心力衰竭课件

心力衰竭1心力衰竭1心力衰竭的定义心力衰竭的定义各种心各种心脏结构和（或）功能构和（或）功能性疾病性疾病导致心室充盈和（或）致心室充盈和（或）射血功能受射血功能受损，心排血量不，心排血量不能能满足机体代足机体代谢的需要，器的需要，器官、官、组织血液灌注不足，肺血液灌注不足，肺循循环和（或）体循和（或）体循环淤血而淤血而引起的一引起的一组综合征。合征。症状症状:呼吸困呼吸困难乏力乏力体征体征:肺部湿肺部湿罗音音颈静脉静脉压力升高力升高外周水外周水肿引起心衰引起心衰的主要病因：的主要病因：冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌疾病2心力衰竭的定义各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（不同类型心衰的定义（不同类型心衰的定义（ESC2016ESC2016）心衰心衰类型型HFrEFHFmrEFHFpEF标准准1症状症状体征体征症状症状体征体征症状症状体征体征2LVEF40%LVEF 40%-49%LVEF 50%31）利利钠肽2）至少一个附加）至少一个附加标准准a.相关的相关的结构性心构性心脏病病（左室肥厚和（左室肥厚和/或左房增或左房增大）大）b.舒舒张功能不全功能不全1）利利钠肽升高升高2）至少一个附加）至少一个附加标准准a.相关的相关的结构性心构性心脏病（左室肥厚和病（左室肥厚和/或左或左房增大）房增大）b.舒舒张功能不全功能不全利钠肽：BNP35pg/ml;NT-proBNP125pg/ml在心衰早期阶段（尤其HFpEF）照片上的字看不清楚治疗后的患者体征可不存在 3不同类型心衰的定义（ESC2016）心衰HFrEFHFmrEHFpEFHFpEF诊断更具挑战性诊断更具挑战性LVEF正常，心衰的症状和体征无特异性，正常，心衰的症状和体征无特异性，与一些与一些临床疾病不能很好区分。床疾病不能很好区分。在老年、肥胖、慢性肺疾病患者症状和体在老年、肥胖、慢性肺疾病患者症状和体征征识别困困难在在伴共病伴共病和无明和无明显液体液体负荷荷过重的老年患重的老年患者中慢性者中慢性HFpEF的的诊断困断困难除了除了LVEF，需要静息或运，需要静息或运动时舒舒张功能不功能不全的客全的客观测定定4HFpEF诊断更具挑战性LVEF正常，心衰的症状和体征无特异心衰少见病因（心衰少见病因（1）EF值正常的心衰值正常的心衰临床出床出现心衰的症状心衰的症状和体征和体征 实验室和影像学室和影像学检查支持心支持心脏功能不全功能不全左室无左室无扩大，大，LVEF50%瓣膜疾病：二尖瓣狭瓣膜疾病：二尖瓣狭窄、关窄、关闭不全、主不全、主动脉瓣狭窄、关脉瓣狭窄、关闭不全不全少少见：缩窄性心包炎、窄性心包炎、限制性心肌病限制性心肌病舒舒张功能障碍所致功能障碍所致5心衰少见病因（1）EF值正常的心衰临床出现心衰的症状和体心衰少见病因（心衰少见病因（2）导致导致EF减低的少见原因减低的少见原因病因病因具体具体项目目缺血性心缺血性心脏病病冠心病、心梗冠心病、心梗结构性心构性心脏病病瓣膜病、瓣膜病、负荷或容量异常、左向右分流荷或容量异常、左向右分流感染感染细菌、真菌、微生物、病毒菌、真菌、微生物、病毒内分泌疾病内分泌疾病肢端肥大肢端肥大、甲亢、甲减、甲亢、甲减、Cushing病、病、嗜嗜铬细胞瘤胞瘤药物物化化疗药物（蒽物（蒽环类）、）、拟交感活性交感活性药物、可卡因、伊物、可卡因、伊马替尼、替尼、抗抑郁抗抑郁药物物、赫、赫赛汀汀免疫介免疫介导自身免疫疾病自身免疫疾病、免疫排斥、免疫排斥、高敏性心肌炎高敏性心肌炎浸浸润性疾病性疾病淀粉淀粉样变、结节病病代代谢性性电解解质紊乱、紊乱、营养物养物质缺乏（硒、卡尼汀）缺乏（硒、卡尼汀）毒素毒素汞、汞、铅、乙醇乙醇其他其他放放疗、快速心率失常、快速心率失常、围产期心肌病期心肌病家族性家族性/基因性基因性肌肌节蛋白、蛋白、z-带、骨骼肌、骨骼肌细胞、核膜、胞、核膜、线粒体粒体6心衰少见病因（2）病因具体项目缺血性心脏病冠心病、心梗结构性收收缩力力心搏血量心搏血量STORKE