两种特殊的脑性低钠血症：SIADH课件

两种特殊的两种特殊的脑性低性低钠血症：血症：SIADHSIADH两种特殊的脑性低钠血症：SIADH两种特殊的脑性低钠血症：S前言前言w多种疾病，尤其是颅内疾病时均可伴有低多种疾病，尤其是颅内疾病时均可伴有低钠血症。目前已认识到脑性低钠血症主要钠血症。目前已认识到脑性低钠血症主要与与ADH（抗利尿激素）及（抗利尿激素）及ANP（心房利钠（心房利钠肽）的分泌异常有关。肽）的分泌异常有关。2021/4/272前言多种疾病，尤其是颅内疾病时均可伴有低钠血症。目前已认识到抗利尿激素分泌不当综合症抗利尿激素分泌不当综合症(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)w1957年，年，Schwartz首先提出。首先提出。2位支气管肺癌患位支气管肺癌患者合并有稀释性低钠血症，其中一位存在高血容者合并有稀释性低钠血症，其中一位存在高血容量，经限制液体后低钠血症矫正，推论病人体内量，经限制液体后低钠血症矫正，推论病人体内存在存在ADH的不适当分泌。的不适当分泌。w1967年，年，Bartter、Schwartz提出本病的诊断标提出本病的诊断标准。准。2021/4/273抗利尿激素分泌不当综合症(Syndrome of inap发病机制发病机制w确切的发病机制尚未完全明了。但常与多种疾确切的发病机制尚未完全明了。但常与多种疾病过程中引起中枢神经系统和下丘脑功能紊乱病过程中引起中枢神经系统和下丘脑功能紊乱有关。有关。w正常：血浆渗透压正常：血浆渗透压 ADH 远端肾小远端肾小管、集合管重吸收水分管、集合管重吸收水分2021/4/274发病机制确切的发病机制尚未完全明了。但常与多种疾病过程中引起发病机制发病机制 SIADH SIADH时时w血血ADH 系疾病或药物诱发垂体释放过多及异系疾病或药物诱发垂体释放过多及异位的位的ADH产生增多，当产生增多，当ADH分泌不受正常渗透分泌不受正常渗透压反馈机制调控时，远端肾小管、集合管重吸压反馈机制调控时，远端肾小管、集合管重吸收水分收水分导致细胞外液容量扩张，引起稀释性导致细胞外液容量扩张，引起稀释性低钠血症。低钠血症。2021/4/275发病机制 SIADH时2021/4/275病因病因w按小儿时期发生频度由高到低排序按小儿时期发生频度由高到低排序w中枢神经系统中枢神经系统疾病疾病：脑膜炎、创伤、出血、肿瘤等脑膜炎、创伤、出血、肿瘤等w肺部疾病：重症肺炎、结核、急性呼衰、哮喘等肺部疾病：重症肺炎、结核、急性呼衰、哮喘等w周围神经疾病周围神经疾病:格林格林-巴利综合症、婴儿肉毒中毒巴利综合症、婴儿肉毒中毒w恶性肿瘤恶性肿瘤:非霍杰金氏病，胸腺瘤；非霍杰金氏病，胸腺瘤；Ewing,s肉瘤。肉瘤。2021/4/276病因按小儿时期发生频度由高到低排序2021/4/276病因病因v围手术期围手术期v正压机械通气正压机械通气v化疗药：长春新碱、长春花碱化疗药：长春新碱、长春花碱v新生儿，如生后窒息、呼吸骤停、颅内出新生儿，如生后窒息、呼吸骤停、颅内出血、凝血障碍血、凝血障碍2021/4/277病因围手术期2021/4/277临床表现临床表现v临床症状的出现与低钠血症的发生速度有关临床症状的出现与低钠血症的发生速度有关v12h内出现低钠血症者为急性型，可有症状表现，血清钠急速降内出现低钠血症者为急性型，可有症状表现，血清钠急速降130mmol/L以下可伴抽搐以下可伴抽搐v血钠降至血钠降至95 109mmol/L，且持续，且持续3d可引起不可逆性脑损伤。可引起不可逆性脑损伤。