心律失常-内科学教研室课件

第三篇 循环系统疾病 第三章心律失常心律失常ArrhythmiaArrhythmia第一节 概述一一.心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配。传导系统受交感神经和迷走神经支配。右冠状右冠状动脉脉左冠状左冠状动脉脉窦房房结窦房房结动脉脉60%40%房室房室结房室房室结动脉脉80%20%心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出，沿传导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律导系统以正常途径和速度下传，先后引起心房和心室节律性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活性舒缩，以正常的心输出量向全身供血，维持机体生命活动。留神脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度动。留神脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时，满意律失常因此时，满意律失常 心律失常的定义心律失常的定义二二.心律失常的分类心律失常的分类 (一一)按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类一、冲动的形成异常一、冲动的形成异常 一窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律一窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏不齐、停搏 二异位心律二异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏房性、交界区性、被动性异位心律：逸搏房性、交界区性、室性；室性；逸搏心律房性、交界区性、逸搏心律房性、交界区性、室性。室性。2.2.主动性异位心律：期前收缩房性、交界区主动性异位心律：期前收缩房性、交界区性、室性；阵发性心动过速房性、交界区性、室性、室性；阵发性心动过速房性、交界区性、室性；心房扑动、颤抖；心室扑动、性；心房扑动、颤抖；心室扑动、颤抖。颤抖。二、冲动传导异常二、冲动传导异常 一生理性一生理性 干扰及房室别离干扰及房室别离 二病理性二病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传室传导阻滞、室内传 导阻滞左、导阻滞左、右束支及左前、左后分支传导阻滞右束支及左前、左后分支传导阻滞 三房室间传导途径异常三房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征心室异位冲动心室异位冲动左室兴奋点左室兴奋点V1室性早搏室性早搏返回冲动起源异常分类冲动起源异常分类起源异常起源异常按部位分类按部位分类按频率分类按频率分类窦性心律失常窦性心律失常房性心律失常房性心律失常交界性心律失常交界性心律失常室性心律失常室性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常P三三.心律失常发生机制心律失常发生机制1冲动形成异常冲动形成异常 1自律性增高：自律细胞的自律性病变或心房自律性增高：自律细胞的自律性病变或心房心室肌细胞在病理状态下出现自律性；心室肌细胞在病理状态下出现自律性；2触发活动：动作电位后除极所致。触发活动：动作电位后除极所致。2冲动传导异常冲动传导异常1折返：最常见，产生原因是传导异常病理折返：最常见，产生原因是传导异常病理性传导阻滞。其根本条件性传导阻滞。其根本条件:折返环的存在折返环的存在;其其中一条通道发生单向传导阻滞中一条通道发生单向传导阻滞;另一条传导缓慢。另一条传导缓慢。2干扰现象：生理性阻滞，适逢不应期。干扰现象：生理性阻滞，适逢不应期。房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返四四.心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(1)1病史：让病人描述心悸等病症。能过病史，病史：让病人描述心悸等病症。能过病史，可以了解：可以了解：1心律失常的存在及类型；心律失常的存在及类型；2诱因；诱因；3发作的频繁程度、起止方式；发作的频繁程度、起止方式；4对患者的影响；对患者的影响；5对药物和非药物的反响。对药物和非药物的反响。2体格检查：体格检查：1心率、心律、心音分裂。心率、心律、心音分裂。2颈动脉窦按摩。颈动脉窦按摩。3心电图：最重要的检查。心电图：最重要的检查。12导加长导加长II导导或长或长V1导联。导联。4长时间心电图检查：长时间心电图检查：1动态心电图，了解发作性的病症原因动态心电图，了解发作性的病症原因 2事件记录器：记录发作不频繁的事件。事件记录器：记录发作不频繁的事件。5运动试验：了解与运动有关的病症原因。运动试验：了解与运动有关的病症原因。四四.心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(2)6食道心电图检查：食道心电图检查：1诱发室上速：诱发室上速：2心动过速的鉴别诊断；心动过速的鉴别诊断；3诊断病态窦房结诊断病态窦房结综合症：综合症：4终止室上速。终止室上速。7心内电生理检查：有创检查，用于心律失常心内电生理检查：有创检查，用于心律失常的诊断与治疗。的诊断与治疗。