心律失常课件

心心律律失失常常中国医科大学第一临床学院心内科赵卫华6/20/20241第一节心律失常概述6/20/20242心脏传导系统的解剖n心脏传导系统的组成n窦房结n结间束n房室结n希氏束n左、右束支n浦肯野纤维网6/20/20243心律失常的概念n心律失常（cardiac arrhythmia)心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序及房室间传导途径等任一方面的异常。6/20/20244心律失常的临床分类 一、冲动形成异常（一）窦房结心律失常：1.窦性心动过速；2.窦性心动过缓；3.窦性心律不齐；4.窦性停搏。（二）异位心律 被动性异位心律：1.逸搏（房性、房室交界区性、室性）；2.逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。主动性异位心律：1.期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；2.阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；3.心房扑动、心房颤动；4.心室扑动、心室颤动。6/20/20245心律失常的临床分类 二、冲动传导异常（一）生理性：干扰和房室分离。（二）病理性：1.窦房传导阻滞；2.房内传导阻滞；3.房室传导阻滞；4.室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）。（三）房室间传导途径异常：预激综合征6/20/20246心律失常发生机制 一、冲动形成的异常 （一）自律性异常 （二）触发活动 二、冲动传导异常 激动折返产生的基本条件1心脏内有两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，并且相互连接形成一个闭合环；2其中一条通道有单向导阻滞；3另一条通道传导缓慢，是原先发生阻滞得通道有足够时间恢复兴奋性6/20/202476/20/20248心律失常的诊断一 病史二 体格检查 内容包括：心律、心率、心音强度的变化及异常心音等。颈动脉窦按摩的意义：对某些心律失常的诊断和鉴别诊断。三、心电图 1 普通心电图 应同步记录12导联心电图，对P波清楚的导联记录长条心电图；2 长时间心电图（动态心电图Holter ECG monitoring),连续记录患者24或48小时甚至更长时间的心电图，能了解心悸或晕厥等症状是否与心律失常有关，明确心律失常的发生与日常活动的关系以及昼夜分布特征等；3 运动心电图（运动试验）；4 食道心电图.四、心内电生理检查 主要适应证 1.病态窦房结综合征；2.房室与室内传导阻滞；3.心动过速；4.不明原因晕厥。6/20/20249第二节 窦性心律失常 心电图诊断心电图诊断 临床意义临床意义 治疗治疗窦性心动过速窦性心动过速 窦性心率窦性心率100次次/分分 生理性生理性:治疗原发病治疗原发病 病理性：继发性病理性：继发性 去除诱因去除诱因 可用可用受体阻滞剂受体阻滞剂窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心率窦性心率60次次/分分 健康人健康人 无症状不需治疗无症状不需治疗 伴有窦性心律不齐伴有窦性心律不齐 病理性病理性 有症状可用阿托有症状可用阿托 品、异丙肾上腺素品、异丙肾上腺素窦性停搏窦性停搏 P P波长时间消失，波长时间消失，PP PP 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 参照窦缓参照窦缓 间期与基本窦性间期与基本窦性PP PP 颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏 间期无倍数关系间期无倍数关系 病理性、洋地黄等药物病理性、洋地黄等药物 参照窦房阻滞参照窦房阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞 莫氏莫氏型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PP间期进行性缩短，间期进行性缩短，颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏 直至出现一次长直至出现一次长PP间期。间期。病理性：急性心梗死、病理性：急性心梗死、该长该长PP间期短于基本间期短于基本PP 心肌病，洋地黄等药物心肌病，洋地黄等药物 间期的两倍。间期的两倍。莫氏莫氏型：型：P波长时间波长时间 消失，消失，PP间期与基本窦间期与基本窦 性性PP间期成倍数关系。间期成倍数关系。