VOLUME前前负荷荷后后负荷荷心率心率左心室收左心室收缩协调性性左心室壁完整性左心室壁完整性心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常LBBB；分流性心；分流性心脏病；病；反流性瓣膜病反流性瓣膜病缩窄性心包炎；限制窄性心包炎；限制性心肌病；快速心律性心肌病；快速心律失常；肺栓塞失常；肺栓塞心肌缺血；心肌病；心肌心肌缺血；心肌病；心肌炎；瓣膜病；心律失常；炎；瓣膜病；心律失常；药物；化学物物；化学物质等等梗阻；高血梗阻；高血压心排血量心排血量CARDIAC OUTPUT7收缩力心搏血量前负荷后负荷心率左心室收缩协调性LBBB；分流重视查体和病史询问重视查体和病史询问血压（包括继发性高血压的可能性，双侧、上下血压（包括继发性高血压的可能性，双侧、上下肢血压的测定）；肢血压的测定）；容貌、体征：提示某些疾病可能性容貌、体征：提示某些疾病可能性病史询问：生育情况；饮酒（计算酒精量）；心病史询问：生育情况；饮酒（计算酒精量）；心肌病（猝死）家族史；既往疾病和治疗病史（肿肌病（猝死）家族史；既往疾病和治疗病史（肿瘤性疾病放化疗）；吸毒病史；长期使用某种药瘤性疾病放化疗）；吸毒病史；长期使用某种药物物地域特征：克山病地域特征：克山病8重视查体和病史询问血压（包括继发性高血压的可能性，双侧、上下有时候就是简单的一句话有时候就是简单的一句话是否有饮酒史，多吗？（计算一下酒精摄入量，是否有饮酒史，多吗？（计算一下酒精摄入量，150g/d5150g/d5年）年）以往的肿瘤如何治疗的（用什么化疗药；放疗多以往的肿瘤如何治疗的（用什么化疗药；放疗多少剂量）少剂量）家里有什么人英年早逝？家里有什么人英年早逝？以前有什么慢性病（反复的口腔溃疡、皮疹、哮以前有什么慢性病（反复的口腔溃疡、皮疹、哮喘）喘）9有时候就是简单的一句话是否有饮酒史，多吗？（计算一下酒精摄入重视基本检查及结果重视基本检查及结果超声心动图：心脏大小、收缩功能、瓣膜疾病有超声心动图：心脏大小、收缩功能、瓣膜疾病有无、分流性疾病有无、心肌回声等无、分流性疾病有无、心肌回声等心电图：心律失常、心肌缺血、心肌梗死心电图：心律失常、心肌缺血、心肌梗死血常规：血色素；血常规：血色素；EOSEOS肝肾功能，血脂，血糖，电解质肝肾功能，血脂，血糖，电解质尿常规尿常规血沉血沉甲状腺功能甲状腺功能肌酶和心肌酶肌酶和心肌酶10重视基本检查及结果超声心动图：心脏大小、收缩功能、瓣膜疾病有免疫介导免疫介导SLESLE：年轻女性、多个脏器受累；容易伴有心包积：年轻女性、多个脏器受累；容易伴有心包积液液大动脉炎：年轻女性、血管杂音、血压得不对称大动脉炎：年轻女性、血管杂音、血压得不对称血管炎：多个脏器受累；皮疹、口腔溃疡、静脉血管炎：多个脏器受累；皮疹、口腔溃疡、静脉血栓等血栓等高敏性心肌炎：外周血高敏性心肌炎：外周血EOSEOS升高、合并哮喘、过敏升高、合并哮喘、过敏性皮疹性皮疹11免疫介导SLE：年轻女性、多个脏器受累；容易伴有心包积液11病例病例女性，女性，2121岁岁活动后喘憋就诊活动后喘憋就诊ECHOECHO：LV50mmLV50mm；EF38%EF38%；同时可见左室内占；同时可见左室内占位（考虑附壁血栓）；位（考虑附壁血栓）；少量心包积液少量心包积液血常规：血常规：PLT 380109/1PLT 380109/1ESR 46mm/1ESR 46mm/1ststhrhr查体过程中发现锁骨查体过程中发现锁骨下血管杂音下血管杂音B-USB-US：一侧锁骨下动：一侧锁骨下动脉狭窄脉狭窄诊断：大动脉炎诊断：大动脉炎12病例女性，21岁查体过程中发现锁骨下血管杂音12病例病例3636岁男性，皮疹入院岁男性，皮疹入院使用抗生素后出现皮疹使用抗生素后出现皮疹入院入院2-32-3周出现心衰表现；周出现心衰表现；入院入院5 