1诊断病态窦房结综合症诊断病态窦房结综合症测定窦房结恢复时间和窦房传导时间：测定窦房结恢复时间和窦房传导时间：2判断房室与室内传导阻滞的部位；判断房室与室内传导阻滞的部位；3心心动过速的诊断、鉴别诊断及治疗；动过速的诊断、鉴别诊断及治疗；4不明不明原因晕厥。原因晕厥。四四.心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(3)第二节第二节 窦性心律失常窦性心律失常1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓3.3.窦性停搏窦性停搏4.4.窦房传导阻滞窦房传导阻滞5.5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征1.窦性心动过速窦性心动过速n定义定义:窦性心律的频率超过窦性心律的频率超过100次次/分称窦速。分称窦速。n原因原因:健康人吸烟、饮酒、体力活动、情绪冲动；健康人吸烟、饮酒、体力活动、情绪冲动；病理状态发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心病理状态发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物。衰、药物。n心电图特点心电图特点:心电图上心电图上P波在波在导联直立，导联直立，aVR导联倒置，导联倒置，频率频率100次次/分。多为分。多为100180次次/分分n治疗治疗:一般针对原发病及诱因治疗。一般针对原发病及诱因治疗。特征：特征：窦性窦性P波规律出现，波规律出现，频率为频率为101160次次/分分.窦性心动过速窦性心动过速 sinus tachycardia2.窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康的青年人，运发动及睡眠状态。常见于健康的青年人，运发动及睡眠状态。n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，甲减，阻塞性黄疸。阻塞性黄疸。n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。n药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。碘酮及心律平。特征：特征：窦性窦性P波波频率频率2秒秒)，长的，长的P-P与短与短的的P-P不成倍数关系。不成倍数关系。窦性停搏窦性停搏4.窦房传导阻滞窦房传导阻滞n定义定义:窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓，局部或全部不能传至心房。动传导延缓，局部或全部不能传至心房。n治疗治疗:参见窦性停搏参见窦性停搏窦房传导阻滞窦房传导阻滞 心电图表现心电图表现 窦房传导阻滞按其阻滞的程窦房传导阻滞按其阻滞的程度分为三度。度分为三度。(1)一度窦房阻滞一度窦房阻滞(2)二度窦房二度窦房阻滞阻滞 型型(文氏型文氏型):长的长的P-P短于根本短于根本P-P的两的两倍。倍。型型:长的长的P-P与短的与短的P-P成倍数关系。成倍数关系。(3)三度窦房阻滞三度窦房阻滞 5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征sick sinus syndrom，SSS是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血缺乏的病症。SSS 原因原因n窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症行性变及炎症n迷走神经张力增高迷走神经张力增高n冠心病冠心病n心肌病心肌病n甲减甲减n抗心律失常药物抗心律失常药物SSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓50次次/分分n窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快快综合征。综合征。SSS 诊断诊断n临床病症临床病症+典型心电图典型心电图nHolter:肯定病症与心动过缓的关系肯定病症与心动过缓的关系n阿托品试验阿托品试验:2mg iv,15min2000msn无病症者无病症者,随诊观察随诊观察n有病症者有病症者,起搏器治疗起搏器治疗.SSS 治疗治疗1.窦性心动过缓窦性心动过缓2.窦性停搏窦性停搏3.窦房传导阻滞窦房传导阻滞4.病态窦房结综合征病态窦房结综合征治疗相同治疗相同第三节第三节 房性心律失常房性心律失常1.房性期前收缩房性期前收缩2.房性心动过速房性心动过速3.心房扑动心房扑动4.心房颤抖心房颤抖期前收缩期前收缩premature beats 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。原因的心脏病，临床表现有心悸不适。特征：特征：1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的P波波.P-R间期秒间期秒2.P后后QRS波群正常波群正常.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩atrial premature beats房性心动过速房性心动过速atrial tachycardian心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。可呈阵发性或持续性。n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。各种代谢障碍。n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。