儿科学小儿结核病课件

小儿小儿结结核病核病护理理小儿结核病护理1 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病由由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个个脏器均可受累，以肺器均可受累，以肺TBTB为常常见。小儿以小儿以I I型（原型（原发型肺型肺TBTB）及）及结脑（属（属型）多型）多见，学，学龄儿可儿可见、型。型。分型：分型：型型-原原发型型 型型-血行播散型血行播散型 型型-浸浸润型型 型型-慢性慢性纤维空洞型空洞型 型型-结核性胸膜炎核性胸膜炎 小儿结核病由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各2 小儿小儿结核病核病 由由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，以肺器均可受累，以肺TBTB为常常见。分型：分型：型型-原原发型型 型型-血行播散型血行播散型 型型-浸浸润型型 型型-慢性慢性纤维空洞型空洞型 型型-结核性胸膜炎核性胸膜炎 小儿以小儿以 I I型（原型（原发型肺型肺TBTB）型（型（结脑）多多见 小儿结核病 由结核杆菌引起的慢3 小儿小儿小儿小儿结结核病病因及核病病因及核病病因及核病病因及发发病机制病机制病机制病机制 呼吸道（主要）呼吸道（主要）st st 免疫力免疫力结核杆菌核杆菌 消化道消化道 机体（机体（细胞免疫）胞免疫）皮肤、胎皮肤、胎盘 变态反反应（结核核变态反反应和免疫是同一和免疫是同一细胞免疫胞免疫过程中的两种不同表程中的两种不同表现）小儿结核病病因及发病机制 4 小儿小儿结核病核病临床表床表现 轻者者无症状无症状 或有或有结核中毒症状（核中毒症状（发热、食欲不振、疲乏、盗汗等）、食欲不振、疲乏、盗汗等）可有可有X X线表表现：1 1、原、原发综合征合征肺原肺原发病灶、淋巴管炎（肺病灶、淋巴管炎（肺门淋巴淋巴结）、局部淋巴）、局部淋巴结炎炎“哑铃双极影双极影”。2 2、支气管淋巴、支气管淋巴结结核核胸腔内胸腔内肿大的淋巴大的淋巴结为主。主。小儿结核病临床表现5 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病临临床表床表床表床表现现 结核中毒症状（核中毒症状（长期低期低热、盗汗、盗汗、纳 重者症状重者症状 差、乏力、差、乏力、轻咳、消瘦）咳、消瘦）胸内淋巴胸内淋巴结压迫症状迫症状 a a、百日咳、百日咳样痉咳（咳（压迫气管分叉所致）迫气管分叉所致）b b、喘喘鸣（压迫支气管致其部分阻塞）迫支气管致其部分阻塞）体征：周体征：周围淋巴淋巴结肿大大 肺体征可不明肺体征可不明显 也可有：叩也可有：叩浊，呼吸音减低，少量湿，呼吸音减低，少量湿啰音音 肝肝肿大（大（婴儿）儿）小儿结核病临床表现 6 小儿小儿结核病核病临床表床表现 结核核变态反反应表表现：眼疱疹性眼疱疹性结膜炎膜炎 皮肤皮肤结节性性红斑斑 多多发性一性一过性关性关节炎炎 小儿结核病临床表现 结核变态反应表现：7 小儿小儿结核病核病临床表床表现 一、早期（前一、早期（前一、早期（前一、早期（前驱驱期）期）期）期）：约约1 11 12 22 2周周周周 1 1 1 1、性格改、性格改、性格改、性格改变变（主要）（主要）（主要）（主要）：少言、少言、少言、少言、懒动懒动、易倦、哭、易怒、易倦、哭、易怒、易倦、哭、易怒、易倦、哭、易怒 2 2 2 2、发热发热、纳纳差、差、差、差、头头痛（痛（痛（痛（婴婴儿表儿表儿表儿表现为皱额现为皱额、凝凝凝凝视视、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）小儿结核病临床表现8 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病临临床表床表床表床表现现 二、中期（二、中期（脑膜刺激期）膜刺激期）1 1 2 2周周 1 1、颅压增高增高：头痛痛剧烈，烈，喷射性呕吐、嗜睡或惊厥射性呕吐、嗜睡或惊厥 2 2、脑膜刺激征膜刺激征：颈强直、克氏征及布氏征（直、克氏征及布氏征（+）前囟膨隆及前囟膨隆及颅缝裂开（幼裂开（幼婴特点）特点）3 