5周左右出现室性心律失常、死亡周左右出现室性心律失常、死亡ECHOECHO：左室：左室52mm52mm，收缩功能，收缩功能EF29%EF29%心电图：加速性交界性心律，频发室性早搏心电图：加速性交界性心律，频发室性早搏诊断：巨细胞性心肌炎诊断：巨细胞性心肌炎13病例36岁男性，皮疹入院13病例病例2323岁男性，心悸岁男性，心悸心电图：左心扩大、收缩功能减低伴左后分支来源心电图：左心扩大、收缩功能减低伴左后分支来源的室性心动过速的室性心动过速处理：室速的消融处理：室速的消融术前：左室舒张末内径术前：左室舒张末内径57mm57mm，室间隔、左室后壁，室间隔、左室后壁厚度均为厚度均为7mm7mm，左室收缩功能减低，左室射血分数，左室收缩功能减低，左室射血分数32%32%术后术后6 6个月：左室舒张末内径个月：左室舒张末内径49mm49mm，左室，左室EF60%EF60%14病例23岁男性，心悸14内分泌疾病导致心肌病变内分泌疾病导致心肌病变高代谢（心率快、出汗、体重下降）高代谢（心率快、出汗、体重下降）甲亢或者嗜铬细胞瘤甲亢或者嗜铬细胞瘤满月脸、紫纹满月脸、紫纹CushingCushing高血压高血压+低血钾低血钾原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多面容异常、糖代谢异常面容异常、糖代谢异常肢端肥大肢端肥大15内分泌疾病导致心肌病变高代谢（心率快、出汗、体重下降）甲病例病例男性，男性，5757岁岁干咳、活动后气短干咳、活动后气短1 1月月超声心动图：全心增大超声心动图：全心增大（左室舒张末内径（左室舒张末内径62mm62mm，右室横径，右室横径41mm41mm），左），左室收缩功能中度减低室收缩功能中度减低（LVEF22%LVEF22%）既往个人史：抑郁、强既往个人史：抑郁、强迫症病史，口服氯米帕迫症病史，口服氯米帕明明100mg bid100mg bid共共5 5年年除外心肌缺血、高血除外心肌缺血、高血压、瓣膜病、分流性压、瓣膜病、分流性疾病、代谢性疾病疾病、代谢性疾病（DMDM、甲亢等）、酒、甲亢等）、酒精、毒物等精、毒物等特发？特发？16病例男性，57岁除外心肌缺血、高血压、瓣膜病、分流性疾病、代病例病例男性，男性，5757岁岁干咳、活动后气短干咳、活动后气短1 1月月超声心动图：全心增大超声心动图：全心增大（左室舒张末内径（左室舒张末内径62mm62mm，右室横径，右室横径41mm41mm），左），左室收缩功能中度减低室收缩功能中度减低（LVEF22%LVEF22%）既往个人史：既往个人史：抑郁、强抑郁、强迫症病史，口服氯米帕迫症病史，口服氯米帕明明100mg bid100mg bid共共5 5年年文献报道：该药有抗文献报道：该药有抗胆碱能和奎尼丁样作胆碱能和奎尼丁样作用，并且可以使心肌用，并且可以使心肌细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性改变并对心肌细胞有直接并对心肌细胞有直接抑制作用抑制作用长期使用会导致左心长期使用会导致左心扩大和收缩功能减低扩大和收缩功能减低停药后会有所恢复停药后会有所恢复17病例男性，57岁文献报道：该药有抗胆碱能和奎尼丁样作用，并且药物药物大家较为熟知的药物：大家较为熟知的药物：蒽环类化疗药；单抗（赫赛汀）蒽环类化疗药；单抗（赫赛汀）不熟知：不熟知：询问是否有长期服用某种药物的病史；了询问是否有长期服用某种药物的病史；了解一下该药物的作用机制；解一下该药物的作用机制；pubmedpubmed一下是否有相一下是否有相关导致心脏受累的报道；关导致心脏受累的报道；18药物大家较为熟知的药物：18心衰的症状和体征（HFrEF、HEpEF、HFmrEF、相似）症状症状体征体征典型典型较特异特异呼吸困呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难运运动耐力减低耐力减低乏力，疲倦，运乏力，疲倦，运动后恢复后恢复时间延延长踝部水踝部水肿颈静脉静脉压升高升高肝肝颈回流征阳性回流征阳性第三心音（奔第三心音（奔马律）律）心尖搏心尖搏动外移外移不典型不典型不特异不特异夜夜间咳嗽咳嗽气喘气喘臃臃肿感感无食欲无食欲不安不安