心血管检查-韩晓宁教学课件

心血管检查1心血管检查n心脏检查心脏检查 视、触、叩、听视、触、叩、听n血管检查血管检查n脉搏脉搏n血压血压n血管杂音和周围血管征血管杂音和周围血管征2心脏检查3心脏物理检查的价值n初步判断有无心脏疾病及疾病类型初步判断有无心脏疾病及疾病类型n指导辅助检查的选择指导辅助检查的选择n紧急时指导治疗决策紧急时指导治疗决策n某些异常只有物诊能够发现某些异常只有物诊能够发现4心脏检查的基本条件n安静环境安静环境n适当光线：最好来自患者左侧适当光线：最好来自患者左侧n患者取卧位，医生在其右侧患者取卧位，医生在其右侧n听诊器：适耳，钟型和鼓型胸件听诊器：适耳，钟型和鼓型胸件5视诊6检查方法和内容n检查方法检查方法n视线与胸廓同高视线与胸廓同高n检查内容检查内容n心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷n心尖搏动的位置和范围心尖搏动的位置和范围n异常搏动异常搏动7心前区隆起与凹陷n心前区隆起：心前区隆起：n胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘3-5肋骨和肋间：儿童期心脏疾病肋骨和肋间：儿童期心脏疾病（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等）（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等）n胸骨右缘第二肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第二肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张n心前区饱满：大量心包积液心前区饱满：大量心包积液8心尖搏动n正常心尖搏动正常心尖搏动n位置：第五肋间，左锁骨中线内位置：第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cmn范围：直径范围：直径2.0-2.5cm不易看到的情况：胸壁厚，肺气肿，女性不易看到的情况：胸壁厚，肺气肿，女性9心尖搏动位置的改变n生理因素生理因素n体位：仰卧略上移，左侧卧左移体位：仰卧略上移，左侧卧左移2-3cm，右侧卧，右侧卧右移右移1.0-2.5cmn体形：小儿上移，肥胖者上移，瘦长者下移体形：小儿上移，肥胖者上移，瘦长者下移n病理因素病理因素n心脏扩大：左心室增大，右心室增大心脏扩大：左心室增大，右心室增大n心脏移位：胸部疾病，腹部疾病心脏移位：胸部疾病，腹部疾病10心尖搏动强度与范围的改变n生理情况生理情况n胸壁厚度、肋间隙宽窄胸壁厚度、肋间隙宽窄n剧烈运动与情绪激动时增强剧烈运动与情绪激动时增强n病理情况：心脏、病理情况：心脏、非心脏非心脏n增强：左室肥大，增强：左室肥大，高热、甲亢、贫血高热、甲亢、贫血n减弱：心肌收缩力减弱、心包疾病，减弱：心肌收缩力减弱、心包疾病，肺气肿、肺气肿、左侧大量胸水或气胸左侧大量胸水或气胸n弥散：心功能不全弥散：心功能不全11心前区异常搏动n心底部心底部n胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张n胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间：右心室肥大肋间：右心室肥大n剑突下：剑突下：n右室收缩期搏动：右室肥大右室收缩期搏动：右室肥大n腹主动脉搏动：腹主动脉瘤腹主动脉搏动：腹主动脉瘤 鉴别：鉴别：深吸气，触诊深吸气，触诊12触诊13检查方法和内容n方法方法n手掌手掌手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）手指指腹手指指腹n震颤触诊多用小鱼际震颤触诊多用小鱼际n内容内容n心尖搏动心尖搏动n心前区异常搏动心前区异常搏动n心前区震颤心前区震颤n心包摩擦感心包摩擦感14心尖搏动及异常搏动n心尖搏动心尖搏动n准确定位准确定位n有助于确定收缩期有助于确定收缩期n增强或减弱：心尖部抬举性搏动增强或减弱：心尖部抬举性搏动n异常搏动：确定及鉴别异常搏动：确定及鉴别 剑突下搏动的剑突下搏动的鉴别鉴别：n右室搏动：冲击指尖右室搏动：冲击指尖n腹主动脉搏动：冲击指腹腹主动脉搏动：冲击指腹15震颤n发生机制：与杂音相同发生机制：与杂音相同n检查内容：部位、来源、时相检查内容：部位、来源、时相n意义意义n心脏器质性病变的体征心脏器质性病变的体征：先心，瓣膜狭窄：先心，瓣膜狭窄 n能触及震颤者，多可听到杂音能触及震颤者，多可听到杂音16震颤时 期期部部 位位常常见原因原因收收缩期期胸骨右胸骨右缘第第2肋肋间主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄胸骨左胸骨左缘第第2肋肋间肺肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄胸骨左胸骨左缘第第34肋肋间 