内分泌病人手术的麻醉培训ppt课件

内分泌病人手内分泌病人手术的麻醉的麻醉内分泌病人手术的麻醉1 1目录n n甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理n n嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理n n皮质醇增多症手术的麻醉处理n n糖尿病病人的麻醉处理n n课后思考题内分泌病人手术的麻醉2目录甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理内分泌病人手术的麻醉2Anesthesia management of hyperthyreaAnesthesia management of hyperthyrea甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理n n甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见，表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进综合征。治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节，调节维持甲状腺的正常功能，控制症状。处理方法分为内科和外科治疗两大类，内科治疗有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种，外科治疗为甲状腺组织的部分切除术。内分泌病人手术的麻醉3Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrea手术前准备手术前准备n n围手术期最大的危险是甲状腺危象，围手术期最大的危险是甲状腺危象，必须尽量控制甲状腺功能接近正常水必须尽量控制甲状腺功能接近正常水平。平。n n口服药物，硫氧嘧啶类药物口服药物，硫氧嘧啶类药物n n-肾上腺素受体阻滞药；肾上腺素受体阻滞药；n n同时有规律地监测临床体征和实验指同时有规律地监测临床体征和实验指标（如标（如T T3 3、T T4 4)，以确定手术时机。，以确定手术时机。n n口服碘液。口服碘液。内分泌病人手术的麻醉4Anesthesia management of Anesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrea麻醉前用药麻醉前用药n n避免紧张及情绪波动避免紧张及情绪波动n n应避免使用阿托品或对交感神经系统应避免使用阿托品或对交感神经系统有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前处于中等镇静状态。处于中等镇静状态。n n应注意避免用量过大导致呼吸抑制，应注意避免用量过大导致呼吸抑制，尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题。量问题。内分泌病人手术的麻醉5Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrea麻醉方法麻醉方法n n任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一般情况下，如术前准备较好，甲状腺般情况下，如术前准备较好，甲状腺功能也基本控制正常，腺体组织不过功能也基本控制正常，腺体组织不过度增大的病人，可根据病人其他器官度增大的病人，可根据病人其他器官功能的状况选用颈丛神经阻滞（或加功能的状况选用颈丛神经阻滞（或加局部浸润）或全身麻醉。但对一些特局部浸润）或全身麻醉。但对一些特殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢症状控制不满意等，最好采用气管内症状控制不满意等，最好采用气管内全身麻醉，便于术中对病人的管理，全身麻醉，便于术中对病人的管理，以防不测事件发生。以防不测事件发生。内分泌病人手术的麻醉6Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrea围手术期意外及并发症的防治围手术期意外及并发症的防治n n 一、甲状腺危象一、甲状腺危象n n术前准备不够充分、甲亢症状控制得术前准备不够充分、甲亢症状控制得不满意是危象发生的根本原因。不满意是危象发生的根本原因。围手围手术期甲状腺危象可在术中或术后发生，术期甲状腺危象可在术中或术后发生，术中发生的特点为突然高热，很快体术中发生的特点为突然高热，很快体温达到温达到4040以上，心动过速，血压增以上，心动过速，血压增高，严重者可出现心律紊乱如室性早高，严重者可出现心律紊乱如室性早搏、心房颤动等，如病人是在局部浸搏、心房颤动等，如病人是在局部浸润或神经阻滞麻醉下，还常合并有呼润或神经阻滞麻醉下，还常合并有呼吸深快及烦躁不安。吸深快及烦躁不安。内分泌病人手术的麻醉7Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrean n静脉滴注静脉滴注LugolLugol液液n n对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物、冬眠疗法、使用降压药物、-阻滞剂等。阻滞剂等。n n如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺皮质激素。皮质激素。n n也有利用丹曲林（也有利用丹曲林（dantrolenedantrolene）治疗取得较）治疗取得较好疗效的报道。好疗效的报道。n n为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实施体温监测不容忽视。施体温监测不容忽视。内分泌病人手术的麻醉8Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrean n二、出血二、出血n n三、呼吸道梗阻三、呼吸道梗阻n n腺体较大压迫气管腺体较大压迫气管n n气管软化引起的塌陷气管软化引起的塌陷n n喉返神经麻痹或损伤喉返神经麻痹或损伤n n喉水肿喉水肿n n术后早期的伤口严重出血等。