异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件

异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)1l中年女性，42岁。l3余年前出现月经量增多，增多至既往2倍余，偶感头晕、乏力不适，患者分别于21年前于当地医院行诊刮术，术后病理均提示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，输血治疗2次。后间断“中药、黄体酮胶囊”治疗，效果欠佳。3个月前于当地医院复查再次行诊刮术，术后病理示：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。术后给予“优思明”治疗2个月（具体用药情况不详），自行停药，阴道流血20天来院。中年女性，42岁。2病例特点:l围绝经期女性。l月经紊乱，经量增多3年。l既往3次诊刮，均示：子宫内膜增生。l未规范治疗，反复发作。病例特点:围绝经期女性。3住院病史补充l患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。l发病前未用阿司匹林等抗凝。l最近有无避孕药、雌孕激素等药物。l未使用抗抑郁药物。l否认高血压、糖尿病史。住院病史补充患者既往无鼻出血、牙龈反复出血等出血性疾病。4体格检查l体格检查：T 37.4，P 86次/分，R 19次/分，BP 134/84mmHg，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。l专科情况：外阴发育正常；阴道通畅，粘膜光滑；宫颈光滑，见纳氏囊肿，无触血；子宫后位，正常大小，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。体格检查体格检查：T 37.4，P 86次/分，R 19次5辅助检查l2016-11-28 彩超：宫体前壁探及1.9cm1.7cm1.8cm的低回声团块，子宫内膜厚约1.0cm。l 2016-11-28血常规：白细胞:6.43x109/L,血红蛋白:69g/L,血小板:323x109/L,中性粒细胞百分比:64.5%。l 2016-09-16 诊刮病理：（宫腔）子宫内膜单纯性增生伴小灶状复杂性增生。辅助检查2016-11-28 彩超：宫体前壁探及1.9cm6入院诊断l1、异常子宫出血(AUB-O?)l2、中度贫血l3、子宫肌瘤入院诊断1、异常子宫出血(AUB-O?)7异常子宫出血的诊断一、患者是AUB吗？二、什么类型？两个问题异常子宫出血的诊断一、患者是AUB吗？二、什么类型？两个问题8功血（功血（DUBDUB）的概念）的概念l由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。l分为两类：1、无排卵性功血 占85%青春期、绝经过度期 2、排卵性功血 多见于育龄期功血（DUB）的概念由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异9正常月正常月经经及异常子及异常子宫宫出血出血l正常月经四要素：周期频率、规律性、经期长度、经量l周期频率21-35天，经量5-80ml，经期3-7天正常月经及异常子宫出血正常月经四要素：周期频率、规律性、经期10异常子异常子宫出血出血l周期周期频率：月率：月经频发：21天，月天，月经稀稀发35天。天。l规律性：律性：1年内周期年内周期变化化7天，天，2次次7天天为不不规律月律月经。l经期期长度：度：经期延期延长7天，天，经期期过短短3天。天。l经量量:过多多80ml，过少：少：5ml。异常子宫出血周期频率：月经频发：21天，月经稀发35天。112009年中国功血年中国功血诊断治断治疗指南指南2009年中国功血诊断治疗指南122014年中华医学会根据FIGO分类2014年中华医学会根据FIGO分类13AUB-OAUB-O的病因及的病因及发发病机制病机制l雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血：青春期性轴不成熟，无LH峰，无排卵；更年期E2下降，卵泡发育受阻而不排卵-孕激素的缺乏l子宫内膜出血自限机制缺陷：组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常；血管舒张因子异常，PGE2增多。AUB-O的病因及发病机制雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血14AUB-O子宫内膜病理变化AUB-Ol子宫内膜增生症 单纯型增生（1%发展为内膜癌）图幻灯片 18 复杂型增生（3%发展为内膜癌）不典型增生（癌前病变幻灯片，23%发展为内膜癌幻灯片 20，）增生期子宫内膜l萎缩型子宫内膜AUB-O子宫内膜病理变化AUB-O15异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件16异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件17异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件18临临床表床表现现l子宫不规则出血：月经周期紊乱、不规律、经期长短不一、经量不定；l无腹痛；l失血性贫血，甚至休克。