心境障碍专业知识讲座培训课件

心境障碍心境障碍专业知知识讲座座目录第一节心境障碍概述第二节心境障碍的类型第三节心境障碍的病因第四节心境障碍的治疗第五节自杀2 2心境障碍专业知识讲座第一节 心境障碍概述 两天之内，秀兰遭遇了双重打击：她在变态心理学的期中考试中得了C；她发现她高中时的男朋友和别人订了婚。接下来的一个星期是令人厌恶的。开始的几天，她很难从床上爬起来到教室去正常的上课；晚上吃饭的时候，她会突然大哭起来，而后便离开饭桌。错过一顿饭并没有什么，她并不感到饥饿。她的将来看起来是如此的凄凉，因为她认为她不会被任何的临床心理学机构接收，并且，她也不会再找到一个令她如此深爱的人了。她把这两项失败归为她一生中最重要的失败。一两个星期后，事情开始好转起来。导师说因为所有人的期中成绩都太低，每个人都可以选择重写一篇论文来取代期中考试的成绩。并且，秀兰发现她正期待着一个由室友安排的周末约会。她迅速恢复起来，生活的热情又回到了她的身上，食欲也回来了。她想：“这是一场艰难的战斗，但是我基本上已经没事了，并且，我想我可以找到自己的爱情和事业。Normal or abnormal?3 3心境障碍专业知识讲座一、悲伤与抑郁症正常人的情绪忧郁是“事出有因”。而抑郁症通常缺乏客观精神应激的条件。或者虽有不良因素，但是“小题大做”，不足以解释；正常的沮丧和临床上的障碍只是程度程度有所不同，而不是本质上的区别；它们可以有相同的症状，且在情绪上和工作生活中也表现出相似的问题；一般人情绪变化通常是短期性的，人们通过自我调适，重新获得心理平稳。而抑郁症症状常持续存在，甚至不经治疗难以自行缓解，症状还会逐渐加重恶化；许多与心境障碍有关的因素，包括过去的抑郁症史、心理的和社会的因素，都可能预示正常的悲伤反应向病理的悲伤反应的发展过渡；心境障碍使人能力丧失，以至于选择自杀似乎要远远好过继续活下去。第一节 心境障碍概述4 4心境障碍专业知识讲座二、什么是心境障碍定义以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变；可有精神病性症状，如幻觉妄想；大多数病人有反复发作的倾向；每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。流行病学情况终身患病率为35世界各国的心境障碍患病率较为接近。第一节 心境障碍概述5 5心境障碍专业知识讲座第二节 心境障碍的类型CCMD-3的定义心境障碍（情感性精神障碍）是指以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变；可有精神病性症状，如幻觉妄想；大多数病人有反复发作的倾向；每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。CCMD-3的分类躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性心境障碍6 6心境障碍专业知识讲座一、抑郁症（一）临床描述（一）临床描述情绪症状“悲伤、沮丧、无助、不幸、绝望、寂寞、不快乐、郁闷、无用、自尊受挫、羞愧、焦虑、无价值”悲伤与自责是最明显的情绪症状；焦虑在抑郁症之中也很常见。认知症状对自己的消极信念以悲观绝望的态度来看待未来第二节 心境障碍的类型7 7心境障碍专业知识讲座一、抑郁症（一）临床描述（一）临床描述动机症状矛盾的情绪似乎也是抑郁症的一个常见症状。作为一个抑郁症患者，即使作决定对于他们来说是非常重要的，但他们往往由于担心做出错误的决定而失去勇气。在非常严重的案例中，缺乏主动性被称做“意向麻痹”躯体症状食欲下降严重的抑郁症中还伴有体重的下降（轻度抑郁症可能伴有体重的上升）睡眠失调对性失去兴趣，或勃起困难，或是缺乏性欲。