术后早期的伤口严重出血等。内分泌病人手术的麻醉9Anesthesia management of hypeAnesthesia management of Anesthesia management of hyperthyreahyperthyrean n1 1气管软化气管软化 X X线检查多可作出初步判断。线检查多可作出初步判断。n n2 2喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹 n n手术引起手术引起n n局麻药的暂时麻痹作用局麻药的暂时麻痹作用n n不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。n n3 3喉水肿喉水肿 n n可先用超声雾化吸入激素可先用超声雾化吸入激素n n及时行气管造口。及时行气管造口。内分泌病人手术的麻醉10Anesthesia management of hype嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomy n n嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，由此可产生与此有关的理生理变化，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。理改变为主。内分泌病人手术的麻醉11嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 Anaesthesia manAAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n多以阵发性高血压为特点，病程较长多以阵发性高血压为特点，病程较长者也可呈现持续性高血压，伴有阵发者也可呈现持续性高血压，伴有阵发性加剧，如超高血压。长期恶性高血性加剧，如超高血压。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等。心力衰竭、脑出血等。内分泌病人手术的麻醉12Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomy chromaffin tumorectomy n n一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压等循环紊乱。n n循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因.内分泌病人手术的麻醉13Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomy术前准备术前准备n n术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻滞药滞药.n n短效的短效的a-a-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起效快，作用时间短效快，作用时间短.n n长效的长效的a-a-受体阻滞药酚苄明，作用时间较长，受体阻滞药酚苄明，作用时间较长，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力，控制高血压。控制高血压。n n其他使用的药物还有哌唑嗪其他使用的药物还有哌唑嗪 (prozosinprozosin)、乌拉地尔等乌拉地尔等n n另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，容量，内分泌病人手术的麻醉14Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n-受体阻滞药主要用于控制心动过速、受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等。心律失常等。n n往往从小剂量用起，如以美托洛尔往往从小剂量用起，如以美托洛尔6.256.2512.5mg12.5mg口服或口服或1.2 mg1.2 mg静注即可静注即可有效，有时则需口服时效较长的氨酰有效，有时则需口服时效较长的氨酰心安（阿替洛尔）；短效的心安（阿替洛尔）；短效的1 1-受体受体阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的应急药物。应急药物。内分泌病人手术的麻醉15Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n术前用药术前用药 n n 镇静抗焦虑药镇静抗焦虑药n n阿片类药物可选择吗啡。阿片类药物可选择吗啡。n n阿托品因有使交感神经兴奋导致心动阿托品因有使交感神经兴奋导致心动过速的副作用，最好用东莨菪碱。药过速的副作用，最好用东莨菪碱。药量应根据病情给予，目的是获得良好量应根据病情给予，目的是获得良好的镇静状态。的镇静状态。内分泌病人手术的麻醉16Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomy麻醉管理麻醉管理Anaesthesia managementn n麻醉方法的选择不论是全麻，还是硬麻醉方法的选择不论是全麻，还是硬膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报道。道。n n总则是保持循环稳定、避免缺氧和总则是保持循环稳定、避免缺氧和COCO2 2蓄积。蓄积。内分泌病人手术的麻醉17Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n一、高血压危象的处理一、高血压危象的处理n n高血压危象是指收缩压高于高血压危象是指收缩压高于250mmHg250mmHg并并持续持续1 min1 min以上的高血压状况。在嗜铬以上的高血压状况。