MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件

MRSAMRSA感染现状感染现状感染现状感染现状与与与与抗菌药物治疗新进展抗菌药物治疗新进展抗菌药物治疗新进展抗菌药物治疗新进展MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)mecAPenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)vanAVanB,VanCVancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）mecAvanA、B、CVancomycin19401950s1990s19962002一、一、MRSA 的流行概况的流行概况金葡菌耐药通史金葡菌耐药通史1960sS.aureusPenicillin-resistantM时间时间菌株菌株 万古霉素万古霉素MIC地点地点病例病例相关报道相关报道1996年年VISA8mg/L3mg/L日本日本术后伤口感染术后伤口感染JAC 1997;40:135-136.Lancet 1997;350:1670-1673.1997年年VISA8mg/L美国美国腹膜炎腹膜炎CDC MMWR 1997;46：765-619982002VISA8 16mg/L法国，南非，巴法国，南非，巴西，日本，泰国，西，日本，泰国，韩国韩国2002年年VRSA128mg/L32mg/L美国美国糖尿病，慢性肾糖尿病，慢性肾衰，慢性足溃疡衰，慢性足溃疡.慢性足溃疡可能慢性足溃疡可能有骨髓炎有骨髓炎CDC MMWR 2002;51（26）：）：565-7;CDC MMWR 2002;51(40):902-3.有关有关 VISA与与 VRSA 的一些全球性信息的一些全球性信息时间菌株 万古霉素MIC地点病例相关报道1996年VISA82007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果，其中：其中：革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，株，占占 30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，株，占占 69.2%阳性球菌构成比阳性球菌构成比2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量本年度共收集临床浙医二院微生物检测中心提供浙医二院微生物检测中心提供浙医二院微生物检测中心提供院内肺炎分离菌株构成比院内肺炎分离菌株构成比院内肺炎分离菌株构成比院内肺炎分离菌株构成比(%)(%)一项自一项自一项自一项自2001.1-2003.122001.1-2003.12，对，对，对，对562562例院内肺炎患者分离例院内肺炎患者分离例院内肺炎患者分离例院内肺炎患者分离918918株致病菌株致病菌株致病菌株致病菌的监测结果显示的监测结果显示的监测结果显示的监测结果显示金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位n=171n=148n=148n=132n=81胡必杰等胡必杰等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116.2005;28(2):112-116院内肺炎分离菌株构成比(%)一项自2001.1-2003.1MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件全国平均全国平均56.1Mohnarin 20062007全国平均56.1Mohnarin 20062007MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件浙医二院微生物检测中心提供浙医二院微生物检测中心提供浙医二院微生物检测中心提供不同病房中的不同病房中的MRSA的检出率的检出率（19952006 25374株金葡菌株金葡菌 MRSA检出率检出率65.3%）检出率（%）MRSA 在中国，上海在中国，上海不同病房中的MRSA的检出率（19952006 25Wang et al.J.Clin.Microbiol.2006万古霉素对金黄色葡萄球菌的万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值值呈逐年上升趋势呈逐年上升趋势Wang et al.J.Clin.Microbio万古霉素、替考拉宁对万古霉素、替考拉宁对 MRSA 的的 MIC 分布（全国耐药监测）分布（全国耐药监测）2005（402株）2006（473株）万古霉素、替考拉宁对 MRSA 的 MIC 分布（全国耐药监Mohnarin 20062007Mohnarin 20062007VSSA MIC 2 ug/mlVISA MIC 4 8 ug/mlVRSA MIC 16 ug/ml耐药机制为耐药机制为*细胞壁增厚细胞壁增厚 万古霉素难于进入细胞壁万古霉素难于进入细胞壁 *细胞壁中肽聚糖减少细胞壁中肽聚糖减少 万古霉素与细胞壁亲和力下降万古霉素与细胞壁亲和力下降 万古霉素治疗万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率和病死率始终较高肺炎的临床失败率和病死率始终较高 （30%50%）hVISAVSSA MIC 2 ug/ml耐药机制为*细胞壁增二二、MRSA 感染现状感染现状主主要要感感染染住住院院患患者者，几几乎乎都都是是通通过过手手身身体体接接触触传传播播的的，通通常常感感染染那那些些年年纪纪较较大大、病病情情较较严严重重、皮皮肤肤有有伤伤口口（例例如如褥褥疮疮）或或有有导导管管通通到到体体内内（如如导导尿尿管管）的的人人，健健康康人人很很少少会被感染。