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内内 容容l前言;前言;l原原发发性腹膜炎性腹膜炎/自自发发性腹膜炎;性腹膜炎;l继发继发性腹膜炎。性腹膜炎。内 容前言;1一一.前言前言l腹腔内感染腹腔内感染是指由是指由细细菌引起的腹膜炎,是一种由菌引起的腹膜炎,是一种由细细菌及其毒素引菌及其毒素引发发的局部炎性反的局部炎性反应应,可以是全身性,可以是全身性脓脓毒症的局限性等位症。毒症的局限性等位症。l腹腔内腹腔内脓肿脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。是局限于腹腔内的腹内感染。l在住院病人中,尤其在肝在住院病人中,尤其在肝脏脏病病房、普外科病房、病病房、普外科病房、重症重症监护监护病房,都是常病房,都是常见见的的严严重重临临床并床并发发症。症。一.前言腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎,是一种由细菌及其毒2一一.前言前言l从从19世世纪纪以来以来,尽管尽管对对腹腔内感染有了明确的腹腔内感染有了明确的认识认识,进进行了有效的治行了有效的治疗疗,然而然而严严重的腹腔内感染仍有重的腹腔内感染仍有30%的的病死率病死率。l随着抗生素的广泛随着抗生素的广泛应应用用,目前腹腔内感染致病菌种目前腹腔内感染致病菌种类类和耐和耐药药性已性已经经有了明有了明显显的的变变化。化。l本文分两部分本文分两部分综综述了内科性腹腔内感染即述了内科性腹腔内感染即原原发发性腹性腹膜炎膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP)和外科性腹腔内感染即和外科性腹腔内感染即继发继发性腹膜炎性腹膜炎(Secondary Peritonitis)的病原菌特点和治)的病原菌特点和治疗进疗进展。展。一.前言从19世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识,进行3二二.原原发发性腹膜炎(性腹膜炎(SBP)l l发发病机理病机理 l l微生物学微生物学 l l治治疗疗与与预预防防 二.原发性腹膜炎(SBP)发病机理 4发发病机理病机理lSBP是指没有明是指没有明显显腹腔内感染源腹腔内感染源时时所所发发生的腹膜生的腹膜炎症。炎症。l在抗生素未在抗生素未问问世世时时,SBP大大约约占急腹症的占急腹症的10%左左右右.l随着抗生素的广泛随着抗生素的广泛应应用,用,现现在在SBP占急腹症的比占急腹症的比例例1-2%。lSBP可以可以发发生在任何年生在任何年龄龄。l在儿童在儿童,多数是在猩多数是在猩红热红热、肾肾病、病、营营养不良等机体养不良等机体抗病能力低下的情况下并抗病能力低下的情况下并发发上呼吸道感染上呼吸道感染,病原菌病原菌经经血运而达腹腔引起血运而达腹腔引起SBP。发病机理SBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。5发发病机理病机理l在成人在成人,SBP常常发发生于失代生于失代偿偿期肝硬化病人,国期肝硬化病人,国外外报报道占肝硬化腹水住院患者的道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%,国,国内内报报道道为为20.6%。l其其发发生率与基生率与基础础肝病的肝病的严严重程度重程度有关,而与基有关,而与基础础病因病因关系不大,如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬关系不大,如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发发SBP。发病机理在成人,SBP常发生于失代偿期肝硬化病人,国外报道占6发发病机理病机理lSBP也也见见于其它于其它严严重肝重肝脏脏疾患,如重症病毒性肝疾患,如重症病毒性肝炎,肝癌,暴炎,肝癌,暴发发性肝衰等。性肝衰等。l其它如其它如恶恶性性肿肿瘤、系瘤、系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、肾肾病病综综合征合征等也可合并等也可合并SBP,但其,但其发发病率病率较较肝硬化病人低得肝硬化病人低得多。多。lSBP偶偶尔尔也也发发生于无任何基生于无任何基础础疾病的人群。疾病的人群。lSBP绝绝大多数大多数发发生在腹水的基生在腹水的基础础上。上。l细细菌感染腹水的途径是菌感染腹水的途径是多渠道的多渠道的,可通,可通过过血道途血道途径、淋巴途径或通径、淋巴途径或通过肠过肠壁从壁从肠肠腔迁移至腹腔。腔迁移至腹腔。l在女性在女性还还可通可通过过生殖道途径播散。生殖道途径播散。发病机理SBP也见于其它严重肝脏疾患,如重症病毒性肝炎,肝癌7发发病机理病机理l在肝硬化病人在肝硬化病人血道途径血道途径是是主要主要的感染途径。的感染途径。