在嗜铬细胞瘤切除术中常见于以下情况：细胞瘤切除术中常见于以下情况：麻醉诱导期：常由于术前用药不适当，麻醉诱导期：常由于术前用药不适当，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高血导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高血压危象；另外与麻醉实施过程中的不压危象；另外与麻醉实施过程中的不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬膜良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬膜外穿刺、气管内插管、体位变动等均外穿刺、气管内插管、体位变动等均可诱发高血压发作，严重者可致高血可诱发高血压发作，严重者可致高血压危象。压危象。内分泌病人手术的麻醉18Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n手术期：多与术者操作有关，如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象。n n当病人合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象。内分泌病人手术的麻醉19Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n手术麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg时，除分析与排除诱发原因外，应采取降压措施，根据情况采用酚妥拉明15mg静脉注射，或配成0.01的溶液静脉点滴以控制血压。内分泌病人手术的麻醉20Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n也可用硝普钠50mg溶于5的葡萄糖液500m1(100g/ml）中静脉点滴以控制血压，或用微量泵输入，先从0.51.5g/(kgmin)的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。其他药物如硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝地尔、拉贝洛尔、前列腺素E等也可应用。内分泌病人手术的麻醉21Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n通常在发生高血压时合并有心率增快，首先要排除儿茶酚胺的作用及其他各种增加心肌应激性的不利因素，故应使用降压药如酚妥拉明降低血压，然后再根据情况考虑使用-受体阻滞药降低心率，短效的-受体阻滞药艾司洛尔因其起效快、作用时间短、相对安全性高而常用。内分泌病人手术的麻醉22Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n其他药物如美托洛尔、利多卡因等抗心律失常药也可使用。同时应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积问题带来的影响，必要时作适当调整。血压波动时如引发心律失常，则血液动力学剧变，应马上对症采取有效措施控制，否则后果严重，常成为死亡原因之一。内分泌病人手术的麻醉23Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n二、低血压的处理二、低血压的处理n n这里提及的低血压是指肿瘤切除后的这里提及的低血压是指肿瘤切除后的低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，再加上血容量不足，导致低血扩张，再加上血容量不足，导致低血压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发及加重低血压。及加重低血压。内分泌病人手术的麻醉24Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n通常在肿瘤血管被阻断时即开始出现低血压，是肿瘤切除后严重并发症，可致死。术中有意识地预防性扩容同样可以降低血管扩张后的低血压发生率与程度。对嗜铬细胞瘤手术的病人不应循规蹈矩地的去遵守“量出而入”的原则，在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀“逾量”补充，一般多于丢失量5001000ml，有些病人需要量更大。内分泌病人手术的麻醉25Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行“逾量”补充，整个过程需对心功能进行严密观察，以避免体液过量的负面效应，如肺水肿等。如不幸发生，可用呋塞米20100mg使多余的水分排出体外。大多数病人经过这种处理，发生严重低血压的几率减少。内分泌病人手术的麻醉26Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n部分病人出现低血压，需根据肿瘤分部分病人出现低血压，需根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺性心肌病者会表现出顽固性低血压，性心肌病者会表现出顽固性低血压，通常需使用去甲肾上腺素通常需使用去甲肾上腺素0.10.10.2mg0.2mg推注或将推注或将1mg1mg去甲肾上腺素溶于去甲肾上腺素溶于5 5的的葡萄糖溶液葡萄糖溶液250m1250m1中，经静脉持续点滴，中，经静脉持续点滴，根据血压水平调整滴速，可延续到术根据血压水平调整滴速，可延续到术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚胺后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复正依赖的戒断，直至心功能完全恢复正常。常。