CRRT管路管理与护理课件

CRRT的管理与护理的管理与护理CRRT的管理与护理1CRRT前准备前准备w了解患者：患者需要了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理的功能不全，需综合评估，个体化护理w心：泵功能、容量心：泵功能、容量w肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合w神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病w胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便w肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量w皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身w精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪紧张、恐惧加剧了患者的不良情绪紧张、恐惧不安、否认绝望不安、否认绝望CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的2需要明确的事项需要明确的事项w稀释法稀释法配套选择时配套选择时w置换液置换液wCRRT模式模式w抗凝剂抗凝剂 w名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测工程及留取标监测工程及留取标本时间本时间w允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量w平衡要求平衡要求需要明确的事项稀释法配套选择时3设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题w血流速起始血流速起始100120ml/minw置换液流速置换液流速w前稀释前稀释 不限制不限制w后稀释后稀释 超滤率置换液超滤率置换液+超滤超滤/血流速血流速30%w防止血液过于浓缩防止血液过于浓缩w抗凝剂配制抗凝剂配制w遵医嘱肝素钠遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或或1ml盐水配盐水配1mg肝素肝素w平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min4仪器准备仪器准备PRISMAACCURAACCURA仪器准备PRISMAACCURA5物品准备物品准备w滤器、管路滤器、管路w置换液、透析液置换液、透析液w治疗盘、一次性无菌治疗治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布巾、安尔碘纱布2块。块。w5ml注射器注射器1付、付、20ml注注射器射器2付、其中一付抽付、其中一付抽取取20mlNS、三通、输、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、w抗凝剂根据医嘱选择抗凝剂根据医嘱选择w物品准备滤器、管路6病人准备病人准备w抚慰病人，告知治疗时间，以取得病人的抚慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合配合w神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢w摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。病人准备抚慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合7预冲管路预冲管路w预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽w预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。预冲管路预冲8管道连接管道连接w可靠、平安可靠、平安可靠、平安可靠、平安w再循环率再循环率再循环率再循环率管道连接可靠、平安9病人血管通路准备病人血管通路准备w按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管w用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2mlw用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血管腔回血5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅再将血液注回体内管通畅再将血液注回体内w用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净w用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管10连接病人连接病人w将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的端连接w开泵，泵速开泵，泵速100ml/minw当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时肝端时可在采样口抽血测凝血时肝素前凝血时素前凝血时w血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的置管的V端端w开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化w当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量逐渐增加，密切观察心律、水量逐渐增加，密切观察心律、BP变化变化连接病人将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接11结束治疗结束治疗 w选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min w断开断开A.V脉病人端脉病人端 w使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液,w再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及盐水肝素及盐水(盐水量根盐水量根据管腔粗细而定据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端内端内(按按管腔侧壁提示操作管腔侧壁提示操作 w最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 w嘱病人置管处肢体防止剧烈活动嘱病人置管处肢体防止剧烈活动.w 结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/mi12常见报警及处理常见报警及处理w压力报警压力报警nACCESS PRESSURE 动脉压动脉压nRETURN PRESSURE 静脉压静脉压n其他报警其他报警 TMP PwAIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡wMICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡wREPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空常见报警及处理压力报警13治疗中的典型压力治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg治疗中的典型压力Access PressureFilter 14 动脉压动脉压-350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态 动脉压-350mmHg原因动脉压力呈极端负压15动脉压动脉压-350mmHg处理处理w检查管路检查管路,有无打折有无打折w转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变w冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅w重新摆好体位。