儿科护理文件书写说明课件

儿科护理文件书写说明儿科护理文件书写说明儿科护理文件书写说明儿科护理文件书写说明122内容内容 儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明 新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明 儿科住院患儿儿科住院患儿护理理记录单填写填写说明明 新生儿科住院患儿新生儿科住院患儿护理理记录单填写填写说明明 3内容3附表附表:1 1、儿科住院患儿首次、儿科住院患儿首次护理理评估估单 2 2、新生儿科住院患儿首次、新生儿科住院患儿首次护理理评估估单 3 3、儿科住院患儿、儿科住院患儿护理理记录单（同成人）（同成人）4 4、新生儿科住院患儿、新生儿科住院患儿护理理记录单4附表:4目的：目的：掌握儿科掌握儿科护理理记录单的的统一格式一格式;掌握儿科掌握儿科护理理记录单的填写要求和的填写要求和应注意的注意的问题;在听在听课的基的基础上上,提出自己提出自己对儿科儿科护理理记录单书写的意写的意见和建和建议.5目的：5儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明一、儿科住院患儿首次一、儿科住院患儿首次护理理评估估单是指儿科患儿入院后由是指儿科患儿入院后由经管管护士或士或值班班护士士书写的第一次写的第一次护理理过程程记录，应当在患儿入院后当在患儿入院后4 4小小时内完成。内完成。二、凡二、凡栏目前面有目前面有“口口”的，的，应当根据当根据评估估结果在相果在相应“”内打内打“”；有横；有横线的地方，根的地方，根据据评估估结果填写具体的内容。果填写具体的内容。6儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、儿科住院患儿首次护理评儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明科科别 如如实填写填写 小型小型综合医院合医院:儿科儿科 大型大型综合医院：合医院：儿科儿科、儿科、儿科 儿童儿童专科医院：科医院：心内科、胸外科等。心内科、胸外科等。住院病住院病历号号 与医生住院病与医生住院病历号一致。号一致。o科别 儿科1 床号 20 住院病历号 10202677儿科住院患儿首次护理评估单填写说明科别如实填写7儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明姓名姓名性性别出生年月日出生年月日 按公按公历填写。填写。年年龄：指指患患儿儿出出生生后后的的实足足年年龄；婴儿儿按按岁记录，如如4 4个个月月记录为 岁；幼幼儿儿及及学学龄前前儿儿童童年年龄记录应当精确到月，如当精确到月，如1 1岁3 3个月个月记录为 岁，5 5岁6 6个月个月记录为 岁。o姓名姓名 贾明明 性性别：男男 口女口女 出生：出生：2005 2005 年年 1 1 月月 1 1 日日 年年龄：3 3 岁8儿科住院患儿首次护理评估单填写说明姓名8儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明四、入院四、入院时间：应填写准确，与体温填写准确，与体温单上填写的上填写的时间保持一致；保持一致；联系系电话填写与家属填写与家属联络的准的准确信息。确信息。五、五、门（急）（急）诊诊断：指患者在住院前，由断：指患者在住院前，由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断。断。六、入院方式：按提供的六、入院方式：按提供的选项选择，“其他其他”方式可填写如：背入、方式可填写如：背入、轮椅等。椅等。o入院入院时间 2008 2008 年年 4 4 月月 20 20 日日 8 8 时 50 50 分分 联系系电话 02702786422385 86422385 o门（急）（急）诊诊断断 ：急性急性肾炎炎 o入院方式：入院方式：步行步行 口抱入口抱入 口扶行口扶行 口平口平车 口其他口其他 9儿科住院患儿首次护理评估单填写说明四、入院时间：应填写准确，儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明七、意七、意识状状态：“嗜睡嗜睡”指持指持续睡眠状睡眠状态，能被，能被语言或言或轻刺激刺激唤醒，醒后能正确回答醒，醒后能正确回答问题，但很，但很快又入睡；快又入睡；“模糊模糊”程度程度较嗜睡深，表嗜睡深，表现为思思维和和语言不言不连贯，对时间、地点、人物的定、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻、幻觉、躁、躁动不安、不安、谵妄或精神妄或精神错乱；乱；“昏睡昏睡”指熟睡指熟睡状状态，不易，不易唤醒，醒，对强刺激可被刺激可被唤醒，醒后答非所醒，醒后答非所问，很快，很快进入熟睡状入熟睡状态；“昏迷昏迷”严重重意意识障碍，意障碍，意识大部分或完全大部分或完全丧失。失。