v新生儿由于新生儿由于ADH分泌的急剧增加，可致脑水肿，造成新生儿脑组织分泌的急剧增加，可致脑水肿，造成新生儿脑组织损伤损伤2021/4/278临床表现临床症状的出现与低钠血症的发生速度有关2021/4/临床表现临床表现-SIADHSIADH的四大特点的四大特点v正常血容性低钠血症正常血容性低钠血症v低血清渗透压低血清渗透压v不适当的高尿渗透压（不适当的高尿渗透压（2501400mOsm/kg)v尿量过少尿量过少2021/4/279临床表现-SIADH的四大特点正常血容性低钠血症2021临床表现临床表现w尽管血浆渗透压低，但尿并未被最大程度地稀尽管血浆渗透压低，但尿并未被最大程度地稀释释(100mOsm/kg，通常在，通常在2501400 mOsm/kg)，尿钠，尿钠 20mmol/Lw低尿酸（低尿酸（4mg/dL)是最有诊断价值的线索。是最有诊断价值的线索。w尿渗透压可高于血渗透压，但一般血尿渗透压可高于血渗透压，但一般血BUN和和Cr正常。肾小球滤过率正常正常。肾小球滤过率正常w水负荷试验显示水排泄障碍水负荷试验显示水排泄障碍2021/4/2710临床表现尽管血浆渗透压低，但尿并未被最大程度地稀释(100低钠血症无低血容量无水肿无肾功能衰竭无药物所致水分泌过度无内分泌功能障碍初步考虑SIADH诊断诊断2021/4/2711低钠血症无低血容量初步考虑SIADH诊断2021/4/27有抗利尿作用的药物有抗利尿作用的药物w吗啡吗啡w巴比妥类巴比妥类w抗肿瘤药抗肿瘤药w卡马西平卡马西平w烟碱烟碱2021/4/2712有抗利尿作用的药物吗啡2021/4/2712Kcriyehk提出诊断标准提出诊断标准v低钠血症：血钠低钠血症：血钠130135mg/dLv低渗透压血症：血浆渗透压低渗透压血症：血浆渗透压270mg/dLv同时存在尿钠排泄增多，尿钠同时存在尿钠排泄增多，尿钠 3040 mmol/L；以及尿渗透压反常性升高，尿渗透压；以及尿渗透压反常性升高，尿渗透压大于或两倍于血渗透压大于或两倍于血渗透压v临床上无脱水或水肿临床上无脱水或水肿v心、肝、肾、肾上腺皮质及甲状腺功能正常心、肝、肾、肾上腺皮质及甲状腺功能正常2021/4/2713Kcriyehk提出诊断标准低钠血症：血钠130135mv水负荷试验水负荷试验 若患者血钠 124mmol/L且临床无明显低血钠症状，令病人快速饮入20ml/kg水（最大量1500ml）,若在后续的4小时排出的尿量不足饮入量的65，或在5小时内无法排出引入量的80的尿，即可诊断SIADH。不适用于急性颅内疾病患者不适用于急性颅内疾病患者其它诊断方法其它诊断方法2021/4/2714水负荷试验其它诊断方法2021/4/2714其它诊断方法其它诊断方法wADH浓度的检测：w 通常低钠血症患者的通常低钠血症患者的ADH水平很低，往水平很低，往往检测不到往检测不到w在在SIADH时，患者时，患者ADH水平常较高2021/4/2715其它诊断方法ADH浓度的检测：2021/4/2715鉴别诊断鉴别诊断v全身性疾病：心力衰竭、肾病综合症、慢性肝病、腹水型肝硬化、失钠性肾炎：但常有浮肿、尿钠低、尿醛固酮高。SIADH无此表现。v内分泌疾病：糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减低、钠丢失所致低血钠、慢性肾上腺皮质功能减退症2021/4/2716鉴别诊断全身性疾病：心力衰竭、肾病综合症、慢性肝病、腹水型肝鉴别诊断鉴别诊断v药物：患者擅自应用利尿剂v其它中枢性低钠血症：脑性耗盐综合征（CSWS）v周期性促肾上腺皮质激素、ADH分泌过多症（PAAHS)2021/4/2717鉴别诊断药物：患者擅自应用利尿剂2021/4/2717治疗治疗w注重原发病的治疗注重原发病的治疗w连续限水：成人连续限水：成人5001000ml/d，儿童，儿童40 60ml/kg/d，直至血钠浓度正常。对较严重、有，直至血钠浓度正常。对较严重、有症状的低血钠病人，可缓慢输注高张氯化钠溶症状的低血钠病人，可缓慢输注高张氯化钠溶液，同时给予快速利尿剂（如速尿等）。注意液，同时给予快速利尿剂（如速尿等）。注意密切监测血钠水平，否则倘使血钠升高过快，密切监测血钠水平，否则倘使血钠升高过快，则有引起神经脱髓鞘之虞，通常每天血钠升高则有引起神经脱髓鞘之虞，通常每天血钠升高的速率不宜超过的速率不宜超过8mmol/L。