产后出血学习全面版课件

1产后出血学习产后出血学习PPT第1页/共90页1产后出血学习PPT第1页/共90页产后出血的现状产后出血的现状 WHOWHO公布每年全世界约有公布每年全世界约有1414万孕产妇死于万孕产妇死于产后出血。产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。是孕产妇死亡的主要原因。第2页/共90页产后出血的现状 第2页/共90页“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。第3页/共90页“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免一、定一、定 义义1 1、产后出血（产后出血（PPHPPH）：胎儿娩出后）：胎儿娩出后2424小时内：小时内：阴道分娩出血量阴道分娩出血量500ml500ml；剖宫产出血量剖宫产出血量1000ml1000ml。2 2、严重产后出血是指胎儿娩出后、严重产后出血是指胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量 1 000 ml;1 000 ml;第4页/共90页一、定 义1、产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内：第4子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tonetone）70%70%胎盘因素胎盘因素（tissuetissue）10%10%软产道裂伤软产道裂伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因第5页/共90页子宫收缩乏力（tone）70%胎盘因素（tissue）10%（一）、子宫收缩乏力（一）、子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，常见因素有：是产后出血最常见原因，常见因素有：1.1.全全身身因因素素：产产妇妇精精神神过过度度紧紧张张；体体质质弱弱或合并全身慢性疾病；或合并全身慢性疾病；2.2.产产科科因因素素：产产程程延延长长、体体力力消消耗耗大大；产产科科并并发发症症如如前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病、合合并并贫贫血血、宫宫腔腔感感染染等等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；第6页/共90页（一）、子宫收缩乏力第6页/共90页3 3、子宫因素、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）伤）4 4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；第7页/共90页3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊（二）（二）、胎盘因素、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘因素包括：胎盘滞留胎盘滞留 胎盘粘连植入胎盘粘连植入 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留第8页/共90页（二）、胎盘因素胎盘因素包括：胎盘滞留 胎盘粘连植入1 1、胎盘滞留、胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后胎盘多在胎儿娩出后1515分内娩出，若分内娩出，若3030分钟分钟未排出，将导致出血。未排出，将导致出血。胎盘滞留的原因胎盘滞留的原因1.1.膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。膀胱充盈：已剥离的胎盘滞留宫腔。2.2.胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。胎盘嵌顿：宫颈内口附近的子宫肌出现环形收缩。3.3.胎盘剥离不全胎盘剥离不全 ：第三产程过早的牵拉脐带、按压：第三产程过早的牵拉脐带、按压子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而子宫，影响胎盘正常剥离，已剥离的胎盘血窦开放而出血。出血。第9页/共90页1、胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后15分内娩出，若30分2 2 2 2、胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入、胎盘植入 指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为：胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透胎盘穿透胎盘穿透胎盘穿透第10页/共90页2、胎盘植入 指胎盘绒毛与其附着部位和子宫肌层紧密连接导致胎盘植入的诱因导致胎盘植入的诱因1.1.子宫内膜损伤如多子宫内膜损伤如多次人工流产史、宫次人工流产史、宫腔感染史腔感染史2.2.胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常3.3.子宫手术史：凶险子宫手术史：凶险性前置胎盘性前置胎盘第11页/共90页导致胎盘植入的诱因1.子宫内膜损伤如多次人工流产史、宫腔感染Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Normal Implantation:注意附着面注意附着面Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜Accreta:胎盘粘连胎盘粘连第12页/共90页Increta:第13页/共90页第13页/共90页3 3、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血可影响子宫收缩导致出血包括：部分胎盘小叶包括：部分胎盘小叶 部分胎膜部分胎膜 副胎盘副胎盘胎盘娩出后的检查至关重要胎盘娩出后的检查至关重要 第14页/共90页3、胎盘胎膜残留可影响子宫收缩导致出血包括：部分胎盘小（三）、软产道裂伤（三）、软产道裂伤 软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎吸）、巨大儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。织弹性差而产力过强等。第15页/共90页（三）、软产道裂伤 软产道裂伤病因：阴道助产（产钳、胎（四）、凝血功能障碍1.先天性：孕前合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血以及肝脏疾病等引起的凝血功能障碍的疾病.2.后天性：产科并发症所致:胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、子痫前期重度等，引起DIC。