意意识状状态：清楚清楚 嗜睡嗜睡 模糊模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 10儿科住院患儿首次护理评估单填写说明七、意识状态：“嗜睡”指持儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明八、八、皮肤黏皮肤黏皮肤黏皮肤黏膜：膜：评估皮肤黏膜异常，除估皮肤黏膜异常，除选择正确的正确的类别外，外，还应在后面的横在后面的横线上描述具体部位、上描述具体部位、范范围、程度等；、程度等；“其他其他”栏可填写手可填写手术切口、疤痕等。切口、疤痕等。情情况况来来源源为护士士观察察到到的的或或患患儿儿、患患儿儿家家属属的的叙叙述述，如如：脓疱疱疮、节肿（尤尤其其是是危危险三角区）、破三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团）；皮肤痒、痛、感）；皮肤痒、痛、感觉异常等。异常等。o皮肤黏膜：皮肤黏膜：口正常口正常 压疮 烫伤 外外伤 其他其他 颜面浮面浮肿 o左前臂中段掌左前臂中段掌侧可可见一一处3cm1cm 3cm1cm 擦擦伤 ，已，已结痂痂 。11儿科住院患儿首次护理评估单填写说明八、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜九、九、饮食：凡食：凡选择治治疗饮食者，需具体描述，如：高食者，需具体描述，如：高热能能饮食、高蛋白食、高蛋白饮食、低蛋白食、低蛋白饮食、低食、低脂肪脂肪饮食、低食、低盐饮食、无食、无盐低低钠饮食、高食、高纤维素素饮食、少渣食、少渣饮食等。如果食等。如果选择异食癖、异食癖、偏食者，偏食者，则应填写具体情况。填写具体情况。饮食：口母乳喂养食：口母乳喂养 口人工喂养口人工喂养 口混合喂养口混合喂养 普食普食 口治口治疗饮食食 o饮食习惯：进餐次数 45 次/天 按时添加辅食：口是 否 o 异食癖：无 口有 偏食：口无 有 偏好肉食 12九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明排便、排尿：异常者，根据具体情况排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要，必要时在横在横线上作具体描述。上作具体描述。过敏史：有敏史：有过敏史者，敏史者，应在其后的括号内填写具体的在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普物或食物名称，如：青霉素、普 鲁卡卡因、因、鱼、虾等；等；“其他其他”栏可填写花粉、油漆等可填写花粉、油漆等过敏。敏。o排排 便：便：正常正常 便秘便秘 （1 1次次/日日；辅助排便：助排便：无无 有：有：）o腹泻（腹泻（次次/日）日）失禁失禁 造瘘造瘘 口其他口其他 o排排 尿：口正常尿：口正常 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 排尿困排尿困难 留置尿管留置尿管 膀膀胱造瘘胱造瘘o 其他其他 肉眼血尿肉眼血尿 o过 敏敏 史：史：药物：物：口无口无 口不口不详 有有 磺胺磺胺 o食物：食物：无无 口不口不详 口有口有 口其他口其他 13儿科住院患儿首次护理评估单填写说明排便、排尿：异常者，根据具儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十、既往史：如填写有，十、既往史：如填写有，则应在横在横线上写明具体疾病名称。上写明具体疾病名称。受教育情况：口幼儿园受教育情况：口幼儿园 口小学口小学 口初中口初中 口其他口其他 专科情况：科情况：记录主主诉、专科阳性症状及体征等。科阳性症状及体征等。如呼吸系如呼吸系统疾病，疾病，应当当记录发绀、呼吸困、呼吸困难、喘憋、喘憋、频繁咳嗽、喉繁咳嗽、喉鸣等情况。等情况。o既既 往往 史：史：无无 口有口有 o受教育情况：受教育情况：幼儿园幼儿园 口小学口小学 口初中口初中 口其他口其他 o专科情况：科情况：颜面浮面浮肿伴血尿伴血尿3 3天。天。14儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十、既往史：如填写有，则应儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明入院介入院介绍：口住院：口住院须知知 口口环境境设施施 口口经管医管医护人人员 口口饮食食 口安全管理制度口安全管理制度 口口儿童意外儿童意外预防知防知识 口告知疾病相关知口告知疾病相关知识：疾病期疾病期间注意事注意事项，如，如饮食、衣着等；食、衣着等；其他：其他：15儿科住院患儿首次护理评估单填写说明入院介绍：口住院须知儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十一、其他：指在十一、其他：指在“儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏等不能叙述者在此关的内容，如：无名氏等不能叙述者在此栏内注明，内注明，多多动，学，学习成成绩特特别差，差，秽语综合合征；家庭特殊情况，如父母离异。征；家庭特殊情况，如父母离异。16儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十一、其他：指在“儿科住院儿科住院患儿首次儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，属代叙的，应当在相当在相应的的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者签全名。