交界性或室性异搏心律交界性或室性异搏心律6/20/202410一、窦性心动过速频率60100次/分6/20/202411 二、窦性心动过缓6/20/2024126/20/202413 三、窦房结功能紊乱-窦性停搏n窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止u频率频率=75 bpmuPR 间期间期=180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）u2.8 秒停搏秒停搏6/20/2024146/20/202415四、窦房结功能紊乱-窦房阻滞n窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞u频率频率=52 bpmuPR 间期间期=180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）u2.1 秒间歇秒间歇6/20/202416病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS 简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的临床综合症。1病因 ：淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、某些感染（布氏杆菌病、伤寒等）、迷走神经张力过高、某些抗心律失常药物。2临床表现：眩晕、黑蒙、乏力、心悸、心绞痛，严重者发生晕厥。3心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），排除药物作用；2.窦性停搏与窦房阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在；4.心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardia syndrome 慢-快综合征）；5.心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和/或IAVB；6.房室交界区性逸搏心律。4治疗：1.单纯心动过缓而无相关症状，随访，不需治疗；2.有症状者，安置起搏器（双腔或单腔起搏器）；3.慢快综合征患者，安置起搏器后，应用抗心律失常药物治疗心动过速。6/20/202417第三节 房性心律失常n房性心律失常主要包括 1.房性期前收缩（房早）2.房性心动过速（房速）3.心房扑动（房扑）4.心房颤动（房颤）其中房早一般不需要治疗。有症状者或者触发室上速时，给与治疗。常用药物：镇静剂、受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂。有明确诱因者，去除诱因。6/20/2024186/20/202419房性心动过速（atrial tachycardia）房性心动过速的分类房性心动过速的分类 1.自律性房性心动过速（自律性房性心动过速（automatic atrial tachycardia）2.折返性房性心动过速（折返性房性心动过速（reentrant atrial tachycardia）3.紊乱性房性心动过速（紊乱性房性心动过速（chaotic atrial tachycardia）或多源）或多源性房性心动过速（性房性心动过速（multifocal atrial tachycardia）自律性与折返性房性心动过速常伴有房室传导阻滞，因此又称为自律性与折返性房性心动过速常伴有房室传导阻滞，因此又称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速（伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia with AV block,PAT with block）6/20/202420一、自律性房性心动过速一、自律性房性心动过速 1.病因：心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代谢障碍以及洋地黄中毒伴低血钾（甚至血钾正常时）。2.临床表现：呈短暂、间歇或持续性发作。当房室传导比率不恒定时体格检查可发现心律不齐，第一心音强度变化，颈静脉见到的 a波数目超过听诊心搏数目。3.心电图表现：房率常为150200次/分；P 波形态与窦性心律者不同，在II III aVF导联通常直立；常出现二度I型或II型房室传导阻滞或呈2：1或3：1房室传导；刺激迷走神经不能终止心动过速，但可加重房室传导阻滞；P波之间存在等电位线；发作开始时心率逐渐加速而终止前心率逐渐减慢。6/20/202421 4.心电生理特征：心房刺激不能诱发或终止心动过速，但对心动过速有超速抑制作用，心动过速的发作不依赖于房内或房室结传导延缓；心房激动顺序与窦性不同；心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致；刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动过速；心动过速之初和终止之前有“加温”和“冷却”现象。5.治疗：一般心室率不太快，无明显血液动力学障碍者，不需紧急处理。洋地黄中毒引起者立即停用洋地黄；补钾（口服或静脉）；已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠等；心室率不快者，仅需停用洋地黄。非洋地黄引起者洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心室率；加用IA、IC或III类抗心律失常药；射频消融治疗。6/20/202422二、折返性房性心动过速二、折返性房性心动过速 1.