心房纤颤分教学课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝心房纤颤分课件心房纤颤分课件房 颤 的 分 类 2003 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为：该方法采用临床分类方法，将房颤分为：初发性房颤初发性房颤 (initial AF)(initial AF)：为首次发现的房颤：为首次发现的房颤 。阵发性房颤阵发性房颤 (paroxysmal AF)(paroxysmal AF)：指持续时间：指持续时间 7d 7d 的房颤，的房颤，一般一般 48 h 77天的房颤，一般天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律 。永久性房颤永久性房颤 (permanent AF)(permanent AF)：复律失败或复律后：复律失败或复律后24 h 24 h 内内又复发的房颤。又复发的房颤。房颤发生的机制折返机制：多发子波折返 自旋波折返 触发机制：异位局灶自律性增强 临 床 表 现房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，可无主观症状。体征：心脏听诊第一心音变化不定，心律极不规则。心室率快时可发生脉搏短绌。房颤的主要危害：血液动力学损害，栓塞。房 颤 的 诊 断 心电图：1、体表心电图没有波，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定，称为f波，频率约为350-600次/分；2、心室率极不规则；3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。房 颤 的 治 疗治治 疗疗 原原 则则1、纠正病因纠正病因2、转复窦律转复窦律3、维持窦律维持窦律4、控制心室率控制心室率5、预防血栓形成预防血栓形成急 性 房 颤最初治疗目标：控制心室率最初治疗目标：控制心室率通常可以在通常可以在2424小时内自动转复小时内自动转复2424小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复电转复4848小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理性房颤处理快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复转复房颤的治疗选择关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是临床医生困惑的问题临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭新的话也是一个古老而又崭新的话题题,说其古老说其古老,是因为对房颤治疗的选择讨论由来已是因为对房颤治疗的选择讨论由来已久久,并一直存在争议并一直存在争议;说其崭新说其崭新,是因为在争论中它是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何选择治疗策略又不断被赋予新的内容。如何选择治疗策略,说起说起来容易做起来难来容易做起来难,随着病人对医生的要求越来越高随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。因此在现有条件下对这种决策的选择就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。个体化地处理具体患者。房颤决策选择年轻的,没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制心律为主。对年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改变明显的永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率.近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论是改善生存质量还是延长寿命,控制室率并不比复律差.阵发性房颤常能自行终止发作时处理同急性房颤发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间发作频繁者，也应进行抗凝治疗房颤的复律药物复律药物复律电击复律：体外直流电复律电击复律：体外直流电复律 心内直流电复律心内直流电复律 植入型心房除颤器植入型心房除颤器心房颤动的导管消融：成为一线治疗，心房颤动的导管消融：成为一线治疗，目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。复律的必要性和适应证必要性：必要性：1 1、改善症状、纠正血流动力学紊乱；、改善症状、纠正血流动力学紊乱；2 2、避免永久性房颤。、避免永久性房颤。适应证：（适应证：（a a）病程）病程1 1年；年；（b b）祛除病因后仍有房颤；）祛除病因后仍有房颤；（c c）瓣膜手术后）瓣膜手术后6 6周仍有房颤；周仍有房颤；（d d）不能控制的心室率过快（）不能控制的心室率过快（120bpm120bpm）；）；（e e）伴有显性旁道的房颤；）伴有显性旁道的房颤；（f f）伴有栓塞表现。）伴有栓塞表现。转复的禁忌证相对禁忌证相对禁忌证：（：（a a）无症状、心室率控制良好；）无症状、心室率控制良好；（b b）病程）病程 1 1年；年；（c c）房颤持续）房颤持续 4848小时小时 须食道超声排须食道超声排 除血栓或华法林抗凝：转复前除血栓或华法林抗凝：转复前3 3 周周+转复后转复后4 4周周；（d d）巨大左房；）巨大左房；（e e）伴有高度）伴有高度AVBAVB；（f f）SSSSSS（快（快-慢综合征）。