心血管疾病的营养治疗【临床营养科】--课件

心血管疾病的营养治疗心血管疾病的营养治疗流行病学流行病学全球疾病负担：全球疾病负担：心血管疾病负担心血管疾病负担 发展中国家的主要问题发展中国家的主要问题 高血压高血压（hypertension)（1 1）患病率与年龄呈正比）患病率与年龄呈正比 （2 2）性别差异）性别差异 （3 3）有地理分布差异）有地理分布差异 （4 4）同一人群有季节差异）同一人群有季节差异 （5 5）与饮食习惯有关与饮食习惯有关 （6 6）与经济文化发展水平呈正相关）与经济文化发展水平呈正相关 （7 7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关与体力活动水平呈负相关 （8 8）高血压有一定的遗传基础）高血压有一定的遗传基础 高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%Chin J hyper vol 12 No.6 487-489病因病因遗传和基因因素遗传和基因因素环境因素环境因素 （危险因素）（危险因素）体重体重 盐盐 酒精酒精加重预后的危险因素加重预后的危险因素高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常肥胖肥胖以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 营养因素与血压营养因素与血压肥胖肥胖体重与血压呈体重与血压呈线性关系线性关系肥胖与高血压相关：肥胖与高血压相关：-血容量过多血容量过多 -心输出量心输出量 而周围抵抗力无相应而周围抵抗力无相应 -交感神经系统活性交感神经系统活性 -胰岛素抵抗胰岛素抵抗钠摄入过多，增加血容量钠摄入过多，增加血容量 -体液渗透压增加体液渗透压增加 口渴口渴 下丘脑下丘脑 饮水饮水 -体液渗透压增加体液渗透压增加 ADH 释放释放 肾脏肾脏远曲远曲 小管和集合管对水重吸收小管和集合管对水重吸收细胞膜转运异常细胞膜转运异常利钠激素利钠激素盐敏感性盐敏感性钠饱和脂肪酸（饱和脂肪酸（SFA）与血压呈与血压呈（正）相关（正）相关胆固醇与血压呈胆固醇与血压呈正相关正相关n-3和和n-6（PUFA）有有降压作用降压作用 鱼油：鱼油：DHA、EPA 单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFA）影响血压影响血压脂类脂类（血管紧张肽原酶）脂肪与血压无直接因果关系脂肪与血压无直接因果关系中度和中度以上饮酒是高血压致病因素之一中度和中度以上饮酒是高血压致病因素之一高危人群：高危人群：男男 3 5 杯以上饮酒杯以上饮酒 女女 2 3 杯以上饮酒杯以上饮酒饮白酒每日增加饮白酒每日增加100 g，相对危险度相对危险度 19 26%一标准杯一标准杯 约含酒精约含酒精 14 g=啤酒啤酒 340 ml=白酒白酒 43 g 酒精酒精 按按每每周周至至少少饮饮酒酒一一次次为为饮饮酒酒计计算算，我我国国中中年年男男性性人人群群饮饮酒酒率率约约 30%66%，女女性性为为2%7%。男男性性持持续续饮饮酒酒者者比比不不饮饮酒酒者者4年年内内高高血血压压发生危险增加发生危险增加 40%。