重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态动脉压-350mmHg处理动脉压力呈极端负压状态16静脉压静脉压350mmHgw确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结w静脉导管内凝血静脉导管内凝血w导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁w插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成w体外循环端凝血体外循环端凝血w血压升高，血流速度加快，改变体位血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态静脉压350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结静脉压力呈极17静脉压静脉压压下降压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管位置不良，血流量缺乏端插管位置不良，血流量缺乏管路扭曲或受压管路扭曲或受压透析器凝血透析器凝血插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。静脉压压下降 原因18静脉压静脉压压下降压下降 处理处理w血血压压下下降降，可可以以先先停停除除水水，减减慢慢血血泵泵，通通知医生。知医生。w治治疗疗前前将将插插管管A A、V V端端与与管管路路的的A A、V V端端连连接接无误后开泵无误后开泵w治疗期间每小时检查连接处。治疗期间每小时检查连接处。静脉压压下降 处理19TMP、PP滤滤器下降器下降压压P=滤滤器器压压-静脉静脉压压正常范正常范围围 0150mmHgTMP跨膜跨膜压压，中空，中空纤维纤维膜两膜两侧侧压压力差力差TMP=滤滤器器压压+静脉静脉压压)/2-废废液液压压正常范正常范围围0300mmHgTMP、PP滤器下降压20TMP报警报警wTMP=0w滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 wTMP增加的幅度比最初数值增加增加的幅度比最初数值增加150mmHgwP的幅度比最初数值增加的幅度比最初数值增加100mmHgwTMP太高：太高：+350mmHgwTMP 过度：过度：+450mmHg滤膜最高可接受的跨膜压滤膜最高可接受的跨膜压w滤器凝血滤器凝血w1.当当 TMP到达或超过到达或超过450mmHgw2.或或P到达或超过到达或超过+250 mmHgTMP报警TMP=021TMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP=滤器压滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位真：真：TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上增加血流速增加血流速减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗配套或停止治疗TMP过高处理判断真伪 TMP=滤器压+静脉压)/2-22P过高处理过高处理0150mmHg 正常范围正常范围 150200mmHg偏高偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速但仍降低血流速但仍100ml/min无有效降低无有效降低P时应在时应在15min内更内更换配套或停止治疗换配套或停止治疗当当P已到达已到达250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓引起血栓P过高处理0150mmHg 正常范围 23凝血凝血原因原因高凝状态高凝状态肝素量缺乏肝素量缺乏静脉回流不畅、血流量缺乏、血流缓慢。静脉回流不畅、血流量缺乏、血流缓慢。凝血原因24无肝素治疗无肝素治疗使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到到达所需速度，在未到达所需泵速之前，不要开启超滤泵各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，防止出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间无肝素治疗25漏血报警漏血报警原因原因 透析器破膜透析器破膜漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏或重置漏血探测器血探测器报警报警漏血报警原因26血液中有气泡血液中有气泡w去除气泡去除气泡w在兰色样品部位以上夹住静脉管道在兰色样品部位以上夹住静脉管道w将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡w拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子w重复以上操作，直到空气排尽，然后翻开重复以上操作，直到空气排尽，然后翻开静脉管道，静脉管道，CONTINUE 血液中有气泡去除气泡27预防血液中有气泡预防血液中有气泡w预冲时检查预冲时检查w更换置换液更换置换液w置换液称置换液称w冲洗：不能离开冲洗：不能离开预防血液中有气泡预冲时检查28空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现病病人人出出现现急急性性呼呼吸吸困困难难，咳咳嗽嗽、胸胸部部发憋、气喘紫绀。发憋、气喘紫绀。处理处理关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气将将病病人人处处于于左左侧侧卧卧位位，使使空空气气进进入入右右心心房房，当当血血液液循循环环到到达达右右心心室室时时，不不断断有有小小量量空空气气中中的的氧氧溶溶解解到到血血液液中中，不不致致产产生生栓栓塞塞病病症。症。立即给病人吸纯氧。立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口空气栓塞 临床表现肝素口、外液口、透析液口29常见并发症及护理常见并发症及护理w低血压低血压w出血倾向出血倾向w内环境紊乱内环境紊乱w感染感染常见并发症及护理30低血压低血压原因：原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关前兆表现前兆表现HR 烦躁烦躁打哈欠打哈欠无意识运动无意识运动上述病症扩容后缓解上述病症扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药低血压原因：31出血倾向出血倾向w局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜w全身：全身：n消化道：消化道：l胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，l大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变w处理：抗凝剂减量或停用处理：抗凝剂减量或停用出血倾向32内环境紊乱内环境紊乱w表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱w处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案内环境紊乱表现33感染感染w导管相关导管相关w预防预防w置管操作：无菌面置管操作：无菌面屏障、熟练屏障、熟练w导管导管w留管期间护理留管期间护理w全身感染全身感染感染导管相关34护理记录护理记录w置管时间、术中经过置管时间、术中经过置管时间、术中经过置管时间、术中经过w导管局部情况导管局部情况导管局部情况导管局部情况wCRRTCRRT开始时间开始时间开始时间开始时间w平衡要求平衡要求平衡要求平衡要求w观察、护理观察、护理观察、护理观察、护理护理记录置管时间、术中经过35保持管道通畅保持管道通畅w w抗凝抗凝抗凝抗凝w w前稀释前稀释前稀释前稀释w w冲洗：冲洗：冲洗：冲洗：NSNSw w减少采样口取血减少采样口取血减少采样口取血减少采样口取血w w不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵不要轻易停止血泵保持管道通畅抗凝36延长滤器寿命延长滤器寿命w预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽w间断冲洗间断冲洗w置换液流速的设置置换液流速的设置w抗凝剂的使用抗凝剂的使用延长滤器寿命预冲肝素、气泡排尽37精心护理精心护理w保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染w全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征w液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确w内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本w及时记录及时记录w药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药精心护理保持管道通畅、预防感染38 謝謝謝謝!謝謝!39