n心电图上心电图上P波与窦性波与窦性P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150200次次/分，可伴有房室传导阻滞。分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速特征：特征：短阵房性心动过速短阵房性心动过速发作前或发作结束发作前或发作结束后可见窦性后可见窦性P波。波。提早出现的提早出现的P波，波，连续三次以上。连续三次以上。P-P不等，局部未不等，局部未不下传。不下传。房速的治疗房速的治疗n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用盐；应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IA、IC和和类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。n非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。可选用导管射频消融治疗。房扑和房颤房扑和房颤病因病因n阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术心房扑动心房扑动atrial flutter特征：特征：波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F波波(或称锯齿波或称锯齿波).频率为频率为250400次次/分分.2.房室比例为房室比例为2:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐.心房纤颤心房纤颤atrial fibrillation特征：特征：1.P波消失波消失,代之以大小不一，形态不同代之以大小不一，形态不同,间隔不等的间隔不等的f波，波，频率为频率为350 600次次/分分.2.R-R间期绝对不等间期绝对不等.心房纤颤心房纤颤atrial fibrillation心房纤颤伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：波消失波消失,代之以大小不一、代之以大小不一、形态不同、间隔不等的形态不同、间隔不等的F波，频率为波，频率为350600次次/分。分。间期绝对不等，心室率快间期绝对不等，心室率快3.局部短局部短R-RQRS有变形有变形，无类代偿期，无类代偿期.心房扑动的治疗心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：治愈：RFCA房颤的分类房颤的分类持续时间：持续时间：1.阵发性阵发性paroxysmal48h3.永久性永久性permanent6个月个月 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性孤立性性孤立性心室率快慢：快速性房颤心室率心室率快慢：快速性房颤心室率 110次次/分分房颤的发生机制房颤的发生机制n折返机制折返机制n主导环学说主导环学说n异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高n预激合并房颤预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗n病因治疗病因治疗n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类n预防复发预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞n治愈：治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。疗。n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值准化比值INR维持在维持在 之间之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgn警惕抗凝药物的出血并发症。警惕抗凝药物的出血并发症。第四节 房室交界性心律失常1.房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩2.房室交界性逸搏与心律房室交界性逸搏与心律3.非阵发性房室交界性心动过速非阵发性房室交界性心动过速4.与房室交界区相关的折近性心动与房室交界区相关的折近性心动过速过速5.预激综合症预激综合症特征：特征：1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行P波波,P-R 间期秒间期秒2.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全.交界性早搏交界性早搏 junction premature beats 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardian是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。n根据折返的部位分为根据折返的部位分为4种，其中后二者占种，其中后二者占90%以上。以上。