STEMI诊治流程及溶栓治疗课件

一、心肌梗死分型一、心肌梗死分型 型：自型：自发性心肌梗死性心肌梗死型：型：继发于心肌于心肌氧氧供需失衡的心肌梗死供需失衡的心肌梗死型：心型：心脏性猝死性猝死型：型：经皮冠皮冠状状动脉介入治脉介入治疗（）相（）相关关心肌梗心肌梗死死型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：外科冠型：外科冠状状动脉旁路移植脉旁路移植术（）相（）相关关心肌心肌梗死梗死 一、心肌梗死分型1二、的二、的诊断断和危和危险分分层（一）（一）临床床评估估病史采集（略）病史采集（略）体格体格检查（略）（略）二、的诊断和危险分层2（二）实验室检查心电图对疑似的胸痛患者，应在首次医疗接触（）后 内记录导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做和导联。典型的早期心电图表现为段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性波、波减低（正后壁心肌梗死时，段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的波。首次心电图不能明确诊断时，需在 后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。（二）实验室检查3血血清清心肌心肌损伤标损伤标志物志物是是诊诊断断心肌坏死最特心肌坏死最特异异和敏感的首和敏感的首选选心肌心肌损伤标损伤标志物，通常在症志物，通常在症状状发发生后生后 开开始升高，始升高，达达到峰到峰值值，并并可持可持续续升高升高 。肌酸激酶同工酶。肌酸激酶同工酶（）（）对对判判断断心肌坏死的心肌坏死的临临床特床特异异性性较较高，高，时时其其测值测值超超过过正常上限正常上限并并有有动态变动态变化。溶栓治化。溶栓治疗疗后梗死相后梗死相关关动动脉脉开开通通时时峰峰值值前移（前移（以以内内）。）。测测定定也适于也适于诊诊断断再再发发心肌梗死。肌心肌梗死。肌红红蛋白蛋白测测定有助于早期定有助于早期诊诊断断，但特，但特异异性性较较差。差。血清心肌损伤标志物4影像影像学学检查检查超超声声心心动图动图等影像等影像学学检查检查有助于有助于对对急性胸痛患者的急性胸痛患者的鉴别诊鉴别诊断断和危和危险险分分层层（，）。，）。鉴别诊鉴别诊断断 主主动动脉脉夹层夹层 急性心包炎急性心包炎 急性肺急性肺动动脉栓塞、脉栓塞、气气胸胸 消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）必必须须指出，症指出，症状状和心和心电图电图能能够够明确明确诊诊断断的患者不需等待心肌的患者不需等待心肌损伤标损伤标志志物和（或）影像物和（或）影像学学检查结检查结果，而果，而应应尽尽早早给给予再灌注及其他相予再灌注及其他相关关治治疗疗。影像学检查5u（三）危（三）危险分分层u危危险分分层是一是一个个连续的的过程，需根据程，需根据临床情床情况况不不断断更新最更新最初的初的评估。高估。高龄、女性、分、女性、分级级、既既往心肌梗死史、往心肌梗死史、心房心房颤动（房（房颤）、前壁心肌梗死、肺部）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收音、收缩压 、心率次、糖尿病、明、心率次、糖尿病、明显升高等是患者死亡升高等是患者死亡风险增加的增加的独独立危立危险因素。溶栓治因素。溶栓治疗失失败、伴有右心室梗死和血液、伴有右心室梗死和血液动力力学异学异常的下壁患者病死率增高。合常的下壁患者病死率增高。