若全名。若为患儿自述患儿自述病情，病情，则无需填写此无需填写此栏，应在在“其他其他”栏目中注明目中注明o病情叙述者姓名病情叙述者姓名 贾辅 与患儿关系与患儿关系 父子父子 叙述者叙述者签名名 贾辅 o护士士签名：吴琳名：吴琳 20082008年年4 4月月2020日。日。17儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十二、病情叙述者姓名、与患新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明一、新生儿住院患儿首次一、新生儿住院患儿首次护理理评估估单是指患儿入院后由是指患儿入院后由经管管护士或士或值班班护士士书写的第一次写的第一次护理理过程程记录，应当在患儿入院后当在患儿入院后4 4小小时内完成。内完成。二、凡二、凡栏目前面有目前面有“口口”的，的，应当根据当根据评估估结果在相果在相应“”内打内打“”；有横；有横线的地方，根的地方，根据据评估估结果填写具体的内容。果填写具体的内容。18新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、新生儿住院患儿首次新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明三、姓名：指患儿的合法姓名；三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写未取名的患儿填写“XXXXXX之子之子”或或“XXXXXX之女之女”。四、出生年月日四、出生年月日应按公按公历填写。日填写。日龄：指患儿出生后的：指患儿出生后的实足天数，不足足天数，不足1 1天者按小天者按小时记录。新新生生儿儿很很多多生生理理病病理理现象象与与日日龄有有密密切切关关系系，如如：生生理理性性黄黄疸疸，为出出生生后后2 23 3天天出出现，10101414天消退，若黄疸天消退，若黄疸2 23 3天，天，10101414天不消退，天不消退，则有可能有可能为病理情况。病理情况。姓姓名名 周周洁之之子子 性性别：男男 口口女女 出出生生 20082008 年年 4 4月月 8 8日日 日日龄 3030分分钟 天天19新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明三、姓名：指患儿的合法五、入院途径：如五、入院途径：如为“弃弃婴”或列或列举选项以外的方式入院者，以外的方式入院者，则应在在“其他其他”栏目的横目的横线上描上描述具体情况。与入院方式含述具体情况。与入院方式含义略有不同由于新生儿情况有略有不同由于新生儿情况有时很很紧急，如抽搐，母急，如抽搐，母亲可能可能直接抱入病房收住院，直接抱入病房收住院，则也填写也填写“其他其他”栏内。内。入院途径：口入院途径：口门诊 产科科转入入 口外院口外院转入入 口其他口其他 20五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明六、六、门（急）（急）诊诊断：指患儿在住院前，由断：指患儿在住院前，由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断。断。七、皮肤情况、口腔情况及七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据部情况：异常者，根据评估估结果果选择，并在横，并在横线上描述具体部位、上描述具体部位、程度等。程度等。如：描述皮肤具体情况，如：描述皮肤具体情况，新生儿常新生儿常见的有：的有：苍白、紫白、紫绀、黄染、黄染、红臀等。臀等。描述口腔具体情况，如：描述口腔具体情况，如：畸形、畸形、鹅口口疮、粘膜破、粘膜破溃等。等。描述描述脐部具体情况，如：潮湿、部具体情况，如：潮湿、红肿、渗血、渗血、脓性分泌物等。性分泌物等。o皮肤情况：皮肤情况：口正常口正常 口黄染口黄染 紫紫绀 口潮口潮红 破破溃 口皮下淤血口皮下淤血o口皮疹口皮疹 口口脓疱疱疮 口其他口其他 右面右面颊有一有一1cm1cm1cm1cm大小皮肤破大小皮肤破溃，有少，有少许渗液。渗液。o口腔情况：口腔情况：正常正常 口口鹅口口疮 口口溃疡 口其他口其他 o脐部情况：部情况：正常正常 口口脓性分泌物性分泌物 口渗血口渗血 口潮湿口潮湿 口其他口其他 21新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明六、门（急）诊诊断：指新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明 喂养方式：喂养方式：口未开奶口未开奶 口母乳口母乳 口人工口人工 口混合口混合 口其他口其他 八、排便、排尿：异常者，根据具体情况八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要，必要时在横在横线上作具体描述。上作具体描述。