l肝硬化患者网状内皮系肝硬化患者网状内皮系统统(RES)防御机能低下)防御机能低下,不能有不能有效地效地发挥发挥吞噬清除血中吞噬清除血中细细菌的作用;菌的作用;l加之肝硬化加之肝硬化门门脉高脉高压压,侧侧枝循枝循环环大量开放,血液不能有大量开放,血液不能有效效经过经过肝肝窦窦网状内皮系网状内皮系统统。l因此,不能及因此,不能及时时清除血液中清除血液中细细菌,使菌血症的持菌,使菌血症的持续时间续时间延延长长。l肝硬化病人肝硬化病人肠肠道道细细菌也可菌也可通通过肠过肠壁壁直接到达腹腔。直接到达腹腔。l动动物物实验实验表明表明,在腹腔高渗状况下大在腹腔高渗状况下大肠肠杆菌可以通杆菌可以通过过小鼠小鼠小小肠肠壁壁进进入腹腔。入腹腔。发病机理在肝硬化病人血道途径是主要的感染途径。8发发病机理病机理l在青春期前的女孩,在青春期前的女孩,SBP发发生可能是引起生殖器生可能是引起生殖器炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。l青春期前的女孩阴道呈青春期前的女孩阴道呈碱性碱性环环境境,病原菌易于繁殖。,病原菌易于繁殖。l有有报报道在道在SBP患者的阴道分泌物和腹水中同患者的阴道分泌物和腹水中同时时分离出分离出肺炎球菌。肺炎球菌。l成年女性,因阴道呈成年女性,因阴道呈酸性酸性环环境境,有一定的阴道自,有一定的阴道自净净作作用,用,SBP发发生的危生的危险险性相性相应应减少,多减少,多发发生于有生于有宫颈宫颈炎炎的女性。的女性。发病机理在青春期前的女孩,SBP发生可能是引起生殖器炎症的病9发发病机理病机理l在患有活在患有活动动性淋巴性淋巴结结结结核、核、肠结肠结核、生殖器核、生殖器结结核核的病人中,的病人中,结结核性腹膜炎核性腹膜炎l可以是可以是结结核杆菌直接核杆菌直接进进入腹腔引起。入腹腔引起。l但但绝绝大多数仍然是大多数仍然是远处远处的的结结核病灶的血源播散,尤其核病灶的血源播散,尤其是肺是肺结结核病灶的播散。核病灶的播散。l在原在原发结发结核病灶完全治愈后,核病灶完全治愈后,结结核性腹膜炎的核性腹膜炎的临临床症床症状可以明状可以明显显改善。改善。发病机理在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核的病人中,10微生物学微生物学l几十年前,几十年前,在儿童在儿童引起引起SBP的病原菌多是的病原菌多是肺炎肺炎链链球菌和球菌和A组链组链球菌球菌。l近年来,在近年来,在对对患患肾肾病的儿童病的儿童发发生的腹腔内感染生的腹腔内感染调调查时发现查时发现,肺炎肺炎链链球菌球菌性腹膜炎比例下降,而性腹膜炎比例下降,而革革兰兰阴性(阴性(G-)的的肠肠道道细细菌和菌和葡萄球菌葡萄球菌引起的引起的SBP比例上升。比例上升。微生物学几十年前,在儿童引起SBP的病原菌多是肺炎链球菌和A11微生物学微生物学l70%左右的左右的SBP由由需氧革需氧革兰兰阴性菌阴性菌感染引起,感染引起,l大大肠肠杆菌最杆菌最为为常常见见,几乎占整个致病菌的一半,几乎占整个致病菌的一半(45%-50%),),l其次其次为为克雷伯氏菌,大克雷伯氏菌,大约约占占11%左右,左右,l其它如其它如肠肠杆菌属、假杆菌属、假单单胞菌属、枸胞菌属、枸橼橼酸杆菌属、不酸杆菌属、不动动杆菌属、杆菌属、变变形杆菌属、沙雷氏菌属、气形杆菌属、沙雷氏菌属、气单单胞菌属胞菌属等等约约占占11%左右。左右。l约约30%的的SBP由由链链球菌属、葡萄球菌属、球菌属、葡萄球菌属、肠肠球球菌属等菌属等革革兰兰阳性(阳性(G+)球菌)球菌感染引起,其中以感染引起,其中以链链球菌属感染球菌属感染为为主。主。微生物学70%左右的SBP由需氧革兰阴性菌感染引起,12微生物学微生物学l厌厌氧菌或微需氧菌氧菌或微需氧菌引起的引起的SBP极极为为罕罕见见,l厌厌氧菌性氧菌性SBP多多为为多菌性,病原菌常多菌性,病原菌常为为脆弱脆弱拟拟杆菌、杆菌、吉氏吉氏拟拟杆菌、梭状杆菌、消化杆菌、梭状杆菌、消化链链球菌等。球菌等。lSBP罕罕见厌见厌氧菌的氧菌的原因原因是腹水中存在一定的内源性抗是腹水中存在一定的内源性抗菌活性,不利于菌活性,不利于厌厌氧菌或微需氧菌生氧菌或微需氧菌生长长。l此外,腹水的含氧量丰富,接近混合静脉血的氧含量此外,腹水的含氧量丰富,接近混合静脉血的氧含量.l偶偶尔尔SBP也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌感染引起。菌感染引起。微生物学厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见,13微生物学微生物学l整体上整体上,90%以上的以上的SBP为单为单一一细细菌感染,菌感染,l70-80%仍仍为为需氧需氧G-菌菌,大,大肠肠杆菌仍占整个致病菌的杆菌仍占整个致病菌的40%左右。左右。l产产气气肠肠杆菌引起的杆菌引起的SBP比例下降,比例下降,l肺炎克雷伯菌、阴沟肺炎克雷伯菌、阴沟肠肠杆菌、聚杆菌、聚团肠团肠杆菌、嗜麦芽窄杆菌、嗜麦芽窄食食单单胞菌等胞菌等G-菌引起的菌引起的SBP比例上升。比例上升。lG+菌感染菌感染约约占占20-30%,肠肠球菌、葡萄球菌感染率上球菌、葡萄球菌感染率上升升l尤其尤其粪肠粪肠球菌和表皮葡萄球菌球菌和表皮葡萄球菌多多见见。