合并并机械性机械性并并发症的患症的患者死亡者死亡风险增大。冠增大。冠状状动脉造影可脉造影可为风险分分层提供重要信提供重要信息。息。（三）危险分层6三、的急救流程三、的急救流程早期、快速和完全地早期、快速和完全地开开通梗死相通梗死相关关动脉是改善患脉是改善患者者预后的后的关关键。缩短自短自发病至（首次病至（首次医医疗接接触触）的）的时间 应通通过健康健康教教育和媒体宣育和媒体宣传，使公，使公众众了解急性心了解急性心肌梗死的早期症肌梗死的早期症状状。教教育患者在育患者在发生疑似心肌梗生疑似心肌梗死症死症状状（胸痛）后（胸痛）后尽尽早呼叫早呼叫 急救中心、及急救中心、及时就就医医，避免因自行用，避免因自行用药或或长时间多次多次评估症估症状状而延而延误治治疗。缩短短发病至的病至的时间、在、在医医疗保保护下到下到达达医医院可明院可明显改善的改善的预后（后（，）。，）。三、的急救流程7缩缩短自至短自至开开通梗死相通梗死相关关动动脉的脉的时间时间建立建立区区域域协协同救治同救治网网络络和和规规范化胸痛中心是范化胸痛中心是缩缩短（首次短（首次医医疗疗接接触触）至）至开开通梗通梗死相死相关关动动脉脉时间时间的有效手段（的有效手段（，）。，）。有有条条件件时应时应尽尽可能在后可能在后 内内完成首完成首份份心心电图记录电图记录，并并提前提前电话电话通知或通知或经远经远程无程无线线系系统统将将心心电图传输电图传输到相到相关医关医院（院（，）。，）。确确诊诊后迅速分后迅速分诊诊，优优先先将将发发病病 内内的患者送至可行直接的的患者送至可行直接的医医院（特院（特别别是（首次是（首次医医疗疗接接触触）后）后 内内能能实实施直接者）（施直接者）（，），），并尽并尽可能可能绕过绕过急急诊诊室和冠心病室和冠心病监监护护病房或普通心病房或普通心脏脏病房直接病房直接将将患者送入心患者送入心导导管室行直接。管室行直接。对对已已经经到到达达无直接无直接条条件件医医院的患者，若能在后院的患者，若能在后 内内完成完成转转运运，则应则应将将患者患者转转运运至可行的至可行的医医院院实实施直接（施直接（，）（，）（图图）。）。也可也可请请有有资质资质的的医医生到有生到有设备设备但不能但不能独独立立进进行的行的医医院院进进行直接（行直接（，）。，）。应应在公在公众众中普及心肌再灌注治中普及心肌再灌注治疗疗知知识识，以，以减减少少签签署手署手术术知情同意知情同意书时书时的的犹犹豫豫和延和延误误。缩短自至开通梗死相关动脉的时间8急性胸痛呼叫或自行就急性胸痛呼叫或自行就诊急救人急救人员到到达达现场或或医医院接院接诊部部门分分钟内内完成心完成心电图检查确确诊,发病小于小病小于小时医医院院直接直接非非医医院院评估估内内可可转至至医医院院静静脉溶栓脉溶栓评估溶栓成功估溶栓成功转转院行冠脉造院行冠脉造影影检查检查尽尽早早转运运至至医医院院挽救性挽救性是是否否是是否否急性胸痛呼叫或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门分钟内完9四、入院后一般四、入院后一般处理理所有患者所有患者应立即立即给予吸予吸氧氧和心和心电、血、血压和血和血氧氧饱和度和度监测，及，及时发现和和处理心律失常、血液理心律失常、血液动力力学异学异常和低常和低氧氧血症。合血症。合并并左心衰竭（肺水左心衰竭（肺水肿）和）和（或）机械（或）机械并并发症的患者常伴症的患者常伴严重低重低氧氧血症，需血症，需面面罩罩加加压给氧氧或或气气管管插插管管并并机械通机械通气气（，）。，）。伴伴剧烈胸痛患者烈胸痛患者应迅速迅速给予有效予有效镇痛痛剂，如，如静静脉脉注射注射吗啡啡 ，必要，必要时间隔隔 重重复复次，次，总量不宜超量不宜超过 。但。