抑郁抑郁心悸心悸头晕晕厥厥俯身呼吸困俯身呼吸困难体重增加（体重增加（2kg/周）周）体重减少（在体重减少（在进展性心衰）展性心衰）恶液液质心心脏杂音音外周水外周水肿（踝部、骶部、阴囊）（踝部、骶部、阴囊）肺爆裂音肺爆裂音肺底叩肺底叩诊浊音（胸腔音（胸腔积液）液）心心动过速速陈氏呼吸氏呼吸肝大、腹水、肢体冷肝大、腹水、肢体冷尿少，脉尿少，脉压小小19心衰的症状和体征（HFrEF、HEpEF、HFmrEF、相似针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗1.1.积极积极控制血压控制血压：收缩压：收缩压130/80 mmHg130/80 mmHg。优选优选ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂。受体阻滞剂。2.2.积极积极治疗糖尿病治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。3.3.应用应用利尿剂利尿剂：消除液体潴留，可缓解肺淤血，改善：消除液体潴留，可缓解肺淤血，改善心功能。心功能。4.4.治疗其他治疗其他基础疾病和合并症基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室：控制慢性房颤的心室率。如有可能，转复并维持窦性心律。率。如有可能，转复并维持窦性心律。5.5.改善左心室肥厚改善左心室肥厚和左心室舒张功能，可用和左心室舒张功能，可用ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。地高辛地高辛不能增加心肌的松不能增加心肌的松弛性，不推荐使用弛性，不推荐使用20针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗1.积极控制血压：收缩针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗6.6.维持维持房室同步性房室同步性7.7.血运重建血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。8.8.如同时有如同时有HF-REFHF-REF，以治疗后者为主。，以治疗后者为主。9.9.生活方式改变生活方式改变：减体重、运动、戒烟、改变饮食、：减体重、运动、戒烟、改变饮食、限制酒精摄入。限制酒精摄入。10.10.早期诊断早期诊断重要：防止至重要：防止至HFrEFHFrEF，不可逆结构改变，不可逆结构改变21针对并存疾病及危险因素，采用综合性治疗6.维持房室同步性21药物治疗药物治疗ACEIACEI的使用的使用左室收缩功能不全患者，无论有无症状均可获益左室收缩功能不全患者，无论有无症状均可获益开始用药可能有咳嗽等不适，长期使用多耐受良开始用药可能有咳嗽等不适，长期使用多耐受良好好部分患者症状缓解不明显，但仍能缓解部分患者症状缓解不明显，但仍能缓解HFHF进展，进展，改善预后改善预后低血容量时易于发生低血压或直立性头晕低血容量时易于发生低血压或直立性头晕从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到目标剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到目标剂量。一般每隔量。一般每隔1-21-2周剂量递增一次，递增剂量及过周剂量递增一次，递增剂量及过程应个体化。有低血压病史、糖尿病、氮质血症，程应个体化。