酒精酒精酒精酒精 刺激皮质激素和儿茶酚胺水平刺激皮质激素和儿茶酚胺水平 引起高胰岛素血症引起高胰岛素血症 前列腺素代谢障碍前列腺素代谢障碍 钙、镁耗竭钙、镁耗竭 血管平滑肌细胞内钙增加血管平滑肌细胞内钙增加钾钾拮抗钠盐的升压和血管损伤作用拮抗钠盐的升压和血管损伤作用钾能促尿钠排泄钾能促尿钠排泄抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统直接扩血管作用直接扩血管作用增加前列环素合成增加前列环素合成增强对血管舒缓素和二十碳烷酸的作用增强对血管舒缓素和二十碳烷酸的作用钙钙钙摄入量低与增加高血压流行相关联钙摄入量低与增加高血压流行相关联对高血压者补钙能降低血压（收缩压）对高血压者补钙能降低血压（收缩压）钙促尿钠钙促尿钠排泄排泄调节交感神经活性调节交感神经活性补钙能稳定血管平滑肌细胞钙内流补钙能稳定血管平滑肌细胞钙内流钙调节激素潜在的血管活性作用钙调节激素潜在的血管活性作用镁镁 镁摄入低有高血压的危险倾向镁摄入低有高血压的危险倾向 镁降低血管弹性和收缩力镁降低血管弹性和收缩力 刺激血管扩张剂前列腺素刺激血管扩张剂前列腺素I I2 2的产生的产生 镁的建议摄取量约每日镁的建议摄取量约每日350350毫克到毫克到400400毫克毫克 含镁丰富含镁丰富的的食物食物：全谷类：全谷类绿色绿色 蔬菜蔬菜豆类豆类坚果类坚果类乳品及海鲜乳品及海鲜 膳食纤维膳食纤维 膳食纤维与血压呈膳食纤维与血压呈负负相关相关 可溶性纤维的降压作用较强可溶性纤维的降压作用较强治治 疗疗自我监测自我监测非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗-健康生活方式健康生活方式 合理饮食合理饮食 运动运动 戒烟戒烟 心理健康心理健康合理饮食合理饮食 控制总能量，维持体重控制总能量，维持体重 改善膳食结构改善膳食结构 限盐限盐 补钾补钾 限脂限脂 补钙、镁补钙、镁 限酒限酒 补膳食纤维补膳食纤维理想体重理想体重 体重体重（kg）=身高身高（cm）-105 体重指数体重指数（body mass index，BMI）=体重体重（kg）身高身高2（m2）BMI 23 超重超重 BMI 25 肥胖肥胖正常情况下，人体对钠盐需要量正常情况下，人体对钠盐需要量 0.51.0 g/d WHO：每人食盐（每人食盐（Nacl）量）量 6g/d （包括食物本身所含量、烹调、调味剂）包括食物本身所含量、烹调、调味剂）以钾盐取代钠盐以钾盐取代钠盐 少食或忌食腌制品：少食或忌食腌制品：咸菜、榨菜、咸鱼、腌肉、咸菜、榨菜、咸鱼、腌肉、火腿、调火腿、调 味品味品 限盐限盐脂肪占总能量脂肪占总能量 30%S:P:M=1:1:1+胆固醇摄入量胆固醇摄入量 300 mg/d 调整肉食结构调整肉食结构 多吃鱼、禽肉（去皮）多吃鱼、禽肉（去皮）烹饪以植物油为主烹饪以植物油为主 避免过多糖类避免过多糖类 补充膳食纤维补充膳食纤维 限脂限脂 男性饮酒精不超过男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150毫升毫升 （2-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500毫升（半斤毫升（半斤-1斤），或斤），或 白酒小于白酒小于25-50毫升（毫升（0.5-1两）两）女性则减半量，孕妇不饮酒。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。不提倡饮高度烈性酒。限酒限酒 饮酒每天饮酒每天 2 2 杯（酒精杯（酒精28g28g）补钾补钾以以钾盐替代钠盐钾盐替代钠盐选择含钾丰富的食物选择含钾丰富的食物:绿叶类、根茎类蔬菜、豆类绿叶类、根茎类蔬菜、豆类水果：香蕉、杏、梅水果：香蕉、杏、梅家禽、鱼、瘦肉家禽、鱼、瘦肉含钾含钾（800mg/100g）：麸皮、赤豆、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、麸皮、赤豆、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜紫菜补钙补钙AI 标准标准 800 