病因：手术疤痕、解剖缺陷的邻近部位。2.心电图：P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。3.心电生理特征：心房程序刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延迟；心房激动顺序与窦性者不同；刺激迷走神经或静脉注射腺苷可部分终止心动过速发作。6/20/202423三、紊乱性房性心动过速 1.病因：常见于慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭的老年人。亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。2.心电图表现：有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同；心房率100130次/分；大多数P波能下传心室，部分P波因过早发生而不能下传，心室率不规则。3.治疗：针对原发疾病。6/20/202424 心房扑动（atrial flutter）1.病因：持续性房扑通常发生于器质性心脏病，包括风心病、冠心病、高心病、病因：持续性房扑通常发生于器质性心脏病，包括风心病、冠心病、高心病、心肌病、肺拴塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大等。有时为甲亢、酒精中心肌病、肺拴塞、慢性充血性心力衰竭、心房扩大等。有时为甲亢、酒精中毒、心包炎等。阵发性房扑可发生在无器质性心脏病者。毒、心包炎等。阵发性房扑可发生在无器质性心脏病者。2.临床表现：与基础心脏病、房扑时的心室率及房室传导比率有关。伴极快心室临床表现：与基础心脏病、房扑时的心室率及房室传导比率有关。伴极快心室率者，可诱发心绞痛、心力衰竭等。体检可见快速的颈静脉扑动。房室传导率者，可诱发心绞痛、心力衰竭等。体检可见快速的颈静脉扑动。房室传导比率变化时，比率变化时，S1强度亦有变化。强度亦有变化。3.心电图特点：心电图特点：P波消失代之以规则的锯齿状扑动波（波消失代之以规则的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的波），扑动波之间的等电位线消失，在等电位线消失，在II、III、aVF或或V1导联最为明显；典型房扑的导联最为明显；典型房扑的F波频率为波频率为250300次次/分；分；心室率规则或不规则，房室传导比率常见心室率规则或不规则，房室传导比率常见2：1与与4：1或交或交替出现；替出现；QRS波群形态一般正常，但亦可增宽形态异常。波群形态一般正常，但亦可增宽形态异常。6/20/2024256/20/2024266/20/2024274.治疗：治疗：治疗原发疾病；治疗原发疾病；针对房扑的治疗，目标是转复窦性心律或控制针对房扑的治疗，目标是转复窦性心律或控制心室率，稳定血液动力学。心室率，稳定血液动力学。直流电复律，通常较低能量（直流电复律，通常较低能量（50J）即有效。）即有效。食道调搏或心房程序刺激复律。食道调搏或心房程序刺激复律。药物复律或预防复发：药物复律或预防复发：IA（如奎尼丁）（如奎尼丁）、IC（如普罗帕酮）、（如普罗帕酮）、III类（胺碘酮及索他洛尔）。类（胺碘酮及索他洛尔）。减慢心室率：维拉帕减慢心室率：维拉帕米、地尔硫卓（静脉给药可使新发房扑转律）、米、地尔硫卓（静脉给药可使新发房扑转律）、受体阻滞剂、洋地黄制剂，受体阻滞剂、洋地黄制剂，单独或联合应用。单独或联合应用。典型房扑可应用射频消融治疗，能够根治，成功率达典型房扑可应用射频消融治疗，能够根治，成功率达90%以上。以上。抗凝治疗防止血栓形成及拴塞并发症。抗凝治疗防止血栓形成及拴塞并发症。心房扑动（atrial flutter）6/20/202428心房颤动（atrial fibrillation）1.病因：流行病学显示，病因：流行病学显示，60岁以上人群中，房颤发生率为岁以上人群中，房颤发生率为1%，并随年龄而增加。，并随年龄而增加。多种心肺疾病及代谢紊乱均可导致房颤，常见的有：风心病、冠心病、高心多种心肺疾病及代谢紊乱均可导致房颤，常见的有：风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭、肺心病、病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭、肺心病、急性缺氧、高碳酸血症、情绪激动、手术后、运动或酒精中毒时。亦有在无急性缺氧、高碳酸血症、情绪激动、手术后、运动或酒精中毒时。亦有在无明显心脏病基础上发生房颤，称之为孤立性房颤或特发性房颤。明显心脏病基础上发生房颤，称之为孤立性房颤或特发性房颤。2.临床表现：临床症状与基础心脏病和心室率快慢有关。一般可有心悸、心律临床表现：临床症状与基础心脏病和心室率快慢有关。一般可有心悸、心律不齐，可诱发心绞痛或心力衰竭。亦可有无明显症状者。房颤引起的不良后不齐，可诱发心绞痛或心力衰竭。亦可有无明显症状者。房颤引起的不良后果是：果是：使心排血量下降达使心排血量下降达25%以上；以上；较高的体循环栓塞发生率，最常见较高的体循环栓塞发生率，最常见脑栓塞，可达无房颤者脑栓塞，可达无房颤者5-7倍。