会被感染。MRSA已已成成为为医医院院感感染染中中的的严严重重问问题题，是是手手术术切切口口感感染染、创创面面感感染染和和导导管管相相关关感感染染的的重重要要病病原原，MRSA引引起起的的感感染染在全球范围内具有很高的发病率和病死率。在全球范围内具有很高的发病率和病死率。二、MRSA 感染现状主要感染住院患者，几乎都是通过手身体MRSA 感染的易感人群感染的易感人群 免疫功能受损或免疫缺陷患者免疫功能受损或免疫缺陷患者免疫功能受损或免疫缺陷患者免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人新生儿、老年人新生儿、老年人新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者有创口的外科患者、严重烧伤患者有创口的外科患者、严重烧伤患者有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者 长期使用抗生素者长期使用抗生素者长期使用抗生素者长期使用抗生素者氟喹诺酮类氟喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类头孢菌素类MRSA 感染的易感人群 免疫功能受损或免疫缺陷患者MRSA感染感染深部感染深部感染 肺部感染肺部感染 脏器脓肿脏器脓肿 骨髓炎骨髓炎 脓毒性关节炎脓毒性关节炎 心内膜炎心内膜炎 脓毒症脓毒症(sepsis)MRSA感染深部感染MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件MRSA皮肤、皮肤结构皮肤、皮肤结构与软组织感染与软组织感染 脓疱病脓疱病脓疱病脓疱病 烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染 创伤感染创伤感染创伤感染创伤感染 烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征 （全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱 大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱)MRSA皮肤、皮肤结构与软组织感染MRSA 感染死亡率明显高于感染死亡率明显高于 MSSA死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)18/3218/3222/5422/548/328/328/548/5431.3%31.3%Carmen Gonazalez et al.Clinical Infectious Diseases.1999;29:1171-1177.Carmen Gonazalez et al.Clinical Infectious Diseases.1999;29:1171-1177.一项比较一项比较一项比较一项比较MRSAMRSA与与与与MSSAMSSA死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率的前瞻性研究结果显示MRSA 感染死亡率明显高于 MSSA死亡率(%)18/32 受受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔感染死亡的英国士兵坎贝尔 受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔 2006年国际、国内十大医学新闻年国际、国内十大医学新闻 MRSA正在全世界快速蔓延正在全世界快速蔓延,成为全球性公共卫生问题成为全球性公共卫生问题 (Lancet2006,368:874)超级病菌（超级病菌（superbug）蔓延美国致死人数超艾滋病）蔓延美国致死人数超艾滋病 2007年10月新华网，据美国医学会杂志1.1.MRSAMRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。2.2.选择美国选择美国选择美国选择美国9 9个代表性地区在个代表性地区在个代表性地区在个代表性地区在20052005年的年的年的年的MRSAMRSA感染监控数据，严重感染监控数据，严重感染监控数据，严重感染监控数据，严重感染感染感染感染MRSA 5287MRSA 5287人。按此比例推算，美国当年感染人数为人。按此比例推算，美国当年感染人数为人。按此比例推算，美国当年感染人数为人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.49.4万万万万多人。调查发现所有多人。调查发现所有多人。调查发现所有多人。调查发现所有感染感染感染感染MRSAMRSA病人，病人，病人，病人，988988人人人人死亡，死亡，死亡，死亡，死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为1010万分之万分之万分之万分之6.36.3，推算全国则为推算全国则为推算全国则为推算全国则为1.8651.865万人。万人。万人。万人。3.3.