《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读课件

急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识他汀安全性解读课件1急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识他汀安全性解读讲者单位急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识他汀安全性解2共识推荐患者需全程强化他汀治疗急诊室入院后术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀所有患者（包括急诊、择期和药物治疗者）入院后内检测血脂水平出院后：个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀长期：门诊随访，注意达标全程强化他汀治疗的安全性如何？共识推荐患者需全程强化他汀治疗急诊室入院后术前：住院期间3荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性入选年月前发表的项随机对照研究，共入选名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗使用随机效果模型进行池数据分析，比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性()荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性入选年月前发表的项随机对4结果，强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降低了和慢性患者的冠脉事件()(,)结果，强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降低了和慢性患者的5强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比：总体安全性良好()事件风险（事件风险（OR）（）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比：总体安全性良好()事件6共识强调：强化他汀治疗总体安全性良好，但针对不同个体应区别考虑已有循证证据显示患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险。但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、肌肉等诸多方面的副作用共识强调：强化他汀治疗总体安全性良好，但针对不同个体应7肝脏安全性肝脏安全性8共识对肝脏安全性的推荐不建议常规定期检测肝酶转氨酶，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。共识对肝脏安全性的推荐不建议常规定期检测肝酶9他汀类肝脏不良事件：主要表现为肝酶升高，但发生率低肝酶升高水平肝酶升高水平发生率发生率(临床试验结果临床试验结果)（）（）（）（）他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见（发生风险：例每百万患者年,与普通人群相似）他汀类肝脏不良事件：主要表现为肝酶升高，但发生率低肝酶升高10他汀相关肝酶异常的转归良好 他汀相关肝酶异常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)减量/停药,肝酶多能恢复正常肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关他汀相关肝酶异常的转归良好 他汀相关即使不调整剂量11 美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”单纯肝酶升高，不代表肝脏损伤 美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：单纯12年月声明：他汀治疗者不需要常规周期性检测肝酶.,.产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶”现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现肝损伤指征时检测肝酶得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测，常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义年月声明：他汀治疗者不需要常规周期性检测肝酶 13年会公布肝功能亚组分析评估基线增高的患者阿托伐他汀治疗的影响研究事后分析，共例患者有基线记录其中()例正常，()例高于正常上限评估基线升高者强化阿托伐他汀治疗与正常者相比，对主要事件的影响（包括死亡、非致死性、心跳骤停复苏或卒中）()(),(),年会公布肝功能亚组分析评估基线增高的患者阿托伐他汀治疗的14结果：基线增高的患者与正常者相比，强化阿托伐他汀治疗获益更多 ()(),结论：对于高危患者，基线肝酶轻微升高不是强化他汀治疗的障碍结果：基线增高的患者与正常者相比，强化阿托伐他汀治疗获益更15非酒精性脂肪肝、慢性肝病不是他汀治疗的禁忌症,.依据肝脏专家组建议，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治疗美国脂质学会()他汀安全性评估工作组：.,.(,)由于缺乏和患者使用他汀治疗引起严重药物性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于和患者治疗脂质异常（推荐强度，证据质量）美国胃肠协会诊断和管理指南;:;非酒精性脂肪肝、慢性肝病不是他汀治疗的禁忌症 ,16肌肉安全性肌肉安全性17共识对他汀肌肉安全性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶（）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴，应停止他汀类药物治疗。