室室间隔缺隔缺损舒舒张期期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性性胸骨左胸骨左缘第第2肋肋间动脉脉导管未管未闭17心包摩擦感n特点：特点：n部位：胸骨左缘第部位：胸骨左缘第4肋间为主肋间为主n时相：收缩期和舒张期双相时相：收缩期和舒张期双相n收缩期、前倾坐位、呼气末更明显收缩期、前倾坐位、呼气末更明显n产生机制产生机制n临床意义：急性纤维素性心包炎临床意义：急性纤维素性心包炎18叩诊19相对浊音界和绝对浊音界相对浊音界相对浊音界绝对浊音界绝对浊音界20正常心浊音界右界右界肋间肋间左界左界2-32-32-33.5-4.53-45-67-9(左锁骨中线距前正中线为左锁骨中线距前正中线为8-10cm）21心浊音界各部分的组成22心浊音界改变及其临床意义n心外原因导致心脏移位心外原因导致心脏移位n横膈位置的影响横膈位置的影响n纵隔位置的影响纵隔位置的影响23心浊音界改变及其临床意义左心室增大左心室增大心界向左下增大，心腰加深心界向左下增大，心腰加深（靴形心）（靴形心）右心室增大右心室增大心界向左增大心界向左增大左、右心室增大左、右心室增大心界向两侧增大，且左界向左下增大心界向两侧增大，且左界向左下增大左心房增大左心房增大胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间心浊音界增大肋间心浊音界增大（梨形心）（梨形心）心包积液心包积液心界向两侧增大，随体位变化心界向两侧增大，随体位变化升主动脉瘤或升主动脉瘤或主动脉扩张主动脉扩张胸骨左缘第胸骨左缘第1、2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽n心脏病变心脏病变24左心室扩大左心室扩大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大25心包积液的心浊音界变化心包积液的心浊音界变化26听诊27心脏瓣膜听诊区M 二尖瓣区二尖瓣区P 肺动脉瓣区肺动脉瓣区A 主动脉瓣区主动脉瓣区E 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区T 三尖瓣区三尖瓣区 28听诊内容n心率心率n心律心律n心音心音n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音29心率n正常：成人正常：成人60-10060-100次次/分分n心动过速：成人心动过速：成人100100次次/分分n心动过缓：心动过缓：60脉率脉率31心音n第一心音第一心音n心室等容收缩期，是心室收缩的开始心室等容收缩期，是心室收缩的开始n产生机制：收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶突然产生机制：收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶突然紧张产生振动紧张产生振动n特点：音调较低钝，强度响，历时较长特点：音调较低钝，强度响，历时较长，与心尖搏与心尖搏动同时出现，心尖部最响动同时出现，心尖部最响32心音n第二心音第二心音n心室等容舒张期，是心室舒张的开始心室等容舒张期，是心室舒张的开始n产生机制：血流在主动脉和肺动脉内突然减速产生机制：血流在主动脉和肺动脉内突然减速及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动n主动脉瓣成分在前，肺动脉瓣成分在后主动脉瓣成分在前，肺动脉瓣成分在后n特点：音调较高而脆，强度较弱，历时较短，特点：音调较高而脆，强度较弱，历时较短，在心底部最响在心底部最响33第一心音与第二心音的判别nS1与与S2的特点不同的特点不同nS1音调低钝，时限较长；音调低钝，时限较长；S2调高而脆，时限较短调高而脆，时限较短nS1在心尖部最响，在心尖部最响，S2在心底部较响在心底部较响nS1至至S2的距离较的距离较S2至下一个至下一个S1的距离短的距离短n心尖和颈动脉的向外搏动与心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步同步n寸移法寸移法n借助早搏进行判断借助早搏进行判断34心音n第三心音第三心音n心室快速充盈期末，第二心音后心室快速充盈期末，第二心音后0.12-0.18s0.12-0.18sn产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展，使房室瓣、腱索、乳头肌突然室肌纤维伸展，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动紧张、振动n特点：音调低钝，强度弱，历时短，在心尖部特点：音调低钝，强度弱，历时短，