《外科护理学》第八章课件

外科护理学第八章损伤病人的护理外科护理学第八章损伤病人的护理目录CONTENTS概述1创伤病人的护理2烧伤病人的护理3伤口护理4概述1创伤病人的护理2烧伤病人的护理3伤口护理4概述01概述01一、致伤因素 4 引起损伤的因素是多种多样的，一般可概括为机械、物理、化学和生物4类。损伤的分类指锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞、火器等机械性因素所致的损伤，通常又称创伤。因高温、冷冻、电流、激光、放射线等物理性因素所致的损伤。由强酸、强碱、毒气等化学性因素所致的损伤。机体遭受毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤等生物性因素后所产生的损伤。机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤引起损伤的因素是多种多样的，一般可概括为机械、物理、化学和生二、损伤后的机体反应 5 （一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异性反应。创伤越严重其全身反应越明显。突出表现在精神、内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统以及肾素-醛固酮系统的变化，对重要器官和免疫功能有明显影响。（二）局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放，使创伤局部毛细血管充血、通透性增高，白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙，故局部产生红、肿、热、痛。大多在伤后4872h达到高峰。损伤造成的病理变化可分为全身反应和局部反应两个方面:（一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应三、损伤的修复 6 （一）伤口的修复过程炎症反应：约35天。损伤后伤口局部组织出现炎症反应；组织缺损部位先被血凝块填充，继而成纤维细胞和血管内皮细胞增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长。组织塑形：经多种酶的作用，过多的胶原纤维被分解、吸收，局部组织软化，以适应功能上的需要。此期约需1年。组织增生和肉芽形成：在创伤反应过程中，新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口；肉芽组织最终变为以胶原纤维为主的瘢痕组织。这个过程需12周。伤口修复基本分为3个阶段：（一）伤口的修复过程 炎症反应：约35天。损伤后伤口局部三、损伤的修复 7 （二）伤口愈合的类型伤口愈合的类型分2类：第一类第二类组织修复以原来的组织细胞修复为主，仅含有少量的纤维组织。伤缘整齐，对合良好，愈合顺利，愈合后功能较好。二期愈合，组织修复以纤维组织为主，伤口内有大量的肉芽组织充填，愈合时间长，愈合后留有瘢痕，影响生理功能及外观。（二）伤口愈合的类型伤口愈合的类型分2类：第一类第二类 组织三、损伤的修复 8 （三）影响修复因素年龄：老年人可因皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋白质合成减弱等而影响愈合；儿童和青年人合成代谢旺盛，伤口愈合比较迅速。药物：如长期使用糖皮质激素和抗癌药物。慢性疾病：如糖尿病、肝病变、恶性肿瘤病人。伤口因素：伤口血肿、有异物或坏死组织、伤口局部血运障碍、供氧不足、伤口感染、伤口内引流物使用不当、局部制动不良等都可影响损伤修复。营养状况：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重的低蛋白血症、贫血等病人，伤口愈合时间长。影响损伤愈合的因素（三）影响修复因素年龄：老年人可因皮肤萎缩、末梢循环不良及蛋创伤病人的护理02创伤病人的护理02 10 创伤的分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整，创伤可分2大类。当损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好时为闭合性创伤，当受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏为开放性创伤。（一）闭合性创伤是指关节过度屈伸、旋转或牵拉所造成的关节囊、韧带、肌腱的损伤或完全撕裂。扭伤挤压伤爆震伤多指爆炸产生强烈的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成的损伤。步骤一是指钝器或重物打击所引起的皮下软组织损伤，而皮肤完整无损。挫伤是指肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。创伤的分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整，创伤可分2大类。当损 11 （二）开放性创伤是指因皮肤受到物体机械摩擦而发生的表皮磨损。创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。是指因尖锐器物刺入组织而引起的损伤。伤口深而细小，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。是指因锐利器械切割皮肤、皮下组织而引起的损伤。伤口整齐，周围组织损伤较少，但切断的血管不易收缩，故出血较多。创伤的分类（二）开放性创伤擦伤 刺伤切割伤是指因皮肤受到物体 12 是指因钝器打击所致的皮肤和皮下组织断裂。创缘多不整齐，周围组织破坏较重。是指因高速旋转的外力作用于人体，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等剥离性的损伤。一般创面较大、出血多、易感染。是指由弹片或枪弹造成的创伤，可能发生贯通伤（有入口和出口者），也可能导致盲管伤（只有入口而无出口者）。周围损伤范围大，坏死组织多，易感染。创伤的分类裂伤 撕脱伤火器伤是指因钝器打击所致的皮肤和皮下组 13 （一）健康史护理评估详细了解病人受伤的经过，包括受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的部位，以及受伤后采取的救治处理措施等。