回顾性分析显示高剂量舒降之（辛伐他汀）增加肌损害风险，临床应慎用。共识对他汀肌肉安全性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生18他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛(不伴升高不伴升高)肌炎肌炎(肌肉症状升高肌肉症状升高)横纹肌溶解横纹肌溶解(肌肉症状肌肉症状，肌，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿白尿),.()他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件高于安慰剂19他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关患者因素（肌病易感）患者因素（肌病易感）老年老年过量运动过量运动体重过低体重过低过量饮酒等过量饮酒等遗传变异（遗传变异（SLCO1B1SLCO1B1基因、基因、CYPCYP酶系统、酶系统、CoQ10 CoQ10 酶等）酶等）他汀药物因素他汀药物因素他汀药代动力学他汀药代动力学他汀与其他药物相互作用他汀与其他药物相互作用:.他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关患者因素（肌病易感）20不同他汀肌肉安全性存在差异，但总体发生率低不同他汀肌肉安全性存在差异，但总体发生率低21不良事件报告数据分析汇总百万不良事件报告数据客观评估他汀肌肉肾脏安全性基于年不良事件报告数据库的数据，对四种他汀肌肉和肾脏安全性进行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀评估方法：使用权威药物主动监视工具定量测定药物不良事件信号，包括不良事件报告率比例（）、报告比值比（）、值、几何平均数（）评估终点：肌肉相关不良事件包括肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高；肾脏不良事件包括肾衰、非致死性肾衰、血清肌酐水平增加,.;():.不良事件报告数据分析汇总百万不良事件报告数据客观评估他汀22结果：同样发现他汀肌肉安全性存在差异,.;():.瑞舒伐他汀与肌痛强相关辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关阿托伐他汀和普伐他汀的肌肉不良事件风险相对较低结果：同样发现他汀肌肉安全性存在差异,.;()23研究显示，阿托伐他汀肌肉安全性与相当入选项阿托伐他汀研究，共名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀和在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性 肌痛发生率（）()()研究显示，阿托伐他汀肌肉安全性与相当入选项阿托伐他汀研究，24肾脏安全性肾脏安全性25共识对肾脏安全性的推荐他汀在肾脏安全性方面存在异质性肾功能良好的患者使用他汀是安全的估算肾小球滤过率（）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀共识对肾脏安全性的推荐他汀在肾脏安全性方面存在异质性26中国慢性肾脏病（）调查：已成为中国严重的公共卫生问题平均每个成年人中有人存在，其中只有人知晓，人不知晓,.;:中国慢性肾脏病（）调查：已成为中国严重的公共卫生问题平均27回顾性分析显示：患者极易合并霍勇,何华.北京大学学报()肾功能不全（以方程估算）肾功能正常回顾性分析，入选名接受过介入治疗的患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化方程对所有患者估算肾小球滤过率（）患者应谨防使用对肾脏有损害的药物，否则会雪上加霜！回顾性分析显示：患者极易合并霍勇,何华.北京大学学报()肾28年会最新报告：评估患者术后阿托伐他汀.瑞舒伐他汀治疗对肾脏的影响日本研究，入选例存在的患者，术后先给予瑞舒伐他汀（剂量）治疗个月以上，后给予阿托伐他汀（剂量）治疗个月，确保两治疗组水平均控制在以下评估指标：、白蛋白尿、（早期肾损伤指标）、（评估肾小管重吸收功能）和 ()(),：乙酰氨基葡萄糖苷酶；：微球蛋白 年会最新报告：评估患者术后阿托伐他汀.瑞舒伐他汀治疗29结果：各治疗个月，阿托伐他汀较瑞舒伐他汀更好改善白蛋白尿，恢复肾小管功能 ()(),尿白蛋白水平瑞舒伐他汀 阿托伐他汀05101520253035404540.332.5水平瑞舒伐他汀 阿托伐他汀012345678986.6：乙酰氨基葡萄糖苷酶；：微球蛋白水平瑞舒伐他汀 阿托伐他汀100110120130140150160170180190184156结果：各治疗个月，阿托伐他汀 较 瑞舒伐他汀更好改善白蛋白3031,.报告的主要终点不良事件百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥与瑞舒伐他汀相比立普妥立普妥瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀强大的安全性强大的安全性31,.