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚及其内上方于仰卧位较清楚n正常只在儿童和青少年可听到正常只在儿童和青少年可听到35心音n第四心音第四心音n心室舒张末期，第一心音前心室舒张末期，第一心音前0.1s0.1sn产生机制：心房收缩使房室瓣、瓣环、腱索、产生机制：心房收缩使房室瓣、瓣环、腱索、乳头肌突然紧张、振动乳头肌突然紧张、振动n特点：正常不能听到，病理情况下在心尖部及特点：正常不能听到，病理情况下在心尖部及其内侧明显，低调、沉浊而弱其内侧明显，低调、沉浊而弱36异常心音n心音强度的改变心音强度的改变n心音性质的改变心音性质的改变n心音分裂心音分裂37n影响第一心音强度的因素影响第一心音强度的因素n心室收缩力心室收缩力n瓣膜活动性瓣膜活动性n心室充盈与瓣膜开放的位置高低心室充盈与瓣膜开放的位置高低n胸腔和胸壁的传导特性胸腔和胸壁的传导特性：心音强度的改变38心音强度的改变S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱心室收缩力心室收缩力高动力循环状态高动力循环状态心衰、心肌梗死心衰、心肌梗死瓣膜活动性瓣膜活动性好好差差心室充盈与瓣膜位置心室充盈与瓣膜位置 P-RP-R间期缩短间期缩短P-RP-R间期延长间期延长二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全39心音强度的改变n影响第二心音强度的因素影响第二心音强度的因素n心室舒张期大动脉与心室腔内的压力阶差心室舒张期大动脉与心室腔内的压力阶差 （动脉舒张压水平、心室内压力下降速度）（动脉舒张压水平、心室内压力下降速度）40心音强度的改变nS2增强增强nA2增强：高血压，动脉粥样硬化增强：高血压，动脉粥样硬化nP2增强：肺心病，左向右分流的先心病，左心衰竭增强：肺心病，左向右分流的先心病，左心衰竭nS2减弱减弱n低血压低血压n主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全41心音性质改变n单音律：心肌严重病变单音律：心肌严重病变n钟摆律：大面积心肌梗死，重症心肌炎钟摆律：大面积心肌梗死，重症心肌炎42心音分裂n左右心室活动的不一致性左右心室活动的不一致性n生理情况：生理情况：n三尖瓣关闭较二尖瓣延迟三尖瓣关闭较二尖瓣延迟0.02-0.03sn肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03sn延迟延迟0.03s则出现心音分裂则出现心音分裂43第一心音分裂n听诊部位：心尖或胸骨左下缘听诊部位：心尖或胸骨左下缘n临床意义临床意义n通常分裂通常分裂n电活动延迟：完全性右束支传导阻滞电活动延迟：完全性右束支传导阻滞n机械活动延迟：右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形机械活动延迟：右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形n逆分裂逆分裂n电活动延迟：完全性左束支传导阻滞电活动延迟：完全性左束支传导阻滞n机械活动延迟：左房粘液瘤机械活动延迟：左房粘液瘤44第二心音分裂S1S2S1S2A2P2呼呼 气气吸吸 气气生理分裂生理分裂通常分裂通常分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂45第二心音分裂nS2分裂分裂n生理性分裂：青少年常见生理性分裂：青少年常见n通常分裂通常分裂n右室射血时间延长：右室射血时间延长：RBBB，肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压伴右心衰，肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压伴右心衰n左室射血时间缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损左室射血时间缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损n固定分裂：房间隔缺损固定分裂：房间隔缺损n反常分裂反常分裂n完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞n主动脉瓣狭窄，重度高血压主动脉瓣狭窄，重度高血压46额外心音n舒张期额外心音舒张期额外心音n收缩期额外心音收缩期额外心音n医源性额外音医源性额外音47舒张期额外心音n舒张早期奔马律舒张早期奔马律-室性奔马律室性奔马律n机制：心室舒张期负荷过重，室壁顺应性降低机制：心室舒张期负荷过重，室壁顺应性降低n听诊部位听诊部位n左室奔马律：心尖区或其内侧左室奔马律：心尖区或其内侧n右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第5 