如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系MRSAMRSA所致，那么美国国内由这种所致，那么美国国内由这种所致，那么美国国内由这种所致，那么美国国内由这种“超超超超级病菌级病菌级病菌级病菌”造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在艾滋病致死人数，后者在艾滋病致死人数，后者在艾滋病致死人数，后者在20052005年年年年的数据为的数据为的数据为的数据为1.71.7万左右。万左右。万左右。万左右。2006年国际、国内十大医学新闻2007年10月新华网，据有重要临床意义的有重要临床意义的G+球菌球菌 金黄色葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌包括MRSAMRSA 凝固酶阴性葡萄球菌包括凝固酶阴性葡萄球菌包括凝固酶阴性葡萄球菌包括凝固酶阴性葡萄球菌包括MRCNSMRCNS 肠球菌包括庆大霉素高耐株及肠球菌包括庆大霉素高耐株及肠球菌包括庆大霉素高耐株及肠球菌包括庆大霉素高耐株及VREVRE 青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSPPRSP）有重要临床意义的G+球菌 金黄色葡萄球菌包括MRSAv肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌,在某些情况下，肠球菌不仅可引起在某些情况下，肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染尿路感染、皮肤软组织感染，还，还可引起危及生命的可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。等。v近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报告，从年到告，从年到 年肠球菌已成为院内感染的第二大致年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌，肠球菌占所有院内感染的，及所有院内感染菌血症的病菌，肠球菌占所有院内感染的，及所有院内感染菌血症的。v肠球菌各类感染所占比例：肠球菌各类感染所占比例：菌血症菌血症7%12%（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为3：1）尿路感染约尿路感染约14%（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为5：1）外伤感染外伤感染11%15%。肠球菌的感染状况肠球菌的感染状况治疗治疗 VREVRSA肠球菌的感染状况治疗 VREVRSA2007 CHINET粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（%）2007 CHINET粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（%）三三、MRSA 的治疗的治疗Micek et al.Pharmacotherapy 2005;25:26-34*p0.05*病死率(%)*0 0101020203030404050506060707080809090100100Micek Micek(n=102)(n=102)Harbarth Harbarth(n=904)(n=904)GarnachoGarnacho(n=406)(n=406)DhainautDhainaut(n=1690)(n=1690)恰当的抗生素治疗不恰当的抗生素治疗不恰当的抗生素治疗三、MRSA 的治疗Micek et al.PharmaICUICU起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症HAPHAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20治疗影响败血症患者的死亡率治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法三种干预方法*“是”意味着患者接受了此项干预疗法“否”意味着他们没有接受此项干预1.Bernard GR et al.N Engl J Med 2001;344:699-709.2.Annane D et al.JAMA 2002;288:862-871.3.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氢化可的松 2适当抗生素治疗3否是31%25%63%53%63%31%*治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法*“是”意味着恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)1 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 061.961.928.928.99 90 0脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症1 1社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症2 269.469.43737P P 0.0 0.05 5P P 0.0 0.00101不适当的抗菌治疗不适当的抗菌治疗不适当的抗菌治疗不适当的抗菌治疗 正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗 不适当初始治疗使死亡率上升不适当初始治疗使死亡率上升不适当初始治疗使死亡率上升不适当初始治疗使死亡率上升研究显示，研究显示，研究显示，研究显示，不适当治疗是病死率高的不适当治疗是病死率高的不适当治疗是病死率高的不适当治疗是病死率高的 重要独立危险因素重要独立危险因素重要独立危险因素重要独立危险因素1-21-2 不适当的抗菌药是影响患者不适当的抗菌药是影响患者不适当的抗菌药是影响患者不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素疗效的因素疗效的因素疗效的因素2 2不适当初始治疗定义为：不适当初始治疗定义为：不适当初始治疗定义为：不适当初始治疗定义为：分离到的病原菌对分离到的病原菌对分离到的病原菌对分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感3 31.