l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌约约占整个致病菌的占整个致病菌的2-4%,多,多发发生于肝生于肝硬化并硬化并发脐发脐疝糜疝糜烂烂的病人。主要的病人。主要为为MRSA。微生物学整体上,90%以上的SBP为单一细菌感染,14微生物学微生物学l单纯厌单纯厌氧菌或微需氧菌引起的氧菌或微需氧菌引起的SBP仍仍罕罕见见。l真菌感染真菌感染的的发发病率呈上升病率呈上升趋势趋势,多,多为为内源性条内源性条件致病菌,件致病菌,主要主要为为念珠菌感染,其中白色念珠念珠菌感染,其中白色念珠菌居首位。菌居首位。微生物学单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。15微生物学微生物学l腹水腹水PMN计计数数250/mm3,腹水培养阳性,是,腹水培养阳性,是典典型型SBP表表现现。l腹水培养阳性,腹水腹水培养阳性,腹水PMN计计数数250/mm3,是是SBP的的一种一种变变异型异型,称作,称作“非中性粒非中性粒细细胞性胞性细细菌性腹水菌性腹水”.lSBP的的另一种另一种变变异型异型:腹水培养阴性,:腹水培养阴性,PMN计计数数250/mm3,称,称为为“培养阴性中性粒培养阴性中性粒细细胞性腹水胞性腹水”,有,有1/3的此的此类类病人血培养阳性,采用床病人血培养阳性,采用床边边10毫升毫升血培养瓶接种可以提高腹水血培养瓶接种可以提高腹水细细菌菌检检出的阳性率。出的阳性率。微生物学腹水PMN计数250/mm3,腹水培养阳性,是典型16治治疗疗与与预预防防 l在取得在取得细细菌培养之前或腹水中未培养出菌培养之前或腹水中未培养出细细菌,菌,应应根据可能的致病菌根据可能的致病菌经验经验性使用抗生素性使用抗生素治治疗疗SBP。l伴随抗生素在伴随抗生素在临临床的床的应应用,用,细细菌的耐菌的耐药药性随之出性随之出现现,因此治,因此治疗疗SBP的一的一线药线药物随着物随着细细菌耐菌耐药药性的性的变变化和新化和新药药的开的开发发而不断而不断调调整。整。l在在80年代年代,氨,氨苄苄西林因具有良好的抗菌效果且毒西林因具有良好的抗菌效果且毒副作用小而广泛副作用小而广泛应应用于用于临临床,而床,而最近最近的的药药敏敏结结果果统计显统计显示:示:G菌菌对对氨氨苄苄西林的西林的耐耐药药率达率达71.4%-100%。治疗与预防 在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌,应根据可17治治疗疗与与预预防防 l目前,文献目前,文献报报道需氧菌(包括道需氧菌(包括G+菌和菌和G-菌)多数菌)多数对对三代三代头孢头孢敏感敏感,有的甚至达,有的甚至达100%。l但但根据地区和医院根据地区和医院类类型的不同,型的不同,细细菌菌对对抗生素的抗生素的敏感性有很大差异。敏感性有很大差异。l北京市多家医院耐北京市多家医院耐药监测结药监测结果表明:三代果表明:三代头孢对头孢对大部分大部分G-菌耐菌耐药药率保持在率保持在15-30%左右左右,而我院而我院头头孢孢三三嗪对嗪对大部分大部分G-菌耐菌耐药药率高达率高达30-70%左右。左右。l因此因此经验经验用用药药首首选选三代三代头孢头孢菌素,具有抗菌菌素,具有抗菌谱谱广、广、抗菌活性抗菌活性强强及副作用少等及副作用少等优优点,点,疗疗程程10-14天天。治疗与预防 目前,文献报道需氧菌(包括G+菌和G-菌)多数对18治治疗疗与与预预防防 l李恩全等李恩全等报报道道庆庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷氨基糖苷类类对对需氧菌的敏感度分需氧菌的敏感度分别别只有只有32.7%、45.2%及及50%。l由于氨基糖苷由于氨基糖苷类类抗菌活性抗菌活性较较低、具有低、具有肾肾毒性等副作用,毒性等副作用,目前目前较较少少单单独独应应用于用于SBP治治疗疗,仅仅用于用于联联合治合治疗严疗严重重SBP。l氟氟喹诺酮类喹诺酮类对对各种需氧菌的敏感性文献各种需氧菌的敏感性文献报报道道为为7.6%-85.3%,这这种差异可能是由于种差异可能是由于产产ESBLs、高高产产AmpC酶酶等的多重耐等的多重耐药药菌造成。菌造成。治疗与预防 李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖19治治疗疗与与预预防防 l氟氟喹诺酮类喹诺酮类由于具有一定的肝由于具有一定的肝肾肾毒性,大多毒性,大多应应用用于于轻轻、中症、中症SBP患者,患者,重症重症SBP患者患者不宜不宜应应用用,但在患者但在患者对对青霉素青霉素类类、头孢头孢菌素菌素类过类过敏敏时时可考可考虑虑使用。使用。l此外,推荐此外,推荐应应用用-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复复合物合物,如,如哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦,替卡西林巴坦,替卡西林/克拉克拉维维酸,酸,头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦对对大多数需氧菌(包括大多数需氧菌(包括G+和和G-菌)菌)有效。