2021/4/2718治疗注重原发病的治疗2021/4/2718治疗治疗w其它：如锂、四环素类药物、尿素、血管其它：如锂、四环素类药物、尿素、血管加压素抑制剂等均有报道，但疗效尚未肯加压素抑制剂等均有报道，但疗效尚未肯定定2021/4/2719治疗其它：如锂、四环素类药物、尿素、血管加压素抑制剂等均有报脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)w1950年，年，Peter等首先提出等首先提出w发现三位发现三位CNS疾病患者，共同特点：疾病患者，共同特点：低血钠（低血钠（120mmol/L120mmol/L）排钠过多排钠过多 对盐份补充反应良好对盐份补充反应良好2021/4/2720脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)w此类患者具有完整的下丘脑此类患者具有完整的下丘脑-肾上腺轴肾上腺轴w推测与直接作用于肾小管的神经发生缺陷推测与直接作用于肾小管的神经发生缺陷有关有关2021/4/2721脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)w自从Schwartz提出提出SIADH后，一度将后，一度将CNS疾病伴发低钠血症均归为此症疾病伴发低钠血症均归为此症w但但14%的病人无法证实的病人无法证实ADH的异常分泌的异常分泌2021/4/2722脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)w1981年，年，Nelson等报道等报道12位符合位符合SIADH实实验室诊断标准的颅内疾病患者，验室诊断标准的颅内疾病患者，10例伴例伴有血容量明显减少。有血容量明显减少。w支持原来的支持原来的CSWS诊断诊断2021/4/2723脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)w他们强调在限液治疗前必须重视病人的体他们强调在限液治疗前必须重视病人的体液状态，液状态，w并指出如对血容量减少的病人限液，可使并指出如对血容量减少的病人限液，可使血液浓缩，增加血液粘滞度，并可能损害血液浓缩，增加血液粘滞度，并可能损害脑灌注。脑灌注。2021/4/2724脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin脑性耗盐综合症脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrom,CSWS)Wijdicks等发现等发现21位动脉瘤破裂致蛛网膜下腔位动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的病人，出血的病人，11位出现血容量下降位出现血容量下降10，10/21例存在负钠平衡，例存在负钠平衡，6/21例伴有低钠血症，例伴有低钠血症，其临床表现与实际的其临床表现与实际的SIADH不相符。不相符。2001年，年，Petra等报道了一名等报道了一名4岁半脑外伤患儿存岁半脑外伤患儿存在低血钠和脱水，血中在低血钠和脱水，血中ANP水平增高，支持水平增高，支持CSWS诊断，该例对补充水及盐份反应良好。诊断，该例对补充水及盐份反应良好。2021/4/2725脑性耗盐综合症（cerebral salt wastin发病机制尚不十分清楚，考虑与下列因素有关：尚不十分清楚，考虑与下列因素有关：w ANP：主要有利尿、扩张血管、抑制肾：主要有利尿、扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌等作用。注射后可使尿钠素和醛固酮分泌等作用。注射后可使尿钠增加增加30倍，尿量增加倍，尿量增加10倍。颅内疾病时，倍。颅内疾病时，在某些情况下可能打乱了脑对在某些情况下可能打乱了脑对ANP分泌的分泌的调控作用，使得血中调控作用，使得血中ANP水平明显升高。