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.2.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.1.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.2.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.3.3.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率死亡率(%一旦怀疑存在严重感染，立即开始有效的抗生素治疗。一旦怀疑存在严重感染，立即开始有效的抗生素治疗。哪些患者能够从中受益哪些患者能够从中受益？具有具有严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症脓毒血症（Sepsis）重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎脑膜炎脑膜炎一旦怀疑存在严重感染，立即开始有效的抗生素治疗。哪些患者能够Outcome:低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者：存活率存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗:6 h 黄金时间黄金时间 Crit Care Med 2006;34:15891596Mortality riskOutcome:早期有效的抗生素治疗:6 h 黄金时间 C延迟治疗也是不适当治疗延迟治疗也是不适当治疗 单中心单中心VAP研究结果：研究结果：在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p1694.7肺炎链球菌1 0.12-2100.00.5 0.06-1100.0利奈唑烷全面有效覆盖常见利奈唑烷全面有效覆盖常见利奈唑烷全面有效覆盖常见利奈唑烷全面有效覆盖常见GG+病原菌（包括病原菌（包括病原菌（包括病原菌（包括MRSAMRSA、VREVRE）一项一项一项一项20042004年来自年来自年来自年来自ZAAPSZAAPS监测系统对全球监测系统对全球监测系统对全球监测系统对全球1616个国家个国家个国家个国家4242个研究中心收集的个研究中心收集的个研究中心收集的个研究中心收集的40984098株革兰阳性菌的监测结果株革兰阳性菌的监测结果株革兰阳性菌的监测结果株革兰阳性菌的监测结果利奈唑胺：全新抗阳性球菌抗菌药物利奈唑胺：全新抗阳性球菌抗菌药物12Jones RN.et al.J Antimicro 糖肽类与恶唑烷酮类抗菌药物对糖肽类与恶唑烷酮类抗菌药物对 MRSA 的抗菌活性的抗菌活性MRSA感染现状与抗菌药物治疗新进展课件万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）MIC50(ug/ml)MIC90(ug/ml)万古霉素万古霉素256256替考拉宁替考拉宁128256利奈唑胺利奈唑胺0.50.75万古霉素耐药肠球菌（VRE）MIC50(ug/ml)MIC951.559.053.035.543.452.201020304050607080 意向性治疗人群意向性治疗人群(n=1019)金葡菌金葡菌 医院肺炎医院肺炎 (n=339)MRSA 医院肺炎医院肺炎 (n=160)利奈唑胺利奈唑胺/氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素/氨曲南氨曲南利奈唑胺与万古霉素对照治疗医院获得性肺炎利奈唑胺与万古霉素对照治疗医院获得性肺炎 ITT 结果结果 临床治愈临床治愈P=0.18P=0.009临床治愈率临床治愈率(%)P=0.82Wunderink R,et al.Chest 2003;124:1789-9751.559.053.035.543.452.2010203P=0.025 利奈唑胺治疗院内利奈唑胺治疗院内 MRSA 肺炎肺炎 患者患者生存率生存率显著高于万古霉素显著高于万古霉素斯沃治疗组生存率提高斯沃治疗组生存率提高17Wunderink R,et al.Chest 2003;124:1789-97P=0.025 利奈唑胺治疗院内 MRSA 肺炎斯沃治疗组生MRSA NP患者意向性治疗人群中患者意向性治疗人群中临床治愈率重要预测指标临床治愈率重要预测指标 OR 2.9,p=0.03OR 21.7,p=0.0007OR 16.4,p=0.0007OR 3.7,p=.006OR 3.3,p=0.01Wunderink R,et al.Chest 2003;124:1789-97利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA NP患者意向性治疗人群中临床治愈率重要预测指标 利奈唑胺与万古霉素治疗医院获得性肺炎比较利奈唑胺与万古霉素治疗医院获得性肺炎比较结结 论论利奈唑胺作为利奈唑胺作为 MRSA 所致所致 HAP 患者的初始治疗，患者的初始治疗，与万古霉素相比，与万古霉素相比，生存率和临床治愈率可获得明显改善生存率和临床治愈率可获得明显改善。