有效。l自九十年代广自九十年代广谱头孢谱头孢菌素(如拉氧菌素(如拉氧头孢头孢、头孢噻头孢噻肟肟等)广泛等)广泛应应用以来,用以来,现现在国内外在国内外报报道道G-杆菌杆菌产产ESBLs或或AmpC酶酶的的发发生率呈直生率呈直线线上升上升趋势趋势。治疗与预防 氟喹诺酮类由于具有一定的肝肾毒性,大多应用于轻、20治治疗疗与与预预防防 l对产对产ESBLs的多重耐的多重耐药药菌治菌治疗疗,l首首选选碳青霉碳青霉烯类烯类(如(如亚亚胺培南、美洛培南)胺培南、美洛培南)单单用。用。l次次选选-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合物复合物联联合氨基糖合氨基糖苷苷类类或氟或氟喹诺酮类喹诺酮类。l还还可酌情可酌情选选用用头头霉素霉素类类。l自自90年代以来年代以来,不断不断报报道道许许多多细细菌可菌可产产生生质质粒介粒介导导的的AmpC酶酶。l治治疗疗上上首首选选碳青霉碳青霉烯类烯类,l次次选选四代四代头孢头孢(头孢头孢吡吡肟肟),),l严严重者以上两重者以上两类类尚可尚可联联用用氨基糖苷氨基糖苷类类或氟或氟喹诺酮类喹诺酮类。治疗与预防 对产ESBLs的多重耐药菌治疗,21治治疗疗与与预预防防 l过过去,去,G+菌菌引起的引起的SBP治愈率可达治愈率可达90%以上。以上。l但但近十年来出近十年来出现现了了MRSA、MRSE、VRE、PRP等等给给治治疗带疗带来困来困难难。l万古霉素万古霉素是治是治疗疗PRP、MRSA、MRSE的的疗疗效肯效肯定的糖定的糖肽类杀肽类杀菌菌剂剂,可与磷霉素、氟,可与磷霉素、氟喹诺酮类喹诺酮类、利福平合用。利福平合用。l近来已有近来已有MRSA、MRSE对对万古霉素万古霉素敏感性降低敏感性降低的的报报道。道。治疗与预防 过去,G+菌引起的SBP治愈率可达90%以上。22治治疗疗与与预预防防 lVRE(VanA型型)l若若对对青霉素青霉素类类和氨基糖苷和氨基糖苷类类均不耐均不耐药药者者l氨氨苄苄西林或阿莫西林西林或阿莫西林+庆庆大霉素或大霉素或链链霉素;霉素;l若若细细菌菌对对青霉素青霉素类类耐耐药药,对对氨基糖苷氨基糖苷类类敏感敏感者者l头孢头孢曲松或曲松或头孢噻肟头孢噻肟+庆庆大霉素或大霉素或链链霉素;霉素;l或或环环丙沙星丙沙星+磷霉素磷霉素钠钠+庆庆大霉素。大霉素。治疗与预防 VRE(VanA型)23治治疗疗与与预预防防 lVRE(VanB、VanC型型)l若菌株若菌株对对氨基糖苷氨基糖苷类类不耐不耐药药者者l替考拉林替考拉林+庆庆大霉素;大霉素;l若菌株若菌株对对氨基糖苷氨基糖苷类类高度耐高度耐药药者者l替考拉林替考拉林+环环丙沙星。丙沙星。l也也见见有用有用氯氯霉素或新生霉素霉素或新生霉素+多西多西环环素治素治疗疗成成功的功的报报道。道。l以下以下新新药药有有应应用前景用前景:克林沙星(新一代:克林沙星(新一代喹诺喹诺酮类酮类),),链链阳菌素。其阳菌素。其对对万古霉素耐万古霉素耐药药或敏感或敏感的的肠肠球菌都有球菌都有强强大作用。大作用。治疗与预防 VRE(VanB、VanC型)24治治疗疗与与预预防防 l重症肝炎和肝硬化病人易重症肝炎和肝硬化病人易发发生生SBP,多以,多以G-菌菌为为主,主,细细菌耐菌耐药药性性强强,选选用的抗生素起点高,用量大,用的抗生素起点高,用量大,疗疗程程长长,增加了,增加了真菌真菌医院感染的危医院感染的危险险性。性。l感染的真菌多感染的真菌多为为内源性条件致病菌,主要内源性条件致病菌,主要为为念珠菌念珠菌,白,白色念珠菌居色念珠菌居首位首位,感染率,感染率为为71.9%。l真菌感染真菌感染早期早期诊诊治治很困很困难难,因常合并,因常合并细细菌感染,掩盖了菌感染,掩盖了真菌感染的真菌感染的临临床表床表现现,真菌,真菌检检出率也低,因此出率也低,因此合理合理应应用用抗生素抗生素是控制真菌感染的重要因素。是控制真菌感染的重要因素。l明确明确诊诊断真菌感染,目前断真菌感染,目前较较多多选选用的是毒性用的是毒性较较小的小的氟康氟康唑唑。治疗与预防 重症肝炎和肝硬化病人易发生SBP,多以G-菌为主25治治疗疗与与预预防防 l对对于于怀怀疑疑厌厌氧菌氧菌等多重微生物感染引起的等多重微生物感染引起的SBP,应应加用抗加用抗厌厌氧菌的氧菌的药药物(如甲硝物(如甲硝唑唑、替硝、替硝唑唑、克林霉、克林霉素),然后根据培养素),然后根据培养结结果和果和药药敏敏试验试验更更换换抗生素。抗生素。lSBP是肝硬化腹水病人的一个是肝硬化腹水病人的一个严严重并重并发发症,出症,出现现SBP提示提示预预后不良,有后不良,有较较高的高的5年死亡率和复年死亡率和复发发率。率。尽管尽管发发生生SBP后,有可能后,有可能长长期存活,但期存活,但对对于于进进展期展期肝肝脏脏病病人在第一次病病人在第一次发发生生SBP后,如后,如经济经济条件条件许许可,可,应应建建议进议进行行肝肝脏脏移植移植。