心脏听诊特点：倍。心脏听诊特点：S1强度绝对不等；心律极不强度绝对不等；心律极不规则；脉搏短绌。房颤患者心室律变规则时，可能为规则；脉搏短绌。房颤患者心室律变规则时，可能为恢复窦性心律；恢复窦性心律；房房性心动过速；性心动过速；房扑及固定的房室传导比率；房扑及固定的房室传导比率；房室交界区性心动过速或室房室交界区性心动过速或室性心动过速；性心动过速；心室律慢而规则（心室律慢而规则（30-60次次/分），可能出现完全性房室传导分），可能出现完全性房室传导阻滞。阻滞。6/20/202429心房颤动（atrial fibrillation）3.心电图：心电图：P波消失，代之以小而不规则，形态与振波消失，代之以小而不规则，形态与振幅变化不定的幅变化不定的f波，频率约波，频率约350600次次/分；分；心室律心室律极不规则，常在极不规则，常在100160次次/分；分；QRS波群形态通波群形态通常正常，发生室内差异性传导时，增宽变形。常正常，发生室内差异性传导时，增宽变形。6/20/2024306/20/202431心房颤动（atrial fibrillation）4.房颤的临床分类房颤的临床分类 首次确诊的房颤：首次发作或首次确诊 阵发性房颤：持续时间7天（常48h）常自行转律 持续性房颤：持续时间7天，需心脏复律终止的房颤 长期持续性房颤：持续时间1年，患者有复律愿望 永久性房颤：医生患者接受6/20/202432心房颤动（atrial fibrillation）5.治疗：治疗：房颤的治疗目标是，争取转复和维持窦性心律，控房颤的治疗目标是，争取转复和维持窦性心律，控制心室率，预防血栓栓塞并发症。制心室率，预防血栓栓塞并发症。6/20/202433心房颤动（atrial fibrillation）i i.急性房颤的治疗急性房颤的治疗无明显症状者，可给与洋地黄、无明显症状者，可给与洋地黄、受体阻滞剂、钙通受体阻滞剂、钙通道阻滞剂控制心室率道阻滞剂控制心室率安静时，在安静时，在60-80次次/分，轻微活动后小于分，轻微活动后小于100次次/分。分。不能转律者，应行药物或电转律。常用转律药物：不能转律者，应行药物或电转律。常用转律药物：IA（奎尼丁、普鲁卡因（奎尼丁、普鲁卡因胺）、胺）、IC（氟卡尼、普罗帕酮）、（氟卡尼、普罗帕酮）、III类（胺碘酮）。电转律：直流电。类（胺碘酮）。电转律：直流电。有明显血流动力学障碍者，宜紧急施行电复律。注意有明显血流动力学障碍者，宜紧急施行电复律。注意心力衰竭与低血压心力衰竭与低血压者忌用者忌用受体阻滞剂与维拉帕米；受体阻滞剂与维拉帕米；预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与维拉帕米；维拉帕米；奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率；奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率；IC类类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病者不宜使用；药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病者不宜使用；超过超过2天的房天的房颤于复律前应先服颤于复律前应先服3周华法林，复律后继续治疗周华法林，复律后继续治疗34周。周。ii.慢性心房颤动慢性心房颤动 包括阵发性、持续性与永久性三类。对前两者争取转复包括阵发性、持续性与永久性三类。对前两者争取转复并维持窦性心律，后者的治疗主要是控制心室率和防止并发症。转律并预并维持窦性心律，后者的治疗主要是控制心室率和防止并发症。转律并预防复发的药物以胺碘酮为首选。防复发的药物以胺碘酮为首选。6/20/202434iiiiii.其它治疗办法其它治疗办法 孤立性房颤患者，房颤发作频繁，药物孤立性房颤患者，房颤发作频繁，药物疗效差或不耐受者，可试用射频消融治疗；疗效差或不耐受者，可试用射频消融治疗；慢性房颤心室率慢性房颤心室率快，药物治疗无效者，可施行房室结改良或消融术，并安装起快，药物治疗无效者，可施行房室结改良或消融术，并安装起搏器；搏器；外科手术治疗（如迷宫手术）。外科手术治疗（如迷宫手术）。iviv.预防栓塞并发症预防栓塞并发症 栓塞的危险因素：过去栓塞史、严重瓣膜栓塞的危险因素：过去栓塞史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左房扩大、冠心病等。预防病、高血压、糖尿病、老年患者、左房扩大、冠心病等。预防办法：长期抗凝治疗，首选华法林，使凝血酶原时间国际正常办法：长期抗凝治疗，首选华法林，使凝血酶原时间国际正常化比值（化比值（INR）维持在）维持在2.03.0之间。亦可选用阿斯匹林。之间。亦可选用阿斯匹林。