慢综合征）。禁忌证：禁忌证：心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。复 律 前如准备电复律如准备电复律与麻醉科联系参加复律与麻醉科联系参加复律患者或委托人签署知情同意患者或委托人签署知情同意转复前一天通知次晨禁食转复前一天通知次晨禁食一般选择上午复律一般选择上午复律心电监护心电监护建立静脉通路建立静脉通路药 物 复 律口服药物复律：口服药物复律：IaIa、IcIc、IIIIII类药物类药物胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔分次口服分次口服普罗帕酮普罗帕酮450mg600mg450mg600mg顿服顿服有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持静脉药物复律静脉药物复律普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、哌氟酰胺普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、哌氟酰胺 （FlecainideFlecainide）、伊布利特）、伊布利特 （IbutilideIbutilide）复 律 的 实 施同步直流电转复同步直流电转复 药物转复失败，作为最后的复律机会药物转复失败，作为最后的复律机会 也可直接复律的实施采用电转复方法，复律前，也可直接复律的实施采用电转复方法，复律前，予口服复律药物予口服复律药物2 2周，降低除颤阈周，降低除颤阈 快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施处理措施 150J150J始，如未复律，予始，如未复律，予200J200J，如仍未复律，放，如仍未复律，放弃弃 成功率：成功率：9090，复律后不用药，复律后不用药1 1年窦律维持率年窦律维持率仅仅30305050。复 律 后 复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复，因此要继续正规抗凝4周。持续性房颤的心室率控制治疗心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会常用药物洋地黄类受体阻滞剂Ca2+拮抗剂室率控制目标静息心率6080bpm轻度活动后心率90110bpm房颤的抗凝治疗抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容。抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容。华法令抗凝可以降低脑卒中危险率华法令抗凝可以降低脑卒中危险率6868，阿司匹，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率林治疗可以降低脑卒中危险率2121。随着心房颤动治疗的整体概念划时代的改变，房随着心房颤动治疗的整体概念划时代的改变，房颤的抗凝治疗近年来出现革命性进展。颤的抗凝治疗近年来出现革命性进展。ESC 2010ESC 2010版房颤治疗指南的新策略调整为：版房颤治疗指南的新策略调整为：（1 1）抗凝治疗（）抗凝治疗（2 2）率律控制（）率律控制（3 3）上游治疗）上游治疗 因为有效降低房颤病死率的重要措施是减少脑中因为有效降低房颤病死率的重要措施是减少脑中 的发生这使抗凝治疗跃居治疗总策略的第一位。的发生这使抗凝治疗跃居治疗总策略的第一位。危险分层法房颤患者抗凝治疗策略 积分积分 20062006年指南年指南 20102010年指南年指南 2 2 华法林华法林 华法林或新型抗凝药华法林或新型抗凝药 （达比加群）（达比加群）1 1 阿司匹林阿司匹林 华法林（优先）或阿司匹林华法林（优先）或阿司匹林 或华法林或华法林 0 0 阿司匹林阿司匹林 阿司匹林或不治疗阿司匹林或不治疗 转复治疗时的抗凝2006 年指南仅对房颤持续48小时 以上患 者的转复治疗要求)前3后4的华法林抗凝治疗，而2010年ESC新指南中复律治疗时的抗凝策略更加严格，即房颤持续小于48小时者也需紧急肝素化后再行转复治疗。房颤转复后，一般情况下应继续抗凝4 周，如存在卒中危险或房颤复发风险时，应长期抗凝治疗。房颤抗凝出血风险评分表凡积分3分者都属于出血的高危患者，临床医生需要权衡患者脑卒中、血栓栓塞和同时存在的出血绝对危险、相对风险和获益等因素进行房颤抗凝的个体化治疗。房扑患者的抗凝治疗与房颤相同，置入机械瓣的房颤患者INR至少2.5(二尖瓣置换)或:2.0(主动脉瓣置换)有明确禁忌证或拒绝口服抗凝药物,且出血风险较低者,可用阿司匹林（75-100mg/天）及氯吡格雷（75mg/天）预防脑卒中。房颤的预防在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。研究表明ARB的长期应用使这些疾病人群中AF新的发生或复发显著减少。他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率，尤其是对于那些年龄超过65岁的患者，他汀类药物可作为是房颤一级预防的理想选择，该药物使用方便，每天口服一次即可，且安全性和耐受性良好。谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特