第二节 心境障碍的类型8 8心境障碍专业知识讲座（二）焦虑和抑郁第二节 心境障碍的类型9 9心境障碍专业知识讲座二、躁狂症情绪症状躁狂患者的情绪处于自大的、或者非愉快即易怒的状态通常占主导地位的是易怒情绪即使在高峰的时候，也很容易落泪在躁狂症中伴随有强烈的抑郁成分认知症状患者不相信自己的能力是有限的，更糟糕的是，他们意识不到自己的行为会造成非常严重的后果。迅速地产生大量想法，以至于他们根本来不及记录、甚至是复述出来。这些想法很容易出轨。第二节 心境障碍的类型1010心境障碍专业知识讲座二、躁狂症动机症状躁狂行为是极其活跃的，躁狂症患者的行为处于疯癫的状态。躁狂症患者的行为含有干扰的、苛求的、专横的因素。常见的其他症状有冲动的赌博、卤莽的驾驶、奇怪的经济投资以及艳丽的装扮。躯体症状持续几天的躁狂状态对于体力的消耗是不可避免的。嗜睡经常在躁狂症中出现。第二节 心境障碍的类型1111心境障碍专业知识讲座三、双相障碍其发作是突然性的，经常在数小时或者是数天内，且没有明显的诱发事件。首次发作是躁狂而不是抑郁。经常在20到30 岁之间发生，有90%的双相障碍患者第一次发作是在50岁之前。易于复发，每次症状都持续在几天到几个月之间。躁狂和抑郁发作都会出现，但是有规律的循环并不常见。第二节 心境障碍的类型1212心境障碍专业知识讲座三、双相障碍CCMD-3中目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。DSM-IV-TR根据躁狂发作的程度分为两型：I型双相障碍型双相障碍（抑郁症+躁狂）II型双相障碍型双相障碍（抑郁症+轻躁狂）。第二节 心境障碍的类型1313心境障碍专业知识讲座四、其他心境障碍第二节 心境障碍的类型非典型 忧郁性 慢性 紧张性 精神病性 产后发作恶劣心境双重抑郁重性抑郁症，单相发作重性抑郁症，反复发作II型双相障碍环性心境障碍I型双相障碍抑郁发作躁狂发作轻躁狂发作特殊障碍心境障碍心境障碍及其最近的特殊障碍发作心境障碍及其最近的特殊障碍发作1414心境障碍专业知识讲座不同年不同年龄、性、性别、种族的心境障碍的、种族的心境障碍的终生患病率生患病率终生患病率%双相障碍 双相障碍 重性抑郁症（抑郁发作）恶劣心境 总数 0.3 0.5 4.9 3.2 年龄18-29 1.1 0.7 5.0 3.0 30-44 1.4 0.6 7.5 3.8 45-64 0.3 0.2 4.0 3.6 65+0.1 0.1 1.4 1.7 性别男性 0.7 0.4 2.6 2.2 女性 0.9 0.5 7.0 4.1 种族白人 0.8 0.4 5.1 3.3 黑人 1.0 0.6 3.1 2.5 西班牙人 0.7 0.5 4.4 4.0 记录：年龄、性别、民族差异的检验显著 来源：摘自Weissman等，1991。1515心境障碍专业知识讲座案例1第二节 心境障碍的类型 ，女，北京人。间断失眠，周身不适，情绪低两年余；翻来复犯，伴哭泣，颤抖，行走困难。1999年7月，无诱因出现头晕、心悸，怕听见大声响、失眠，心烦，紧张害怕、坐立不安，血压波为180/105115mmHg，先中医院治疗，虽血压控制平稳，上述各症状仍存在，后来到医院会诊，诊断为“抑郁症”，百忧解及罗拉治疗2个月好转出院。2000年3月，复犯，失眠，饮食少，感身体不适、头晕，周身忽冷忽热，乏力，情绪低，以晨起为重。在综合医院诊治，无明显躯体症状。2000年5月5日首次住安定医院，诊为“抑郁症”。2001年10月份，因儿子下岗，心里急，家不和睦，又出现失眠，感到心里难受，走不了路，全身麻木，情绪低、不愿活动，自行加药，与家人争吵，自己单独生活。