3、颅神神经障碍障碍：面神：面神经瘫痪（最常（最常见）（）（）动眼神眼神经、外展神、外展神经瘫痪（、）视神神经炎（炎（）视乳乳头水水肿，脉脉络膜粟粒状膜粟粒状结核核结节 4 4、肢肢 体体 瘫 痪：（部分患儿可出：（部分患儿可出现）小儿结核病临床表现结核性脑膜炎9 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病临临床表床表床表床表现现 三、晚期（昏迷期）：三、晚期（昏迷期）：1 13 3周周 中期表中期表现加重加重 频繁惊厥繁惊厥 意意识朦朦胧、半昏迷、半昏迷 昏迷昏迷 极度消瘦极度消瘦 舟状腹舟状腹 水、水、电解解质紊乱紊乱 颅压急急剧增高增高 脑疝疝 死亡死亡 不典型者：急不典型者：急发、惊厥（首、惊厥（首发症状）、早期出症状）、早期出现 脑实质及及脑血管血管损害等。害等。小儿结核病临床表现 10 小儿小儿结核病核病辅助助检查 阳性反阳性反阳性反阳性反应应（+）多表示体内有新的多表示体内有新的多表示体内有新的多表示体内有新的结结核病灶，核病灶，核病灶，核病灶，年年年年龄龄越小，活越小，活越小，活越小，活动动性性性性结结核可能性越大核可能性越大核可能性越大核可能性越大.阴性反阴性反阴性反阴性反应应 （-）可出可出可出可出现现在：在：在：在：a a a a、未感染、未感染、未感染、未感染 b b b b、TBTBTBTB变态变态反反反反应应前期（初染后前期（初染后前期（初染后前期（初染后4 44 48 88 8周内）周内）周内）周内）c c c c、机体免疫反、机体免疫反、机体免疫反、机体免疫反应应受抑制（受抑制（受抑制（受抑制（严严重重重重TBTBTBTB，传传染病，染病，染病，染病，免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制剂应剂应用，重度用，重度用，重度用，重度营营养不良等）养不良等）养不良等）养不良等）d d d d、技、技、技、技术误术误差，差，差，差，结结素效价不足素效价不足素效价不足素效价不足1 11 1、结结核菌素核菌素核菌素核菌素试验试验 小儿受小儿受小儿受小儿受TBTBTBTB感染后感染后感染后感染后4 44 48 88 8周，可呈阳性反周，可呈阳性反周，可呈阳性反周，可呈阳性反应应（+）临临床意床意床意床意义义：3 3 3 3岁岁，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是1111岁岁，小儿结核病辅助检查 阳性反11 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病实验实验室室室室检查检查 2 2、结核菌核菌(痰、胃液、痰、胃液、脑脊液、脊液、浆膜腔液膜腔液)可确可确诊。3 3、脑脊液脊液检查怀疑疑结脑时需做需做 常常规检查压力力，外，外观呈毛玻璃呈毛玻璃样，WBC WBC（5050 500/mm500/mm3 3），），L L为主，主，糖、糖、ClCl同同时减少，蛋白减少，蛋白 其他其他检查PCRPCR（聚合（聚合酶链反反应）抗抗结核抗体核抗体测定等定等 结核菌抗原核菌抗原检测 腺苷脱氨腺苷脱氨酶（ADAADA）活性）活性测定定 小儿结核病实验室检查 2、结核菌(痰、胃液、脑脊12 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病实验实验室室室室检查检查 4 4、免疫学及生物学基因、免疫学及生物学基因检查：酶联免疫吸附免疫吸附试验 酶联免疫免疫电泳技泳技术 DNA DNA探探针 聚合聚合酶链反反应（PCRPCR）5 5、血沉：增快，是、血沉：增快，是结核活核活动依据之一依据之一 小儿结核病实验室检查 4、免疫学及生物学13 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病仪仪器器器器检查检查 1 1、X X线检查 原原发型肺型肺TBTB：原：原发综合征（合征（哑铃状阴影）、支气管状阴影）、支气管 淋巴淋巴结结核核 结核性核性脑膜炎：膜炎：80%80%胸片有病胸片有病变（其中（其中90%90%为活活动 性，性，48%48%呈粟粒型肺呈粟粒型肺TB TB）2 2、CTCT结脑时：脑池密度增高，模糊，池密度增高，模糊，钙化；化；脑室室扩大，大，脑实质改改变等等 3 3、纤维支气管支气管镜检有助于支气管淋巴有助于支气管淋巴结结核核诊断。