但吗啡啡可引起低血可引起低血压和呼吸抑制，和呼吸抑制，并并降低受体降低受体拮抗拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要必要时使用使用缓泻泻剂，避免用力排便，避免用力排便导致心致心脏破裂、破裂、心律失常或心力衰竭。心律失常或心力衰竭。四、入院后一般处理10五、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）五、再灌注治疗11（一）溶栓治疗总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备条件的医院或因各种原因使至时间明显延迟时，对有适应证的患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（，）。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。STEMI诊治流程及溶栓治疗课件12适适应证应证（）（）发发病病 以以内内，预预期至期至时间时间延延迟迟大于大于 ，无，无溶栓禁忌溶栓禁忌证证（，），）（）（）发发病病 仍有仍有进进行性缺血性胸痛和至少行性缺血性胸痛和至少个个胸前胸前导联导联或肢体或肢体导联导联段抬高段抬高 ，或血，或血液液动动力力学学不不稳稳定的患者，若无直接定的患者，若无直接条条件，件，溶栓治溶栓治疗疗是合理的（是合理的（，），）（）（）计计划划进进行直接前不推荐溶栓治行直接前不推荐溶栓治疗疗（，），）（）段（）段压压低的患者（除正后壁心肌梗死或低的患者（除正后壁心肌梗死或合合并并导联导联段抬高）不段抬高）不应应采取溶栓治采取溶栓治疗疗（，），）（）（）发发病超病超过过 ，症，症状状已已缓缓解或消失的患者解或消失的患者不不应给应给予溶栓治予溶栓治疗疗（，），）适应证13禁忌禁忌证证 绝对绝对禁忌禁忌证证既既往往脑脑出血史或不明原因的卒中；出血史或不明原因的卒中；已知已知脑脑血管血管结结构异构异常；常；颅颅内内恶恶性性肿肿瘤；瘤；个个月月内内缺血性卒中（不包括缺血性卒中（不包括 内内急性缺血性急性缺血性卒中）；卒中）；可疑主可疑主动动脉脉夹层夹层；活活动动性出血或出血素性出血或出血素质质（不包括月（不包括月经经来来潮）；潮）；个个月月内内严严重重头头部部闭闭合合伤伤或面部或面部创伤创伤；个个月月内内颅颅内内或脊柱或脊柱内内外科手外科手术术；严严重未控制的高血重未控制的高血压压 收收缩压缩压 和（或）舒和（或）舒张压张压 ，对紧对紧急治急治疗疗无反无反应应。禁忌证14 相相对对禁忌禁忌证证：年年龄龄岁岁个个月前有缺血性卒中月前有缺血性卒中创伤创伤（周（周内内）或持）或持续续 心肺心肺复复苏苏周周内内接受接受过过大手大手术术周周内内有有内内脏脏出血出血近期（周近期（周内内）不能）不能压压迫止血部位的大血管穿刺迫止血部位的大血管穿刺妊娠妊娠不符合不符合绝对绝对禁忌禁忌证证的已知其他的已知其他颅颅内内病病变变活活动动性消化性性消化性溃疡溃疡正在使用抗凝正在使用抗凝药药物物 国国际标际标准化比准化比值值（）水平越高，出血（）水平越高，出血风险风险越大越大STEMI诊治流程及溶栓治疗课件15STEMI诊治流程及溶栓治疗课件16剂剂量和用法量和用法阿替普酶：全量阿替普酶：全量 加速加速给药给药法：首先法：首先静静脉推注脉推注 ，随随后后 在在 内内持持续续静静脉滴注（最大脉滴注（最大剂剂量不量不超超过过 ），），继继之之 于于 持持续续静静脉滴注（最大脉滴注（最大剂剂量不超量不超过过 ）。半量）。半量给药给药法：法：溶于溶于 专专用溶用溶剂剂，首先首先静静脉推注脉推注 ，其余，其余 于于 内内滴完。