（二）身体状况(1)（1）局部表现（3）并发伤和并发症（2）全身表现(2)常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放性创伤则有伤口和出血；若并发感染，则局部疼痛、肿胀、压痛等征象更为显著。轻者多无全身症状。严重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合征的表现。同部位的创伤可以并发相应部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰竭等。(3)（一）健康史护理评估详细了解病人受伤的经过，包括受伤的时间、14 （三）心理社会状况护理评估意外性伤害发生时，病人缺乏心理准备，可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其是肢体伤残、面容受损的病人，无法接受事实，可出现暴躁、易怒、绝望、抑郁等。（四）辅助检查实验室检查影像学检查血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度，尿液检查可帮助诊断泌尿系统损伤。X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹X线和B超检查对内脏损伤的诊断有重要意义。此外，还可根据病情应用诊断穿刺、CT及MRI等。（三）心理 社会状况护理评估意外性伤害发生时，病人缺乏心理 15 （五）治疗要点及反应护理评估及时消除发生休克的各种原因，注意改善心功能和缺氧，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。注意尿量，密切观察肾功能变化，对有严重挤压伤者，要特别警惕急性肾衰竭的发生。常规肌注破伤风抗毒素（TAT）1500IU，肌注前先做皮试。对有感染者，选用相应的抗生素。1急救损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员及早得到合理而有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。（五）治疗要点及反应护理评估及时消除发生休克的各种原因，注意 16 护理评估2处理原则需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保病人生命安全的前提下，最大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。1）局部处理：闭合性损伤者若无内脏合并伤、大出血、血管或神经受压，多不需要特殊处理；合并有骨折或关节脱位时则需要及时复位、固定，并逐步进行功能锻炼；遇有内脏或颅脑损伤时，应根据病情进行相应处理。开放性损伤需要及早清创缝合，促进伤口愈合。如伤口已经明显感染，则必须通过换药使其尽快愈合。2）全身处理：损伤较重者需要积极抗休克、保护重要脏器的功能、加强营养支持、预防继发性感染；小而深的开放性伤口还需预防破伤风的发生。护理评估2处理原则需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保病 17 护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与机体遭受创伤较重、担心预后有关。（2）疼痛：与组织结构破坏和损伤性炎症有关。（3）组织完整性受损：与开放性或闭合性损伤有关。（4）体液不足:与伤后失血、失液或液体补充不足有关。（5）潜在并发症：感染、休克等。护理目标（1）病人情绪稳定、恐惧心理减轻。（2）病人疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。（3）病人受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。（4）病人体液平衡失调得到纠正，组织灌流量增加。（5）病人无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与机体遭受创伤较重、担 18 护理措施1解除窒息，保持呼吸道通畅：尽快解开衣领，清除呼吸道异物、血块和分泌物；有舌后坠时应托起下颌，或将舌牵出口外固定；必要时可进行气管插管或气管切开，条件不具备时可用粗针头经环甲膜插入气管通气。立即有效止血：现场止血可根据具体情况选择指压止血、加压包扎、填塞压迫、止血带法。心跳呼吸骤停者，立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压。包扎：严密包扎伤口和保护脱垂的脏器。234（一）急救护理护理措施1解除窒息，保持呼吸道通畅：尽快解开衣领，清除呼吸道 19 护理措施5改善呼吸功能：开放性气胸需要封闭胸壁伤口；多处肋骨骨折时需控制反常呼吸；血胸或气胸病人必要时进行胸膜腔穿刺抽出气体或血液。补充血容量：立即建立静脉通路，输入平衡盐液或血浆代用品。低血容量休克病人使用抗休克裤。妥善固定骨折，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，便于转送病人，应对骨关节损伤或较重软组织损伤病人进行简易固定。可用夹板、绷带等作固定材料，也可就地取材，用木板、竹竿、树枝等。在无材料可取时，上肢可固定于胸部，下肢固定于健侧下肢。经过急救处理，待伤情稳定、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，指定专人护送伤者到医院进一步治疗。678护理措施5改善呼吸功能：开放性气胸需要封闭胸壁伤口；多处肋骨 20 护理措施（二）闭合性损伤的护理1.一般护理损伤较重的病人除了卧床休息之外，尚应根据病情安置体位，如患肢抬高1530，以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀。在受伤关节处可用绷带或夹板等包扎固定，局部制动可以减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。改善病人的饮食，增加营养，不能经口进食者选用肠内或肠外途径行营养支持，提高组织的愈合能力。2.