有低血压病史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢，宜选用以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢，宜选用双通道排泄双通道排泄ACEIACEI调整至合适剂量终生维持应用，避免突然停药调整至合适剂量终生维持应用，避免突然停药22药物治疗ACEI的使用左室收缩功能不全患者，无论有无症状均药物治疗药物治疗ARBARB的使用的使用无循证依据证实无循证依据证实ARBARB优于优于ACEIACEI，ACEIACEI可耐受者不应可耐受者不应更换更换ARBARB使用使用ACEIACEI后出现不能耐受的咳嗽或血管性水肿应后出现不能耐受的咳嗽或血管性水肿应换用换用ARBARB小剂量启用，逐渐增至目标剂量或最大可耐受剂小剂量启用，逐渐增至目标剂量或最大可耐受剂量量23药物治疗ARB的使用无循证依据证实ARB优于ACEI，AC药物治疗药物治疗ARNIARNI的使用的使用ARNIARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂为为ARB+ARB+脑啡肽酶抑制剂，脑啡肽酶可降解利钠肽、缓激肽、脑啡肽酶抑制剂，脑啡肽酶可降解利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素和其他血管活性肽肾上腺髓质素和其他血管活性肽目前上市的为沙库必曲目前上市的为沙库必曲/缬沙坦：目前有缬沙坦：目前有24/26mg24/26mg、49/51mg 49/51mg和和97/103mg97/103mg三种剂型三种剂型“金三角金三角”已达目标剂量或最大耐受剂量已达目标剂量或最大耐受剂量+HF+HF症状症状+可耐受可耐受ACEIACEI或或ARBARB，替代，替代ACRIACRI或或ARBARB（I/B-R,AHA,ESCI/B-R,AHA,ESC）（减低病）（减低病死率）死率）亦采用小剂量（亦采用小剂量（49/51mg49/51mg，bidbid）逐渐递增给药方法，靶剂）逐渐递增给药方法，靶剂量治疗为量治疗为97/103mg97/103mg，bidbidARBIARBI禁与禁与ACEIACEI联用，最后一次联用，最后一次ACEIACEI给药给药36h36h内不可用内不可用ARNIARNI有血管性水肿患者禁用有血管性水肿患者禁用ARNIARNI 24药物治疗ARNI的使用ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制药物治疗药物治疗受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用不应在不应在HFHF急性期给药，症状较轻或得到改善后应急性期给药，症状较轻或得到改善后应尽快使用，宜在尽快使用，宜在ACEIACEI（黄金搭档黄金搭档）和利尿剂基础）和利尿剂基础上应用上应用症状好转需要约症状好转需要约2-32-3个月个月及时症状缓解不明显，仍可延缓病情进展及时症状缓解不明显，仍可延缓病情进展起始剂量宜小，可先用目标剂量的起始剂量宜小，可先用目标剂量的1/81/8，每，每2-42-4周周递增剂量一次，递增剂量与过程个体化递增剂量一次，递增剂量与过程个体化宜选择琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛宜选择琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛静息心率宜控制在静息心率宜控制在55-6055-60次次/min/min稳定的稳定的COPDCOPD不是禁忌症不是禁忌症25药物治疗受体阻滞剂的使用不应在HF急性期给药，症状较轻或药物治疗药物治疗受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用-阻滞剂治疗阻滞剂治疗HFHF不是直接阻滞不是直接阻滞-受体作用，而受体作用，而是独特的生物学效应（是独特的生物学效应（-受体上调等）受体上调等）开始的直接阻滞开始的直接阻滞-受体作用是抑制心肌收缩力，受体作用是抑制心肌收缩力，恶化恶化HFHF，-受体上调需要持续用药受体上调需要持续用药2-32-3个月个月26药物治疗受体阻滞剂的使用-阻滞剂治疗HF不是直接阻滞药物治疗药物治疗醛固酮受体拮抗剂的使用醛固酮受体拮抗剂的使用用于用于LVEFLVEF35%,ACEI+-35%,ACEI+-阻滞剂（阻滞剂（黄金搭档黄金搭档）仍有）仍有HFHF症状症状ACEIACEI（ARBARB）+-+-阻滞剂阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（金三角金三角）须与袢利尿剂联用，较少高血钾风险须与袢利尿剂联用，较少高血钾风险ACEIACEI起始剂量宜低一些，递增慢一些，两者不良反应起始剂量宜低一些，递增慢一些，两者不良反应有叠加有叠加动态监测血压、肾功能和血钾动态监测血压、肾功能和血钾依普利酮优于螺内酯，国内目前尚无依普利酮依普利酮优于螺内酯，国内目前尚无依普利酮螺内酯亦为保钾利尿剂螺内酯亦为保钾利尿剂螺内酯一般不需要递增剂量，起始螺内酯一般不需要递增剂量，起始10-20mg10-20mg，目标剂，目标剂量量20mg20mg27药物治疗醛固酮受体拮抗剂的使用用于LVEF35%,ACE药物治疗药物治疗伊伐布雷定的使用伊伐布雷定的使用适应证要求严格：适应证要求严格：窦性心律窦性心律的的HFrEFHFrEF患者患者“金三角金三角”已达目标剂量或最大耐受剂量已达目标剂量或最大耐受剂量+HR+HR7070次次/min+HF/min+HF症状（症状（a/B a/B）不能耐受不能耐受-阻滞剂阻滞剂+HR+HR7070次次/min+HF/min+HF症状症状（a/B a/B a/C a/C）指南建议为指南建议为类类起始起始2.5mg2.5mg，bidbid起始，依心率调整，目标剂量起始，依心率调整，目标剂量7.5mg7.5mg，bidbid宜控制心率在宜控制心率在6060次次/min/min左右，不应低于左右，不应低于5555次次/min/min28药物治疗伊伐布雷定的使用适应证要求严格：窦性心律的HFrE药物治疗药物治疗利尿剂的使用利尿剂的使用淤血症状淤血症状HFHF者应给予利尿剂，须与者应给予利尿剂，须与“黄金搭档黄金搭档”/“金三金三角角”联用联用既要达到消除淤血症状或体征的目的，应避免发生低血既要达到消除淤血症状或体征的目的，应避免发生低血压、肾功能不全或电解质紊乱压、肾功能不全或电解质紊乱利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低ACEIACEI的反应，增加的反应，增加-阻滞剂的风险；而利尿过度造成血容量不足，增加发阻滞剂的风险；而利尿过度造成血容量不足，增加发生低血压、氮质血症或电解质紊乱的风险生低血压、氮质血症或电解质紊乱的风险每天测量体重是检测利尿效果和调整利尿剂剂量的可靠每天测量体重是检测利尿效果和调整利尿剂剂量的可靠指标，以每日减轻体重指标，以每日减轻体重0.5-1.0kg0.5-1.0kg为宜，症状缓解且无液为宜，症状缓解且无液体潴留可减量使用或停用体潴留可减量使用或停用V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂-托伐普坦（排水，不排钠）托伐普坦（排水，不排钠）29药物治疗利尿剂的使用淤血症状HF者应给予利尿剂，须与“黄金药物治疗药物治疗地高辛的使用地高辛的使用应与利尿剂和应与利尿剂和“黄金搭档黄金搭档”或或“金三角金三角”联用联用尤其适用于心力衰竭并快速心房颤动患者，心室率以尤其适用于心力衰竭并快速心房颤动患者，心室率以控制在控制在7070次次/min/min为宜为宜对窦性心律对窦性心律+左室扩大左室扩大+S3+S3奔马律者亦有效奔马律者亦有效不需要负荷剂量，维持量不需要负荷剂量，维持量0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/天，老年、天，老年、肾功能不全或消瘦者剂量减半肾功能不全或消瘦者剂量减半治疗窗窄：理想血浓度为治疗窗窄：理想血浓度为0.5-0.9ng/ml0.5-0.9ng/ml；地高辛中毒；地高辛中毒可发生在低浓度，但多少生在可发生在低浓度，但多少生在dayu52.0ng/mldayu52.0ng/ml者，用者，用药后药后1 