临床补液与营养支持治疗培训ppt课件

临床补液与营养支持临床补液与营养支持治疗治疗临床补液与营养支持治疗1临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 概概 述述 summarize临床补液与营养支持治疗2临床补液与营养支持治疗 体液容量及分布体液容量及分布体体 液液水水+溶质约占体溶质约占体重重60%60%分分 为为：细胞内液细胞内液（ICFICF）细胞外液（细胞外液（ECFECF）临床补液与营养支持治疗3体液容量及分布体 液临床补液与营养支持治疗3 体液的体液的电电解解质质(electrolytes)细细胞外液的胞外液的电电解解质质主要的阳离子是主要的阳离子是NaNa+，阴，阴离子是离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和和蛋白蛋白质质；细细胞内液中主要的阳离子是胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和和蛋白蛋白质质。临床补液与营养支持治疗4 临床补液与营养支持治疗4 一、体液平衡及渗透一、体液平衡及渗透压压的的调节调节 血血浆浆和和组织间组织间液交流：取决于毛液交流：取决于毛细细血管壁血管壁通透性，受胶体渗透通透性，受胶体渗透压压影响。胶体渗透影响。胶体渗透压压低低则则血管液流向血管液流向组织间组织间隙。隙。细细胞内外液的交流：通胞内外液的交流：通过细过细胞膜，取决于胞膜，取决于对对渗透渗透压压有有积积极作用的极作用的电电解解质质在在细细胞内外二方胞内外二方浓浓度。度。临床补液与营养支持治疗5 一、体液平衡及渗透压的调节临床补液与营养支持治疗5 体液与外界交体液与外界交换换：通通过肾过肾、胃、胃肠肠道、皮肤、肺，每日道、皮肤、肺，每日摄摄入入排出排出 体液平衡体液平衡调节调节1.下丘下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系抗利尿激素系统统（恢复和（恢复和维维持体液的正常渗透持体液的正常渗透压压）2.肾肾素素-醛醛固固酮酮系系统统（来恢复和（来恢复和维维持血容量）。持血容量）。临床补液与营养支持治疗6 体液与外界交换：临床补液与营养支持治疗6 二、酸碱平衡的二、酸碱平衡的维维持持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45pH7.35-7.45之之间间，平均，平均为为7.47.4。正常人具有正常人具有维维持血持血浆浆pHpH值值在在7.400.57.400.5的的调节调节功能。功能。是靠血液的是靠血液的缓缓冲系冲系统统、肺、肺肾调节肾调节。血液中的。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是是最重要最重要的一的一对缓对缓冲物冲物质质，血液中的，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护维护着着动态动态平衡。肺：排出平衡。肺：排出积积存存COCO2 2来来调节调节血中的血中的H H2 2COCO3 3 （分母）。（分母）。肾肾：排：排H H+保保NaNa+的作用，的作用，调节调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比比值维值维持在持在20/120/1。临床补液与营养支持治疗7 二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.3三、水三、水电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性及酸碱平衡在外科的重要性 水水电电解解质质及酸碱平衡的失及酸碱平衡的失调调是是临临床内外床内外科常遇到的科常遇到的问题问题，也是比，也是比较较复复杂杂的的问题问题。许许多外科疾病，尤其在手多外科疾病，尤其在手术术前后更前后更为为重要。重要。临床补液与营养支持治疗8三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性临床补液与营养支持治疗8临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 体液代体液代谢谢的失的失调调 Disorder of body fluid metabolism临床补液与营养支持治疗9临床补液与营养支持治疗 体液代谢一、水和一、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱Sodium and water Sodium and water abnormalitisabnormalitis （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（急性缺（急性缺水或混合性缺水），水或混合性缺水），外科病外科病人最易人最易发发生。生。主要是水和主要是水和钠钠的等渗透急的等渗透急剧剧的的丧丧失造成失造成细细胞外液容量迅速减少，最后胞外液容量迅速减少，最后累及累及细细胞内液。胞内液。临床补液与营养支持治疗10一、水和钠的代谢紊乱临床补液与营养支持治疗10 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水（水丢丢失少）失少）称慢性缺水或称慢性缺水或继发继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa+后缺后缺水）水）低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 临床补液与营养支持治疗11 （二）低渗性缺水(Hyponatremia)低钠脱水 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypernatremiahypernatremia （原（原发发性缺水）（水性缺水）（水丢丢失多）失多）水和水和钠钠同同时时缺失，缺失，但缺水多于缺但缺水多于缺钠钠。