治疗与预防 对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的SBP,应加26治治疗疗与与预预防防 l肝硬化腹水病人并肝硬化腹水病人并发发SBP的的发发生率和死亡率生率和死亡率较较高,高,预预防是一个重要措施,防是一个重要措施,对对于正在等待于正在等待进进行肝移植行肝移植的病人的病人显显得尤得尤为为重要。重要。l诺诺氟沙星氟沙星(0.4克克/天天)短期(短期(7天)或天)或长长期(期(1年)口服年)口服选选择择性清性清洁肠洁肠道,患者道,患者肠肠道内道内G-杆菌减少,而杆菌减少,而G+球菌、球菌、厌厌氧菌及念珠菌等无明氧菌及念珠菌等无明显变显变化,明化,明显显降低了降低了G-杆菌杆菌SBP的的发发生率,且不会引起明生率,且不会引起明显显的菌群失的菌群失调调,不增加,不增加G+球菌等球菌等感染的危感染的危险险性。性。l此外,此外,复方新复方新诺诺明明每周每周5天每次天每次2片,一天一次服用能有片,一天一次服用能有效效预预防防SBP发发生,病人也具有良好的耐受能力,但仍没生,病人也具有良好的耐受能力,但仍没有有统计统计数据数据显显示生存率改善状况。示生存率改善状况。治疗与预防 肝硬化腹水病人并发SBP的发生率和死亡率较高,预27三三.继发继发性腹膜炎性腹膜炎l l发发病机理病机理 l l微生物学微生物学 l l治治疗疗与与预预防防 三.继发性腹膜炎发病机理 28发发病机理病机理l外科外科发发生的腹腔内感染,通常都是生的腹腔内感染,通常都是继发继发性腹膜炎性腹膜炎,是是临临床上最常床上最常见见的的类类型,可以表型,可以表现为现为弥漫性腹膜弥漫性腹膜炎或局部炎或局部脓肿脓肿。l多多发发生在腹腔生在腹腔创伤创伤手手术术、内、内脏脏器官重度炎症以致器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后,致病菌渗出、穿孔和坏死之后,致病菌污污染腹腔引起腹染腹腔引起腹腔内感染。腔内感染。lWilson和和Faulkner依据腹腔内感染依据腹腔内感染发发生部位及生部位及病因将其分病因将其分为为三三类类:l(1)上消化道疾病所致腹腔内感染()上消化道疾病所致腹腔内感染(UGI););l(2)各种)各种类类型的型的阑阑尾炎(尾炎(CAPPX););l(3)下消化道疾病所致腹腔内感染()下消化道疾病所致腹腔内感染(LGI)。)。发病机理外科发生的腹腔内感染,通常都是继发性腹膜炎,是临床上29发发病机理病机理l腹腔腹腔污污染染细细菌后菌后,其其结结局依局依赖赖两方面的斗争两方面的斗争结结果。果。l一方面一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制,是病人全身的和腹膜局部的防御机制,l另一方面另一方面是是污污染染细细菌的性菌的性质质、数量和、数量和时间时间。l细细菌及其菌及其产产物物(内毒素内毒素)刺激刺激病人的病人的细细胞防御机制,胞防御机制,激活无数的激活无数的炎症介炎症介质质,其中,其中TNF-、IL-1、IL-6、IFN-起主要的炎症介起主要的炎症介导导作用。作用。l细细胞因子多自巨噬胞因子多自巨噬细细胞受内毒素刺激后胞受内毒素刺激后释释出,出,l另一些是直接通另一些是直接通过肠过肠屏障逸入腹腔,屏障逸入腹腔,l或由于腹膜或由于腹膜损伤组织损伤组织所形成。所形成。发病机理腹腔污染细菌后,其结局依赖两方面的斗争结果。30发发病机理病机理l局限在腹腔渗出液的局限在腹腔渗出液的细细胞因子胞因子浓浓度更能度更能反映反映腹膜腹膜炎的炎的严严重程度。重程度。l在高在高浓浓度度时时或病情后期,腹腔或病情后期,腹腔细细胞因子具有胞因子具有不利不利的器官的器官损损害作用。害作用。l除了除了细细菌因素以外,菌因素以外,这这些毒性介些毒性介质质不清除,其不清除,其终终末介末介质质NO将阻断三将阻断三羧羧酸循酸循环环而致而致细细胞缺氧窒息,胞缺氧窒息,导导致致多器官衰竭和死亡。多器官衰竭和死亡。发病机理局限在腹腔渗出液的细胞因子浓度更能反映腹膜炎的严重程31微生物学微生物学l近近25年来随着年来随着细细菌培养技菌培养技术术的不断提高,大量研的不断提高,大量研究究证证明明l腹腔内感染腹腔内感染约约10%为为需氧菌感染需氧菌感染;l75%为厌为厌氧菌及需氧菌的氧菌及需氧菌的混合感染混合感染。l腹腔内感染腹腔内感染最常最常见见的病原菌的病原菌为为大大肠肠埃希菌、埃希菌、肠肠道道需氧及兼性需氧及兼性厌厌氧革氧革兰兰阴性杆菌、脆弱阴性杆菌、脆弱拟拟杆菌和其杆菌和其它它厌厌氧革氧革兰兰阴性杆菌。阴性杆菌。微生物学近25年来随着细菌培养技术的不断提高,大量研究证明32微生物学微生物学l胃胃肠肠内菌内菌丛丛随胃随胃肠肠道的近道的近远远端部位而不同端部位而不同,腹腔腹腔内感染病原微生物种内感染病原微生物种类类与感染与感染发发生的生的部位部位密切相密切相关。关。l最常最常见见感染菌群感染菌群为为大大肠肠埃希菌、埃希菌、肠肠球菌、脆弱球菌、脆弱拟拟杆菌、消化杆菌、消化链链球菌及梭状芽球菌及梭状芽孢孢杆菌。杆菌。l大大肠肠埃希菌埃希菌为为最常最常见见的需氧菌,的需氧菌,l脆弱脆弱拟拟杆菌杆菌为为最常最常见见的的厌厌氧菌。