5肋间肋间n特点：音调低，强度弱，在特点：音调低，强度弱，在S2S2之后，与之后，与S1S1和和S2S2的距的距离相近离相近n临床意义：心室功能障碍（心力衰竭、急性心肌梗临床意义：心室功能障碍（心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎）死、重症心肌炎）48S3奔马律奔马律n常出现于心率较快时常出现于心率较快时n不受体位影响不受体位影响n强度稍响强度稍响n距距S2较远较远n发生于有严重器质性发生于有严重器质性心脏病患者心脏病患者生理性生理性S3n心率不快心率不快n立位及坐位减弱立位及坐位减弱n强度弱强度弱n距距S2近近n发生于正常青少年及发生于正常青少年及40岁以下成人岁以下成人S3奔马律与生理性S3的区别49舒张期额外心音n舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律-房性奔马律房性奔马律n机制：心室舒张末压力增高或顺应性减退，机制：心室舒张末压力增高或顺应性减退，心房为心房为克服心室充盈阻力而加强收缩克服心室充盈阻力而加强收缩n听诊部位：心尖区稍内侧听诊部位：心尖区稍内侧n特点：音调较低，强度较弱，距下一个特点：音调较低，强度较弱，距下一个S1S1较近较近n临床意义临床意义n心室肥厚：高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄心室肥厚：高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄n冠心病冠心病50舒张期额外心音n重叠型奔马律重叠型奔马律n舒张期四音律舒张期四音律51舒张期额外心音n开瓣音开瓣音n听诊部位：心尖内侧听诊部位：心尖内侧n特点：特点：S2S2后后0.07s0.07s，高调、短促、响亮呈拍击样，高调、短促、响亮呈拍击样n临床意义：见于二尖瓣狭窄临床意义：见于二尖瓣狭窄n提示二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好提示二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好n作为二尖瓣分离术适应症的参考条件作为二尖瓣分离术适应症的参考条件52舒张期额外心音n心包叩击音心包叩击音n听诊部位：心尖和胸骨下段左缘听诊部位：心尖和胸骨下段左缘n特点：特点：S2S2后后0.1s0.1s，中频、较响、短促，中频、较响、短促n临床意义：缩窄性心包炎临床意义：缩窄性心包炎53舒张期额外心音n肿瘤扑落音肿瘤扑落音n听诊部位：心尖或胸骨左缘听诊部位：心尖或胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间n特点：特点：S2S2后后0.08-0.12s0.08-0.12s，音调较低、拍击样，随体，音调较低、拍击样，随体位变化位变化n临床意义：心房粘液瘤临床意义：心房粘液瘤54收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n听诊部位：心底部听诊部位：心底部n特点：特点：S1S1后后0.05-0.07s0.05-0.07s，爆裂样，高调、短促、清脆爆裂样，高调、短促、清脆n产生机制产生机制n扩张的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动扩张的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动n瓣膜用力开启或开启受限时产生振动瓣膜用力开启或开启受限时产生振动55收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音n肺动脉瓣区最响，吸气减弱，呼气增强肺动脉瓣区最响，吸气减弱，呼气增强n肺动脉扩张：肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房缺、室缺肺动脉扩张：肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房缺、室缺n主动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音n主动脉瓣区最响，不受呼吸影响，可向心尖传导主动脉瓣区最响，不受呼吸影响，可向心尖传导n主动脉扩张：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣病变、主动脉缩窄主动脉扩张：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣病变、主动脉缩窄56收缩期额外心音n收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音n听诊部位：心尖区及其稍内侧听诊部位：心尖区及其稍内侧n特点：特点：S1S