Wunderink R,et al.Chest 2003;124:1789-97利奈唑胺与万古霉素治疗医院获得性肺炎比较结 论Wunderi利奈唑胺与万古霉素治疗利奈唑胺与万古霉素治疗 VAP 比较比较ITT 结果结果 临床治愈临床治愈Kollef M,et al.Intensive Care Med 2004;30:388-9448.945.421.236.735.2010203040506070意向性治疗人群意向性治疗人群 VAP金葡菌金葡菌 VAPMRSA VAP 利奈唑胺利奈唑胺/氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素/氨曲南氨曲南临床治愈率临床治愈率(%)P=0.07P=0.06P=0.00162.2利奈唑胺与万古霉素治疗 VAP 比较ITT 结果 临床0123456APACHE II 评分评分单肺叶肺炎单肺叶肺炎年龄年龄 65y血肌酐血肌酐 2.6 mg/dl机械通气时间机械通气时间7daysOR 1.6,p=0.048OR 5.6,p=0.02OR 2.0,p=0.001OR 1.6,p=0.04OR 2.8,p=0.001OR 1.8,p=0.008Kollef M,et al.Intensive Care Med 2004;30:388-94利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA VAP患者意向性治疗人群中患者意向性治疗人群中临床治愈率重要预测指标临床治愈率重要预测指标 0123456APACHE II 评分单肺叶肺炎年龄 65ITT MRSA VAP 患者患者生存率重要预测指标生存率重要预测指标OR 5.3,p=0.03OR 4.9,p=0.02OR 7.2,p=0.003OR 4.6,p=0.01Kollef M,et al.Intensive Care Med 2004;30:388-94利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗ITT MRSA VAP 患者生存率重要预测指标OR 5.利奈唑烷与替考拉宁比较利奈唑烷与替考拉宁比较治疗治疗 ICU 中革兰阳性菌感染中革兰阳性菌感染Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.Cepeda JA,et al.J Antimicrob Chemother.2004;53:345-55.P=NSP=NSP=0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)利奈唑烷与替考拉宁比较治疗 ICU 中革兰阳性菌感染CepP=0.0073P=0.0073P=0.0022P=0.0022P=NSP=NS(41/49)(41/49)(28/49)(28/49)(26/30)(26/30)(8/9)(8/9)(5/9)(5/9)(14/29)(14/29)Weigelt J,et al.Am J Surg.2004;188:760-6.Weigelt J,et al.Am J Surg.2004;188:760-6.*数据为大型试验的一个亚组数据为大型试验的一个亚组数据为大型试验的一个亚组数据为大型试验的一个亚组.ME:ME:微生物学可评估疗效微生物学可评估疗效微生物学可评估疗效微生物学可评估疗效 利奈唑烷治疗手术部位利奈唑烷治疗手术部位 MRSA 感染的感染的 微生物清除率显著优于万古霉素微生物清除率显著优于万古霉素P=0.0073P=0.0022P=NS(41/P=0.002P=0.002P 0.0001P 0.0001(125/176)(125/176)(102/185)(102/185)(124/140)(124/140)(97/145)(97/145)Weigelt J,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:2260-6.Weigelt J,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:2260-6.利奈唑烷治疗利奈唑烷治疗MRSA所致复杂性皮肤所致复杂性皮肤/皮肤软组织皮肤软组织 感染的细菌清除率显著优于万古霉素感染的细菌清除率显著优于万古霉素P=0.002P 1时很难达到目标浓度时很难达到目标浓度VISA 和和 hVISA、hVanco需一天多次输注需一天多次输注需常规监测血药浓度需常规监测血药浓度偶尔：痒症、低血压（红人综合症）偶尔：痒症、低血压（红人综合症）肾毒性肾毒性万古霉素：存在问题组织浓度利奈唑胺适应症利奈唑胺适应症 耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症包括并发的菌血症包括并发的菌血症包括并发的菌血症)院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌(MSSA/(MSSA/MRSAMRSA)或肺炎链球菌或肺炎链球菌或肺炎链球菌或肺炎链球菌(包括包括包括包括 MDRSPMDRSP)引起引起引起引起 