内分泌病人手术的麻醉27Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n三、低血糖的处理三、低血糖的处理n n嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛引起糖原分解，并抑制胰岛细胞分细胞分泌胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬泌胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖表现，细胞瘤病人通常合并有高血糖表现，不应就此诊断为糖尿病。即使有明确不应就此诊断为糖尿病。即使有明确糖尿病病史的病人在术前或术中使用糖尿病病史的病人在术前或术中使用胰岛素也应慎重，以免使嗜铬细胞瘤胰岛素也应慎重，以免使嗜铬细胞瘤切除后的低血糖情况复杂化。切除后的低血糖情况复杂化。内分泌病人手术的麻醉28Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降，另一方面胰岛素分泌升高，常下降，另一方面胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克，多发生可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内。如病人清醒，临床在术后数小时内。如病人清醒，临床上可见到病人大汗、心慌、低血压等，上可见到病人大汗、心慌、低血压等，如病人仍处于全麻恢复期，则主观症如病人仍处于全麻恢复期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输入含糖溶液，般处理反应迟钝，一经输入含糖溶液，症状立即改善。症状立即改善。内分泌病人手术的麻醉29Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n对这类病人围手术期管理中，凡疑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定。对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。许多病人需要专门为此制定治疗方案，以维持体内糖代谢的相对稳定。内分泌病人手术的麻醉30Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n嗜铬细胞瘤虽属少见病，但麻醉风险很大，围手术期是否安全主要取决于麻醉医师与手术医师对其病理生理改变的认识程度。尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方法并非重要影响因素。内分泌病人手术的麻醉31Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomyn n未诊断病人如被意外激发，发病过程通常也有一定规律，列述如下：体温突然升高，可达40以上；原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；如处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等，预示着后果严重；死亡前多表现为低血压。内分泌病人手术的麻醉32Anaesthesia management of AAnaesthesia management of naesthesia management of chromaffin tumorectomychromaffin tumorectomy麻醉后处理麻醉后处理n n嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生嗜铬细胞瘤病人在麻醉后仍可能发生复杂的病情变化，出现各种严重症状，复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常等。因此，在术后仍应密切代谢异常等。因此，在术后仍应密切观察血流动力学的变化，如血压、心观察血流动力学的变化，如血压、心律、心率、中心静脉压等。最好的方律、心率、中心静脉压等。最好的方式是将病人自手术室直接式是将病人自手术室直接转运至转运至ICUICU由由专人监测、治疗。及时采取有效措施，专人监测、治疗。及时采取有效措施，维持血流动力学维持血流动力学稳定，直至病人完全稳定，直至病人完全恢复正常。恢复正常。内分泌病人手术的麻醉33Anaesthesia management of 皮质醇增多症手术的麻醉处理 AAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n肾上腺皮质分泌的激素主要是醛固酮，影响机体电解质的代谢。醛固酮异常增多可引起高血压、低血钾、肌无力等，临床上又将其称为原发性醛固酮增多症。肾上腺皮质内、外两层之间的一层称为束状层，生成糖激素，主要为氢化可的松。临床上如糖激素生成过多则形成皮质醇增多症，或称Cushing综合征。如糖激素生成不足则形成Addison病。内分泌病人手术的麻醉34皮质醇增多症手术的麻醉处理 Anaesthesia man 内分泌病人手术的麻醉35 内分泌病人手术的麻醉35AAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolism术前准备n n 一、病因及特征n n临床发病原因多为双侧肾上腺皮质增生，约占皮质醇增多症的2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多所致。肾上腺皮质瘤约占1/4，多属良性腺瘤，单侧单发多见。恶性肿瘤少见。内分泌病人手术的麻醉36Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n病人的临床特点是多在青壮年期发病，女性病人多见，约是男性的两倍。体征极具特色，主要表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、痤疮及腹部皮肤紫纹等。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。少数病人也可表现有精神症状、代谢亢进等。内分泌病人手术的麻醉37Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n二、麻醉前准备n n肾上腺皮质醇增多症的病人由于代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差，肾上腺切除后又常使功能亢进骤然转为低下或不足，机体生理状况变化较大，给麻醉管理带来困难。