心房颤动（atrial fibrillation）6/20/202435CHADS2积分危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2总积分6CHADS2积分6/20/202436CHA2DS2VASC积分危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄6574岁（A）1性别（女性）（Sc）1总积分96/20/202437房颤患者预防血栓栓塞危险因素CHA2DS2-VASC积分推荐的抗栓治疗一项“主要”危险因素或2项临床相关的“非主要”危险因素2OAC1项临床相关的“非主要”危险因素1OAC或阿司匹林75325mg/d；OAC优于阿司匹林无危险因素06/20/202438HAS-BLED出血风险评分字母临床特点评分H高血压（Hypertension）1A肝肾功能异常（各1分）（Abnormal renal and liver function）1或2S卒中（Stroke）1B出血（Bleeding)1LINRs波动（Labile INRs）1EElderly（例如 年龄65岁）1D药物或酒精（各1分）（Drugs or alcohol)1或2最高9分6/20/202439阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）临床上一般将发生在窦房结、房室结、心临床上一般将发生在窦房结、房室结、心房内以及利用隐匿性房室旁道的阵发性心动过房内以及利用隐匿性房室旁道的阵发性心动过速统称为阵发性室上性心动过速。其绝大部分速统称为阵发性室上性心动过速。其绝大部分为折返机制所引起。房室结内折返性心动过速为折返机制所引起。房室结内折返性心动过速与隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速与隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速占室上速的占室上速的90%以上。以上。6/20/202440阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia)1.病因病因：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发病。：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发病。2.临床表现：心动过速的发作特点：呈突发突止。临床症状各异：临床表现：心动过速的发作特点：呈突发突止。临床症状各异：心悸、眩晕、黑蒙、晕厥、心绞痛、心力衰竭或休克等。心脏心悸、眩晕、黑蒙、晕厥、心绞痛、心力衰竭或休克等。心脏听诊：心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。听诊：心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。3.心电图表现：心电图表现：心率心率150250次次/分，节律规则；分，节律规则；QRS波群波群形态与时间大多正常，有室内差传或原有束支传导阻滞时，形态与时间大多正常，有室内差传或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；波群形态异常；一般见不到逆行性一般见不到逆行性P波，或使波，或使QRS波群波群终末部分变形；终末部分变形；通常由房性早搏触发。通常由房性早搏触发。6/20/202441阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）4.发生机制：房室结内存在双径路发生机制：房室结内存在双径路6/20/202442阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）5.治疗治疗.刺激迷走神经方法：适用于血压和心功能良好者，包括：颈动脉窦按摩、刺激迷走神经方法：适用于血压和心功能良好者，包括：颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽后壁诱导恶心等。动作、刺激咽后壁诱导恶心等。.药物治疗药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂：腺苷腺苷与钙通道阻滞剂：腺苷6-12mg快速静推；维拉帕米快速静推；维拉帕米5mg起始静推，心力衰竭和低血压时禁用。起始静推，心力衰竭和低血压时禁用。洋地黄与洋地黄与受体阻滞剂：西地兰受体阻滞剂：西地兰0.40.8mg静推；艾司洛尔静推；艾司洛尔50200g/（kg.min）。）。IA、IC与与III类抗心类抗心律失常药：不常规使用。律失常药：不常规使用。其它药物：如合并低血压者可应用升压药（如其它药物：如合并低血压者可应用升压药（如苯福林、甲氧明或间羟胺），但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。苯福林、甲氧明或间羟胺），但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。.直流电复律直流电复律：当有严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，立即电复律，已应：当有严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，立即电复律，已应用洋地黄治疗者不应电复律。用洋地黄治疗者不应电复律。.消融治疗：为根治性方法。消融治疗：为根治性方法。