COPD急性加重期的治疗概要课件

COPD诊断与急性加重期治疗诊断与急性加重期治疗 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)2024/6/211COPD诊断与急性加重期治疗2023/8/101流行病学慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因目前居全球死亡原因的第的第4位，世界银行世界卫生组织公布，至位，世界银行世界卫生组织公布，至2020年年COPD将位居世界疾病经济负担的第将位居世界疾病经济负担的第5位。位。2024/6/212流行病学慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率在我国，在我国，COPD同样是严重危害人民身体同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国我国7个地区个地区20 245成年人群进行调查，成年人群进行调查，COPD患病率占患病率占40岁以上人群的岁以上人群的82，其患病率之高十分惊人。其患病率之高十分惊人。2024/6/213在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统背景介绍2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了COPD诊治规范(草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。2024/6/214背景介绍2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI一一 何谓何谓COPDCOPD慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病（Chronic Chronic COPD是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆、呈呈进进行行性性发发展展，与与肺肺部部对对香香烟烟烟烟雾雾等等有有害害气气体体或或有有害害颗颗粒粒的的异异常常炎炎症症反反应应有有关关。COPD主主要要累累及及肺肺脏脏，但但也也可可引引起起全全身身(或或称称肺肺外外)的不良效应。的不良效应。2024/6/215一何谓COPD2023/8/105项目项目草案草案指南指南定义定义COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特气流阻塞（受限）的特征征COPD诊断诊断气流阻塞特征的慢性支气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不管炎或（和）肺气肿不属于属于COPDFEV1%预计值预计值FEV1/FVC是敏感指标是敏感指标综合分综合分 析，肺功能有重析，肺功能有重要意义要意义气流受限特征性疾病，气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有害气流异常炎症反应有关关慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但气流受限多年存在，但不是所有不是所有 咳嗽、咳痰症咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为状的患者均会发展为COPD，后者可视为后者可视为COPD高危期高危期FEV1/FVC70%FEV1%预计值预计值综合分综合分 析，肺功能。未析，肺功能。未出现症状也可诊断出现症状也可诊断2024/6/216项目草案指南定义气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气流COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。2024/6/217COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是与哮喘区别虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。2024/6/218与哮喘区别虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的排除其他气流受限疾病一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别 2024/6/219排除其他气流受限疾病一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限临床表现症状症状1.1.咳嗽咳嗽:常为长期慢性咳嗽常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚部分患者在早晚咳嗽明显。咳嗽明显。2.2.咳痰咳痰:常为白色粘痰常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。合并感染时有脓痰。3.3.气短气短:劳力性气促劳力性气促,进行性加重。进行性加重。4.4.喘息喘息:部分患者有喘息的表现。部分患者有喘息的表现。2024/6/2110临床表现症状2023/8/1010体征体征早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。病时有相应的体征。2024/6/2111体征早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清影像表现X X线征象线征象1.1.慢性支气管炎的表现慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。合并急性感染时出现斑片状影等。2.2.肺气肿的表现肺气肿的表现:如肺容量增大如肺容量增大,肋间隙增宽肋间隙增宽,肋骨走向变平肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增肺野透亮度和胸骨后透亮区增加加;横膈低平横膈低平,心影狭长等。心影狭长等。3.3.肺心病的表现肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉右下肺动脉干增宽干增宽,外周肺野的周围外周肺野的周围.血管纹理减少、纤细，血管纹理减少、纤细，右心增大等。右心增大等。2024/6/2112影像表现X线征象2023/8/1012胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性.2024/6/2113胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时肺功能改变肺功能改变1.1.呼气气流阻塞呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPEF和和MEFVMEFV下降下降2.2.气道阻塞呈不完全可逆性气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张给予支气管扩张剂后剂后,FEV180%FEV180%预计值、预计值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%TLC40%诊断为肺气肿诊断为肺气肿)、功能残气量（功能残气量（FRCFRC）和残气容积（和残气容积（RVRV）增加；增加；肺活量下降；肺活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。4.4.DLCODLCO下降。下降。2024/6/2114肺功能改变1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%、FE血气检查当FEV140预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg。2024/6/2115血气检查当FEV140预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的其他实验室检查低氧血症，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。2024/6/2116其他实验室检查低氧血症，即PaO255mmHg时，血红蛋诊断及鉴别诊断COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。