B 内分泌病人手术的麻醉38Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗并首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。最常见的是低血钾。应适当补发症。最常见的是低血钾。应适当补充钾，必要时可用螺内酯（安体舒通，充钾，必要时可用螺内酯（安体舒通，spironolactone)spironolactone)。血糖增高或已有搪。血糖增高或已有搪尿病者应作相应的处理，必要时可用尿病者应作相应的处理，必要时可用胰岛素来治疗。但应注意肾上腺切除胰岛素来治疗。但应注意肾上腺切除后的低血糖。一些病情严重者，常表后的低血糖。一些病情严重者，常表现有严重的肌无力、骨质疏松，可考现有严重的肌无力、骨质疏松，可考虑给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促虑给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进体内蛋白质的合成。合并有高血压进体内蛋白质的合成。合并有高血压者应给予降压药，控制血压在相对正者应给予降压药，控制血压在相对正常、稳定的水平。有感染者应积极治常、稳定的水平。有感染者应积极治疗。疗。内分泌病人手术的麻醉39Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n其次，这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。术前一日可肌注或口服醋酸可的松类药，手术时常经静脉给予氢化可的松100mg。内分泌病人手术的麻醉40Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/31/2即可，病情非常严重者可以不用术前药，待病人到手术室后再根据情况进行麻醉诱导。内分泌病人手术的麻醉41Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolism麻醉管理n n根据不同医院的设备和医师的经验技术，不论采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成肾上腺皮质醇增多症病人的手术。由于此类病人应激能力差，因此对麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。内分泌病人手术的麻醉42Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n目前常用于全身麻醉中的静脉麻醉药、目前常用于全身麻醉中的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松弛药均无绝对禁忌吸入麻醉药、肌松弛药均无绝对禁忌用于皮质醇增多症病人，但有些药物用于皮质醇增多症病人，但有些药物会对肾上腺皮质功能有一定影响。安会对肾上腺皮质功能有一定影响。安氟醚、异氟醚对其基本没有影响。静氟醚、异氟醚对其基本没有影响。静脉麻醉药中除依托咪酯有研究证实在脉麻醉药中除依托咪酯有研究证实在长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑制作用外，其他影响均较小。总之，制作用外，其他影响均较小。总之，麻醉期短时间地使用这些药物不会引麻醉期短时间地使用这些药物不会引起肾上腺皮质功能的明显变化，常用起肾上腺皮质功能的明显变化，常用的复合麻醉可用于皮质醇增多症的病的复合麻醉可用于皮质醇增多症的病人。人。内分泌病人手术的麻醉43Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n全身麻醉的优点是适合于小儿或不合作的成年病人；可消除病人在手术探查时及侧卧位腰切口的特殊体位下的不适感；因行气管内插管则可以保持呼吸道通畅，便于呼吸管理，增加了手术中的安全性；麻醉手术中循环动力学较稳定，血压降低较硬膜外麻醉时轻。内分泌病人手术的麻醉44Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n同时需注意的是皮质醇增多症病人面同时需注意的是皮质醇增多症病人面颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困难，导致局部损伤，并因氧储备能力难，导致局部损伤，并因氧储备能力低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕吐、误吸等严重呼吸系统合并症；麻吐、误吸等严重呼吸系统合并症；麻醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱，醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使按正常手法托起下颌，也很难维持呼按正常手法托起下颌，也很难维持呼吸道通畅，需准备并及时置入口咽导吸道通畅，需准备并及时置入口咽导管或鼻咽导管来维持正常通气；在有管或鼻咽导管来维持正常通气；在有条件的医院，全麻后的皮质醇增多症条件的医院，全麻后的皮质醇增多症病人应转运至恢复室，待其完全恢复病人应转运至恢复室，待其完全恢复才可返回病房。才可返回病房。内分泌病人手术的麻醉45Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n根据临床经验硬膜外麻醉也可以满足手术要求。优点是方法较全身麻醉简单，减少不良反应，麻醉并发症少，对肾上腺皮质功能影响也较全身麻醉要小，病人恢复较快。