第16页/共90页（四）、凝血功能障碍第16页/共90页产后出血原因总结产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可以互相影响，也可以互为因果。以互相影响，也可以互为因果。第17页/共90页产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功三、临床表现三、临床表现（一）、阴道流血（一）、阴道流血（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现第18页/共90页三、临床表现（一）、阴道流血（二）、低血容量表现 胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红胎儿娩出数分钟后出现阴道出血，色暗红-胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性胎盘娩出后阴道出血较多，大量，或阵发性-子宫收缩乏子宫收缩乏力、胎膜残留。力、胎膜残留。胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝-凝血功能障碍凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐失血表现明显，伴阴道疼痛，但是外出血不多，考虑隐匿性产道损伤，如阴道血肿。匿性产道损伤，如阴道血肿。阴道出血阴道出血第19页/共90页 胎儿娩出后立即出现阴道出血，色鲜红-软产道裂伤阴道出（二）、低血容量表现（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等休克表现压缩小等休克表现第20页/共90页（二）、低血容量表现产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、四、诊断四、诊断主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及时处理。及时处理。及时处理。及时处理。第21页/共90页 四、诊断主要根据临床表现，估计出血量，明确病因,及（二）、失血量的估测（二）、失血量的估测1 1、称重法：失血量（称重法：失血量（mlml）分娩后分娩后敷料敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料 第22页/共90页（二）、失血量的估测1、称重法：失血量（ml）第23页/共90页第23页/共90页2 2、面积法：、面积法：血湿面积按血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml 简单易行，但主观性较强，简单易行，但主观性较强，计量欠准确。计量欠准确。第24页/共90页2、面积法：血湿面积按10cm10cm10ml 3 3、容积法容积法 接血，实量接血，实量 用医用聚血器紧贴产妇阴道直接用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。量其总出血量。该法简单，与称重法相配合可得出该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。比较准确的失血量。第25页/共90页第25页/共90页聚血器聚血器容积法容积法容积法容积法第26页/共90页聚血器容积法容积法第26页/共90页4 4、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0SI=0、5 5 正常正常SI=0SI=0、5-1.0 20%5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)轻轻SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0-1.5 20-30%(1000-1500ml)中中SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5-2.0 30-50%(1500-2500ml)重重SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)第27页/共90页4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg5 5、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HbHb：下降下降1g1g约失血约失血 400ml-500ml400ml-500ml产后出血早期，由于血液浓缩，血红产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。蛋白值不能准确反映实际出血量。第28页/共90页5、血红蛋白、红细胞压积测定 Hb：失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：（产后出血预防与处理指南）非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or 非孕体重（Kg）10%第29页/共90页失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力发生时间发生时间 胎盘娩出后胎盘娩出后 腹部体征腹部体征 宫底升高，软，宫底升高，软，轮廓不清轮廓不清出血性质出血性质 急性大量或急性大量或 阵发性时多时少阵发性时多时少血块性质血块性质 血色暗红、有凝血色暗红、有凝 血块血块 第30页/共90页1、子宫收缩乏力发生时间 胎盘娩出后 腹部2 2 2 2、胎盘因素、胎盘因素、胎盘因素、胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后1 1 1 15 5 5 5分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红色暗红色暗红色暗红考虑考虑考虑考虑胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留副叶胎盘残留副叶胎盘残留副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺利剥离，考虑利剥离，考虑利剥离，考虑利剥离，考虑胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连胎盘粘连。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵。若粘连致密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，考虑胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入。