病情观察损伤病人尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，护理人员应注意观察病人的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况的变化，对挤压伤病人须观察尿量、尿液颜色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭，及时发现异常并报告医生进行处理。护理措施（二）闭合性损伤的护理1.一般护理 损伤较重的病 21 护理措施3.治疗配合损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的肿胀；24h以后改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退。对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎。遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解病人不适症状，使其得到安静休息，以利机体康复。护理措施3.治疗配合 损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出 22 护理措施（三）开放性损伤的护理1.术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查。2.术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象时，应协助医生进行早期处理；如已化脓，应及时拆除缝线，敞开伤口换药。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀，皮温降低，动脉搏动减弱时，应报告医生及时处理。护理措施（三）开放性损伤的护理1.术前准备 按手术要求做 23 护理措施3.治疗配合1）预防感染：护理过程中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感染能力。密切注意病人有无发热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗液等。伤口感染轻、引流充分者不必使用抗生素；严重感染者则需及时做细菌培养和药物敏感试验，并遵医嘱应用有效抗生素。若伤口深、感染重、有异物存留时，必须注射破伤风抗毒素。2）防治休克：对于血容量不足者，按医嘱给予输液、输血，维护体液平衡和血容量。3）伤口护理：保持敷料干燥，及时换药，抬高患肢、适当制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。4）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，以促进功能恢复和预防并发症。护理措施3.治疗配合 1）预防感染：护理过程中应保持皮肤 24 护理措施（四）心理护理关心病人的心理状态，加强与之沟通，减轻其心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好病人家属的工作，使其积极配合治疗和护理。（五）健康指导（1）向病人和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常识。（2）向病人说明影响伤口愈合的因素，强调各项治疗措施的必要性。（3）鼓励病人积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。护理措施（四）心理护理关心病人的心理状态，加强与之沟通，减轻 25 护理评价（1）病人情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。（2）病人疼痛是否缓解，破损的组织是否得到相应处理。（3）病人受损组织是否逐渐修复，是否未发生其他不良反应。（4）病人体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流量是否增加。（5）病人是否无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能否及时发现和处理。护理评价烧伤病人的护理03烧伤病人的护理03 27 各种致热因子作用于机体后所引起的组织损伤统称为烧伤。护理评估（一）健康史向病人、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。（二）身体状况1烧伤程度估计（1）烧伤面积的估计面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。常用烧伤面积的估算方法有：手掌法中国新九分法各种致热因子作用于机体后所引起的组织损伤统称为烧伤。护理评估 28 护理措施度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，37天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退、不留痕迹。浅度烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。（2）烧伤深度的判断烧伤深度通常采用三度四分法，即分为度、浅度、深度和度。护理措施度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红 29 护理措施深度烧伤伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛，数日后可出现网状血管栓塞。34周愈合，留有瘢痕。度烧伤伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下水肿。自然愈合缓慢，24周后焦痂脱落，肉芽组织生长形成瘢痕，除小面积外常需植皮。烧伤各处的深度可不同，各种深度的烧伤亦可混合存在。病理演变或继发性感染等因素，可使受损深度增加。护理措施深度烧伤伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白 30 护理措施（3）烧伤程度的判断轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧伤度烧伤面积9%。