mg/d奶和奶制品是钙的主要来源奶和奶制品是钙的主要来源含钙丰富食物：豆类、硬果类、虾含钙丰富食物：豆类、硬果类、虾米、甘蓝菜、花椰菜米、甘蓝菜、花椰菜补膳食纤维补膳食纤维可溶性和不可溶性可溶性和不可溶性可溶性纤维能降胆固醇可溶性纤维能降胆固醇（果胶、-葡聚糖）摄入量：摄入量：20-30g/d20-30g/d来源：蔬菜、水果、燕麦来源：蔬菜、水果、燕麦 *柑橘、胡萝卜、豆、苹果、桃、李子柑橘、胡萝卜、豆、苹果、桃、李子增加运动增加运动 有氧、伸展及增强肌力练习三类，有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳具体项目可选择步行、慢跑、太极拳 科学锻炼科学锻炼 运动时最大心率运动时最大心率=180180（或（或170170）-年龄年龄 运动频度一般要求每周运动频度一般要求每周3-53-5次，每次次，每次 20-6020-60分钟分钟 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压长期精神压力和心情抑郁是引起高血压 和其它一些慢性病的重要原因之一和其它一些慢性病的重要原因之一 精神压力者常采用影响健康的生活方式精神压力者常采用影响健康的生活方式 降低对抗高血压治疗的依从性降低对抗高血压治疗的依从性减轻精神压力减轻精神压力 保持平衡心理保持平衡心理 高高 脂脂 血血 症症（Hyperlipidemia)血脂？血脂？血清中所有脂质的总称血清中所有脂质的总称 包括包括:甘油三酯、胆固醇、脂肪酸和磷脂甘油三酯、胆固醇、脂肪酸和磷脂 蛋白质结合（脂蛋白）的形式转运蛋白质结合（脂蛋白）的形式转运 高脂血症高脂血症 无论是胆固醇含量增高，还是甘油三无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症高脂血症。高脂血症与高脂血症与ASAS有密切的关系，有密切的关系，尤其是胆固醇与甘油三酯皆增高的，患尤其是胆固醇与甘油三酯皆增高的，患ASAS的危险性更大。的危险性更大。高脂血症高脂血症原发性原发性 环境与遗传因素环境与遗传因素 饮食、生活方式、基因异常饮食、生活方式、基因异常继发性继发性 系统疾病或药物引起系统疾病或药物引起 发病机制发病机制获得性因素获得性因素 高脂肪饮食高脂肪饮食 雌激素缺乏雌激素缺乏 体重增加体重增加 增龄增龄 药物药物 不良的生活习惯不良的生活习惯基因缺陷基因缺陷系统性疾病系统性疾病哪些人易得高血脂哪些人易得高血脂 有高血脂家族史者有高血脂家族史者 体型肥胖者体型肥胖者 中老年人中老年人 长期高糖饮食者长期高糖饮食者 绝经后妇女绝经后妇女 长期吸烟、酗酒者长期吸烟、酗酒者 习惯于静坐的人习惯于静坐的人 生活无规律、情绪易激动、精神常处紧张状态者生活无规律、情绪易激动、精神常处紧张状态者 患肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者患肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者营养因素与血脂代谢营养因素与血脂代谢饱和脂肪酸饱和脂肪酸（saturated fatty acid,SFA)C 1216:血血TG、LDL-C单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid,MUFA)主要形式：主要形式：C 18:1 油酸油酸 橄榄油橄榄油:油酸油酸 84%TG、LDL-C ，HDL-C脂肪酸脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（poly unsaturated fatty acid,PUFA)形式：形式：n-3（-亚麻酸）亚麻酸）、n-6（亚油酸）亚油酸）替代替代 SFA：血：血TC、LDL-C 过高过高PUFA：HDL-C ，增加增加 LDL 的氧化作用的氧化作用 可能会可能会 