6/20/2024436/20/2024446/20/202445预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综合征）1.解剖基础：在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间，称之为房室旁道（accessory atrioventricular pathways)。Kent束：存在于左右房室环的任何部位,最为常见。房-希氏束旁道（atriohisian tracts）结室纤维（nodoventricular fibers)分支室纤维（fasciculoventricular fibers)6/20/202446预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综征）2.病因：大多无其它心脏异常。少数情况见于先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病等。发生率约为1.5,任何年龄均可发病，以男性居多。3.临床表现：预激本身本身不引起任何症状，其临床意义在于它参与心动过速的形成或其他心律失常时引起快速心室率（如房颤时可引起200-250次/分的心室率，甚至蜕变成室颤）。6/20/2024474.心电图表现：窦性心搏的PR间期缩短，小于0.12秒；QRS波群起始部粗钝为波（delta波）QRS波时间延长，大于0.10秒；P-J间期一般正常，大约为0.27秒；可有继发性ST-T改变。分型：既往根据心前区导联QRS波群的形态分成两型：A型 波及QRS波群主波均向上；B型 V1导联波向下或位于等电位线，QRS波群主波向下。目前一般称为左侧房室旁道（A型），右侧房室旁道（B型）。预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综征）6/20/2024486/20/202449 预激患者电生理检查的指征：确定诊断；确定旁路位置与数目；确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者”；了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率；对药物、起搏、导管消融与外科手术等治疗效果评价。预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综征）6/20/2024505.治疗：对无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给与治疗。方法有药物、导管消融、外科手术等三种。药物治疗：终止发作或减轻症状。正向房室折房性心动过速，选用作用于房室结或房室旁道的药物。首选腺苷或维拉帕米静脉注射；IC类和III类药物同时作用于房室结与旁路,能有效终止预激综合征的心动过速。心房扑动或房颤经旁道快速前传引起极快心室率发生晕厥或低电压时，应立即直流电复律。注意：洋地黄缩短旁路不应期加快心室率，因此不应单独用于曾经发生过心房颤动或房扑的患者；静注利多卡因与维拉帕米会加速预激合并房颤患者的心室率，有可能诱发心室颤动。预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综征）6/20/202451 导管射频消融治疗：为目前的根治性方法。适应证包括：心动过速发作频繁，药物治疗效果不好；心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快者；药物不能有效减慢心动过速时的心室率者；心电生理检查显示房颤发作时，旁路前向传导不应期短于250ms。外科手术治疗：早期的一种治疗方法，现已很少应用。预激综合征（preexcitation syndrome)or Wolff-Parkinson-White(WPW综征）6/20/202452第四节 室性心律失常室性心律失常包括以下几种：1 室性期前收缩 2 室性心动过速 3 心室扑动于心室颤动6/20/202453室性期前收缩 （premature ventricular beats）1.病因：正常人心脏即可发生室早，发生率随着年龄的增长而增加。病理情况，心肌炎、缺氧、缺血、麻醉、手术和左室假腱索。药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药物）中毒、电解质紊乱、精神紧张，过量的烟、酒、咖啡等诱发室早。临床上常见疾病：冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂。6/20/202454室性期前收缩（premature ventricular beats）2.临床表现：症状 :心悸、低血压、心绞痛、晕厥。体征 :心脏听诊可闻及提前出现的增强的第一心 音，第二心音减弱或消失，其后伴一长间歇；桡动 脉搏动减弱或消失；颈静脉可见正常或巨大的a波。6/20/202455室性期前收缩 （premature ventricular beats）3.心电图表现：提前发生的QRS波群，宽大畸形，大于0.12秒；固定的配对间期；完全的代偿间歇；继发的ST-T改变。