n 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速n 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速n 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速AVNRTn 房室折返性内心动过速房室折返性内心动过速AVRT房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速AVN reentry tachycardian本型心动过速的发生机制是房室结双径本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。路折返。n多患数者无器质性心脏病。多患数者无器质性心脏病。心脏电生理检查心脏电生理检查n存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速n程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止n前传心室冲动顺序和逆传心房冲动顺序为向心前传心室冲动顺序和逆传心房冲动顺序为向心性。性。房室折返性心动过速房室折返性心动过速AV reentry tachycardian发生机制为房室旁路折返。发生机制为房室旁路折返。n房室旁路分显性旁路前传、逆传功能和隐房室旁路分显性旁路前传、逆传功能和隐匿性旁路仅具有逆传功能。可分为顺向性匿性旁路仅具有逆传功能。可分为顺向性房室折返性心动过速房室折返性心动过速90%和逆向性房室和逆向性房室折返性心动过速。折返性心动过速。房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征右侧显性旁路n程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止n显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形n逆行心房冲动顺序异常偏心性逆行心房冲动顺序异常偏心性电生理特点电生理特点室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.药物：药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制超速抑制4.电复律电复律5.药物预防发作药物预防发作6.治愈：治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：1.P波不能明视波不能明视2.快速整齐的快速整齐的QRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160220次次/分分预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传房颤经旁路前传n容易出现室颤容易出现室颤nQRS波形态多样波形态多样n禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类n减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选终止：电复律首选终止：电复律n治愈：治愈：RFCA预激合并房预激合并房颤，切忌应用阻颤，切忌应用阻断阻断房室结的断阻断房室结的药物洋地黄、药物洋地黄、受体阻滞剂、异受体阻滞剂、异搏定等搏定等第五节 室性心律失常1.室性期前收缩室性期前收缩2.室性心动过速室性心动过速3.心室扑动与心室颤抖心室扑动与心室颤抖室性期前收缩室性期前收缩ventricular premature beats特征：特征：1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRS波群波群,其前无提前的其前无提前的P波波.2.呈二联律呈二联律期前收缩的治疗期前收缩的治疗n房性期前收缩：常无需治疗。去除诱房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有病症者发因素，可应用镇静药物，有病症者用用阻断剂和钙通道阻滞剂。阻断剂和钙通道阻滞剂。n交界性期前收缩：同房性期前收缩。交界性期前收缩：同房性期前收缩。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理1 1n无器质性心脏病室性期前收缩的治疗无器质性心脏病室性期前收缩的治疗n 一般无需治疗。病症明显者以消一般无需治疗。病症明显者以消除病症为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、除病症为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以乱因素，治疗以受体阻滞剂为主。受体阻滞剂为主。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理2 2需要紧急处理的室性期前收缩：需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内小时内 1.频发室性期前收缩每分钟超过频发室性期前收缩每分钟超过5次次 2.多源室性期前收缩多源室性期前收缩 3.成对或连续出现的室性期前收缩成对或连续出现的室性期前收缩 4.室性期前收缩落在前一个心搏的室性期前收缩落在前一个心搏的T波上波上 R on T室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理3 3n慢性器质性心脏病慢性器质性心脏病n 治疗根底疾病治疗根底疾病n -受体阻滞剂受体阻滞剂n 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮n急性心肌缺血急性心肌缺血n 改善缺血状况改善缺血状况n 首选利多卡因首选利多卡因n 无效那么改用无效那么改用-受体阻受体阻滞剂滞剂 n 或其它抗心律失常药物。