1后后0.08s0.08s（中期）或以上（晚期），（中期）或以上（晚期），高调、短促、高调、短促、清脆，可随体位变化清脆，可随体位变化n产生机制产生机制n二尖瓣收缩中晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或腱索突然拉紧二尖瓣收缩中晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或腱索突然拉紧n临床意义：二尖瓣脱垂临床意义：二尖瓣脱垂57医源性额外音n人工瓣膜替换术后额外音人工瓣膜替换术后额外音n安置人工起搏器后额外音安置人工起搏器后额外音58心脏杂音n杂音产生机制杂音产生机制n血流加速血流加速n瓣膜开放口径或大血管通道狭窄瓣膜开放口径或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n异常血流通道异常血流通道n心腔异物或异常结构心腔异物或异常结构n大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张59心脏杂音n听诊要点听诊要点n最响部位与传导方向最响部位与传导方向n心动周期中的时相心动周期中的时相n收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音n收缩期或舒张期的早、中、晚或全期收缩期或舒张期的早、中、晚或全期n性质性质:音调、音色音调、音色n强度与形态强度与形态n运动、体位、呼吸、特殊动作运动、体位、呼吸、特殊动作/药物对杂音强度的影响药物对杂音强度的影响60杂音的传导MR的杂音向左腋下传导的杂音向左腋下传导61杂音的传导AR的杂音沿胸骨左缘的杂音沿胸骨左缘向心尖部传导向心尖部传导AS的杂音向颈部的杂音向颈部及胸骨上窝传导及胸骨上窝传导62杂音的传导PS和和VSD的局限性杂音的局限性杂音MS的局限性杂音的局限性杂音63杂音强度的分级nLevine 6级分级法级分级法分级分级听诊特点听诊特点震颤震颤1级级很弱，安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略很弱，安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无无2级级较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3级级明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无或可有无或可有4级级杂音响亮杂音响亮有有5级级杂音很响，向四周甚至背部传导，但听诊器离开杂音很响，向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到胸壁即听不到明显明显6级级杂音震耳，听诊器离开胸壁一定距离也能听到杂音震耳，听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈强烈64影响杂音强度的因素n体位体位n左侧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音左侧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音n前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音n卧位卧位直立：瓣膜关闭不全的杂音均直立：瓣膜关闭不全的杂音均，肥厚型梗阻性心肌病的杂音，肥厚型梗阻性心肌病的杂音n呼吸呼吸n吸气：回心血量吸气：回心血量，右心杂音，右心杂音nValsalvaValsalva动作：瓣膜杂音多动作：瓣膜杂音多，肥厚型梗阻性心肌病的杂音，肥厚型梗阻性心肌病的杂音n运动：心搏增强，心率增快，一定范围内使杂音增强运动：心搏增强，心率增快，一定范围内使杂音增强n药物药物65杂音的形态n递增型递增型n递减型递减型n递增递减型递增递减型n连续型连续型n一贯型一贯型66杂音的形态n递增型杂音递增型杂音 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂67杂音的形态n递减型杂音递减型杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全68杂音的形态n递减递增型杂音递减递增型杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄69杂音的形态n递增递减型杂音递增递减型杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄70杂音的形态n连续型杂音连续型杂音动脉导管未闭动脉导管未闭71杂音的形态n一贯型杂音一贯型杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