水平明显升高。2021/4/2726发病机制尚不十分清楚，考虑与下列因素有关：2021/4/27发病机制w脑性利钠素（脑性利钠素（BNP)：主要起源于心室，由于心：主要起源于心室，由于心室内压力升高或受牵拉而释放，生理效应与室内压力升高或受牵拉而释放，生理效应与ANP相似。相似。w目前对BNP、CNP作用的临床研究尚少。w哇巴因化合物（OLC)w其它可能的介质：如缓激肽、催产素、肾上腺促皮质激素等可产生类利钠素的作用，但其在CSWS中的作用有待进一步研究2021/4/2727发病机制脑性利钠素（BNP)：主要起源于心室，由于心室内压发病机制w直接神直接神经经效效应应：急性脑损伤后，有可能使：急性脑损伤后，有可能使支配肾脏的交感神经活性降低，有暂时性支配肾脏的交感神经活性降低，有暂时性的交感神经抑制的交感神经抑制。2021/4/2728发病机制直接神经效应：急性脑损伤后，有可能使支配肾脏的交感神病因w闭合性头部创伤w神经系统手术：颅骨重塑术及垂体活检术w肿瘤w颅内感染w无神经系统异常的其它疾病2021/4/2729病因闭合性头部创伤2021/4/2729临床表现w主要有低血容量和低钠的表现主要有低血容量和低钠的表现w低血容量：低血容量：厌食、恶心、呕吐，表情淡漠，乏力，直立性头重脚轻和晕厥w低钠血症：低钠血症：表现同SIADH，但多数无症状。w体征方面，直立性低血压，少见浮肿，眼眶凹陷、粘膜干燥，无腋下流汗及心悸。体重降低是血容量下降的特征。w实验室检查提示出入量的负平衡、肺动脉楔压8mmHg、中心静脉压6mmHg。2021/4/2730临床表现主要有低血容量和低钠的表现2021/4/2730CSWS与SIADH的鉴别w1、首先应除外可能引起低钠的医源性因素，w2、细致而完整的体格检查和实验室评估对于两者的鉴别非常重要。表一表一w3、应用同位素稀释测定法可得知患者的体液状态，如血浆容积减少至35ml/kg或全血容积减至60ml/kg以下时，均可诊断CSWS。w4、血清ADH、ANP浓度不能鉴别SIADH及CSWS。2021/4/2731CSWS与SIADH的鉴别1、首先应除外可能引起低钠的医源性表一CSWS与SIADH的鉴别CSWSSIADH*血容量 *净钠盐丢失 正常盐平衡 负 可变脱水的症状、体征 有 无体重 或无变化PCWP 或正常CVP 或正常红细胞压积 或无变化血BUN/Cr 正常血浆渗透压 或正常 血清蛋白质 正常血钠浓度 尿钠浓度 血钾浓度 或无变化 或无变化血清尿酸浓度 正 常 血浆肾素活性 血浆醛固酮水平 正常或2021/4/2732表一CSWS与SIADH的鉴别CSWSSIADH*血容量 CSWS的治疗治疗的目标是补充体液和维持体内电解质正常。1、NS或高张盐水（3氯化钠溶液氯化钠溶液），或口服盐水。2、有文献指出，肾上腺糖皮质激素可直接作用于肾小管，促进钠盐的重吸收。有报道应用氟氢化可的松治疗取得良好效果。2021/4/2733CSWS的治疗治疗的目标是补充体液和维持体内电解质正常。20CSWS的治疗w3氯化钠溶液的应用指征是病人有严重低钠血症（120mmol/L）伴有急性症状如抽搐、意识不清等时。w每天所需钠量应根据尿钠及尿量来估算。一般提升血钠的速率最好控制在0.7mmol/L/h，一天最大矫正量在20mmol/L以下。血钠达到125130mmol/L时宜停用高张盐水。w另一种观点是，一天最大矫正量在12mmol/L/h，以期尽快缓解急性缺钠症状。2021/4/2734CSWS的治疗3氯化钠溶液的应用指征是病人有严重低钠血症（结语w值得注意的是，SIADH和CSWS在临床上并不能截然分开，需要细致的分析和动态的临床观察，才能作出更切合实际的判断，继而施行合理的治疗。另一方面，更为敏感和特异的监测指标有待于发现。2021/4/2735结语值得注意的是，SIADH和CSWS在临床上并不能截然分开2021/4/2736谢谢2021/4/2736谢谢谢谢