出现头晕、四肢颤抖、无力，不能行走，情绪低，哭泣。对妹妹说：“我活不了了，没亲人了，老伴和孩子都对我不好”。在妹妹陪同下来我院门诊，诊断为“抑郁症”。1616心境障碍专业知识讲座案例1分析第二节 心境障碍的类型 情感障碍：情感障碍：病人心境不佳，伴有心烦意乱，坐立不安，易为小事发脾气，看什么都不顺眼。行为障碍：行为障碍：在情绪低落的基础上，产生行为障碍。抑郁症状加重时，无法进行日常工作，行动变慢，不与人交往，回避交往，平时多卧床少语。严重时完全卧床，极少活动，甚至生活不能自理。躯体症状：躯体症状：失眠。患者自述曾有一个星期没有睡觉。食欲下降。什么都吃不下，不想吃。心血管疾病。患者常对这些症状十分重视，到处看病，认为得了重病而焦虑不安。认知症状：认知症状：认知功能减退，脑力迟钝，想问题变慢，思考问题很困难，所以很少与别人主动交谈，严重的病人一句话都不说。当别人问话时，回答问话缓慢、简短、声音低微。一方面常常悔恨、责备自己，另一方面又觉得自己成了废人，无用的人，免得拖累家人，不如一死了之。1717心境障碍专业知识讲座案例2第二节 心境障碍的类型 刘，女性，24岁。祖籍山东，小学教师，中专毕业，兴奋，话多，长达2月，加重1天，拒药，易激惹，2002年5月13日入院。3月无明显诱因，开始出现兴奋、话多，情绪不稳定，具体欠详，尚能工作，未经治疗。4月逐渐加重，兴奋、话多、发脾气，没完没了的说家里的事，与家人开玩笑，说“我把闺女装在矿泉水瓶里了。”不让家里人进屋。4月22日，大专自考后送往医院，诊断：躁狂。住院12天，明显好转但副作用明显，乏力、睡眠多，出院后服药减少，但常于丈夫说“我跟嫂子说的都是假话，跟我哥说的都是真话。”能正常与人交流，无明显夸大。5月7日随丈夫进京生活。5月12日，无明显诱因再次反复，兴奋、话多，说“我谁也不服。”易激惹、因小事和丈夫争吵，反复说要回家找妈妈。2002年5月12日来医院门诊，给予氯丙嗪，碳酸锂治疗。仍明显兴奋、话多，易激惹，只睡2小时左右。为进一步治疗，门诊以“躁狂状态”收入院。近一周来，生活自理好、饮食好、二便正常、无发热、抽搐等。病前性格：内向、好强、不擅言辞。1818心境障碍专业知识讲座案例2分析第二节 心境障碍的类型 情感障碍：情感障碍：心境高涨，患者表现愉快，兴高采烈，心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。情绪反应不稳定、易激怒，发脾气，出现攻击性行为。行为障碍：行为障碍：说话声大，滔滔不绝，出现观念飘忽，音联意联现象。在心境高涨的背景上，自我感觉良好，过高评价自己的才智、地位，自命不凡，出现夸大观念。躯体症状：躯体症状：睡眠需求少，精力充沛，交往多，与人逗乐，爱管闲事。认知症状：认知症状：联想过程明显加快，出现错觉，注意力分散、话题随情境转换。1919心境障碍专业知识讲座案例3第二节 心境障碍的类型 刘，女性，22岁。2002年5月13日入院。少语少动，自杀与兴奋，夸大交替出现。近一段，兴奋，话多，易激惹。2001年10月，婚后经常失眠，想事较多，持续一月左右，无好转。11月家属带来保定某医院，发现其怀孕，并尿道感染，住院一周后，给予抗生素治疗。好转。出院后，23天后出现兴奋，话多，自觉特别高兴，坐不住，好玩，好花钱，见人就打招呼，言语夸大，称自己有本事。持续十余天后，转为少语，少动，多卧床，有时小便于床上，生活不能自理。有时自言自语，疑心街上的人说自己。情绪低落，有自杀行为，要跳楼，撞墙，未遂。未经药物治疗，自行好转。于2002年1月中旬住当地精神科，诊断不详，给予利培酮治疗，剂量不详。住院用药效果不明显。院内曾外走。企图割腕自杀，未遂。