情况来源于情况来源于护士士的的观察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、尿痛、尿察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、尿痛、尿频等。等。o喂养方式：喂养方式：未开奶未开奶 口母乳口母乳 口人工口人工 口混合口混合 口其他口其他 o排排 便：便：口正常口正常 未排未排 口血便口血便 口腹泻（口腹泻（次次/日）日）造瘘造瘘 口其他口其他 o排排 尿：尿：口正常口正常 未排未排 口血尿口血尿 口其他口其他 22新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明喂养方式：口未开九九、专科科情情况况：记录患患儿儿家家长主主诉、专科科阳阳性性症症状状及及体体征征等等。如如：新新生生儿儿缺缺氧氧缺缺血血性性脑病病，常常见有易激惹、肢体有易激惹、肢体 颤动、嗜睡、抽搐等。、嗜睡、抽搐等。专科情况：科情况：患儿系孕患儿系孕2 2产1 1孕孕3232周，因周，因“中央型前置胎中央型前置胎盘，胎，胎盘早剥，双胎，早剥，双胎，宫内窘迫内窘迫”行剖行剖宫产娩出，出生娩出，出生时ApgarApgar评分分1 1分分钟7 7分，分，5 5分分钟8 8分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困难，四肢冷，以早四肢冷，以早产儿收入院。儿收入院。23九、专科情况：记录患儿家长主诉、专科阳性症状及体征等。如：新新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十、入院介十、入院介绍：护士在患儿入士在患儿入时需向患儿家属交待的内容，需向患儿家属交待的内容，根据具体告知内容逐根据具体告知内容逐项填写。填写。口核口核对姓名、性姓名、性别及住院病及住院病历号号 口告知患儿所住床位口告知患儿所住床位 口口经管医管医护人人员 口住院口住院须知知 口口环境境设施施 口安全管理制度口安全管理制度 口探口探视制度制度 口喂养方式口喂养方式 口必要口必要时剃剃头 口口使用一次性使用一次性纸尿尿裤 口告知疾病相关知口告知疾病相关知识 口其他口其他 24新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十、入院介绍：护士在患新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十一、其他：指在十一、其他：指在“新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿先天性畸形、无名氏、六个手指相关的内容，如：患儿先天性畸形、无名氏、六个手指头、弃、弃婴。父母有特殊疾病，如乙。父母有特殊疾病，如乙肝、艾滋病、吸毒；等肝、艾滋病、吸毒；等应在此在此栏内注明。内注明。其他：左手六指畸形 25新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十一、其他：指在“新生新生儿科住院患儿首次新生儿科住院患儿首次护理理评估估单填写填写说明明十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，属代叙的，应当在相当在相应的的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，并由病情叙述者目内填写其姓名，与患儿的关系，并由病情叙述者签全名。全名。26新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明十二、病情叙述者姓名、儿科住院患儿儿科住院患儿护理理记录单填写填写说明明儿内科儿内科护理理记录单填写格式要求同成人内科填写格式要求同成人内科护理理记录单的填写，注意突出的填写，注意突出专科特点。科特点。儿外科儿外科护理理记录单填写格式要求同成人外科填写格式要求同成人外科护理理记录单的填写，注意突出的填写，注意突出专科特点。科特点。27儿科住院患儿护理记录单填写说明儿内科护理记录单新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明一、出生日一、出生日龄在在2828日以内的患儿住院日以内的患儿住院时，应选择新生儿科新生儿科护理理记录单，出生日，出生日龄大于大于2828日的患日的患儿住院，儿住院，应选择护理理记录单（一）或（一）或护理理记录单（二）。（二）。二、科二、科别：如果新生儿科有：如果新生儿科有2 2个以上病区，个以上病区，则在科在科别栏目填写目填写“新生儿新生儿”或或“新生儿新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿尚未取名之患儿应填写填写“XXXXXX之子之子”或或“XXXXXX之女之女”。28新生儿科护理记录单填写说明一、出生日龄在28日以内的患儿住院新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明三、体温、心率、呼吸、血三、体温、心率、呼吸、血压等病情等病情观察可根据医嘱和病情需要重点察可根据医嘱和病情需要重点记录某一某一项或几或几项。