室早的类型：二联律 每个窦性搏动后跟随一个室早；三联律 每两个窦性搏动后跟随一个室早；室性心动过速 连续三个或三个以上室早；单形性室早 同一导联内室早的形态相同者；多形性室早（多源性室早）同一导联内室早的形态不相同者；6/20/2024566/20/202457 室性并行性心律 心室的异位起搏点规律的自行发放冲动，同时存在传入阻滞使窦房结冲动不能传入。心电图特征为：配对间期不恒定；长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍；可有室性融合波。室性期前收缩 （premature ventricular beats）6/20/2024584.治疗.无器质性心脏病 室早不增加心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必药物治疗。有症状者，以消除症状为目地。避免诱发因素。药物：受体阻滞剂。很少应用IC和III类抗心律失常药物。室性期前收缩 （premature ventricular beats）6/20/202459 .急性心肌缺血 急性心肌梗死时，原发性心室颤动与室性期前收缩并无必然联系。所以目前不主张预防性应用抗心律失常药物。急性心肌梗死发生窦性心动过速与室早，早期静注受体阻滞剂能有效减少室颤的发生。急性心肌心肌梗死发生窦速与室性期前收缩，早期应用受体拮抗剂。室性期前收缩 （premature ventricular beats）6/20/202460.慢性心脏病变 心梗后或心肌病并发的室早，心性猝死的危险性高；Ic类抗心律失常药物，能有效抑制室早，但增加总的死亡率；受体阻滞剂对室早的治疗不显著，但能降低心梗后猝死发生率、在梗死发生率和总死亡率。低剂量胺碘酮应用于心梗后合并心力衰竭伴有室早的患者，能有效减少心律失常死亡率与心脏性死亡率。室性期前收缩 （premature ventricular beats）6/20/202461 室性心动过速（ventricular tachycardia）1病因：可见于各种器质性心脏病，包括冠心病（特别是陈旧性心肌梗死）、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因有代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。亦有特发性室速。2临床表现：与发作时的心室率、持续时间、基础心脏病变有关。症状：低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。体征：听诊心律轻度不齐，S1与S2分裂。如有完全性房室分离，S1强度经常变化，心尖部可听到“大炮音”，颈静脉可见到巨大a波。6/20/2024623心电图表现：连续3个或以上的室性期前收缩；QRS波群形态畸形，0。12s，继发性ST-T改变 心室率通常为100250次分，节律基本规则；房室分离，少数室房1：1逆传；通常发作突然开始；心室夺获或室性融合波。简单分类：根据室速时QRS波群的形态，可分为单形性室速（形态恒定不变）；多形性室速（形态多变）；双相性室速（QRS波群形态呈交替变换）。室性心动过速（ventricular tachycardia）6/20/202463室速与室上速伴室内差异性传导的鉴别：支持室速的证据：室性融合波；心室夺获；房室分离；QRS波群形态，当表现右束支传导阻滞时：V1导联呈现单项或双相波（RR），V6导联呈rS或QS形；当表现左束支传导阻滞时：电轴右偏，V1导联负相波较V6深，Rv10.04s；V6导联呈qR或QS形；全部心前导联QRS波群主波方向均向上或均向下。支持室上速伴室内差异性传导的证据：每次发作均由期前发生的P波开始；QRS波群至逆传P波间期0.5s），U波显著；在长-短周期序列之后易引发心动过速；可蜕变成心室颤动和猝死。6/20/202468（二）病因：先天性：先天性长QT间期综合征，常伴有耳聋（Jervell-Lange-Nielson综合征），不伴耳聋者（Romano-Ward综合征）获得性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）、应用IA或某些IC类药物、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是三度房室传导阻滞）等。6/20/202469 （三）治疗：寻找和去除引起QT间期延长的原因：静脉注射镁盐（硫酸镁2g，稀释至40ml缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注）异丙肾上腺素或阿托品静滴，利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效 心房或心室临时起搏 先天性长QT间期综合征者选用受体阻滞剂，或起搏治疗 IA类、IC类、III类药物可使QT间期更加延长，不宜应用 药物治疗无效者，可考虑作颈胸交感神经切除术6/20/202470心室扑动与心室颤动（ventricular flutter and ventricular fibrillation）1、病因 缺血性心脏病、抗心律失常药物（特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物）、严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等。