1周左右应测定地高辛浓度周左右应测定地高辛浓度30药物治疗地高辛的使用应与利尿剂和“黄金搭档”或“金三角”联兼顾治疗效应与副作用兼顾治疗效应与副作用HFHF并无症状性心律失常不宜常规使用并无症状性心律失常不宜常规使用-阻滞剂外阻滞剂外抗心律失常药物抗心律失常药物心脏瓣膜病并心力衰竭，应评估手术治疗可能，心脏瓣膜病并心力衰竭，应评估手术治疗可能，不应无休止地给予抗不应无休止地给予抗HFHF药物药物主要不良反应主要不良反应低血压：低血压：ACEI ACEI、ARBARB、ARNIARNI、-阻滞剂、利尿剂阻滞剂、利尿剂肾功能恶化：肾功能恶化：ACEI ACEI、ARBARB、ARNIARNI、利尿剂、利尿剂电解质紊乱电解质紊乱高钾血症：高钾血症：ACEI ACEI、ARBARB、ARNIARNI、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂低钾血症、低镁血症或低钠血症：利尿剂低钾血症、低镁血症或低钠血症：利尿剂禁忌禁忌ACEI+ARB+ACEI+ARB+螺内酯或螺内酯或ACEI+ARNIACEI+ARNI联用联用尽量避免尽量避免ACEIACEI与与ARBARB联用联用31兼顾治疗效应与副作用HF并无症状性心律失常不宜常规使用-阻兼顾治疗效应与副作用兼顾治疗效应与副作用咳咳嗽：嗽：ACEIACEI、ARBARB（少见）（少见）血管性水肿：血管性水肿：ACEIACEI、ARBARB（罕见）、（罕见）、ARNIARNI液体潴留或液体潴留或HFHF恶化：恶化：-阻滞剂阻滞剂心动过缓或房室阻滞：心动过缓或房室阻滞：-阻滞剂阻滞剂激活激活RAASRAAS和交感神经系统：利尿剂和交感神经系统：利尿剂男性乳房发育：醛固酮拮抗剂男性乳房发育：醛固酮拮抗剂地高辛中毒：地高辛地高辛中毒：地高辛32兼顾治疗效应与副作用咳嗽：ACEI、ARB（少见）32心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗一、一、CRTCRT：在心衰非药物治疗最重要：在心衰非药物治疗最重要优点：改善心功能、降低死亡率优点：改善心功能、降低死亡率缺点：但缺点：但20-30%20-30%效果差或无反应效果差或无反应如何提高疗效：如何提高疗效：1.1.左室四极电极：临床前景良好，有可能取代传统左室四极电极：临床前景良好，有可能取代传统2 2极电极极电极2.2.左室心内膜起搏：有一定前景，但需要进一步临床实验证实左室心内膜起搏：有一定前景，但需要进一步临床实验证实3.3.左室无导线起搏：尚处于研究中左室无导线起搏：尚处于研究中二、二、ICDICD：降低猝死最有效的手段：降低猝死最有效的手段1.1.植入式植入式ICDICD：临床广泛应用：临床广泛应用2.2.皮下皮下ICDICD：适应症有限：适应症有限3.3.穿戴式穿戴式ICDICD：临时过渡使用：临时过渡使用33心衰的非药物治疗一、CRT：在心衰非药物治疗最重要33心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗三、神经刺激及神经消融术三、神经刺激及神经消融术疗效尚需证实疗效尚需证实目前尚处于临床探索阶段，应用前景有限目前尚处于临床探索阶段，应用前景有限四、四、CCMCCM适应症：适应症：EFEF35%35%：QRSQRS波宽度波宽度120ms120ms 小规模临床试验效果良好，有一定的应用前景小规模临床试验效果良好，有一定的应用前景缺点：缺点：1.1.无除颤功能无除颤功能2.2.目前尚不能应用房颤患者即舒张性心衰的患者目前尚不能应用房颤患者即舒张性心衰的患者34心衰的非药物治疗三、神经刺激及神经消融术34小结小结心力衰竭是一个永恒的课题心力衰竭是一个永恒的课题是临床医师最纠结的一种常见临床综合征是临床医师最纠结的一种常见临床综合征指南导向药物是心力衰竭治疗的基础指南导向药物是心力衰竭治疗的基础把握药物适应症把握药物适应症/禁忌症及治疗原则是关键禁忌症及治疗原则是关键平衡效益与副作用及严密监测是责任平衡效益与副作用及严密监测是责任35小结心力衰竭是一个永恒的课题35