2024/6/2117诊断及鉴别诊断COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)I级(轻度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比80级(中度)FEVlFVC70，50FEVl占预计值百分比80级(重度)FEVlFVC70，30FEVl占预计值百分比50IV(极重度)FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比30或FEVl占预计值百分比60 mm Hg或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。2024/6/2127一、控制性氧疗氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严二、痰液引流积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；化痰药物等2024/6/2128二、痰液引流积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方三、抗感染治疗COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。2024/6/2129三、抗感染治疗COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗通常COPDI级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于级(重度)及级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2024/6/2130通常COPDI级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。2024/6/2131抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性四、支气管扩张剂四、支气管扩张剂短短效效2 2-受受体体激激动动剂剂较较适适用用于于COPDCOPD急急性性加加重重期期的的治治疗疗。若若效效果果不不显显著著，建建议议加加用用抗抗胆胆碱碱能能药药物物(为为异异丙丙托托溴溴铵铵，噻噻托托溴溴铵铵等等)。对对于于较较为为严严重重的的COPDCOPD加加重重者者，可可考考虑虑静静脉脉滴滴注注茶茶碱碱类类药药物物。由由于于茶茶碱碱类类药药物物血血药药浓浓度度个个体体差差异异较较大大，治治疗疗窗窗较较窄窄，监监测测血血清清茶茶碱碱浓浓度度对对于于评评估估疗疗效效和和避避免不良反应的发生都有一定意义。免不良反应的发生都有一定意义。2024/6/2132四、支气管扩张剂短效2-受体激动剂较适用于COPD急性加重2 2-受受体体激激动动剂剂、抗抗胆胆碱碱能能药药物物及及茶茶碱碱类类药药物物由由于于作作用用机机制制不不同同，药药代代及及药药动动学学特特点点不不同同，且且分分别别作作用用于于不不同同大大小小的的气气道道，所所以以联联合合应应用用可可获获得得更更大大的的支支气气管管舒舒张张作作用用，但但最最好好不不要要联联合应用合应用2 2-受体激动剂和茶碱类。受体激动剂和茶碱类。2024/6/21332-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，五、糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。2024/6/2134五、糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础六、机械通气六、机械通气无创性机械通气，无创性机械通气，COPDCOPD急性加重期患者应用无急性加重期患者应用无创伤性正压通气创伤性正压通气(NIPPE)NIPPE)可以降低可以降低PaCOPaCO2 2,减轻呼减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPVNIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低于降低PaCOPaCO2 2的方法，从而提高的方法，从而提高NIPPVNIPPV的效果。的效果。2024/6/2135六、机械通气无创性机械通气，COPD急性加重期患者应用无创伤 NIPPVNIPPV其其应应用用指指征征尚尚不不统统一一，表表3 3所所列列标标准准可可作作为参考。为参考。表表3 3 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD加重期的选用和排除标准加重期的选用和排除标准选用标准选用标准(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中中至至重重度度呼呼吸吸困困难难、伴伴辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸并并出现出现胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 中中至至重重度度酸酸中中毒毒(pH7.30pH7.307.35)7.35)和和高高碳碳酸酸血血症症（PaCOPaCO2 2454560mmHg60mmHg）呼吸频率大于呼吸频率大于2525次次/minmin.排除标准排除标准(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者2024/6/2136NIPPV其应用指征尚不统一，表3所列标准可作为参考。续表续表3 3易易误误吸吸者者(吞吞噬噬反反射射异异常常、严严重重上上呼呼吸吸道道出血出血)痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术头面部外伤、固有的鼻咽部异常头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 2024/6/2137续表32023/8/1037 有有创创性性（常常规规）机机械械通通气气 在在积积极极药药物物治治疗疗的的条条件件下下，患患者者呼呼吸吸衰衰竭竭仍仍进进行行性性恶恶化化，出出现现危危及及生生命命的的酸酸碱碱异异常常和和（或或）神神志志改改变变时时宜宜用用有有创创性性机机械械通通气气治治疗疗。有有创创性性机机械械通通气在气在COPDCOPD加重期的具体应用指征见表加重期的具体应用指征见表4 4 2024/6/2138有创性（常规）机械通气在积极药物治疗的条件下，患者呼吸表表4 4 有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应加重期的应用指征用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾胸腹矛盾危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO240mmHgPaO240mmHg或或PaO2/FiO2200mmHg)PaO2/FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡嗜睡,神志障碍神志障碍 2024/6/2139表4有创性机械通气在COPD加重期的应用指征2023/8/续表续表4 4严严重重心心血血管管系系统统并并发发症症（低低血血压压、休休克克、心力衰竭）心力衰竭）其其他他并并发发症症（代代谢谢紊紊乱乱，脓脓毒毒血血症症，肺肺炎炎，肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症，气气压压伤伤，大大量量胸胸腔腔积液）积液）NIPPVNIPPV失失败败或或存存在在 NIPPVNIPPV排排除除指指征征（见见表表3 3）2024/6/2140续表42023/8/1040七、其他治疗措施在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；2024/6/2141七、其他治疗措施在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等2024/6/2142对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史 谢谢！谢谢！2024/6/2143谢谢！2023/