报告的主要终点不良事件百万处方瑞舒伐他32评估瑞舒伐他汀日及阿托伐他汀日对进展性肾病合并糖尿病患者肾脏的影响评估瑞舒伐他汀日及阿托伐他汀日对进展性肾病无糖尿病患者肾脏的影响年月底，第届欧洲透析和移植大会公布了及的研究结果，研究基金来自于阿斯利康公司 来自研究的最新数据：来自研究的最新数据：探索瑞舒伐他汀对有肾损害患者肾脏的影响探索瑞舒伐他汀对有肾损害患者肾脏的影响32评估瑞舒伐他汀日及阿托伐他汀日对进展性肾病合并糖尿病患者33尿蛋白排泄情况尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀()瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀()阿托伐他汀阿托伐他汀 ()周周尿蛋白肌酐的改变尿蛋白肌酐的改变()值值*尿蛋白排泄情况尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀()瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 ()阿托伐他汀阿托伐他汀 ()周周 尿蛋白肌酐的改变尿蛋白肌酐的改变()值值*未特别说明改变是增加还是下降,瑞舒伐他汀 阿托伐他汀有效减少肾病患者的尿蛋白，阿托伐他汀有效减少肾病患者的尿蛋白，瑞舒伐他汀未有显著变化瑞舒伐他汀未有显著变化：进展性肾病合并糖尿病患者：进展性肾病无糖尿病患者33尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀周 尿蛋白34肾病患者中，阿托伐他汀组下降不显著，肾病患者中，阿托伐他汀组下降不显著，瑞舒伐他汀组明显下降瑞舒伐他汀组明显下降周改变()瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 的改变()*,基线*瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀阿托伐他汀周：进展性肾病合并糖尿病患者：进展性肾病无糖尿病患者34肾病患者中，阿托伐他汀组下降不显著，瑞舒伐他汀组明显下35：“在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，阿托伐他汀日明显优于瑞舒伐他汀日”结果引起广泛关注结果引起广泛关注35：“在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，结果引起广泛关注各他汀产品说明书中对患者的使用说明各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量严重肾功能不全患者（肌酐清除率）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为，并密切监测瑞舒伐他汀轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量重度肾功能损害（肌酐清除率）的患者禁用本品所有剂量各他汀产品说明书中对患者的使用说明各他汀产品说明书中对肾功能36GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73 m2)不需调整阿托伐他汀1530 .().指南：患者他汀治疗剂量调整建议GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需37其他安全性其他安全性38.新发糖尿病共识推荐他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险，因此，无需改变现有的治疗推荐对于空腹血糖受损或合并代谢综合征的患者，建议在使用他汀类药物时可考虑血糖水平的监测.新发糖尿病共识推荐他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险39.新发肿瘤共识推荐他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。总体他汀类药物治疗并未增加肿瘤发生风险.新发肿瘤共识推荐他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。40.亚洲人群安全性共识推荐有关研究比较有限，但最新的回顾性分析显示，在亚洲人群，阿托伐他汀均具有良好的安全性，这与欧美患者相当.亚洲人群安全性共识推荐有关研究比较有限，但最新的41阿托伐他汀的安全性在亚裔人群得到证实回顾性分析，入选项立普妥随机对照研究，共例患者数据，其中例为亚裔患者，评估阿托伐他汀在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性总体安全性不良事件亚裔人群与全部研究人群相似严重不良事件由于不良事件严重不良事件退出研究治疗相关的严重不良事件亚裔人群非常罕见不良事件（全因死亡和治疗相关）与剂量的相关性无剂量相关性肝脏安全性倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅例横纹肌溶解亚裔人群无倍正常上限亚裔人群例.,()(),;,.*说明书提示，阿托伐他汀偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书。阿托伐他汀的安全性在亚裔人群得到证实回顾性分析，入选项立普42患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险肝脏：不建议常规定期检测肝酶；转氨酶，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。肌肉：不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。阿托伐他汀和普伐他汀的肌肉不良事件风险相对较低；辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。肾脏：他汀在肾脏安全性方面存在异质性，估算肾小球滤过率（）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀。人种差异：在亚洲人群，阿托伐他汀均具有良好的安全性，这与欧美患者相当。瑞舒伐他汀被禁用于亚裔人群。患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险肝脏：不建议43谢谢！谢 谢！44