滴完。替奈普酶：替奈普酶：溶于溶于 生理生理盐盐水中，水中，静静脉推注（如体脉推注（如体质质量量 ，剂剂量量为为 ；体；体质质量每增加量每增加 ，剂剂量增加量增加 ，最大，最大剂剂量量为为 ）。）。尿激酶：万溶于尿激酶：万溶于 生理生理盐盐水，水，内静内静脉滴入。溶栓脉滴入。溶栓结结束后束后 皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素 或低分子肝或低分子肝素，共素，共 。重重组组人尿激酶原：人尿激酶原：溶于溶于 生理生理盐盐水，水，内静内静脉推注，脉推注，继继以以 溶于溶于 生理生理盐盐水，水，内静内静脉滴完。脉滴完。剂量和用法17疗疗效效评评估估溶栓溶栓开开始后始后 内内应应密切密切监测临监测临床症床症状状、心、心电图电图段段变变化及心律失常。化及心律失常。血管再通的血管再通的间间接判定指接判定指标标包括：包括：（）（）内内心心电图电图抬高的段至少回落。抬高的段至少回落。（）峰（）峰值值提前至提前至发发病病 内内，酶峰提前到，酶峰提前到 内内。（）（）内内胸痛症胸痛症状状明明显缓显缓解。解。（）（）内内出出现现再灌注心律失常，如加速性再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室室性自主心律、房室传导传导阻阻滞滞（）、束支（）、束支阻阻滞滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出者出现现一一过过性性窦窦性心性心动过缓动过缓、窦窦房房传导传导阻阻滞滞，伴或不伴低血，伴或不伴低血压压。冠冠状状动动脉造影判脉造影判断断标标准：心肌梗死溶栓（）准：心肌梗死溶栓（）或或级级血流表示血管再通，血流表示血管再通，级为级为完全性再通，完全性再通，溶栓失溶栓失败则败则梗死相梗死相关关血管持血管持续闭续闭塞（塞（级级）。）。疗效评估18溶栓后溶栓后处处理理对对于溶栓后患者，无于溶栓后患者，无论临论临床判床判断断是否再通，是否再通，均均应应早期（早期（内内）进进行旨在介入治行旨在介入治疗疗的冠的冠状状动动脉造影；溶栓后的最佳脉造影；溶栓后的最佳时时机仍有待机仍有待进进一步一步研研究。无冠究。无冠状状动动脉造影和（或）脉造影和（或）条条件件的的医医院，在溶栓治院，在溶栓治疗疗后后应应将将患者患者转转运运到有到有条条件的件的医医院（院（，）。，）。溶栓后处理19出血出血并并发发症及其症及其处处理理溶栓治溶栓治疗疗的主要的主要风险风险是出血，尤其是是出血，尤其是颅颅内内出血（）。高出血（）。高龄龄、低体、低体质质量、女性、量、女性、既既往往脑脑血管疾病史、入院血管疾病史、入院时时血血压压升高是升高是颅颅内内出血的主要危出血的主要危险险因素。一旦因素。一旦发发生生颅颅内内出血，出血，应应立即停止溶栓和抗栓治立即停止溶栓和抗栓治疗疗；进进行急行急诊诊或或磁共振磁共振检查检查；测测定定红细红细胞比容、血胞比容、血红红蛋白、蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶凝血酶原、活化部分凝血活酶时间时间（）、（）、血小板血小板计计数数和和纤维纤维蛋白原、二聚体，蛋白原、二聚体，并并检检测测血型及交叉配血。治血型及交叉配血。治疗疗措施包括降低措施包括降低颅颅内内压压；内内使用使用过过普通肝素的患者，推荐用普通肝素的患者，推荐用鱼鱼精蛋白中和（精蛋白中和（鱼鱼精蛋白中和精蛋白中和 普通肝素）；普通肝素）；出血出血时间时间异异常可酌情常可酌情输输入入 血小板。血小板。出血并发症及其处理20n（二）介入治（二）介入治疗n直接直接 根据以下情根据以下情况况作出直接作出直接决决策。