心血管疾病的危险性心血管疾病的危险性脂肪酸脂肪酸胆固醇胆固醇人体中人体中30 40%胆固醇是来源于食物胆固醇是来源于食物高胆固醇膳食是引起血高胆固醇膳食是引起血 TC 升高的主要升高的主要 决定因素决定因素胆固醇高的食物，饱和脂肪酸含量亦高胆固醇高的食物，饱和脂肪酸含量亦高血胆固醇是冠心病的主要独立危险因素血胆固醇是冠心病的主要独立危险因素碳水化合物碳水化合物摄入过多糖类摄入过多糖类 脂肪合成脂肪合成 （TG）TC、LDL-C水平水平膳食纤维调节血脂膳食纤维调节血脂可溶性纤维降可溶性纤维降 TC 作用明显作用明显 膳食纤维摄入量与心血管疾病危险性呈负相关膳食纤维摄入量与心血管疾病危险性呈负相关酒酒 精精 升高升高 TG -刺激脂肪细胞释放脂肪酸刺激脂肪细胞释放脂肪酸 VLDL-C -VLDL、CM 清除减慢清除减慢 升高升高 HDL -促进促进 HDL-C 合成合成 -脂蛋白脂酶、脂肪酶活性脂蛋白脂酶、脂肪酶活性蛋白质蛋白质增加膳食蛋白质可降低血脂增加膳食蛋白质可降低血脂大豆蛋白大豆蛋白能降低血胆固醇水平，降低心血管疾病的能降低血胆固醇水平，降低心血管疾病的危险性危险性 上调被抑制的上调被抑制的LDL-受体水平的表达受体水平的表达 精氨酸诱导下使脂肪合成受抑精氨酸诱导下使脂肪合成受抑 含异黄酮类，具有含异黄酮类，具有 TC 和抗动脉粥样硬化的作用和抗动脉粥样硬化的作用微量元素微量元素n镁具有降低胆固醇作用镁具有降低胆固醇作用n血清铬与血清铬与HDL-C水平呈明显正相关水平呈明显正相关n缺钙、锌等均可引起血脂代谢异常缺钙、锌等均可引起血脂代谢异常维生素维生素 C促进胆固醇降解生成胆汁酸促进胆固醇降解生成胆汁酸抗氧化作用，防止脂质过氧化抗氧化作用，防止脂质过氧化脂蛋白脂酶的活性脂蛋白脂酶的活性 ，加速，加速VLDL-C、TG 降解降解参与胶原合成，使血管韧性参与胶原合成，使血管韧性 ，脆性，脆性维生素维生素 E抑制细胞膜脂类的过氧化反应抑制细胞膜脂类的过氧化反应影响参与胆固醇分解的酶的活性影响参与胆固醇分解的酶的活性流行病学流行病学 VC、VE 有抗氧化和清除自由基作用有抗氧化和清除自由基作用 大规模预防试验未得出补充大规模预防试验未得出补充VC、VE 对心脏的对心脏的 保护作用保护作用调节血脂三大要点调节血脂三大要点 调整饮食结构调整饮食结构 改善生活方式改善生活方式 药物治疗药物治疗饮食饮食+运动运动 血胆固醇血胆固醇 7%15%高高胆固醇血症的一、二级方案胆固醇血症的一、二级方案（USA）营养素营养素 第一级控制方案第一级控制方案第二级控制方案第二级控制方案总总脂肪脂肪 30%总能量总能量 30%总能量总能量SFA占占总能量总能量8%10%7%总能量总能量PUFA占总能量占总能量7%10%同前同前MUFA占总能量占总能量10%15%同前同前糖水化合物糖水化合物占总能量占总能量50%60%同前同前蛋白质蛋白质占总能量占总能量10%20%同前同前胆固醇胆固醇300mg/d200mg/d总能量总能量达到和保持理想体重达到和保持理想体重同前同前 降降LDL-C 膳食营养素构成膳食营养素构成（China)营养素营养素 建议摄入量建议摄入量总总脂肪脂肪 30%总能量总能量SFA 总能量总能量 7%PUFA占总能量占总能量 10%MUFA占总能量占总能量 20%碳水化合物碳水化合物占总能量占总能量 50%60%膳食纤维膳食纤维20 30 g/d蛋白质蛋白质占总能量占总能量 15%胆固醇胆固醇 200mg/d总能量总能量保持理想体重保持理想体重 总能量的总能量的50-60%50-60%强调多糖类，减少单糖、双糖强调多糖类，减少单糖、双糖 健康选择：健康选择：豆类、燕麦、全麦、土豆、南瓜豆类、燕麦、全麦、土豆、南瓜 限制：炸薯片、白面包、油条、糕点限制：炸薯片、白面包、油条、糕点碳水化合物碳水化合物 吃吃多少脂肪？