氧菌。微生物学胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同,腹腔内感染病原33微生物学微生物学l多属多种菌株多属多种菌株包括需氧菌和包括需氧菌和厌厌氧菌的混合感染,氧菌的混合感染,平均每例能平均每例能检检出出5种致病菌,大多种致病菌,大多为为3种种厌厌氧菌和氧菌和2种需氧菌的混合。种需氧菌的混合。l严严重的下消化道疾病重的下消化道疾病致院内感染患者,常致院内感染患者,常为粪肠为粪肠球菌、表皮葡萄球菌、球菌、表皮葡萄球菌、铜绿铜绿假假单单胞菌、胞菌、肠肠杆菌属杆菌属及酵母菌感染。及酵母菌感染。微生物学多属多种菌株包括需氧菌和厌氧菌的混合感染,平均每例能34微生物学微生物学lWeinstein等建立了一个等建立了一个经经典的腹腔内感染的典的腹腔内感染的动动物模型物模型,研究,研究结肠结肠菌菌丛污丛污染腹腔后的腹膜炎染腹腔后的腹膜炎过过程,程,l发现发现大大肠肠杆菌杆菌易引起易引起脓脓毒症,是腹膜炎病人的早期死毒症,是腹膜炎病人的早期死亡原因。亡原因。l脆弱脆弱拟拟杆菌杆菌和其它的微生物如和其它的微生物如肠肠球菌在后期腹腔球菌在后期腹腔脓肿脓肿形成中起重要作用。形成中起重要作用。l厌厌氧菌和需氧菌的氧菌和需氧菌的协协同感染同感染占据重要地位占据重要地位。微生物学Weinstein等建立了一个经典的腹腔内感染的动物35微生物学微生物学l多重感染多重感染发发生的部分原因与生的部分原因与抗生素抗生素使用有关。使用有关。l许许多内源性感染多内源性感染细细菌,如凝固菌,如凝固酶酶阴性的葡萄球菌、阴性的葡萄球菌、肠肠球菌、球菌、铜绿铜绿假假单单胞菌等,由于抗菌胞菌等,由于抗菌药药物使用物使用压压力力杀灭杀灭了敏感菌株,了敏感菌株,为为耐耐药药菌株乘虚而入菌株乘虚而入创创造了条件造了条件。l在住院重病人中,当脆弱在住院重病人中,当脆弱拟拟杆菌或大杆菌或大肠肠杆菌引杆菌引发发的腹的腹腔内感染腔内感染经过经过敏感抗生素治敏感抗生素治疗疗得以清除得以清除时时,同,同时时也可也可造成多重耐造成多重耐药药微生物微生物大量繁殖大量繁殖,使腹腔内感染加重。,使腹腔内感染加重。微生物学多重感染发生的部分原因与抗生素使用有关。36微生物学微生物学l肠肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异的抗生素治的抗生素治疗疗仍然有仍然有争争议议。l在在对对多重腹腔内感染的多重腹腔内感染的动动物模型研究中物模型研究中发现发现:肠肠球菌球菌在感染中起在感染中起显显著的著的协协同作用同作用,使脆弱,使脆弱拟拟杆菌和大杆菌和大肠肠杆杆菌感染加重,死亡率上升。菌感染加重,死亡率上升。l单单一一肠肠球菌也可引球菌也可引发发腹膜炎,尤其腹膜炎,尤其长长期住院、手期住院、手术术后后感染、感染、严严重基重基础础疾病、腹腔手疾病、腹腔手术术、肾肾功能减退、功能减退、肠导肠导管留置等病人易出管留置等病人易出现现。l早期早期进进行特异性地抗行特异性地抗肠肠球菌治球菌治疗疗是否能降低是否能降低这这些高危些高危病人的死亡率病人的死亡率尚无尚无资资料料统计统计分析。分析。微生物学肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异的抗生素治37微生物学微生物学l铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌是目前院内感染中最主要的是目前院内感染中最主要的细细菌,菌,也是腹腔内感染中重要的致病性革也是腹腔内感染中重要的致病性革兰兰阴性杆菌,阴性杆菌,常常在使用广常常在使用广谱谱抗生素情况下抗生素情况下发发生。生。l一一项项多中心研究多中心研究发现发现:穿孔性:穿孔性阑阑尾炎病人中腹腔尾炎病人中腹腔铜绿铜绿假假单单胞菌感染占胞菌感染占24%。微生物学铜绿假单胞菌是目前院内感染中最主要的细菌,也是腹腔内38治治疗疗与与预预防防 l继发继发性腹膜炎的治性腹膜炎的治疗疗分分药药物治物治疗疗和手和手术术治治疗疗两方两方面。面。l药药物治物治疗疗包括抗生素治包括抗生素治疗疗、支持治、支持治疗疗和免疫治和免疫治疗疗.l支持治支持治疗疗包括包括纠纠正休克,正休克,维维持持组织组织的氧合作用,的氧合作用,补补充充营营养,支持衰竭器官功能。养,支持衰竭器官功能。l随着免疫学随着免疫学发发展,展,免疫治免疫治疗疗越来越受到重越来越受到重视视。l在腹腔内感染在腹腔内感染动动物模型的研究中物模型的研究中发现发现:应应用抗内毒素核用抗内毒素核心糖脂抗体能有效降低死亡率,并且能减少腹腔渗出液心糖脂抗体能有效降低死亡率,并且能减少腹腔渗出液中中细细菌的数目。菌的数目。治疗与预防 继发性腹膜炎的治疗分药物治疗和手术治疗两方面。39治治疗疗与与预预防防 l抗生素治抗生素治疗疗是腹腔内感染治是腹腔内感染治疗疗中的一个重要方面中的一个重要方面.l联联合合应应用抗生素用抗生素,既要既要针对针对需氧菌也要需氧菌也要针对厌针对厌氧菌氧菌,对对需需氧菌氧菌应应至少至少选选用一种具有用一种具有较较好的抗菌活性好的抗菌活性药药物物,另一种另一种则则为为致病菌致病菌对对之无高度耐之无高度耐药药者。