策。n类推荐推荐n（）（）发病病 内内（包括正后壁心肌梗死）或伴（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出有新出现左束支左束支传导阻阻滞滞的患者（的患者（证据水据水平）平）n（）伴心原性休克或心力衰竭，即使（）伴心原性休克或心力衰竭，即使发病超病超过 者（者（证据水平）据水平）n（）常（）常规支架置入（支架置入（证据水平）据水平）n（）一般患者（）一般患者优先先选择经桡动脉入路（脉入路（证据据水平），重症患者可考水平），重症患者可考虑经股股动脉入路脉入路（二）介入治疗21类类推荐推荐（）（）发发病病 内内具有具有临临床和（或）心床和（或）心电图进电图进行性缺血行性缺血证证据（据（证证据水平）据水平）（）除心原性休克或梗死相（）除心原性休克或梗死相关关动动脉后仍有脉后仍有持持续续性缺血外，性缺血外，应仅对应仅对梗死相梗死相关关动动脉病脉病变变行直接（行直接（证证据水平）据水平）（）冠（）冠状状动动脉脉内内血栓血栓负负荷大荷大时时建建议应议应用用导导管血栓抽吸（管血栓抽吸（证证据水平）据水平）（）直接（）直接时时首首选药选药物洗物洗脱脱支架（）（支架（）（证证据据水平）水平）类推荐22类类推荐推荐（）无血液（）无血液动动力力学学障碍患者，不障碍患者，不应对应对非梗非梗死相死相关关血管血管进进行急行急诊诊（证证据水平）；据水平）；（）（）发发病超病超过过 、无心肌缺血、血液、无心肌缺血、血液动动力力学学和心和心电稳电稳定的患者不宜行直接（定的患者不宜行直接（证证据水平）；据水平）；（）不推荐常（）不推荐常规规使用主使用主动动脉脉内气内气囊反搏囊反搏泵泵（）（）（证证据水平）；据水平）；（）不主（）不主张张常常规规使用血管使用血管远远端保端保护护装置装置（证证据水平）。据水平）。类推荐23未接受早期再灌注治未接受早期再灌注治疗疗患者的（症患者的（症状状发发病病 ）病病变变适宜且有再适宜且有再发发心肌梗死、自心肌梗死、自发发或或诱发诱发心肌缺血或心原性休克或血液心肌缺血或心原性休克或血液动动力力学学不不稳稳定的患者建定的患者建议议行治行治疗疗（，）。，）。左心室射血分左心室射血分数数（）、有心力衰竭、（）、有心力衰竭、严严重室性心律失常者重室性心律失常者应应常常规规行（行（，）；急，）；急性性发发作作时时有有临临床心力衰竭的床心力衰竭的证证据，但据，但发发作作后左心室功能后左心室功能尚尚可（）的患者也可（）的患者也应应考考虑虑行（行（，）。，）。对对无自无自发发或或诱发诱发心肌缺血心肌缺血证证据，但梗死相据，但梗死相关关动动脉有脉有严严重重狭狭窄者可于窄者可于发发病病 后行（后行（，）。，）。对对梗死相梗死相关关动动脉完全脉完全闭闭塞、无症塞、无症状状的支的支血管病血管病变变，无心肌缺血表，无心肌缺血表现现，血液，血液动动力力学学和心和心电稳电稳定患者，不推荐定患者，不推荐发发病病 后常后常规规行行（，）。，）。未接受早期再灌注治疗患者的（症状发病）24n（三）（冠脉搭（三）（冠脉搭桥术）n当当患者出患者出现持持续或反或反复复缺血、心原性休克、缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠重心力衰竭，而冠状状动脉解剖特点不适脉解剖特点不适合行或出合行或出现心肌梗死机械心肌梗死机械并并发症（例如室症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌肌断断裂）需裂）需外科手外科手术修修复复时可可选择急急诊。（三）（冠脉搭桥术）25THANK YOUTHANK YOU26