但要充分考虑到因病人肥胖造成的穿刺困难，尽量避免穿刺过程中对组织、尤其是对神经组织的损伤；麻醉过程中应调整适当的麻醉平面，手术中应常规经面罩给氧；内分泌病人手术的麻醉46Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n如需给予镇静药物时，切忌过量，以如需给予镇静药物时，切忌过量，以免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位置较高的病人，在分离腺体过程中有置较高的病人，在分离腺体过程中有可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉管理带来很大困难，在胸膜修补前，管理带来很大困难，在胸膜修补前，需用面罩加压给氧或采取其他辅助呼需用面罩加压给氧或采取其他辅助呼吸方式，以确保解除呼吸困难。另外，吸方式，以确保解除呼吸困难。另外，对合并有精神症状的病人、硬膜外穿对合并有精神症状的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明显心刺部位有感染的病人、合并有明显心血管疾患及呼吸功能明显低下的病人血管疾患及呼吸功能明显低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。均不宜采用硬膜外麻醉。内分泌病人手术的麻醉47Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n此类病人对失血的耐受性均很差，常此类病人对失血的耐受性均很差，常见血压下降，加上体位因素等影响甚见血压下降，加上体位因素等影响甚至会有休克表现。对此，除正确判断至会有休克表现。对此，除正确判断并及时补充血容量外，还应考虑肾上并及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，如碰到原腺皮质功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血压、休克、心动过缓、因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，且对一般的抗休克治紫绀、高热等，且对一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应考虑经静脉给予氢化可的松应考虑经静脉给予氢化可的松100100300mg300mg，并应在术后每，并应在术后每8h8h经肌肉注射醋经肌肉注射醋酸可的松酸可的松5050100mg100mg，逐日减少，根据，逐日减少，根据病情可持续病情可持续1 12 2周或更长时间。周或更长时间。内分泌病人手术的麻醉48Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n对皮质醇增多症的病人还应该注意其他一些情况。他们的皮肤菲薄，皮下毛细血管壁变脆且薄，呈多血质，有出血倾向，需注意静脉穿刺的手法及置入针时的力度，以免损伤血管，一旦穿刺成功，应用柔软的敷料覆盖包扎。晚期病人骨质疏松，麻醉手术过程中应注意保护肢体，以免造成病理性骨折。内分泌病人手术的麻醉49Anaesthesia management of hypeAAnaesthesia management of naesthesia management of hypercortisolismhypercortisolismn n皮质醇增多症病人抗感染能力差，应用肾上腺皮质激素后，更使炎症反应抑制，围手术期的呼吸系感染或手术部位的感染症状常不明显，在临床上易给人以错觉，炎症容易扩散，应合理使用抗生素及加强其他抗感染措施。内分泌病人手术的麻醉50Anaesthesia management of hype糖尿病病人的麻醉处理 AAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n糖尿病可分为原发性和继发性两大类，前者以青少年为主，后者以中老年为主。临床表现主要以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。糖尿病病情严重或治疗不满意者，容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。内分泌病人手术的麻醉51糖尿病病人的麻醉处理 Anaesthesia manageAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n虽是慢性过程，但呈现不可逆性，后果不良。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。麻醉和手术刺激可能促使原有病情恶化，增加围手术期的危险性和并发症。如果糖尿病经过适当治疗得以控制，糖及其他代谢紊乱得以纠正，并发症经治疗得以改善，则围手术期相对安全。内分泌病人手术的麻醉52Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetes糖尿病病情估计n n根据糖尿病的发病方式、分型、临床症状、治疗措施及实验室检查可估计其病情的变化及严重程度。简单地说分为轻、中、重三型。在此基础上还应考虑各个病人的具体问题，结合有无并存症及严重程度，目前治疗措施及效果等对病人作出全面的估价。内分泌病人手术的麻醉53Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n一、分型一、分型n n1 1轻型为非胰岛素依赖型糖尿病，病轻型为非胰岛素依赖型糖尿病，病人的胰岛尚能分泌一定量胰岛素，多人的胰岛尚能分泌一定量胰岛素，多肥胖，症状较轻或无症状，更无酮症，肥胖，症状较轻或无症状，更无酮症，多在多在4040岁以后发病，病程较慢，病情岁以后发病，病程较慢，病情稳定，血糖低于稳定，血糖低于8.9mmol/L(1608.9mmol/L(160 mg/dl)mg/dl)，最高不超过，最高不超过11.1mmol/L(200mg/11.1mmol/L(200mg/dl)dl)，部分病人糖耐量曲线不正常。，部分病人糖耐量曲线不正常。多数病人只需行饮食控制治疗，有的多数病人只需行饮食控制治疗，有的需要口服降糖药，仅少数病人需要用需要口服降糖药，仅少数病人需要用胰岛素。胰岛素。