第31页/共90页2、胎盘因素胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色 3 3、软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红色色色色怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查怀疑产道裂伤，应仔细检查宫颈、子宫下段、宫颈、子宫下段、宫颈、子宫下段、宫颈、子宫下段、阴道、会阴阴道、会阴阴道、会阴阴道、会阴是否裂伤。是否裂伤。是否裂伤。是否裂伤。第32页/共90页 3、软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血、鲜红4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块持续性，无凝血块持续性，无凝血块持续性，无凝血块，除阴，除阴，除阴，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，切口渗血。渗血。渗血。渗血。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。凝血功能、血小板异常。第33页/共90页4、凝血功能障碍胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块五、处理五、处理 原则：原则：针对出血原因，迅速止血；针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；预防感染；纠正贫血纠正贫血第34页/共90页五、处理 原则：第34页/共90页一）、常规处理一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测生命体征、氧饱和度监测吸氧吸氧吸氧吸氧开放静脉通路开放静脉通路开放静脉通路开放静脉通路保暖保暖保暖保暖尿量监测尿量监测尿量监测尿量监测(尿量尿量尿量尿量/h)/h)/h)/h)出血量监测出血量监测出血量监测出血量监测实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等实验室检查：血常规及凝血功能等 合理补液，及时输血合理补液，及时输血合理补液，及时输血合理补液，及时输血第35页/共90页一）、常规处理生命体征、氧饱和度监测吸氧开放静脉通路二、病因治疗二、病因治疗1 1、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力(1)(1)、子宫按摩（排空膀胱）、子宫按摩（排空膀胱）方法方法方法方法 腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底腹壁按摩宫底 腹部腹部腹部腹部阴道双手阴道双手阴道双手阴道双手 按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩按摩到有效宫缩.第36页/共90页二、病因治疗1、子宫收缩乏力(1)、子宫按摩（排空膀胱）第37页/共90页第37页/共90页注注意意：评价子宫按摩有效的标准是：评价子宫按摩有效的标准是：子子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。或子宫切口出血减少。第38页/共90页注意：评价子宫按摩有效的标准是：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、（2 2）、应用宫缩剂）、应用宫缩剂 缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素10 U10 U10 U10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后以后以后以后10-10-10-10-20 U20 U20 U20 U加入加入加入加入500 ml500 ml500 ml500 ml晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度药速度根据患者的反应调整，常规速度250250250250 ml/h ml/h ml/h ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 16 16 16 minminminmin），故需持续静脉滴注。），故需持续静脉滴注。），故需持续静脉滴注。），故需持续静脉滴注。第39页/共90页（2）、应用宫缩剂 缩宫素：一线药物。治疗产后出血方法为缩宫素的使用相对安全，但快速静缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身脉输入未稀释的缩宫素可引起全身血管平滑肌松弛而发生低血压。血管平滑肌松弛而发生低血压。10U NS稀释到稀释到10ml iv2424小时总量应控制在小时总量应控制在60U60U。第40页/共90页缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身二线二线前列腺素制剂前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇应用方法：米索前列醇200600 g200600 g顿服或顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。第41页/共90页二线前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素为前列腺素F2F2衍生物（衍生物（15-15-甲基甲基PGF2PGF2），能引起全子宫协调强有力的收），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为缩。用法为250 g250 g深部肌内注射或子宫肌深部肌内注射或子宫肌层注射，层注射，3 min3 min起作用，起作用，30 min30 min达作用高峰，达作用高峰，可维持可维持2h2h；必要时重复使用，总量不超过；必要时重复使用，总量不超过2 2 000 g000 g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。时性的呕吐、腹泻等。第42页/共90页卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：为前列腺素F2衍卡前列甲酯卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前贴附于阴道前壁下壁下1/3处或直肠内约处或直肠内约2分钟，分钟，必要时酌情再次给药。不良反必要时酌情再次给药。不良反应，腹泻、恶心或呕吐等。应，腹泻、恶心或呕吐等。第43页/共90页卡前列甲酯 1mg贴附于阴道前壁下1/3处或直肠内约2分钟，（3 3）、）、止血药物：止血药物：一般用于一般用于 顽固性宫缩乏力，或顽固性宫缩乏力，或者出血可能与创伤相关，可考虑者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，用，1 1次次1.00 g1.00 g静脉滴注或静脉注静脉滴注或静脉注射，射，ldld用量为用量为0.75 2.00 g0.75 2.00 g。