度烧伤面积为10%29%或度烧伤面积不足10%。总烧伤面积达30%49%或度烧伤面积达10%19%，或虽然度、度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。总烧伤面积50%或度烧伤20%或已有严重并发症。护理措施（3）烧伤程度的判断 轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重烧 31 护理措施2病程分期估计（1）休克期（2）感染期（3）修复期大面积烧伤后12h内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引起血管源性休克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休克。烧伤后皮肤失去防御功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌的良好培养基，加上损伤使机体抵抗力下降，因此，烧伤后极易继发感染。感染的机制为创面上的微生物侵入血液循环引起创面脓毒症。自烧伤后58天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需要形成肉芽组织或焦痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为3期：休克期、感染期和修复期。护理措施2病程分期估计（1）休克期（2）感染期（3）修复期 32 护理评估（三）心理社会状况头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给病人带来生命的威胁，同时因瘢痕的形成可能给病人造成容貌的破坏或功能障碍，给病人带来巨大的痛苦，病人表现焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还会给病人及家属带来经济问题和心理创伤。（四）辅助检查实验室检查肾功能检查较严重的烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。烧伤后体内蛋白质分解代谢增强，尿素氮可增高。护理评估（三）心理社会状况头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给 33 护理评估（五）治疗要点及反应01处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，能提高大面积烧伤的治愈率，因此是治愈烧伤的关键环节。创面处理的目的是清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、促进愈合。处理创面的措施有清创、选用包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮。02防止休克中度以上烧伤病人应积极防治低血容量休克，液体疗法是防治烧伤休克的关键措施。03防治感染清创前应及早使用抗菌药物和破伤风抗毒素，以后抗菌药物的用量再根据细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。护理评估（五）治疗要点及反应01 处理创面正确处理创面能有效 34 护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等有关。（2）有窒息的危险：与吸入性呼吸道烧伤有关。（3）皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织破坏有关。（4）有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。（5）体液不足：与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。（6）疼痛：与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。（7）自我形象紊乱：与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有关。护理诊断及合作性问题（1）恐惧和焦虑：与烧伤场面刺激、病情较 35 护理目标（1）病人情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（2）病人呼吸道通畅，未发生窒息。（3）损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。（4）病人平稳度过感染期，无全身性感染发生。（5）病人体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。（6）病人疼痛逐渐缓解。（7）病人认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。护理目标（1）病人情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。36 护理措施（一）急救护理迅速脱离热源1 1抢救生命2 2防止休克3 3保护创面4 4转送病人5 5护理措施（一）急救护理迅速脱离1抢救生命2防止休克3保护创面 37 护理措施（二）一般护理保持呼吸道通畅、吸氧；对发热病人给予降温处理；做好其他基础护理工作。（三）病情观察严重烧伤病人病情变化迅速而复杂，护理过程中应注意病人烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，及时发现异常情况，报告医生作相应处理。护理措施（二）一般护理保持呼吸道通畅、吸氧；对发热病人给予降 38 护理措施（四）治疗配合1补液护理遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克。首先尽快建立静脉通路，低血容量时由于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静脉切开或中心静脉穿刺。补液方法有口服烧伤饮料（水100mLNaCl0.3gNaHCO30.15g苯巴比妥0.005g）和静脉补液，必须尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。