或其它抗心律失常药物。室性心动过速室性心动过速ventricular tachycardian自发的连续三个室性期前收缩称为室速。自发的连续三个室性期前收缩称为室速。n分非持续室速发作时间分非持续室速发作时间30秒和持续秒和持续性室速。性室速。n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。障碍或致死，需处理。室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。n电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征间期延长综合征n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征n连续三个以上的室早连续三个以上的室早nQRS宽大畸形，常超过秒宽大畸形，常超过秒n心室率为心室率为100250次次/分，节律规那分，节律规那么么nP波与波与QRS无关系室房别离无关系室房别离n心室夺获与室性融合波确诊室速的心室夺获与室性融合波确诊室速的重要依据重要依据室性心动过速室性心动过速ventricular tachycardia特征：特征：1.为一系列快速、根本整为一系列快速、根本整齐的齐的QRS波群频率波群频率150200次次/分。分。QRS波群时间秒。波群时间秒。2.如见到与如见到与QRS波群无关波群无关的的P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性溶合波，那么诊断明室性溶合波，那么诊断明确。确。图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速ventricular tachycardia图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。波宽大畸形。室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n补钾，补补钾，补MgSO4n利多卡因、胺碘酮、异搏定、利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bn电复律电复律n手术手术nRFCAnICD室扑室颤室扑室颤ventricular flutter and ventricular fibrillationn为致命性心律失常为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速病因同室速n除颤，除颤，ICD置入。置入。第六节第六节 心脏传导阻滞心脏传导阻滞传导阻滞分类传导阻滞分类n按部位分：按部位分：窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞n按程度分：按程度分：第一度传导阻滞第一度传导阻滞第二度传导阻滞第二度传导阻滞莫氏型莫氏型莫氏型莫氏型第三度传导阻滞第三度传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞A-V blockn房室传导阻滞房室传导阻滞AVB是指房室之间的传导障是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。n按严重程度分：按严重程度分：度度AVB：房室传导延缓但无：房室传导延缓但无脱落；脱落；度度AVB:有局部心房冲动不能传入心有局部心房冲动不能传入心室；室；度度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所又称完全性房室传导阻滞，所有心房冲动均不以传入心室。有心房冲动均不以传入心室。房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因正常人或运发动正常人或运发动器质性心脏病器质性心脏病AMI、严重心肌缺血、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、病、非心脏病药物中毒、电解质紊乱非心脏病药物中毒、电解质紊乱手术损伤手术损伤间期缩短间期缩短小结小结阻滞部位：房室结、希氏束、阻滞部位：房室结、希氏束、束支束支心电图诊断：依据心电图诊断：依据P P波与波与QRSQRS波波关系关系局限性：阻滞部位判断困难局限性：阻滞部位判断困难临床特点：阻滞部位越低，危临床特点：阻滞部位越低，危险性越大险性越大临床表现IAVB：通常无病症：通常无病症IIAVB：心悸、心搏脱落、头：心悸、心搏脱落、头晕乏力晕乏力IIIAVB：取决于心室律的快：取决于心室律的快慢，可头晕、乏力、晕厥、心慢，可头晕、乏力、晕厥、心绞痛、心衰等绞痛、心衰等听诊特点IAVB：减弱减弱IIAVB型型：渐减弱，直至脱搏：渐减弱，直至脱搏II型型：不变，间隔性脱搏：不变，间隔性脱搏IIIAVB：强弱不等，可有大炮音：强弱不等，可有大炮音治疗治疗病因治疗病因治疗对症治疗：取决于心室律快慢对症治疗：取决于心室律快慢IAVB，IIAVB型者无需治疗型者无需治疗IIAVB II型，型，IIIAVB者给予治疗者给予治疗药物治疗阿托品或异丙肾上腺素药物治疗阿托品或异丙肾上腺素起搏器起搏器室内传导阻滞n希氏束以下部位希氏束以下部位阻滞：右束支、阻滞：右束支、左束支、左前分左束支、左前分支、左后分支阻支、左后分支阻滞滞n单支、双支、三单支、双支、三支阻滞支阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞 RBBBV1V5rsR 宽宽S、切迹切迹左束支传导阻滞左束支传导阻滞 LBBBV5 V1 左后分支阻滞左后分支阻滞两分支传导阻滞束支传导阻滞合并分支阻滞束支传导阻滞合并分支阻滞(一一)心前导联有束支阻滞的图形心前导联有束支阻滞的图形的特征；的特征；(二二)肢体导联上出现分支阻滞图肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。