第44页/共90页（3）、止血药物：一般用于 顽固性宫缩乏力，或者出血可能 (4)(4)宫腔填塞术：宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察病情变化等，动态监测血红蛋切观察病情变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置水囊或纱条放置2448 h2448 h后取出，注意后取出，注意预防感染预防感染第45页/共90页 (4)宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，宫腔填纱宫腔填纱纱布：宽纱布：宽纱布：宽纱布：宽6 6 6 6厘米，四层，长米厘米，四层，长米厘米，四层，长米厘米，四层，长米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙有序填塞，压紧不留空隙第46页/共90页宫腔填纱纱布：宽6厘米，四层，长米 用碘伏或灭滴宫腔填纱宫腔填纱第47页/共90页宫腔填纱第47页/共90页宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞 方法：方法：注入注入250-500ml250-500ml的生理盐水的生理盐水（3737）膨胀宫腔，必要时也可注入）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml，24-4824-48小时后移去小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布菌纱布 第48页/共90页宫腔水囊填塞 方法：注入250-500ml第49页/共90页第49页/共90页第50页/共90页第50页/共90页子宫压迫缝合术：最常用的是子宫压迫缝合术：最常用的是B-LynchB-Lynch缝合缝合术术，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩达到机械性止血的目的。适用于子宫按摩和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异和宫缩剂无效子宫收缩乏力、凝血功能异常性产后出血。常性产后出血。第51页/共90页子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，通过垂直压迫B BLynchLynch缝合缝合 2 2号肠线、可吸收线，号肠线、可吸收线，70mm70mm大圆针，大圆针，在子宫切口距右侧在子宫切口距右侧3cm3cm的右下缘的右下缘3cm3cm进进针针 穿过宫腔至切口上缘穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方4cm4cm处出针处出针 缝线拉至宫底，在宫角内侧缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔宫腔第52页/共90页BLynch缝合 2号肠线、可吸收线，70mm大圆针第53页/共90页第53页/共90页第54页/共90页第54页/共90页(5)(5)盆腔血流阻断盆腔血流阻断：子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用于子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，难治性产后出血，尤其是剖宫产术中，经上述处理无效，可行动脉结扎。经上述处理无效，可行动脉结扎。第55页/共90页(5)盆腔血流阻断：子宫动脉、髂内动脉结扎术，适用于难治子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产切口稍下方将针从前向线，于剖宫产切口稍下方将针从前向后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），后穿过肌层（直接从前壁缝到后壁），然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血区向前穿过打结（将韧带无血区向前穿过打结（将2-3cm2-3cm子子宫肌结扎在内非常重要）；宫肌结扎在内非常重要）；子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，子宫动脉下行支结扎应下推膀胱，在切口下在切口下2-3cm2-3cm进行结扎进行结扎第56页/共90页子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎：用可吸收缝线，于剖宫产第57页/共90页第57页/共90页(6)(6)经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂或子宫动脉，注入栓塞剂。栓塞剂2-32-3周后吸收，血管复通周后吸收，血管复通。第58页/共90页(6)经导管动脉栓塞术行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉（7 7）子宫切除术）子宫切除术 经过积极抢救，危及产经过积极抢救，危及产妇生命时，行子宫切除。妇生命时，行子宫切除。第59页/共90页（7）子宫切除术 经过积极抢救，危及产妇生命时，行子宫宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总结总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂宫缩剂+按摩子宫按摩子宫宫腔填塞或宫腔填塞或B-LynchB-Lynch缝缝合合子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫子宫切除切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫时切除子宫第60页/共90页宫缩乏力的治疗总结治疗方法选择原则：先简3 3、软产道裂伤出血的处理、软产道裂伤出血的处理 原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解原则：找到出血部位，缝合止血，恢复解剖位置，预防感染。剖位置，预防感染。第61页/共90页3、软产道裂伤出血的处理 原则：找到出血部位，缝合止血注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端，防止血管回缩造成第一针要超过裂伤顶端，防止血管回缩造成第一针要超过裂伤顶端，防止血管回缩造成第一针要超过裂伤顶端，防止血管回缩造成止血失败止血失败止血失败止血失败 宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于宫颈裂伤大于1cm1cm1cm1cm且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃且有活动性出血或出血活跃者应予缝合者应予缝合者应予缝合者应予缝合 会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝会阴阴道裂伤缝合时避免遗留死腔，避免缝合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜合线穿透直肠粘膜 软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底软产道大血肿：切开血肿，清除积血，彻底止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。