全72心脏杂音的临床意义n收缩期杂音的分类收缩期杂音的分类n生理性杂音生理性杂音n相对性关闭不全或狭窄的杂音相对性关闭不全或狭窄的杂音n器质性杂音器质性杂音n舒张期杂音均为病理性杂音舒张期杂音均为病理性杂音病理性杂音病理性杂音功能性杂音功能性杂音73心脏杂音的临床意义鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区和心尖区肺动脉瓣区和心尖区不定不定性质性质柔和，吹风样柔和，吹风样粗糙，吹风样，常呈高调粗糙，吹风样，常呈高调持续时间持续时间短促短促较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度一般一般3/6级级震颤震颤无无常有常有传导传导局限，传导不远局限，传导不远沿血流方向传导较远而广沿血流方向传导较远而广n收缩期生理性与器质性杂音的鉴别收缩期生理性与器质性杂音的鉴别74收缩期杂音的临床意义n二尖瓣区二尖瓣区n功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n相对性：各种原因导致的左心扩大相对性：各种原因导致的左心扩大n器质性：风湿性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合器质性：风湿性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征，腱索断裂，乳头肌功能不全征，腱索断裂，乳头肌功能不全75收缩期杂音的临床意义n主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性器质性n主动脉瓣狭窄：先天性、风湿性、退行性主动脉瓣狭窄：先天性、风湿性、退行性n喷射性、响亮粗糙，向颈部传导，常伴震颤，喷射性、响亮粗糙，向颈部传导，常伴震颤，A2减弱减弱n相对性相对性n升主动脉扩张：高血压、动脉粥样硬化升主动脉扩张：高血压、动脉粥样硬化n柔和，常有柔和，常有A2亢进亢进76收缩期杂音n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：非常多见，儿童和青少年生理性：非常多见，儿童和青少年n相对性：各种原因肺动脉高压导致肺动脉扩张相对性：各种原因肺动脉高压导致肺动脉扩张nP2亢进亢进n器质性：先天性肺动脉瓣狭窄器质性：先天性肺动脉瓣狭窄nP2减弱减弱77收缩期杂音n三尖瓣区三尖瓣区n相对性相对性n右心室扩大：二尖瓣狭窄伴右心衰，肺心病右心室扩大：二尖瓣狭窄伴右心衰，肺心病n柔和、吹风样，多柔和、吹风样，多3/6级以下，吸气时增强，听诊部位可级以下，吸气时增强，听诊部位可接近心尖接近心尖n器质性器质性n极少见极少见n特点与二尖瓣关闭不全类似，不传到腋下，可伴颈静脉和特点与二尖瓣关闭不全类似，不传到腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动肝脏收缩期搏动78收缩期杂音n胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间n响亮、粗糙，伴震颤响亮、粗糙，伴震颤n室间隔缺损，肥厚型梗阻性心肌病室间隔缺损，肥厚型梗阻性心肌病79舒张期杂音n二尖瓣区二尖瓣区n器质性器质性n风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄n局限于心尖的舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型杂音，局限于心尖的舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型杂音，常伴常伴S1亢进和震颤亢进和震颤n相对性相对性nAustin-Flint杂音杂音n柔和、舒张早期、递减型杂音，无震颤柔和、舒张早期、递减型杂音，无震颤80二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别器质性器质性相对性相对性 粗糙，递增型 柔和，递减型 舒张中晚期杂音 舒张早期杂音舒张早期杂音 常伴震颤 不伴震颤 可有S1亢进 无S1亢进 可有开瓣音 无开瓣音 常伴房颤 多无房颤 心脏呈二尖瓣型 心脏呈主动脉型81舒张期杂音n主动脉瓣区主动脉瓣区n主动脉瓣关闭不全：风湿性、先天性、梅毒性升主动脉瓣关闭不全：风湿性、先天性、梅毒性升主动脉炎、马凡综合征主动脉炎、马凡综合征n舒张早期开始的柔和、叹气样、递减型杂音，向舒张早期开始的柔和、叹气样、递减型杂音，向胸骨左缘及心尖传到，前倾坐位在主动脉瓣第二胸骨左缘及心尖传到，前倾坐位在主动脉瓣第二听诊区最响听诊区最响82舒张期杂音n肺动脉瓣区肺动脉瓣区nGraham