3月出院后，少语，没精神，疑心丈夫把自己家的厂子骗光了，害怕丈夫。在当地私人医院注射长效针治疗。半月一次，有效，到4月初症状全部消失，但有手抖。4月26日无明显诱因，再次表现为没精神，少语少动。29日转为活动增多，话多，言语夸大，要当女强人，当厂长，做买卖，易激惹，说笑话，特别高兴，生气时，哭几声，一劝就好，偶动手打人，睡眠较差。4月30日注射长效针，一支，并服安定类药物治疗，无好转。为进一步治疗，门诊为“躁狂状态”。2020心境障碍专业知识讲座案例3分析第二节 心境障碍的类型诊断：诊断：“双相障碍，目前为躁狂发作双相障碍，目前为躁狂发作”发病于青年，病前性格内向 亚急性起病，病程6个月 精神检查：见错觉，思维联想加快，随境转移，自我感觉良好，言语夸大，情感高涨，协调，活动增多，行为轻率。患者抑郁情绪与躁狂情绪交替出现相对持久。学习、生活能力受损，无自知力。2121心境障碍专业知识讲座第三节 心境障碍的病因生物学因素心理学因素社会文化因素综合模型2222心境障碍专业知识讲座一、生物学因素基因家族研究：家族研究：我们可以考察有障碍个体的亲属中患有这种障碍的人数。已经发现，患者的一级亲属患有障碍的比例是控制组亲属的2到3倍。收养研究：收养研究：有些研究指出，与心境障碍患者有血缘关系的亲属有很高的患病危险。另一项研究没有发现在被收养个体的亲属中有很高的患病危险。双生子研究：双生子研究：研究结果显示，若双生子中的一个出现了心境障碍，同卵双生子的另一个患有心境障碍的比例大约是异 卵双生子的3倍。第三节 心境障碍的病因2323心境障碍专业知识讲座一、生物学因素神经递质系统低水平的5-羟色胺羟色胺同心境障碍的发作有关。5-羟色胺的一个基本作用就是对情绪反应进行调节。当5-羟色胺水平低时，个体会处于冲动状态，此时情绪浮动很大。这可能是因为5-羟色胺负责调节肾上腺素和多巴胺系统的缘故。激素系统研究者们发现，抑郁症患者在下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(HPA)的每一个水平上都伴有激素的变化。尤其是那些严重的患者，他们的血液和脑髓中皮质醇的水平有明显的提高。抑郁症患者的促肾上腺皮质素释放激素促肾上腺皮质素释放激素（CRH）的水平也很高。一些研究者认为：促肾上腺皮质素释放激素（CRH）本身就是决定抑郁症是否发生的重要物质。第三节 心境障碍的病因2424心境障碍专业知识讲座一、生物学因素脑区和抑郁右侧前额叶的过度活跃会导致抑郁症。抑郁症患者的大脑可能存在结构上的缺陷，与非抑郁症的控制组相比，患有抑郁症且有过自杀企图的患者，其大脑前额皮层的面积显著减少。第三节 心境障碍的病因2525心境障碍专业知识讲座二心理社会因素生活事件素质素质压力模型压力模型描述了可能的遗传和心理的易感性，是什么启动了这种易感性（素质）呢？我们通常会询问病人在他们逐渐变得抑郁或其他精神障碍之前，有无重大的精神创伤生活事件。第三节 心境障碍的病因2626心境障碍专业知识讲座二心理社会因素贝克的认知理论贝克的认知理论贝克提出了抑郁症是由于个体对自身、现在的经历以及将来的消极观念所产生的。认知的三元说：包括对自我、当前体验以及将来的消极想法逻辑错误：臆断的推理，选择性抽象，过分概括化，个性化，夸大或缩小事实。第三节 心境障碍的病因2727心境障碍专业知识讲座二心理社会因素塞利格曼的习得无助归因风格塞利格曼的习得无助归因风格抑郁症是由于对未来的无助的预期产生的，且具有永久性和弥散性。抑郁症患者会预期有无法阻止的不幸事件发生，这种信念会持续很长的时间，并会暗中破坏个体的所有行为。归因上有三个维度影响着个体在何时以及何种场合会形成这种无助的缺陷认知。