止血，缝合，必要时放置橡皮引流。第62页/共90页注意：软产道裂伤缝合 第一针要超过裂伤顶端，软产道裂伤出血的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血修补、缝合裂伤可有效地止血 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合第63页/共90页软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血2 2 2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理 胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素胎盘滞留：排空膀胱，脐静脉注射缩宫素10-20U10-20U10-20U10-20U，宫，宫，宫，宫颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品颈内口较紧，肌肉注射阿托品0.5mg 0.5mg 0.5mg 0.5mg 和哌替啶和哌替啶和哌替啶和哌替啶 100mg 100mg 100mg 100mg。对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫钳刮或刮宫钳刮或刮宫钳刮或刮宫术术术术 确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入确认胎盘剥离不全、粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行宫腔行宫腔行宫腔行徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘，产后常规刮宫，产后常规刮宫，产后常规刮宫，产后常规刮宫.第64页/共90页2、胎盘因素的处理 胎盘滞留：排空膀胱，第65页/共90页第65页/共90页1.1.保守治疗：保守治疗：一般情况良好，无活动一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子性出血，胎盘植入面积小，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非宫收缩好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期产后出血。司酮等。注意感染和晚期产后出血。2.2.手术治疗：手术治疗：活动性出血，病情加重，活动性出血，病情加重，穿透性胎盘植入。穿透性胎盘植入。胎盘植入的处理：胎盘植入的处理：第66页/共90页1.保守治疗：一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小，子4 4 4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍、凝血功能障碍 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DICDICDICDIC，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。，应迅速补充相应的凝血因子。（1 1 1 1）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于）、血小板减少最常见：血小板计数低于（20202020 50505050）l0l0l0l09 9 9 9/L/L/L/L或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在是维持血小板计数在是维持血小板计数在是维持血小板计数在50l050l050l050l09 9 9 9/L/L/L/L以上。浓缩血小板，以上。浓缩血小板，以上。浓缩血小板，以上。浓缩血小板，每单位的血小板可以提升每单位的血小板可以提升每单位的血小板可以提升每单位的血小板可以提升5000u/l 5000u/l 5000u/l 5000u/l。第67页/共90页4、凝血功能障碍 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC（2 2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于血于68h68h内分离血浆并快速冰冻，内分离血浆并快速冰冻，几几乎保存了血液中所有的凝血因子、血乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为。应用剂量为10 10 15 ml/kg15 ml/kg。每单位大约每单位大约200ml200ml，含纤，含纤维蛋白原及所有的凝血因子。维蛋白原及所有的凝血因子。输入输入250ml250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L100mg/L第68页/共90页（2）、新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快(2)宣传计划生育知识，减少人流次数。2、胎盘因素胎儿娩出后15分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红考虑胎盘因素胎盘娩出后仔细检查胎盘：胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留徒手剥离胎盘时，发现胎盘与子宫粘连紧，但可以顺利剥离，考虑胎盘粘连。(2)重视第二产程处理：适时正确保护会阴，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快。10U NS稀释到10ml iv剖宫产出血量1000ml。是产后出血最常见原因，常见因素有：该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。正常情况下胎盘与子宫之间蜕膜海绵层有生理性裂缝线胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透1、子宫收缩乏力发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 宫底升高，软，轮廓不清出血性质 急性大量或 阵发性时多时少血块性质 血色暗红、有凝 血块产后出血原因总结子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，可以互相影响，也可以互为因果。