者。l还应还应考考虑虑到到药药物在感染部位的渗入能否达到有效物在感染部位的渗入能否达到有效浓浓度。度。l某些条件某些条件(如低如低PH值值、低、低电电极极电电位、位、细细菌菌产产生的某些生的某些酶酶类类)能影响抗生素的活性。能影响抗生素的活性。l氨基糖苷氨基糖苷类类和克林霉素在酸性和克林霉素在酸性环环境中抗菌活性低。境中抗菌活性低。l一些一些细细菌菌产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶能水解某些能水解某些-内内酰酰胺胺类类抗抗生素。因此,生素。因此,应应根据具体情况根据具体情况选选用抗生素用抗生素。治疗与预防 抗生素治疗是腹腔内感染治疗中的一个重要方面.40治治疗疗与与预预防防 l现现在大量的在大量的临临床研究床研究结结果果发现发现:脆弱:脆弱拟拟杆菌杆菌对对克林克林霉素的霉素的耐耐药药率率已达到令人已达到令人难难以接受的水平,而且克以接受的水平,而且克林霉素治林霉素治疗疗后易出后易出现现艰难艰难梭菌梭菌感染。感染。l因此因此现现在在厌厌氧菌治氧菌治疗应疗应将将甲硝甲硝唑唑作作为为首首选药选药物物。治疗与预防 现在大量的临床研究结果发现:脆弱拟杆菌对克林霉素41治治疗疗与与预预防防 l需氧需氧G-菌菌经验经验性治性治疗疗常常选选用用l(1)氨基糖苷氨基糖苷类药类药物物:氨基糖苷:氨基糖苷类药类药物的物的杀杀菌活性和抗生菌活性和抗生素后效素后效应应都是都是浓浓度依度依赖赖性性的,而它的,而它们们的的肾肾毒性毒性则则是是时间时间依依赖赖性的性的.l(2)单环单环-内内酰酰胺胺类类:以氨曲南:以氨曲南为为代表,代表,对对G-菌有菌有强强大抗大抗菌活性,菌活性,对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定。定。l(3)第三代第三代头孢头孢菌素菌素:具有抗菌活性:具有抗菌活性强强,抗菌,抗菌谱谱广,广,对对-内内酰酰胺胺酶酶高度高度稳稳定,毒副作用小,是目前定,毒副作用小,是目前最常最常选选用用的抗的抗生素。生素。治疗与预防 需氧G-菌经验性治疗常选用42治治疗疗与与预预防防 l但但随着三代随着三代头孢头孢菌素的广泛菌素的广泛应应用,用,G-菌菌耐耐药药性性急急剧剧上升。某些上升。某些G-菌菌产产生生AmpC酶酶和和/或或ESBLs酶酶或其或其它它-内内酰酰胺胺酶酶。l在住院在住院时间长时间长、使用抗生素、手、使用抗生素、手术术后腹膜炎中后腹膜炎中产产AmpC酶酶或或/和和ESBLs的的G-菌已逐菌已逐渐渐成成为为医院感染医院感染的流行菌株。的流行菌株。l这这些多重耐些多重耐药药菌治菌治疗见疗见SBP。治疗与预防 但随着三代头孢菌素的广泛应用,G-菌耐药性急剧上43治治疗疗与与预预防防 l需氧需氧G+菌菌,常常出,常常出现现于多重于多重厌厌氧菌感染中。甲硝氧菌感染中。甲硝唑对唑对其无效,克林霉素常有其无效,克林霉素常有较较好好疗疗效。当效。当选选用甲硝用甲硝唑时唑时需需联联用抗球菌用抗球菌药药物。物。l有有报报道道环环丙沙星丙沙星联联用甲硝用甲硝唑唑在治在治疗疗阳性菌引起的腹腔感阳性菌引起的腹腔感染中能染中能获获得与得与亚亚胺培南胺培南/西拉司丁同西拉司丁同样样的的疗疗效。效。l对对大多数大多数G+菌治菌治疗疗,可,可选选用具有用具有较较强强的抗阳性菌活性的的抗阳性菌活性的-内内酰酰胺胺类类、万古霉素、利福平及新一代、万古霉素、利福平及新一代喹诺酮类喹诺酮类(如克如克林沙星林沙星)。治疗与预防 需氧G+菌,常常出现于多重厌氧菌感染中。甲硝唑对44治治疗疗与与预预防防 l肠肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗疗仍有仍有争争论论.l目前目前认为认为,血培养和腹水培养同,血培养和腹水培养同时时分离出分离出肠肠球菌球菌,或是或是腹水感染中主要致病菌腹水感染中主要致病菌应该进应该进行特异抗菌治行特异抗菌治疗疗。l因因为为其具有固有的其具有固有的对对多种抗生素的耐多种抗生素的耐药药性,如性,如对对氨氨苄苄西林、西林、庆庆大霉素、万古霉素都大霉素、万古霉素都产产生耐生耐药药,所以常常成,所以常常成为为难难治性感染治性感染。l对对多重耐多重耐药肠药肠球菌治球菌治疗疗,见见SBP。治疗与预防 肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗仍有争论.45治治疗疗与与预预防防 l采用采用单单一抗生素一抗生素治治疗疗腹腔内感染,腹腔内感染,对对G+、G-需氧需氧菌和菌和厌厌氧菌均有活性的氧菌均有活性的药药物物为为:l碳青霉碳青霉烯类烯类l-内内酰酰胺胺酶酶/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合制复合制剂剂(如(如哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林/克拉克拉维维酸、酸、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦等)。