晶、胶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一定时间内输入单一种液体，如大量输入水分，可引起水中毒。补液观察：因为烧伤病人的伤情和机体条件差别，补液的效果往往不同，所以必须密切观察补液反应，及时调整补液方案。反映血容量不足的表现：口渴；尿量少，每小时不足30mL；脉搏快；血压低或脉压小；肢体浅静脉或甲下毛细血管不易充盈；病人烦躁不安；中心静脉压偏低等。有上述表现时，可加快输液，病情好转后减慢。护理措施（四）治疗配合1补液护理 39 护理措施2创面护理（1）初期清创护理病人入院时，先剔除或减去创面及周围毛发，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤，随后用碘伏消毒周围皮肤和创面。水疱已破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深度、度创面的坏死表皮也需去除，以利创面清洁干燥。清创术后应注射破伤风抗毒素必要时及早使用抗生素。（2）包扎疗法护理对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤，采用包扎疗法：选用吸水性能好的敷料；保持敷料干燥，除敷料浸湿、有异味或有感染迹象外，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面感染，应及时清除脓性分泌物，勤换敷料；伤口包扎压力均匀，及时观察肢体末梢血液循环情况，抬高肢体，减轻局部肿胀；保持关节功能位，以防关节功能障碍和畸形。护理措施2创面护理 40 （3）暴露疗法护理暴露疗法是指病人经清创处理后，身上不盖任何物品，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中。暴露疗法的病房应具备以下条件：严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；保持室温在2628，湿度50%。暴露疗法的护理要点：保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，必要时用红外线灯照射以促进创面干燥；焦痂可用5%10%磺胺嘧啶银软膏每天23次涂抹或2%4%碘酒每天24次涂抹；根据病情合理安置病人体位，定时翻身或使用烧伤专用翻身床，避免创面长期受压；适当约束肢体，以防抓伤或擦伤暴露部位；使用烧伤湿润膏时，涂药厚度一般为12mm，充分暴露创面，34h换药一次，每次涂药前将前次药物及创面分泌物清除干净后，再重新涂药，直到愈合。护理措施（3）暴露疗法护理护理措施 41 （4）切痂植皮护理深度烧伤创面自然愈合慢或难以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可导致各种畸形并引起功能障碍。因此，度烧伤常需要采取切痂、削痂和植皮，应做好植皮手术前后护理工作。（5）特殊部位烧伤护理1）吸入性损伤护理：吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困难或窒息，对生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；鼓励病人深呼吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时气管插管、切开或机械辅助呼吸。2）头面部烧伤：面部烧伤采用暴露疗法，应安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤表现，必要时，给予相应处理。保持眼、耳、鼻清洁，及时用棉签拭去分泌物；双眼使用抗生素眼膏或眼药水，防止角膜干燥而发生溃疡；保护耳廓，避免患侧卧，防止耳廓受压发生软骨炎；定时清洁口腔，预防口腔黏膜溃疡及感染。护理措施（4）切痂植皮护理护理措施 42 护理措施3防治感染的护理采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病房管理规定，保持床单位、病人用具和病房的清洁，定时消毒病房空气，防止交叉感染；做好口腔和会阴部护理，防止创面污染；加强各种治疗性导管护理，严格无菌操作；尽早、足量、联合交替使用抗生素；加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；密切监测感染征象，注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创面萎陷、肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血或淤血斑点，提示有创面脓毒症。护理措施3防治感染的护理 43 4康复护理根据病情制订合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指导病人正确的活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。5疼痛的护理烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定，病房环境要安静，光线适宜，减少对病人的刺激。疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。护理措施4康复护理护理措施 44 护理措施（五）心理护理加强与病人的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的病人更应做好解释和护理工作，使其树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗和护理。（六）健康指导（1）加强防火安全教育及灭火、自救知识。（2）与病人及其家属共同制订长期康复计划，协助和指导功能锻炼。（3）鼓励并协助病人参与家庭和社会活动，提高其自理能力。护理措施（五）心理护理加强与病人的沟通，使其情绪稳定，正确面 45 护理评价（1）病人情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。（2）病人呼吸道是否通畅，并未发生窒息。