形的特征。三束支传导阻滞诊断1.完全性束支阻滞的特征；完全性束支阻滞的特征；2.电轴左偏或右偏；电轴左偏或右偏；3.房室传导阻滞。房室传导阻滞。治疗：同房室传导阻滞治疗：同房室传导阻滞第七节第七节 抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用 Antiarrhythmic Drugs(AARDs)首先注意根底心脏病的治疗以及病因和诱因 的纠正;掌握适应症:直接导致明显的病症或血流动力 学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常 时才需要进行抗心律失常治疗;注意药物的不良反响,包括对心功能的影响,致心律失常作用和对全身其它脏器与系统的 不良作用。用药原那么:二、抗心律失常二、抗心律失常药分分类n类类NaNa+通道阻滞药：通道阻滞药：aa类类:适度适度NaNa+通道阻滞通道阻滞,奎尼丁奎尼丁 bb类类:轻度轻度NaNa+通道阻滞通道阻滞,利多卡因利多卡因 cc类类:明显明显NaNa+通道阻滞通道阻滞,氟卡尼氟卡尼n类类-R-R拮抗药拮抗药,普萘洛尔普萘洛尔n类类选择性延长复极过程药选择性延长复极过程药,胺碘酮胺碘酮n类类钙拮抗药钙拮抗药,维拉帕米维拉帕米抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。发生率约为发生率约为5%5%10%10%左右。左右。发生机制发生机制:复极延长、早期后除极、减慢心室内传导、易化复极延长、早期后除极、减慢心室内传导、易化折返等折返等充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QTQT间期延长者间期延长者更易发生更易发生大多数发生在开始治疗后数天或改变剂量时，大多数发生在开始治疗后数天或改变剂量时，较多表现为持续性室速、长较多表现为持续性室速、长QTQT间期与尖端扭转型室速。间期与尖端扭转型室速。抗心律失常药的致心律失常作用proarrthymia：常用抗心律失常药物的适应证与不良反响常用抗心律失常药物的适应证与不良反响1药物适应症不良反应利多卡因（lidocaine）急性心肌梗死或复发性快速性心律失常治疗：心室颤动复苏后防止复发 眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制、室内传导阻滞普罗帕酮（propafenone）各各种种类类型型室上性心动过速；室性期前收缩、难治性、致命性室速 眩晕、味觉障碍。视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面；窦房结抑制、房室阻滞、加重心力衰竭；致心律失常较氟卡尼少见受体阻滞剂（-Blockers）甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与精神因素诱发的心律失常；心房颤动与精神因素诱发的心律失常；心房颤动与扑动时减慢心室率，房室结内折返性心扑动时减慢心室率，房室结内折返性心动过速动过速，利用旁路的房室折返性心动，利用旁路的房室折返性心动过速；洋地黄中毒引起的房性、房室交过速；洋地黄中毒引起的房性、房室交界区性与室性心动过速、室性期前收缩界区性与室性心动过速、室性期前收缩等；长等；长QT间期综合征和二尖瓣脱垂的间期综合征和二尖瓣脱垂的室性心律失常；心肌梗死后室性心律失常；心肌梗死后 加剧哮喘与慢性阻塞性肺疾病；间歇性跛行、雷诺现象、精神抑郁；糖尿病患者可能引致低血糖、乏力；心脏方面；低血压、心动过缓、充血性心力衰竭、心绞痛患者突然撤药引起症状加重、心律失常、急性心肌梗死常用抗心律失常药物的适应证与不良反响常用抗心律失常药物的适应证与不良反响2药物适应症不良反应胺碘酮(amiodarone)各种室上性与室性快速心律失常，各种室上性与室性快速心律失常，包括心房扑动与颤动、预激综合征；肥包括心房扑动与颤动、预激综合征；肥厚性心肌病，心肌梗死后室性心律失常、厚性心肌病，心肌梗死后室性心律失常、复苏后预防室性心律失常复发复苏后预防室性心律失常复发 最严重心外毒性肺纤维化（最严重心外毒性肺纤维化（300mg/d以下很少发生），转氨酶升高，偶致肝以下很少发生），转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减反应；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；心脏方面：心动过缓，致心律失常退；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶尔发生尖端扭转型室速很少发生，偶尔发生尖端扭转型室速 维拉帕米（verapamil）各各种种折折返返性性室室上上性性心心动动过过速速，预预激激综综合合利利用用房房室室结结作作为为通通道道的的房房室室折折返返性性心心动动过过速速；心心房房扑扑动动与与颤颤动动时时减减慢慢心心室室率率；某某些些特特殊殊类型室速类型室速 偶偶有有肝肝毒毒性性，增增加加地地高高辛辛血血浓浓度度；心心脏脏方方面面：已已应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂或或有有血血流流动动力力学学障障碍碍者者易易引引起起低低血血压压、心心动动过过缓缓、房房室室阻阻滞滞、心心搏搏停停顿顿；禁禁用用于于：严严重重尽尽力力衰衰竭竭，二二、三三度度房房室室阻阻滞滞，心心房房颤颤动动经经房房室室旁旁路路作作前前向向传传导导，严严重重窦窦房房结结病病变变，室室性心动过速，心源性休克以及其他低血压状态性心动过速，心源性休克以及其他低血压状态 腺 苷（adenosine）房室结折返或利用房室结的房室折返性心动过速的首选药物；心力衰竭、严重低血压者及新生儿均适用；鉴别室上速伴有室内差异传导与室性心动过速 潮红、呼吸困难，胸部压迫感，通常持续短于1分钟，可有短暂的窦性停搏、室性期前收缩或短阵室性心动过速 第八节心律失常的介入治疗和手术治疗第八节心律失常的介入治疗和手术治疗1.