舒巴坦等)。治疗与预防 采用单一抗生素治疗腹腔内感染,对G+、G-需氧菌46治治疗疗与与预预防防 l氨曲南氨曲南联联合克林霉素合克林霉素其其临临床床疗疗效效优优于或至少相当于或至少相当于氨基糖苷于氨基糖苷类联类联合克林霉素,两者之合克林霉素,两者之间间可能具有可能具有协协同作用,且可避免可能存在的氨基糖苷同作用,且可避免可能存在的氨基糖苷类类的的肾肾毒性,提高治毒性,提高治疗疗安全性。安全性。l1999年年Giamarello综综合了第四代合了第四代头孢头孢菌素代表菌素代表药药物物头孢头孢吡吡肟肟(cefepime,马马斯平)在腹腔内感染中斯平)在腹腔内感染中的的应应用后指出,重度的院内外科感染,特用后指出,重度的院内外科感染,特别别是是怀怀疑疑肠肠杆菌属杆菌属为为主主时时,其,其经验经验性治性治疗应疗应合用合用马马斯平斯平及克林霉素(甲硝及克林霉素(甲硝唑唑)。)。治疗与预防 氨曲南联合克林霉素其临床疗效优于或至少相当于氨基47治治疗疗与与预预防防 l甲硝甲硝唑唑或克林霉素或克林霉素联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类、单环单环-内内酰酰胺胺类类、第三代、第三代头孢头孢菌素是目前治菌素是目前治疗疗腹腔内混合感腹腔内混合感染的染的首首选选方案方案。l重度的院内感染重度的院内感染,尤其是一些,尤其是一些产产ESBLs、AmpC酶酶的多重耐的多重耐药药菌治菌治疗疗,推荐,推荐选选用用亚亚胺培南胺培南/西拉司西拉司丁、丁、-内内酰酰胺胺酶酶/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合制复合制剂剂、马马斯平斯平联联合甲硝合甲硝唑唑或克林霉素。或克林霉素。治疗与预防 甲硝唑或克林霉素联合氨基糖苷类、单环-内酰胺类48治治疗疗与与预预防防 l真菌感染真菌感染在在继发继发性腹膜炎中性腹膜炎中不多不多见见。l大手大手术术之后、使用广之后、使用广谱谱抗生素治抗生素治疗疗、医源性侵、医源性侵袭袭操作操作和免疫力低下的人群真菌感染和免疫力低下的人群真菌感染发发生率高。生率高。l几年来,院内真菌感染的几年来,院内真菌感染的发发生率生率上升上升,主要是念珠菌,主要是念珠菌感染。念珠菌治感染。念珠菌治疗疗以前常以前常选选用两性霉素用两性霉素B,现现在由于在由于吡吡咯咯类药类药物物(氟康(氟康唑唑、依曲康、依曲康唑唑)毒性小,已逐)毒性小,已逐渐渐替代替代“两性霉素两性霉素B”,l但但克柔念珠菌、克柔念珠菌、热带热带念珠菌念珠菌对对吡咯吡咯类药类药物物具有耐具有耐药药性,性,而且念珠菌的耐而且念珠菌的耐药药性也逐性也逐渐渐增增强强。治疗与预防 真菌感染在继发性腹膜炎中不多见。49治治疗疗与与预预防防 l继发继发性腹膜炎病人手性腹膜炎病人手术术后后应应用抗生素用抗生素疗疗程程一般一般为为5-7天,天,l但但在在严严重感染、重感染、临临床反床反应应差、差、WBC计计数水平高的数水平高的情况下情况下应应延延长疗长疗程至程至2-3周。周。l持持续续的的脓脓毒症症状意味着有腹腔内毒症症状意味着有腹腔内脓肿脓肿形成,形成,应应该畅该畅通引流。通引流。l感染未能完全控制,腹膜炎症持感染未能完全控制,腹膜炎症持续续存在,易并存在,易并发发耐耐药药菌感染或引菌感染或引发发第三第三类类腹膜炎。腹膜炎。治疗与预防 继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5-750治治疗疗与与预预防防 l外科手外科手术术治治疗疗的的进进展已能展已能显显著提高著提高继发继发性腹膜炎性腹膜炎病人的生存率。病人的生存率。l外科手外科手术术治治疗疗要遵循要遵循4个原个原则则。l控制感染源(如穿孔的修控制感染源(如穿孔的修补补););l腹腔腹腔净净化,即清除种植的化,即清除种植的细细菌和菌和脓脓液;液;l减减压压,以治,以治疗疗腹腔腹腔间间隔室隔室综综合征;合征;l控制病情,即防治持控制病情,即防治持续续或复或复发发性感染。性感染。治疗与预防 外科手术治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的51谢谢观看渴望梦想的光芒,不要轻易说失望Write in the end,send a sentence to you,eager to dream of light,dont easily say disappointed谢谢观看52为方便回顾本课程内容,可在课件下载后进行查看,对疑问之处可随时提问Thank you for coming.For the convenience of reviewing the content of this course,you can view it after downloading the courseware.You can ask questions at any time严重腹腔感染的治疗进展ppt课件53
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