（3）损伤的皮肤是否得以愈合或是否得到妥善处理。（4）病人是否平稳度过感染期，是否无全身性感染发生。（5）病人体液是否平衡，循环血量是否充足。（6）病人疼痛是否逐渐缓解。（7）病人能否正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。护理评价伤口护理04伤口护理04一、清创术 47 清创术是针对受到不同污染程度的开放性伤口所进行的处理工作。（一）清创目的01020304修复破损的神经、血管以及组织器官。彻底止血，清除伤口内异物及污染组织。使污染伤口转变为清洁伤口，开放伤变为闭合伤。查明伤情，以便做出明确诊断并为处理伤口做好准备。清创术是针对受到不同污染程度的开放性伤口所进行的处理工作。（一、清创术 48 （二）清创术时机1清创术应尽量在伤后68h内施行，在此时间内，细菌仅存在于创口表面，尚未形成伤口感染，是清创术的最佳时机。2但清创时限也可根据伤口污染情况适当延长，如伤口污染较轻，伤口位于头面部，早期已应用了有效抗生素等，清创缝合的时限可延长至伤后12h，甚至更长时间。3对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，如无明显感染现象，尽管时间长，原则上也应清创并将伤口缝合。（二）清创术时机1清创术应尽量在伤后68 h内施行，在此时一、清创术 49 （三）清创术前的准备1.病人的准备2.物品准备3.人员准备对伤员全身和局部做全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情做出准确估计，订出初步处理方案。若有休克及颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先抢救，待休克好转后尽早行清创术。早期使用有效广谱抗生素，对未作破伤风预防注射者，给肌内注射破伤风抗毒素15003000U。常规性用物准备：无菌清创包、局部麻醉药品、消毒药品、无菌敷料及大量生理盐水、双氧水等。参加清创的人员应穿工作服，洗净双手，戴好口罩、帽子、无菌手套。在手术室内对病人进行清创术应穿无菌手术衣。（三）清创术前的准备1.病人的准备2.物品准备3.一、清创术 50 （四）清创术操作步骤的0 01 10 02 20 03 3麻醉选择较小、较浅的伤口可使用局麻；上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较大、复杂、严重的伤口则可选用全麻。全麻、腰麻在伤口消毒前实施。局部麻醉可在伤口消毒后实施。清洁消毒用无菌纱布覆盖伤口，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗伤口周围皮肤，再以等渗盐水冲洗皮肤。去除伤口敷料，分别以等渗盐水、3%过氧化氢溶液交替使用，反复冲洗伤口，然后用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，术者更换无菌手套后用碘酊、乙醇或碘伏常规消毒，铺无菌巾。创口清理仔细检查伤口，去除创口内血凝块及异物，切除无生机组织及脱离骨膜的碎骨片，修剪创缘皮肤12mm，使创缘整齐；术中注意严格止血。（四）清创术操作步骤的010203麻醉选择较小、较浅的伤口可一、清创术 51 0 04 40 05 5伤口缝合清创后，再次冲洗伤口及消毒皮肤，重铺无菌巾，更换手术器械及手套，最后修复损伤的肌腱、神经、重要血管等深部组织及缝合伤口；根据损伤部位和伤情决定缝合方式。术后处理伤口缝合后，覆盖并固定无菌纱布，保持敷料清洁干燥。（五）清创后的护理密 切 观察 伤 口情况0102安置合适体位03预防感染和破伤风04术后锻炼0405伤口缝合清创后，再次冲洗伤口及消毒皮肤，重铺无菌巾，二、换药 52 换药是外科最常用的治疗技术，又称为更换敷料，是指对创伤或手术后的伤口进行敷料更换，促进伤口愈合和防止并发症的过程。（一）换药原则凡接触伤口的器械、敷料及物品均应灭菌，换药操作过程应严格执行无菌操作规程，避免发生医院内感染。无菌原则1一般清洁伤口在缝合后23天换药一次，直到伤口愈合后拆线；化脓性伤口脓液较多时应每天换药一次或随时换药；分泌物不多、肉芽组织生长良好的伤口23天换药一次。换药时间与次数2先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特殊感染伤口应由专人换药，用过的器械要经专门处理后再灭菌，换下的敷料等应焚烧。多伤口换药顺序3换药是外科最常用的治疗技术，又称为更换敷料，是指对创伤或手术二、换药 53 （二）换药前的准备向病人解释清楚换药的目的、程序以及可能出现的不适，取得其合作；放好屏风；病人身体下面铺治疗巾，以防消毒液湿透病人的被褥；协助病人取舒适的体位，并充分显露换药部位以便于操作。病人准备根据伤口类型准备相应物品，如换药碗、弯盘、组织镊、剪刀、纱布、棉垫、油纱、绷带、碘酊、乙醇棉球、冲洗伤口的药液、无菌手套，湿性换药根据伤口情况准备换药材料。必要时需备探针、刮匙、伤口测量尺等。物品准备换药前操作者应戴好口罩和工作帽，认真用肥皂和流动水洗净双手。操作者的准备（二）换药前的准备向病人解释清楚换药的目的、程序以及可能出现二、换药 54 （三）换药的步骤1揭除污染敷料其操作方法是由内向外撕开胶布，顺伤口的长轴方向慢慢取下敷料，防止用力揭开，引起疼痛、渗血或肉芽组织损伤。内层敷料与伤口黏合较紧时，需要用无菌等渗盐水浸透再揭开，揭掉的污染敷料应放入污物桶内。2清理伤口清理伤口是换药的主要步骤，常采用双手执镊操作法。即左手持无菌镊子夹取换药碗里的棉球等无菌物品后传递给右手的镊子进行伤口操作，两镊子不可相互触碰。皮肤消毒时清洁伤口先由创缘向外擦拭；化脓性伤口由外向创缘擦拭。处理伤口时，用盐水棉球清洗伤口分泌物，禁止用干棉球、干敷料擦拭伤口，以损伤肉芽组织。3无菌敷料覆盖伤口彻底处理伤口后，用70%乙醇再次消毒周围皮肤一次，以无菌纱布覆盖创面或伤口，胶布或绷带固定。湿性换药的伤口遵循密闭、低氧、湿润的原则根据伤口创面及渗液选择敷料。（三）换药的步骤1揭除污染敷料2清理伤口3无菌敷料覆盖二、换药 55 （四）换药后的整理换药后，将换药碗、镊子等已使用物品洗涤干净后打包，待高压灭菌；锐利器械冲洗干净并拭干后放入器械消毒液中，按“器械消毒三盘法”进行处理；污染敷料集中倒入污物桶内。（四）换药后的整理换药后，将换药碗、镊子等已使用物品洗涤干净谢谢！外科护理学第八章课件