2、心电图表现：心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150300次/分，有时难与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅、频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心室颤动波振幅细小（200 毫秒 或 0.2 秒）u频率=79 bpmuPR 间期=340 毫秒（0.34 秒）6/20/202477房室传导阻滞（atrioventricular bolck）第二度AVB I型：可发生在心脏的任何部位。QRS波群正常者几乎均在房室结;极少数在希氏束下部，QRS波群呈束支阻滞图形。可发展为第三度AVB，但不常见。6/20/202478II I 型房室传导阻滞（文氏现象）wenckebach blocknPR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落 u心室节律：不规律u心房频率：90 bpmuPR 间期：逐渐延长直到 P 波不能下传导6/20/2024796/20/202480房室传导阻滞（atrioventricular bolck）第二度AVB II型：QRS波群正常，阻滞部位：可在房室结内；QRS波群增宽、畸形，阻滞部位：希氏束-浦肯野系统；鉴别方法：阿托品可加重、颈动脉窦按摩可改善希氏束-浦肯野系 统阻滞；相反，阻滞部位在房室结。该型阻滞最终发展 为第三度AVB。6/20/202481II II型房室传导阻滞（莫氏II型）Mobitzn有规律的心室跳动的脱落u2:1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波）u心室频率=60 bpmu心房频率=120 bpm6/20/202482房室传导阻滞（atrioventricular bolck）第三度AVB 阻滞部位:希氏束及其邻近，心室率约4060次/分，QRS波群正常，心律较稳定；阻滞部位:传导系统远端，心率低于40次/分，QRS波 群增宽，心律常不稳定。6/20/202483III 房室传导阻滞n心房冲动不能传导到心室u心室频率=37 bpmu心房频率=130 bpmuP 波与 QRS 波的关系=可变6/20/202484房室传导阻滞（atrioventricular bolck）4.治疗 第一度AVB与第二度I型AVB：心室率不太慢时，不需治疗；第二度II型与第三度AVB：心室率显著缓慢，有血流动力学障 碍，应予以治疗。方法：阿托品（0.52.0mg,静脉注射）阻滞位于房室结；异丙肾上腺素（14g/min，静脉滴注）任何部位的传导阻滞；安置起搏器临时或永久。6/20/202485室内传导阻滞（intraventricular block）室内阻滞 是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。分类 右束支阻滞（right bundle branch block）：完全性和不完全性；左束支阻滞（left bundle branch block）：完全性和不完全性；左前分支阻滞（left anterior fascicular block）左后分支阻滞（left posterior fascicular block）双分支阻滞与三分支阻滞（bifascicular block and trifascicular block）6/20/202486室内传导阻滞（intraventricular block）病因：右束支阻滞：较常见，大面积肺梗死、急性心肌梗死（多为暂 时性）。风心病、高心病、冠心病、心肌病及先心病等。正常人 亦可发生。左束支阻滞：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼 丁与普鲁卡因胺中毒、高心病、风心病、冠心病等。6/20/202487室内传导阻滞（intraventricular block）治疗：慢性束支阻滞的患者如无症状无需治疗；双分支与不完全性三分支阻滞不必常规预防性起 搏器治疗；急性心肌梗死发生的双分支、三分支阻滞，或慢性 双分支、三分支阻滞，伴有Adams-Stokes综合征 者，及早起搏器治疗。6/20/202488心律失常的药物治疗 抗心律失常药物分类（Vaughan Williams法）类：钠通道阻断剂 A类 减慢动作电位0相上升速度(Vmax),延长动作 电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺。B类 不减慢Vmax，缩短动作电位时程。美西律、利多 卡因。C类 减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时程。普罗帕酮。类：肾上腺素能受体阻断剂。普奈洛尔、美托洛尔。类：钾通道阻断剂、延长复极。胺碘酮、索他洛尔。类：钙通道阻断。维拉帕米、地尔硫卓。6/20/202489抗心律失常药物应用原则 1基础心脏疾病的治疗 2注意药物适应症 3注意药物的不良反应6/20/202490