临床补液与营养支持治疗12 （三）高渗性缺水临床补液与营养支持治疗12不同不同类类型脱水的比型脱水的比较较临床补液与营养支持治疗13不同类型脱水的比较临床补液与营养支持治疗13四、水中毒（稀四、水中毒（稀释释性低性低钠钠血症血症）Water intoxication原因：少原因：少见见 仅仅存在于存在于ADH分泌分泌过过多或多或肾肾功能不全功能不全时时，机，机体体摄摄入水份入水份过过多多蓄蓄积积中毒中毒临床补液与营养支持治疗14四、水中毒（稀释性低钠血症）临床补液与营养支持治疗14 二、体内二、体内钾钾的异常的异常Potassium abnormalitisPotassium abnormalitis （一）低血（一）低血钾钾症症 hypokalemia hypokalemia 血清血清钾钾低于低于 3.5mmol/L 3.5mmol/L临床补液与营养支持治疗15 二、体内钾的异常临床补液与营养支持治疗15原因原因:钾钾的的摄摄入量不足：入量不足：长长期期进进食不足，食不足，补补液病人液病人长长期接受不含期接受不含钾钾的液体。的液体。钾钾的的损损失失过过多：呕吐，胃多：呕吐，胃肠肠减减压压，肠肠瘘，利尿瘘，利尿剂剂，肾肾衰多尿期。衰多尿期。治治疗疗:治治疗疗原原发发病病 补钾补钾均尽量口服均尽量口服临床补液与营养支持治疗16原因:临床补液与营养支持治疗16临床补液与营养支持治疗培训ppt课件17 （二）（二）高血高血钾钾症：症：hyperkalomia hyperkalomia 血血钾浓钾浓度高于度高于5.5mmol/L5.5mmol/L A.A.临临床表床表现现和低和低钾钾差不差不多（多（软瘫软瘫，心律慢，失常，心律慢，失常，心心电电）B.B.微循微循环环障碍表障碍表现现 C.ECG T C.ECG T波高尖波高尖（典型）（典型）临床补液与营养支持治疗18 （二）高血钾症：临床补液与营养支持治疗18病病 因：因：输输入入钾过钾过多：多：输输大量大量库库存血存血 肾肾排泄功能减退排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克缺氧、酸中毒、休克 诊诊 断：断：化化验验、心、心电电治治 疗疗：给给CaCa2+2+、NaNa+能能缓缓解解K K+对对心肌毒性作用降心肌毒性作用降K K+用用高高张张糖、酸性糖、酸性药药、阴离子交、阴离子交换树换树脂、人工脂、人工肾肾临床补液与营养支持治疗19病 因：临床补液与营养支持治疗19临床补液注意事项临床补液注意事项对于标准50kg病人,除外其他所有因素，禁食情况下每天生理需要量为2500-3000ml；一一.量量:1.根据体重调整 2.根据体温37度,每升高一度,多补3-5ml/kg.3.特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二二.质质:1.糖,一般指葡萄糖,250-300g 2.盐,一般指氯化钠,4-5g 3.钾,一般指氯化钾,3-4g 4.一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪.大于三天,每天补蛋白质,脂肪；临床补液与营养支持治疗20临床补液注意事项对于标准50kg病人,除外其他所有因素，禁食临床补液注意事项临床补液注意事项三三.注意注意:1.根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质。2.根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足.如低血压,尿量少,等低容量的情况.注意改善循环.3.根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常.4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI.根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根据具体血糖情况.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。临床补液与营养支持治疗21临床补液注意事项三.注意:临床补液与营养支持治疗21临床补液注意事项临床补液注意事项补液 (1)制定制定补补液液计计划划.根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。临床补液与营养支持治疗27肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻。临床补液与营养支持3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。肠肠外外营营养养疗疗效效显显著的著的强强适适应证应证临床补液与营养支持治疗283重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，应应用用TPN对对治治疗疗有益有益 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。临床补液与营养支持治疗29应用TPN对治疗有益 大手术：710天内不能从胃肠道获得应应用用TPN对对治治疗疗有益有益 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。临床补液与营养支持治疗30应用TPN对治疗有益 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良TPN禁忌禁忌证证（不宜（不宜应应用）用）胃肠功能正常。估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。临床补液与营养支持治疗31TPN禁忌证（不宜应用）胃肠功能正常。临床补液与营养支持临床补液与营养支持治疗32临床补液与营养支持治疗32TPN的途径选择的途径选择外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接受PPN支持时采用中心静脉：液体量较大，浓度较高长期依赖PN的患者可放置PICC临床补液与营养支持治疗33TPN的途径选择外周静脉：营养液容量小、临床补液与营养支持治临床补液与营养支持治疗34临床补液与营养支持治疗34