四、体温、心率、呼吸、血四、体温、心率、呼吸、血压、血氧、血氧饱和度的和度的记录方式：在方式：在“T T、HRHR、R R、BPBP、SpO2SpO2”相相应的的栏目目内内书写写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写写计量量单位，如：位，如：T36.7 T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。29新生儿科护理记录单填写说明三、体温、心率、呼吸、血压等病情观新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指育最重要的指标；是；是计算小儿用算小儿用药量的依据。量的依据。五、箱温：指温箱的五、箱温：指温箱的实际温度，用温度，用摄氏度氏度“”表示。表示。静脉置管：静脉置管：记录PICCPICC、CVCCVC、留置、留置针等置管等置管类型、穿刺型、穿刺时间；PICCPICC、CVCCVC导管置入管置入长度、外露度、外露长度；度；观察察记录是否通是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及、堵塞等异常情况及时处理，并理，并记录在在“病情病情观察及察及护理理”栏目。目。30新生儿科护理记录单填写说明体重：准确填写体重非常重要。体重是新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明六、呼吸支持及氧六、呼吸支持及氧疗1 1呼吸机模式：呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机患儿使用呼吸机时调节的模式：如持的模式：如持续气道正气道正压给氧、呼气末正氧、呼气末正压模式模式（PEEPPEEP）等。）等。2 2FiO2FiO2：指呼吸机上：指呼吸机上设定的定的给氧氧浓度。度。插管深度：插管深度指以气管插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度管平唇的刻度为准，以准，以观察的察的实际数据准确数据准确记录。3 3CPAP CPAP：指持：指持续气道正气道正压给氧，氧，记录调节的正的正压给氧氧浓度。度。4 4氧氧疗箱箱 ：指氧：指氧疗箱内氧箱内氧浓度，根据度，根据实际调节的氧的氧疗箱箱浓度度记录。5 5面罩：面罩：记录面罩面罩给氧流量。氧流量。31新生儿科护理记录单填写说明六、呼吸支持及氧疗31新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明七、入量：静脉七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用用药量；量；饮食包括奶量、食包括奶量、饮水量。水量。八、出量：八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的患儿小便、大便次数；出量中的“其他其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每当每2424小小时由夜班由夜班护士于士于次日次日7 7时总结1 1次，并将次，并将总量量记录在体温在体温单上前上前1 1日相日相应的的栏目中。目中。32新生儿科护理记录单填写说明七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静新生儿科新生儿科护理理记录单填写填写说明明九、病情九、病情观察及察及护理：理：记录患儿病情的患儿病情的动态变化、特殊治化、特殊治疗、护理措施和效果；病情理措施和效果；病情观察内容包察内容包括体温、心率、呼吸、血括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、神志、瞳孔、药物反物反应及患者的皮肤、及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物食、睡眠、排泄物及及专科情况。科情况。如：呼吸急促，三凹征明如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面量白粘痰。右面颊皮肤破皮肤破溃处给予生理予生理盐水清洗，并用水清洗，并用0.50.5碘伏消毒。静脉留置碘伏消毒。静脉留置针置于左置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。暖箱。33新生儿科护理记录单填写说明九、病情观察及护理：记录患儿病情的十、新生儿科十、新生儿科护理理记录单书写写应当及当及时、准确。因、准确。因抢救急危患儿未能及救急危患儿未能及时书写写护理理记录，护士士应当在当在抢救救结束后束后6 6小小时内据内据实补记，并注明，并注明补记的的时间，补记时间具体到分具体到分钟，补记内内容完容完毕后，另起一行在后，另起一行在“病情病情观察及察及护理理”栏内注明内注明补记时间后后签全名。全名。34十、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能35谢谢35ThankYou世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程36