心脏电复律心脏电复律2.心脏起搏治疗心脏起搏治疗3.导管射频消融治疗快速心律失常导管射频消融治疗快速心律失常一、心脏电复律一、心脏电复律 一原理：一原理：用电能来治疗异位用电能来治疗异位性快速心律失常，性快速心律失常，使之转复为窦性心使之转复为窦性心律的方法，最早用律的方法，最早用于消除心室颤抖，于消除心室颤抖，故亦满意脏电除颤。故亦满意脏电除颤。二适应证：二适应证：各类异位性快速心律失常，尤其是药物治各类异位性快速心律失常，尤其是药物治疗无效者室颤、室扑首选；室速、室上速、疗无效者室颤、室扑首选；室速、室上速、房扑、房颤房扑、房颤三禁忌症：三禁忌症：1.病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传导阻滞的房颤性房室传导阻滞的房颤 2.伴完全房室传导阻滞的房扑伴完全房室传导阻滞的房扑 3.反复发作而药物不能维持疗效或伴病窦的反复发作而药物不能维持疗效或伴病窦的异位性快速心律失常异位性快速心律失常 4.洋地黄中毒，低血钾洋地黄中毒，低血钾一、心脏电复律一、心脏电复律一、心脏电复律一、心脏电复律四操作步骤四操作步骤 1.非同步电复律：仅用于室颤且神志丧失者非同步电复律：仅用于室颤且神志丧失者 2.同步电复律同步电复律五疗效五疗效 对室性心动过速、房扑，有效率可达对室性心动过速、房扑，有效率可达100%。对室上速或室颤，有效分别率可达对室上速或室颤，有效分别率可达80%及及90%。六并发症六并发症 可有心律失常、皮肤局部红斑、前胸和四肢可有心律失常、皮肤局部红斑、前胸和四肢 疼痛、疼痛、周围血栓等。周围血栓等。二、二、人工心脏起搏人工心脏起搏 是通过人工心脏起搏器发放人造的脉是通过人工心脏起搏器发放人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢心律失常，方法。主要用于治疗缓慢心律失常，也用于治疗快速的心律失常。也用于治疗快速的心律失常。组成：组成：电源电源电源电源 脉冲发生器脉冲发生器脉冲发生器脉冲发生器 导线、电极导线、电极导线、电极导线、电极 供给电能供给电能供给电能供给电能 电脉冲起搏脉冲电脉冲起搏脉冲电脉冲起搏脉冲电脉冲起搏脉冲 刺激心肌刺激心肌刺激心肌刺激心肌 心脏兴奋和收缩心脏兴奋和收缩心脏兴奋和收缩心脏兴奋和收缩 脉冲发生器脉冲发生器：起搏器的主体：起搏器的主体，分为单腔、双腔、三腔起搏器、分为单腔、双腔、三腔起搏器、二、二、人工心脏起搏人工心脏起搏 代码代码:NBG起搏器五位字母代码命名起搏器五位字母代码命名 位置位置 功能功能 起搏心腔起搏心腔 感知心腔感知心腔 反响方式反响方式 程序、频率应答程序、频率应答 抗心动过速和抗心动过速和 和遥测功能和遥测功能 除颤功能除颤功能代代 O O O O O码码 A A I P P字字 V V T M S符符 D D D C D R二、人工心脏起搏二、人工心脏起搏-适应症适应症1 心脏传导阻滞2 病态窦房结综合征3 反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿4 异位快速心律失常药物治疗无效者5 外科手术前后的“保护性应用6 心脏病的诊断三、射频三、射频(RF)消融术消融术nRF消融是对许多类型的心律失常治疗的消融是对许多类型的心律失常治疗的革命性进革命性进展展,nRF损伤是用大头电极导管轻度加热造成的损伤是用大头电极导管轻度加热造成的60.一一般般1cm直径的损伤直径的损伤,组织的穿透要超过组织的穿透要超过1cm,n射频消融对旁道心动过速射频消融对旁道心动过速,房室结旁折返性心动过房室结旁折返性心动过速速,房性心动过速和右心室流出道心动过速预期的房性心动过速和右心室流出道心动过速预期的成成功率达功率达95%以上以上.四、快速性心律失常的外科治疗n室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常n预激综合征预激综合征n室性心动过速室性心动过速1.1.掌握常见心律失常的病因、临床表掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原那么。现、心电图特征和治疗原那么。2.2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。断方法和快速性心律失常的药物治疗。3.3.了解心律失常的发病机理和射频消了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。融治疗方法。小结复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原那么各是什么？4.房颤的治疗原那么有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原那么。