多少脂肪？能量（kcal）脂肪（g/d）160050180060200065220070240080脂肪占能量的脂肪占能量的 30%30%，其中烹饪油，其中烹饪油 SFA TFA 摄入摄入 LDL-C HDL-C 抗氧化维生素抗氧化维生素（VC、VE、-胡萝卜素）胡萝卜素）VC、VE、-胡萝卜素有抗氧化和清除自由基作用胡萝卜素有抗氧化和清除自由基作用 摄入摄入VC、VE、-胡萝卜素与冠心病呈胡萝卜素与冠心病呈负负相关相关 （动物实验和流行病学）（动物实验和流行病学）补充抗氧化维生素对心脏的无保护作用补充抗氧化维生素对心脏的无保护作用 （临床前瞻性试验）临床前瞻性试验）鼓励从天然食物中摄取抗氧化维生素鼓励从天然食物中摄取抗氧化维生素同型半同型半胱氨酸胱氨酸含硫含硫氨基酸，蛋氨酸的分解产物氨基酸，蛋氨酸的分解产物损伤内皮细胞损伤内皮细胞促进血栓形成促进血栓形成增强增强 LDL LDL 致动脉硬化作用致动脉硬化作用促进血管平滑肌细胞增生促进血管平滑肌细胞增生增加氧自由基增加氧自由基代谢辅助因子代谢辅助因子:叶酸、维生素叶酸、维生素B6、维生素维生素B12 血同型半胱氨酸水平与血清叶酸、维生素血同型半胱氨酸水平与血清叶酸、维生素B6、维维生素生素B12 含量及摄入量含量及摄入量负负相关相关冠心病患者和高危人群补充叶酸冠心病患者和高危人群补充叶酸 400 g/d 防防止冠心病的进展止冠心病的进展叶酸等叶酸等B 族维生素主要来源于蔬菜、水果、蛋类和族维生素主要来源于蔬菜、水果、蛋类和肉类肉类同型半胱氨酸同型半胱氨酸 茶茶 茶含黄酮类、多酚类物质茶含黄酮类、多酚类物质 饮茶有降低胆固醇的沉积饮茶有降低胆固醇的沉积 抑制血小板聚集，促进纤溶抑制血小板聚集，促进纤溶 清除自由基清除自由基 咖啡咖啡 咖啡因与冠心病无直接关系咖啡因与冠心病无直接关系 咖啡脂有升高血胆固醇的作用咖啡脂有升高血胆固醇的作用冠心病的预防与治疗冠心病的预防与治疗控制危险因素控制危险因素饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗冠心病的预防与治疗冠心病的预防与治疗 冠心病的饮食原则冠心病的饮食原则 控制总热量控制总热量 限制脂肪摄入量限制脂肪摄入量 适量的碳水化物和蛋白质适量的碳水化物和蛋白质 控制钠的摄入量控制钠的摄入量 补充维生素补充维生素 预防冠心病的推荐营养素摄入量预防冠心病的推荐营养素摄入量 营养素营养素 摄入量摄入量总总脂肪脂肪15 30%总能量（总能量（TE）SFA 7%TEPUFA6 10%TE n-6 PUFA5 8%TE n-3 PUFA1 2%TE反式脂肪酸反式脂肪酸 1%TEMUFA余下的脂肪余下的脂肪胆固醇胆固醇 300 mg/d总总碳水化合物碳水化合物55 75%TE 精制糖精制糖 10%蛋白质蛋白质10 15%钠盐钠盐 5 g/d（2 g/d）蔬菜水果蔬菜水果400 g/d冠心病患者宜吃哪些食物冠心病患者宜吃哪些食物宜进食宜进食 粗粮、蔬菜、各种瓜类和粗粮、蔬菜、各种瓜类和 水果、豆类（大豆及制品水果、豆类（大豆及制品)多进食保护性食物多进食保护性食物 洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香 菇、木耳、海带、紫菜等菇、木耳、海带、紫菜等冠心病患者不宜吃哪些食物冠心病患者不宜吃哪些食物忌吃忌吃 动物脂肪（牛油、羊油、猪油、鸡油）、肥肉（猪、动物脂肪（牛油、羊油、猪油、鸡油）、肥肉（猪、牛、羊肉等）、脑子、脊髓、内脏、蛋黄、鱼子、牛、羊肉等）、脑子、脊髓、内脏、蛋黄、鱼子、软体类及贝壳类动物等。软体类及贝壳类动物等。限量限量 瘦肉、各种鱼、各种素油、牛奶、鸡蛋、奶油蛋糕、瘦肉、各种鱼、各种素油、牛奶、鸡蛋、奶油蛋糕、甜点、甜饮料甜点、甜饮料.忌饮忌饮 烈性酒、浓茶。烈性酒、浓茶。