内源性与外源性稳定性与不稳定性普遍性与特殊性第三节 心境障碍的病因2828心境障碍专业知识讲座第三节 心境障碍的病因习得无助与抑郁症的相似之处习得无助与抑郁症的相似之处习得无助抑郁症症状被动被动认知缺陷消极的三元认知自尊缺乏低自尊悲伤，敌意，焦虑悲伤，敌意，焦虑食欲丧失食欲丧失攻击性丧失攻击性丧失睡眠不足睡眠不足去甲肾上腺素和5-羟色胺的减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的减少导致原因认为反应与结果之间无必然联系概括化的认为反应无效治疗将行为无效的想法转变为行为有效认知与行为疗法ECT，MAO-I，三环抗抑郁剂ECT，MAO-I，三环抗抑郁剂REM剥夺REM剥夺时间时间预防免疫化乐观训练倾向悲观的归因风格悲观的归因风格2929心境障碍专业知识讲座三、社会文化因素婚姻关系对婚姻的不满和抑郁之间存在很强的相关。抑郁，尤其是持续的抑郁，会显著破坏婚姻关系。性别因素性别失衡：大约70%的重性抑郁症和恶劣心境的患者是女性。鼓励旧有性别角色的教养方式与抑郁和焦虑的易感性有关。婚姻关系的破裂以及伴随着这种破裂产生的无助感，对女性意味着更多的伤害。女性比男性更倾向于沉思她们的处境，并为自己的抑郁状况感到自责。女性比男性经历了更多的歧视、贫穷、性骚扰和虐待。第三节 心境障碍的病因3030心境障碍专业知识讲座三、社会文化因素社会支持社会支持一个人的社会关系和社会接触的次数越多，频率越高，他的寿命也就越长社会因素也会影响到我们是否会患抑郁社会支持在抑郁的康复过程人际关系心理治疗人际关系心理治疗。第三节 心境障碍的病因3131心境障碍专业知识讲座四、综合模型四、综合模型第三节 心境障碍的病因生理易感性心理易感性生活压力事件心境障碍 应激激素作用于广泛的神经递质系统消极的归因绝望感机能失调的观点消极的认知图示 人际关系的问题和缺乏社会支持3232心境障碍专业知识讲座第四节 心境障碍的治疗一、生物学方法二、心理治疗三、综合治疗四、防止复发3333心境障碍专业知识讲座二 心理治疗认知疗法贝克认知疗法习得无助的治疗灵活的乐观性心理动力学疗法人际关系疗法第四节 心境障碍的治疗3535心境障碍专业知识讲座1.贝克认知疗法认知疗法试图消除患者逻辑上的消极思维和错误。四种常用的认知治疗技术包括：觉察自动思维、测试自动思维的现实性再归因训练、改变导致抑郁的生活态度常见于抑郁个体的6种假设：我必须任何时候都成功，我才是快乐的只有被所有的人接受并喜欢，我才是快乐的如果出现了问题，就说明我是无能的我的生活中不能没有爱如果有人和我的意见不同，说明他不喜欢我我的价值体现在别人对我的评价中第四节 心境障碍的治疗3636心境障碍专业知识讲座2.习得无助的治疗导致习得无助和抑郁症的原因是个体认为自己的行为对将来事件的发生不会产生影响。治疗师尝试通过改变这种信念使患者意识到自己的行为是有效的，是可以避免将来的不幸事件的发生的。第四节 心境障碍的治疗3737心境障碍专业知识讲座3灵活的乐观性 这些乐观者与那些采用内源的、稳定的、普遍的归因方式的悲观者相比，在抵抗抑郁症上有较好的作用乐观并不是万能的。首先，乐观有时会导致人们不能正确的看待真实的事件。其次，它会使人们逃避失败的责任，并将责任推给他人。第四节 心境障碍的治疗3838心境障碍专业知识讲座4.人际关系疗法该疗法起源于精神分析学派的沙力文以及弗洛姆的相关疗法。将焦点集中在个体当前的社交关系上，尤其是当前的人际问题人际关系理论注意研究四方面的问题：悲伤、斗争、角色转换和社交障碍此外，还要教给患者沟通、谈判和果断的技术。第四节 心境障碍的治疗3939心境障碍专业知识讲座三、综合治疗有研究已经证实：心理社会疗法与药物疗法的结合在治疗抑郁症方面是有效的。