（3 3）、）、冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度，冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度，如纤维蛋白原水平高于如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L U/kg1.5 g/L U/kg。（4 4）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）、纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lglg可可提升血液中纤维蛋白原提升血液中纤维蛋白原25 g/L25 g/L，1 1次可输入次可输入纤维蛋白原纤维蛋白原46 g46 g（也可根据患者具体情况（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。决定输入剂量）。第69页/共90页(2)宣传计划生育知识，减少人流次数。（3）、冷沉淀：提高纤（四）、抗休克治疗四）、抗休克治疗关键在于尽快补充循环血容量维持组织灌关键在于尽快补充循环血容量维持组织灌注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。注和氧供，从而避免重要脏器的损伤。团队协作团队协作是抢救成功的关键。是抢救成功的关键。1.1.快速建立静脉路快速建立静脉路2.2.监测生命征、指脉氧监测生命征、指脉氧3.3.动态监测血常规、凝血功能、生化全套动态监测血常规、凝血功能、生化全套4.4.呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供呼吸道管理，保持呼吸道通畅和氧供5.5.保暖，合理补液保暖，合理补液6.6.及时输血及时输血7.7.预防感染预防感染第70页/共90页（四）、抗休克治疗关键在于尽快补充循环血容量维第71页/共90页第71页/共90页补充血容量补充血容量 补液种类：晶体和胶体补液种类：晶体和胶体 补液量：晶体液量应是估计失血量的三补液量：晶体液量应是估计失血量的三倍。总量控制在倍。总量控制在3500ml3500ml以内（快速输入晶以内（快速输入晶体不超过体不超过2000ml2000ml，胶体不超过，胶体不超过1000ml1000ml）。）。补液速度：急性失血时建议补液速度：急性失血时建议20min20min输液输液500ml500ml，已危及生命的失血性休克，快速于，已危及生命的失血性休克，快速于2000-3000ml2000-3000ml液体。维持正常血压和尿量液体。维持正常血压和尿量（30ml/h30ml/h）保证循环灌注。）保证循环灌注。输液过程予保暖。输液过程予保暖。第72页/共90页补充血容量 补液种类：晶体和胶体 补液量：晶体液量应输血输血输血输血 指标：出血量超过指标：出血量超过指标：出血量超过指标：出血量超过1000ml1000ml1000ml1000ml，出血无法控制，出血无法控制，出血无法控制，出血无法控制 Hb 70g/L Hb 70g/L Hb 70g/L Hb 100mmHg100mmHg2 2、脉搏、脉搏100bpm30mmHg30mmHg4 4、尿量、尿量30ml/h30ml/h第74页/共90页休克纠正的指标：1、收缩压100mmHg2、脉搏20mg/L，D-二聚体升高或阳性；加强产前保健(1)认识到产后出血的高危因素，针对性加强产前检查。二线前列腺素制剂:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0、5 正常SI=0、5-1.失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。输血 指标：出血量超过1000ml，出血无法控制 Hb 70g/L；抢救措施：病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时予以积极抗休克治疗，在抢救产后大出血时，需要多科室间协助。栓塞剂2-3周后吸收，血管复通。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：接血，实量注注 意：意：产后出血的产妇，很多没有高危因产后出血的产妇，很多没有高危因素；素；产后出血事先难以预测；产后出血事先难以预测；出血速度不同，临床表现也会不同：出血速度不同，临床表现也会不同：突然大量的产后出血易得到重视和早突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视；肿易被忽视；第78页/共90页（3）、冷沉淀：提高纤维蛋白原的浓度，如纤维蛋白原水平高于1 判断的准确性：诊断产后出血判断的准确性：诊断产后出血的关键在于的关键在于对失血量有正确的测对失血量有正确的测量和估计，量和估计，错误低估将丧失抢救错误低估将丧失抢救时机，时机，故必须认真观察每一位产故必须认真观察每一位产妇；妇；抢救措施：病因治疗是产后出抢救措施：病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时予以积血的最重要的治疗，同时予以积极抗休克治疗，在抢救产后大出极抗休克治疗，在抢救产后大出血时，需要多科室间协助。血时，需要多科室间协助。团体团体协作十分重要。协作十分重要。第79页/共90页 判断的准确性：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量谢谢聆听！第80页/共90页第80页/共90页试管法测定凝血时间方法试管法测定凝血时间方法 取血取血5ml5ml，放入，放入15ml15ml的试管内，的试管内，隔隔5 5分分钟观察钟观察 凝结凝结 纤维蛋白原纤维蛋白原正常正常5-65-6分钟分钟 1515分钟不凝分钟不凝 高度怀疑高度怀疑DICDIC3030分钟不凝分钟不凝 第81页/共90页试管法测定凝血时间方法 取血5ml，放入15ml的试管内DICDIC诊断标准：诊断标准：1 1、有以下两项以上的临床表现：、有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；多发性出血倾向；不易用原发病解释的循环衰竭不易用原发病解释的循环衰竭或休克；或休克；多发性微血管栓塞的症状；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。第82页/共90页DIC诊断标准：1、有以下两项以上的临床表现：多发性实验室检查指标实验室检查指标 (下列下列下列下列3 3 3 3项以上异常）项以上异常）项以上异常）项以上异常）血小板血小板1001020mg/LFDP20mg/L，D-D-二聚体升高或阳性；二聚体升高或阳性；凝血活酶时间（凝血活酶时间（PTPT）延长）延长3 3秒以上秒以上部分活化凝血活酶时间（部分活化凝血活酶时间（APTTAPTT）延长）延长1010秒秒以上；以上；周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2 2(血涂片血涂片)。第83页/共90页实验室检查指标 (下列3项以上异常）血小板产后出血学习全面版课件