rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗课件

n n美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。级推荐的首选溶栓药物。n n链激酶链激酶n n高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。n n尿激酶尿激酶n n只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗课件1rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗课件2n静脉使用是唯一得到批准静脉使用是唯一得到批准的治疗急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。的药物治疗方法。静脉使用是唯一得到批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。3rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗课件4若患者突然出现以下症状时应若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：考虑脑卒中的可能：n n(1)一侧肢体麻木无力；一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口一侧面部麻木或口角唱斜；角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；(4)双双眼向一侧凝视；眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模一侧或双眼视力丧失或模糊；糊；(6)眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、极少见的严重头痛、呕吐；呕吐；(8)意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。n n对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体5急诊室处理急诊室处理n n接诊后，应迅速采集病史接诊后，应迅速采集病史(包括症状开始时间、包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史近期患病史、既往史、近期用药史)及体检，及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血常规、血糖、血生化、血凝、心电图、时下达血常规、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等头颅平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。间。急诊室处理接诊后，应迅速采集病史(包括症状开始时间、近期患6诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。头颅排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。n n应与癔症、低血糖、痫性发作应与癔症、低血糖、痫性发作(s瘫痪瘫痪)、偏、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑。病特点等全面考虑。诊断及鉴别诊断对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病7溶栓的适应证及禁忌证溶栓的适应证及禁忌证n n2013年早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的年早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议：选择做如下建议：n n发病发病3h以内适应证：以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前在开始治疗之前症状发生症状发生185 (1 0.133)185 (1 0.133)或舒张压或舒张压110 110 ；(8)(8)活活动性内出血；动性内出血；(9)(9)急性出血素质，包括但不限于血小急性出血素质，包括但不限于血小板计数板计数1001091.51.5或凝血酶原时间或凝血酶原时间1 5 s1 5 s。正。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X aX a抑制剂，敏抑制剂，敏感的实验室指标升高感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子时间；或适当的因子X aX a测定测定)；(11)(11)血糖水平血糖水平2.7 1/31/3大脑半球大脑半球)。发病3h以内禁忌证：(1)最近3个月内有明显的头部创伤或9发病发病3h以内相对禁忌证：以内相对禁忌证：n n最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉的风险与获益。脉的风险与获益。n n(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫痫性发作后遗留神经功能缺损；性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近最近14d内内大手术或严重创伤；大手术或严重创伤；(4)最近最近21d内胃肠道或内胃肠道或尿道出血；尿道出血；(5)最近最近3个月内心肌梗死。个月内心肌梗死。发病3h以内相对禁忌证：最近的研究提示，在某些情况下患者10发病发病34.5h适应证：适应证：n n(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在在开始治疗之前症状发生在34.5h。n n发病发病34.5h相对禁忌证：相对禁忌证：(1)年龄年龄80岁；岁；(2)严重脑卒中严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评美国国立卫生研究院卒中量表评分分25分分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化比口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何；值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血性同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。脑卒中史。发病34.5h适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的11n n从以上可以看出，在从以上可以看出，在3h时间窗内的静脉溶时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄只要年龄18岁，均可进行静脉溶栓治疗。岁，均可进行静脉溶栓治疗。但对但对34.5h时间窗的患者，控制标准要严时间窗的患者，控制标准要严格。格。从以上可以看出，在3h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，12n使用方法使用方法n国际标准要求：国际标准要求：n剂量：剂量：0.9(最大剂量为最大剂量为90)，n总量的总量的10%推注，推注，1分钟内推完，分钟内推完，n余量持续余量持续1小时滴完。小时滴完。使用方法13静脉溶栓前后应进行一系列的监静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：护及处理：n n(1)(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；监护；(2)(2)溶栓前应将血压控制在溶栓前应将血压控制在185/105 185/105 以下，紧急以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2 h2 h内内15 15 1 1次，随后次，随后6 h6 h内内30 130 1次，以后次，以后1 1次，直至次，直至24 h24 h，如收，如收缩压缩压180 180 或舒张压或舒张压100 100，应增加血压监测次数，并，应增加血压监测次数，并给予降压药物；给予降压药物；(3)(3)定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1 h1 h内内30 130 1次，以后次，以后1 1次，直至次，直至24h24h；(4)(4)如出现严重头痛、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅检查；颅检查；(5)(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；管等；(6)(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅。颅。静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：(1)尽可能将患者收14并发症的处理并发症的处理n n过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗。并发症的处理过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可15rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗课件16出血性转化出血性转化n n临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓，可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板。大量出血可考虑血肿穿刺手术。对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗。出血性转化临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效17溶栓后续治疗溶栓后续治疗n n抗血小板治疗抗血小板治疗溶栓治疗者，阿司匹林等抗血溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓小板药物应在溶栓24h后显示无出血时开始使后显示无出血时开始使用用(I级推荐，级推荐，B级证据级证据)。对不能耐受阿司匹。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。溶栓后续治疗抗血小板治疗溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板18n n神经保护剂神经保护剂理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高质量临床试验进一步证实。此类药物可选质量临床试验进一步证实。此类药物可选择性应用。中成药物和针刺治疗急性脑梗择性应用。中成药物和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需进一步证实。建议根据具体死的疗效尚需进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。有证据情况结合患者意愿决定是否选用。有证据表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保护及促进侧支循环开放的作用，应早期应护及促进侧支循环开放的作用，应早期应用。用。神经保护剂理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂19发病3小时内接受治疗的结局发病3小时内接受治疗的结局20谢谢！21