还无法说明心理社会与药物的结合疗法比单一的疗法有即刻的优势。药物疗法的效用比心理社会疗法更快，而心理社会疗法可以提高病人的长期社会功能（尤其是运用人际关系疗法的个案），并防止病人复发（尤其是认知疗法）。第四节 心境障碍的治疗4040心境障碍专业知识讲座四、防止复发抑郁症具有很高的复发率。超过50%服用抗抑郁药的病人如果停止服药，在4个月内就会复发。重要的问题就是要进行维持性治疗维持性治疗，从而防止疾病的复发。大量研究表明，接受认知治疗组的复发率比接受抗抑郁药物治疗组降低了50%。简短的心理社会治疗和持续的药物治疗也许对于预防复发是有效的。第四节 心境障碍的治疗4141心境障碍专业知识讲座第五节 自杀一统计资料一统计资料大部分抑郁症患者会用自杀来结束自己的生命。在高中生以及大学生中，自杀是处于第三位的死亡原因。男性的自杀倾向是女性的4-5倍。只有在我国是女性的自杀倾向 高于男性，尤其是在农村。4242心境障碍专业知识讲座第五节 自杀有关自杀的寓言和事实有关自杀的寓言和事实寓言事实那些嘴上说要自杀的人并不会真的自杀十个自杀的人之中，有八个曾经表示过自杀的意愿。自杀的个体已经做出很明确的自杀决定。大多数人并没有决定是生还是死，他们常常与死亡赌博，让别人来拯救自己。如果一个人曾经想过自杀，那么，他永远都会有自杀的企图。一般来说，想要自杀的人只是在有限的时间内有这种想法。自杀的愿望经常与抑郁症有关，而抑郁症状是会随时间消退的。随着自杀危机过后情况的好转，自杀的危险就会过去。大部分自杀发生在抑郁症状开始改善的三个月之内，此时个体仍然是抑郁的。与在医院或者在抑郁的最低谷时相比，个体在这个时候更容易接近武器以及更多的能量去实施他们的自杀计划。自杀更多发生在有钱的人当中。对于社会中的不同阶层，自杀率是一样的。自杀行为是病人的行为。尽管一个想自杀的人似乎总是感到非常的不愉快，但他并不一定非要有某种“精神疾病“。自杀可以是一个理性的行为。资料来源：Shneidman，19764343心境障碍专业知识讲座二自杀的危险因素生物学因素和抑郁症一样，自杀也是可以遗传的。抑郁和自杀抑郁症患者仍然是自杀率最高的群体。大约有80%的自杀者患有抑郁症。文化差异和自杀自杀在所有的文化中都存在，但是似乎在工业国家更为普遍。性别、年龄与自杀在自杀的人数上，女性大约是男性的三倍。但对于成功的自杀人数，男性却是女性的四倍。第五节 自杀4444心境障碍专业知识讲座三自杀会传染吗？在对自杀进行广泛宣传后的9天内，自杀的案件有所增加。青少年自杀总数中的50%反映的是这种模仿行为。媒体对自杀的描述是浪漫的；此外，媒体经常将自杀的方法十分详细的描述出来，这实际上就为潜在的受害者提供了自杀指导。极少有报道指出由自杀未遂导致的麻痹症、大脑损伤等悲惨结局或类似这样的事实，也很少有报道说明自杀经常与严重的精神障碍相联系。第五节 自杀4545心境障碍专业知识讲座四自杀的动机法国的社会学家Emile Durkheim：社会道德沦丧的自杀，自我中心的自杀和利他主义的自杀现代的思想家认为自杀有两种基本的动机：终止（surcease）：自杀者无法忍受情感上的悲痛，而且也看不到另外一些可供选择的解决办法。通过死亡，他们得到了问题的了结。操纵(manipulation)：另外一种自杀的动机是想要通过自杀行为来操纵别人。4646心境障碍专业知识讲座五自杀的处理和预防五自杀的处理和预防如果患者的自杀意图和观念非常明显，那么危机干预、密切观察以及住院治疗就是必要的。如果不是的话，治疗则应该趋于长期化，应该开始抗抑郁剂的药物疗法和/或心理治疗，然后需要仔细地了解导致抑郁的各种因素。4747心境障碍专业知识讲座本章完！本章完！4848心境障碍专业知识讲座