证发热大黄黄大黄黄连泻心泻心汤，半夏泻心，半夏泻心汤悬饮发热十十枣汤痰痰实发热瓜蒂散瓜蒂散太阳病变证16阳明阳明经热白虎白虎汤，白虎加人参，白虎加人参汤阳明腑阳明腑热承气承气汤阳明燥阳明燥热麻子仁丸麻子仁丸阳明阳明发黄黄茵茵陈蒿蒿汤，栀子柏皮子柏皮汤，麻黄，麻黄连翘赤小豆赤小豆汤阳明蓄血阳明蓄血抵当抵当汤阳明水阳明水热猪苓猪苓汤阳明病阳明病阳明经热白虎汤，白虎加人参汤阳明病17少阳邪少阳邪热小柴胡小柴胡汤太阳少阳邪太阳少阳邪热柴胡桂枝柴胡桂枝汤阳明少阳邪阳明少阳邪热大柴胡大柴胡汤少阳少阳肠热黄芩黄芩汤少阳水少阳水热柴胡桂枝干姜柴胡桂枝干姜汤少阳痰少阳痰热柴胡加柴胡加龙骨牡蛎骨牡蛎汤少阳燥少阳燥热柴胡加芒硝柴胡加芒硝汤少阳病少阳病少阳邪热小柴胡汤少阳病18太阴表太阴表热桂枝桂枝汤，桂枝人参，桂枝人参汤，桂枝加，桂枝加芍芍药汤太阴里太阴里实发热桂枝加大黄桂枝加大黄汤太阴病太阴病太阴表热桂枝汤，桂枝人参汤，桂枝加芍药汤太阴病19少阴病少阴病少阴表少阴表热麻黄附子麻黄附子细辛辛汤，麻黄附子甘，麻黄附子甘草草汤少阴假少阴假热四逆四逆汤，通脉四逆，通脉四逆汤少阴阴虚少阴阴虚发热黄黄连阿胶阿胶汤少阴水少阴水热猪苓猪苓汤少阴郁少阴郁热四逆散四逆散少阴阳明邪少阴阳明邪热大承气大承气汤少阴病少阴表热麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤20寒寒热错杂发热乌梅丸，干姜黄芩黄梅丸，干姜黄芩黄连人参人参汤，麻黄升麻，麻黄升麻汤肠道道热毒毒发热白白头翁翁汤厥厥热胜复（随复（随证治之）治之）真真热假寒假寒白虎白虎汤，小承气，小承气汤厥阴病厥阴病寒热错杂发热乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤厥阴病21差后劳复发热差后劳复发热余邪余邪 少阳：小柴胡少阳：小柴胡汤；太阳：汗；太阳：汗；阳明：下阳明：下余余热兼内滞兼内滞枳枳实栀子豉子豉汤湿湿热水停水停牡蛎牡蛎泽泻散泻散余余热兼气津两兼气津两伤竹叶石膏竹叶石膏汤差后劳复发热余邪22细心体察文意 平和致中、平和致中、调气气护胃的理念胃的理念桂枝芍药寒热、散收、润燥相配麻黄石膏寒热相配，重在宣散附子甘草缓峻、散收相配附子人参散收相配，阴阳双补芍药白术润燥相配，肝脾同调柴胡黄芩升降相配，重在解热干姜、吴茱萸黄连、栀子寒热并用，重在调理中焦细心体察文意平和致中、调气护胃的理念桂枝芍药寒热、23干姜黄连寒热散收相配，辛开苦降黄连阿胶补泻润燥相配，交通上下麦冬半夏润燥相配，气阴双补枳实芍药调和气血、肝脾麻黄、桂枝、细辛、干姜五味子、芍药 寒热、散敛相配，温化痰饮附子、桂枝熟地、山药、山萸肉 茯苓、泽泻、丹皮 调和阴阳，补泻合施干姜黄连寒热散收相配，辛开苦降24方剂煎服法和注意事项 服服药时间和次数：和次数：根据病情的轻重缓急，病变的部位和特点 1、平旦服：十枣汤（水停胸胁，病情较急重，故以早晨空腹服，利于药物直驱肠道，及时发挥泻下逐水作用）2、饭前服：乌梅丸、桃核承气汤（使药物浓度高，以直、达病所发挥作用）3、昼夜服：桂枝人参汤、黄芩汤、黄连汤（使药性持久，多用于调理脾胃，止利）4、顿服：桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤（一次服药量大，药力较强，多用于病急需速取效者）5、少少含咽频服：苦酒汤、半夏散及汤（可使药物直接持续作用于患处，以提高疗效）6、据病情而灵活决定服药时间和次数：桂枝汤“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，若不汗，可再服，且可缩短服药间隔，半日服一剂，甚则昼夜服，一日服二三剂。方剂煎服法和注意事项服药时间和次数：根据病情的轻重缓急，25服服药剂量因人因量因人因证而异而异 1、体质强者剂量大，体质弱者剂量小。（多适用于作用猛烈或有毒性的方剂）如十枣汤十枣汤，强人服一钱匕，羸人服半钱匕；白散白散强人服半钱匕，羸者减之；四逆汤四逆汤强人可用大附子一枚，干姜三两。2、以知为度，中病即止。初次服药后，即见药效，或病愈者，则不再服药，即不必尽剂，反之则连续服药，甚至增加剂量。这种方剂大多为祛邪剂，具有汗、吐、下等作用。如大青龙汤大青龙汤，一服汗者，停后服；瓜蒂散，不吐者，少少加，得快吐，乃止；抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大陷胸丸（汤）陷胸丸（汤）均以不下，更服；得利，止后服为度；牡蛎泽泻散牡蛎泽泻散，小便利，止后服；十枣汤十枣汤，若下少病不除者，明日更服，加半钱；白头翁汤白头翁汤，不愈，更服一升；桃花汤桃花汤，一服愈，余勿服。服药剂量因人因证而异26 药后后护理方法和特点理方法和特点1、药后食忌2、药后根据病情调理 助方药的发汗作用（啜热粥、温覆）；助方药的攻下作用（热粥助巴豆效力）；助方药的宣通气化作用（服五苓散后多饮暖水）；助方药的保护脾胃作用（大枣、粳米、糜粥）。3、细察药后反应，及时采取措施 正常反应，或是药物起效的反应，不需处理；药物使用不当或过量，出现严重副作用，紧急采取措施；未见应有反应出现，说明药性不到，需加量。药后护理方法和特点27CNKI数据库，共38,472篇文献，杨红博士整理CNKI数据库，共38,472篇文献，杨红博士整理28临床研究的三个步骤（龙伯坚）找找线索索肯定肯定疗效效 正确的正确的诊断断 临床病理及生理床病理及生理观察察 周密的周密的对照照 详尽可靠的尽可靠的记录 比比较长期的追踪期的追踪检查 上百上千足上百上千足够数目的病例数目的病例统计找理找理论依据依据临床研究的三个步骤（龙伯坚）找线索29常用常用检索中医文献的网站：索中医文献的网站：常用检索中医文献的网站：30中医经典的前世与今生以伤寒论为例课件31感谢聆听32结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd 结束语33谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日谢谢大家演讲人：XXXXXX 34