Steel杂音（肺动脉扩张导致的相对性关杂音（肺动脉扩张导致的相对性关闭不全）：二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压闭不全）：二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压n柔和、吹风样、递减型杂音，合并柔和、吹风样、递减型杂音，合并P2亢进亢进n三尖瓣区三尖瓣区n三尖瓣狭窄：极少见三尖瓣狭窄：极少见n局限于胸骨左缘第局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样肋间，低调隆隆样83连续性杂音n常见于动脉导管未闭常见于动脉导管未闭n听诊部位：胸骨左缘第听诊部位：胸骨左缘第2肋间稍外侧肋间稍外侧n特点粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期和特点粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期和舒张期，中间不中断，常伴震颤舒张期，中间不中断，常伴震颤84心包摩擦音n脏层与壁层心包摩擦所产生脏层与壁层心包摩擦所产生n粗糙、高调、搔抓样、近耳，与心搏一致，在收缩粗糙、高调、搔抓样、近耳，与心搏一致，在收缩期和舒张期呈来回样期和舒张期呈来回样n临床意义：感染性心包炎、风湿性疾病、急性心肌临床意义：感染性心包炎、风湿性疾病、急性心肌梗死、尿毒症梗死、尿毒症85血管检查86脉搏n检查方法检查方法n触诊或脉搏计触诊或脉搏计n检查浅表动脉，如桡动脉检查浅表动脉，如桡动脉n两侧对比两侧对比n检查内容：脉率、节律、紧张度、动脉壁弹性、检查内容：脉率、节律、紧张度、动脉壁弹性、强弱、波形强弱、波形87脉搏n脉率脉率n频率受年龄、性别、运动、情绪、病理状态的影响频率受年龄、性别、运动、情绪、病理状态的影响n与心率是否一致：脉搏短绌与心率是否一致：脉搏短绌n脉律脉律n可反映心脏的节律可反映心脏的节律n心律失常心律失常n二连脉、三连脉二连脉、三连脉n脱落脉：房室传导阻滞脱落脉：房室传导阻滞88脉搏n紧张度与动脉壁状态紧张度与动脉壁状态n强弱强弱n影响因素：心搏出量、脉压差、外周血管阻力影响因素：心搏出量、脉压差、外周血管阻力n洪脉：脉搏增强、振幅大洪脉：脉搏增强、振幅大n心搏出量大、脉压宽、外周血管阻力低心搏出量大、脉压宽、外周血管阻力低n高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全n细脉：脉搏减弱、振幅低细脉：脉搏减弱、振幅低n心搏出量少、脉压小、外周血管阻力增高心搏出量少、脉压小、外周血管阻力增高n心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克89脉搏n正常脉波正常脉波重搏波重搏波90水冲脉n脉压差增大：主动脉瓣关闭不全，甲亢，脉压差增大：主动脉瓣关闭不全，甲亢，PDA91迟脉n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄92重搏脉n肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病93交替脉n左室收缩力强弱交替左室收缩力强弱交替左心衰竭左心衰竭94奇脉n心脏压塞心脏压塞n吸气时收缩压较呼气时低吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上以上呼气呼气吸气吸气95血压n直接测压法直接测压法n间接测压法间接测压法n安静休息安静休息5-10分钟分钟n仰卧或坐位仰卧或坐位n肘部位于心脏同一水平肘部位于心脏同一水平n气袖下缘在肘窝以上气袖下缘在肘窝以上3cm，中央位于肱动脉表面，中央位于肱动脉表面n充气至肱动脉搏动消失，再升高充气至肱动脉搏动消失，再升高20-30mmHgn第一声动脉搏动声处为收缩压，声音消失处为舒张压第一声动脉搏动声处为收缩压，声音消失处为舒张压n注意气袖宽度、长度适当注意气袖宽度、长度适当96血压n标准：标准：2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压 140 901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14040mmHg）：甲亢、主动脉瓣关闭不全）：甲亢、主动脉瓣关闭不全n减小（减小（30mmHg）：主动脉瓣狭窄、心包积液）：主动脉瓣狭窄、心包积液98血管杂音n静脉杂音静脉杂音n颈静脉营营声颈静脉营营声n脐周或上腹部静脉营营声脐周或上腹部静脉营营声n动脉杂音动脉杂音n甲状腺动脉：甲亢甲状腺动脉：甲亢n锁骨下动脉锁骨下动脉n颈动脉颈动脉n肾动脉肾动脉n动静脉瘘：肺内、外周、冠状动静脉瘘动静脉瘘：肺内、外周、冠状动静脉瘘动脉粥样硬化、多发性大动脉炎动脉粥样硬化、多发性大动脉炎99周围血管征n水冲脉水冲脉n枪击音枪击音nDuroziez双重杂音双重杂音n毛细血管搏动征毛细血管搏动征n临床意义：脉压差增大临床意义：脉压差增大100个人观点供参考，欢迎讨论！