断。小儿结核病仪器检查 1、X线检查14 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病诊诊断断断断 TB TB活活动特征：特征：1 1、OT20mmOT20mm 2 2、33岁未接种卡介苗者（尤其是未接种卡介苗者（尤其是1y1y），），OTOT（+）3 3、发热，其他，其他结核中毒症状核中毒症状 4 4、排出物中找到、排出物中找到结核菌核菌 5 5、X X线：活：活动性原性原发型肺型肺结核改核改变 6 6、ASRASR，无其他原因解，无其他原因解释 7 7、纤支支镜查有明有明显支气管支气管结核病核病变 小儿结核病诊断 15 小儿小儿小儿小儿结结核病核病核病核病鉴别诊鉴别诊断断断断 原原发型肺型肺TBTB 应与：上感、支气管炎、百日咳、与：上感、支气管炎、百日咳、风湿湿热、伤寒等寒等鉴别-在在X X线查前前 纵隔隔肿瘤等瘤等鉴别-在在X X线查后后结核性核性脑膜炎膜炎 未出未出现脑膜刺激征前膜刺激征前 应与：上感、肺炎、消化不良、蛔虫症、与：上感、肺炎、消化不良、蛔虫症、伤寒、手足搐搦寒、手足搐搦鉴别 出出现脑膜刺激征之后膜刺激征之后 应与：中枢与：中枢NSNS疾病：化疾病：化脑、病、病脑、隐球菌性球菌性脑膜炎膜炎鉴别 小儿结核病鉴别诊断 原发型肺TB16 小儿小儿小儿小儿结结核病化核病化核病化核病化疗疗方案方案方案方案 原原则：早期：早期 联合合 适量适量 规律律 全程全程 分段分段 个体化个体化 小儿结核病化疗方案 原则：早期17 小儿小儿结核病治核病治疗A A、无症状或症状不多者无症状或症状不多者 INH INH为主，主，杀灭TBTB，防血行播散防血行播散 标准准疗法法 配合配合RFPRFP（利福平）或（利福平）或EMBEMB（乙胺（乙胺 丁醇）丁醇）Qd Qd 疗程程9 91212个月个月B B、活活动期期 强化治化治疗阶段：段：INHINH、RFPRFP、PZAPZA（吡（吡 嗪酰胺）或胺）或SMSM（链霉素霉素)2)23 3个月后个月后 巩固巩固维持治持治疗：INH(12INH(121818个月个月)RFP RFP或或EMB(6EMB(61212个月个月)小儿结核病治疗 原发型肺TB的治18 小儿小儿结核病治核病治疗短程短程疗法法 为结核病核病现代代疗法的重大法的重大进展展 如：如：2HRZ/4HR2HRZ/4HR INH INH PAZ PAZ INHINH即即 2 H R Z 2 H R Z/4 H/4 H R RR RP PR RP P 小儿结核病治疗短程疗法19 重点：抗重点：抗结核核降降颅内内压A A、一般治、一般治疗休息、更休息、更换体位、体位、防防坠积性肺炎、褥性肺炎、褥疮、保持清、保持清洁B B、抗、抗结核治核治疗联合使用易透合使用易透过血血脑屏障的抗屏障的抗痨药 强化治化治疗阶段：段：INHINH、RFRRFR、PZAPZA及及SMSM：3 34M 4M INH 15 INH 1525mg/kg/25mg/kg/天天 巩固治巩固治疗阶段：段：INHINH、RFRRFR、或、或EMBEMB：INH1 INH12 2年、年、RFP9RFP91212个月个月 抗抗痨疗程程1212个月或待个月或待脑脊液正常后脊液正常后继用用6 6个月个月 重点：抗结核20 C C、降、降颅内内压、脱水、脱水剂甘露醇甘露醇、利尿、利尿剂、侧脑窒穿刺引流窒穿刺引流、腰穿减、腰穿减压及鞘内注及鞘内注药 注意：注意：链霉素不宜作鞘内注射，可引起霉素不宜作鞘内注射，可引起软脑膜粘膜粘连、脑外科治外科治疗、激素、激素抑制炎性渗出从而降低抑制炎性渗出从而降低颅压，减，减轻中毒症中毒症状、及状、及脑膜刺激征，减少粘膜刺激征，减少粘连，有利于，有利于脑脊液循脊液循环 C、降颅内压21 、对症治症治疗 a a、止惊、止惊 b b、水、水电解解质紊乱的紊乱的处理理 、对症治疗22 结核性核性脑膜炎膜炎预后后 与与 治治疗早晚早晚 病病 期期 型型 别 年年 龄 耐耐 药 性性 有关。有关。结核性脑膜炎预后23