复杂性皮肤和皮肤软组织感染复杂性皮肤和皮肤软组织感染复杂性皮肤和皮肤软组织感染复杂性皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌(MSSA/MRSA)(MSSA/MRSA)化脓链球菌或无乳链球菌引起化脓链球菌或无乳链球菌引起化脓链球菌或无乳链球菌引起化脓链球菌或无乳链球菌引起 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染非复杂性皮肤和皮肤软组织感染非复杂性皮肤和皮肤软组织感染非复杂性皮肤和皮肤软组织感染 由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌由金黄色葡萄球菌(仅为仅为仅为仅为MSSA)MSSA)或化脓链球菌引起或化脓链球菌引起或化脓链球菌引起或化脓链球菌引起 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)及并发的菌血症及并发的菌血症及并发的菌血症及并发的菌血症 由肺炎链球菌由肺炎链球菌由肺炎链球菌由肺炎链球菌(包括包括包括包括MDRSP)MDRSP)、或由金黄色葡萄球菌、或由金黄色葡萄球菌、或由金黄色葡萄球菌、或由金黄色葡萄球菌(仅为仅为仅为仅为MSSA)MSSA)所致所致所致所致利奈唑胺适应症耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症)利奈唑胺应用的特点利奈唑胺应用的特点对对G+菌菌（MRSA、MRSCN、VRE）抗抗菌菌活活性性更更强强、更稳定更稳定具有良好的药代动力学优势具有良好的药代动力学优势治治疗疗G+菌菌（MRSA、MRSCN、VRE）感感染染临临床床疗疗效效更佳（更佳（肺部感染、脓毒血症及粒缺患者更卓越）肺部感染、脓毒血症及粒缺患者更卓越）具有良好的安全性具有良好的安全性更适合于重症感染（特别是有更适合于重症感染（特别是有 MRSA、VRE感感染染高高危危因素者）的初始经验治疗因素者）的初始经验治疗更适合于老年患者、肾功能不全、更适合于老年患者、肾功能不全、MODS 等等利奈唑胺应用的特点对G+菌（MRSA、MRSCN、VRE）抗四四、MRSA 感染抗生素治疗新策略感染抗生素治疗新策略 MRSA 肺炎最佳治疗方案的目标应达到与肺炎最佳治疗方案的目标应达到与内酰胺类内酰胺类治疗治疗 MSSA 肺炎一致的肺炎一致的 5%归因病死率，而这也应该成为归因病死率，而这也应该成为MRSA 感染抗生素治疗新策略所追求的疗效目标。感染抗生素治疗新策略所追求的疗效目标。四、MRSA 感染抗生素治疗新策略 MRSA万古霉素万古霉素可作为可作为 CA-MRSA 的经验治疗，但的经验治疗，但 HA-MRSA的的治疗表明其预后不理想，特别是重症患者（不如治疗表明其预后不理想，特别是重症患者（不如MSSA）。）。利奈唑胺利奈唑胺作为作为 MRSA 所致所致 HAP、VAP 的初试治疗使临床的初试治疗使临床治愈率和生存率可获得明显改善（接近治愈率和生存率可获得明显改善（接近MSSA），且已批），且已批准治疗准治疗 VRSA、VRE的感染；有口服及注射剂。的感染；有口服及注射剂。新链阳霉素新链阳霉素（synercid，奎奴普丁达福普汀，奎奴普丁达福普汀quinupristin/dalfopristin 30:70的复方制剂）已批准用于的复方制剂）已批准用于MRSA 复杂皮肤软组织感染和对万古霉素耐药屎肠球菌感复杂皮肤软组织感染和对万古霉素耐药屎肠球菌感染；未批准单独用于染；未批准单独用于 MRSA 肺炎；不良反应多（静脉炎、肺炎；不良反应多（静脉炎、肌痛、关节炎等）；肌痛、关节炎等）；16岁不用，国内未上市。岁不用，国内未上市。万古霉素可作为 CA-MRSA 的经验治疗，但 HA-MRS 达托霉素（达托霉素（daptomycin）批准用于批准用于MRSA复杂皮肤软组复杂皮肤软组织感染和血行感染，对肺部感染治疗无效。织感染和血行感染，对肺部感染治疗无效。替加环素（替加环素（tigecycline）已批准用于治疗包括已批准用于治疗包括 MRSA 所所致的复杂性成年人腹腔内感染和复杂性皮肤和皮肤软组致的复杂性成年人腹腔内感染和复杂性皮肤和皮肤软组织感染；广谱（织感染；广谱（VISA、VRE、阴沟、大肠和肺克、不、阴沟、大肠和肺克、不动以及脆弱拟杆菌等，铜绿假单胞菌耐药）。动以及脆弱拟杆菌等，铜绿假单胞菌耐药）。不推荐应用不推荐应用内酰胺类。内酰胺类。达托霉素（daptomycin）批准用于MRSA复杂皮肤软抗抗 MRSA 抗生素治疗新策略抗生素治疗新策略致病菌致病菌有效药物有效药物替换药物替换药物对万古霉对万古霉素敏感的素敏感的MRSA万古霉素万古霉素或或非万古霉素（非万古霉素（CA-MRSA）替考拉宁替考拉宁对万古霉对万古霉素敏感的素敏感的MRSA严严重深部组重深部组织感染织感染利奈唑胺利奈唑胺 或或万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁磷霉素磷霉素利富平利富平呋西地酸呋西地酸莫西沙星莫西沙星阿贝卡星阿贝卡星抗 MRSA 抗生素治疗新策略致病菌有效药物替换药物对万古霉抗抗 MRSA 抗生素治疗新策略（续）抗生素治疗新策略（续）致病菌致病菌有效药物有效药物替换药物替换药物MRSA-VISA新链阳霉素新链阳霉素利奈唑胺利奈唑胺 新链阳霉素新链阳霉素呋西地酸呋西地酸利富平利富平莫西沙星莫西沙星阿贝卡星阿贝卡星 新链阳霉素新链阳霉素利奈唑胺利奈唑胺 MRSA-VRSA抗 MRSA 抗生素治疗新策略（续）致病菌有效药物替换药物M 利奈唑胺利奈唑胺 新链阳霉素新链阳霉素 替考拉宁替考拉宁 氨基糖苷类氨基糖苷类VRE VRE 感染抗生素选择感染抗生素选择 利奈唑胺VRE VRE 感染抗生素选择 谢谢 谢谢 ！谢 谢 ！