内分泌病人手术的麻醉54Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n这些病人在停用胰岛素后一般不会发生酮症酸中毒，但在创伤及感染等应激情况下可发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。术前禁食常降低空腹血糖而不伴有酮血症，但心血管系统、肾、神经、眼底等的慢性并发症可能会较严重，应作出正确估价。对于隐性和化学性糖尿病病人，应防止在手术前漏诊，以免围手术期出现严重症状后措手不及。内分泌病人手术的麻醉55Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n2中型的病情介于轻、重型之间，空腹血糖在ll.1mmol/L(200mg/dl)。包括不稳定的脆性型糖尿病，脆性型糖尿病的血糖波动较大，高血糖和低血糖交替频繁发作，对胰岛素及其他影响病情的因素非常敏感，易发生酮症酸中毒，一旦发生，需要胰岛素治疗。内分泌病人手术的麻醉56Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetes理n n3重型即胰岛素依赖型糖尿病，病人发病很急，多为年龄较轻或病程较长的糖尿病病人，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/dl)以上，有酮症史。受其他诱发因素干扰时，病情极易变化，可在24h内出现酮症，必须用胰岛素治疗。此类病人胰岛素分泌量极少或全无，糖耐量曲线明显降低，对葡萄糖等刺激无明显反应，对胰岛素敏感。内分泌病人手术的麻醉57Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n二、其他二、其他n n1 1了解口服降糖药和胰岛素的制剂、了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。对应用高峰与其对病人的降糖效应。对应用胰岛素后常发生低血糖反应者，应用胰岛素后常发生低血糖反应者，应警惕其糖原储备较低。长效类胰岛素警惕其糖原储备较低。长效类胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素和长效降糖药，如鱼精蛋白锌胰岛素和长效降糖药，虽在术前虽在术前1 1日停药，但在手术日仍有效，日停药，但在手术日仍有效，加之禁食的干扰，需特别关注他们血加之禁食的干扰，需特别关注他们血糖的变化。糖的变化。内分泌病人手术的麻醉58Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n2并存有高血压的糖尿病患者，常使用-受体阻滞药，虽不影响胰岛素的作用，但当低血糖时，可出现严重心动过缓，且低血糖恢复缓慢，麻醉药有可能增强-受体阻滞药的作用，这类病人手术中安全性降低。内分泌病人手术的麻醉59Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n3 3并发有严重神经系统病变者，可导并发有严重神经系统病变者，可导致体位性低血压，心脏对应激反应的致体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降，如不慎可发生心脏停搏。储备下降，如不慎可发生心脏停搏。如运动神经病变严重，在使用琥珀胆如运动神经病变严重，在使用琥珀胆碱诱导时，有可能致血钾增高，对肌碱诱导时，有可能致血钾增高，对肌松弛药的反应也异于常人。松弛药的反应也异于常人。n n4 4肾功能衰竭的糖尿病病人，其代谢肾功能衰竭的糖尿病病人，其代谢胰岛素的能力降低，需减少胰岛素的胰岛素的能力降低，需减少胰岛素的用量，并注意低血糖的发生。用量，并注意低血糖的发生。内分泌病人手术的麻醉60Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n5糖尿病病人合并妊娠是一个复杂又特殊的问题，临产前需了解糖尿病症状控制情况，控制不满意者应尽快采取措施调整，严重者在分娩期需监测血糖，必要时静脉输入葡萄糖和胰岛素调整。她们除了容易产出巨大儿外，胎儿还易发生呼吸窘迫综合征，娩出后如呈现昏迷，需除外低血糖原因。内分泌病人手术的麻醉61Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n6 6急诊病人，如感染、外伤、消化道急诊病人，如感染、外伤、消化道疾患等均可诱发糖尿病病人的酮症酸疾患等均可诱发糖尿病病人的酮症酸中毒，导致代谢紊乱、脱水、电解质中毒，导致代谢紊乱、脱水、电解质异常等。异常等。n n7 7创伤较大的手术病人应激较强，如创伤较大的手术病人应激较强，如需用胰岛素，则用量应稍大。与糖尿需用胰岛素，则用量应稍大。与糖尿病或对血糖浓度直接有影响的手术如病或对血糖浓度直接有影响的手术如垂体、肾上腺手术等，常可直接影响垂体、肾上腺手术等，常可直接影响糖尿病病情的发展。糖尿病病情的发展。内分泌病人手术的麻醉62Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n总之，比较局限性的并发症，如眼、皮肤、末梢血管轻微障碍等，一般不会增加麻醉管理中的困难。但并发有全身或重要脏器功能障碍，尤其是心、脑、肾严重受损者，可加重病人围手术期的病情变化，增加麻醉的困难。肥胖的糖尿病病人手术麻醉后易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓形成、伤口愈合延迟等。内分泌病人手术的麻醉63Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetes手术前准备n n 基本原则是积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力。同时要详细了解其病史、疾病程度、血糖、尿糖、治疗方案、手术种类、是择期还是急诊手术等，以制定麻醉及围手术期管理方案。内分泌病人手术的麻醉64Anaesthesia management of diabAAnaesthesia management of naesthesia management of diabetesdiabetesn n一、控制病情n n1控制血糖和尿糖 如糖