临床表现子宫不规则出血：19AUB-O辅助检查 1、血红细胞计数、血凝功能测定 2、HCG 3、B超 4、诊断性刮宫（D&C）5、宫腔镜 6、卵巢功能测定（是否无排卵）l BBTl 宫颈粘液评分l 阴道脱落细胞涂片l 性激素测定l子宫内膜病理 AUB-O辅助检查 1、血红细胞计数、血凝功能测定20异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件21异常子宫出血规培教学查房讲课(干货分享)课件22AUB-O诊断断l病史、体格检查、辅助检查AUB-O诊断病史、体格检查、辅助检查23鉴别诊鉴别诊断断l异常妊娠或妊娠并发症l生殖器官肿瘤l生殖器官感染l性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血l全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症24AUB-O的治疗诊断断止血止血止血后治止血后治疗AUB-O的治疗诊断止血止血后治疗25AUB-O止血治疗一、一般治疗 补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。三、手术治疗：诊刮AUB-O止血治疗一、一般治疗26AUB-OAUB-O止血治止血治疗疗：l（一）药物止血 性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。1、联合用药（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕药 2、雌激素（急性大出血）仅用于青春期 妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇 3、孕激素 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 4、雄激素 5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药AUB-O止血治疗：（一）药物止血27药物止血1:“内膜萎缩法”l高效孕激素l口服避孕药l其他（棉酚、米非司酮）适于：适于：任何年任何年龄、贫血血严重重2-3片片/日日*7天天2片片/日日*7天天 1片片/日日*7天天 妈富隆、达英富隆、达英35、优思明等思明等任何年任何年龄、贫血血严重重药物止血1:“内膜萎缩法”高效孕激素适于：28药物止血2:雌激素内膜修复法补佳佳乐2-4mg/d维持持减量减量止血止血撤血撤血雌激素雌激素血止血止补佳佳乐4-6mg/q6-8h雌激素雌激素维持量持量雌激素雌激素剂量量递减，减，每次减每次减1/3,维持持3天天孕孕激激素素贫血血纠正正青春期、青春期、贫血血严重重药物止血2:雌激素内膜修复法补佳乐2-4mg/d维持减量止血29药物止血物止血3:孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法l黄体酮 20mg/d*3-5天，肌注l微粉化黄体酮 200mg/d*10-14天l安宫黄体酮 8mg/d*10-14天l炔诺酮（妇康片）5mg/d*10-14天l甲地孕酮（妇宁片）8mg/d*10-14天l地屈孕酮（达芙通）20mg/d*10-14天 首选纯天然，嘱：停药后有撤血！任何年任何年龄、贫血不血不严重重中中华医学会医学会妇产科学分会内分泌科学分会内分泌组，徐，徐苓苓.功能失功能失调性子性子宫出血的出血的药物治物治疗.中国中国实用用妇科与科与产科科杂志志,2014,20:199-200。可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期药物止血3:孕激素内膜脱落法黄体酮 20mg/d*3-5天，30AUB-O的药物止血处理青春期青春期任何年任何年龄血栓高危除外血栓高危除外任何年任何年龄血常血常规异常子宫出血异常子宫出血器质性器质性功能性（无排卵）功能性（无排卵）贫血贫血不贫血不贫血雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”内膜萎缩（内膜萎缩（COC）孕激素孕激素hb80g/l。AUB-O的药物止血处理青春期任何年龄任何年龄血常规异常子宫31AUB-O手术止血治疗l什么样患者需要刮宫：l年龄大于35岁l药物治疗无效l存在子宫内膜癌高危因素AUB-O手术止血治疗什么样患者需要刮宫：32AUB-OAUB-O后后续续治治疗疗l药物治疗：l（一）调整月经周期 1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）用于青春期 2、雌孕激素联合法（COC）3、后半期疗法l（三）促排卵，有生育要求。AUB-O后续治疗药物治疗：33AUB-OAUB-O后后续续治治疗疗l(二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮52mg，每天释放20ug，持续5年，有效率在90%以上。AUB-O后续治疗(二）左炔诺孕酮宫内释放系统：含左炔诺孕酮34AUB-OAUB-O后后续续治治疗疗手术治疗：1、子宫内膜切除术 2、子宫切除术AUB-O后续治疗手术治疗：35该患者怎样治疗，为什么？l1、继续药物治疗？l2、诊刮？l3、宫腔镜检查？该患者怎样治疗，为什么？1、继续药物治疗？36治疗经过l 患者入院后因中度贫血，hb69g/l，给予去白悬浮红细胞2.5单位输注，复查hb77g/l，患者自觉乏力、头晕等不适消失，行宫腔镜检查术：宫腔形态正常，内膜不厚，色粉红，可见充血血管，未见赘生物，双侧输卵管开口可见，行诊刮术，病理。治疗经过 患者入院后因中度贫血，hb69g/l，给予去白37后续治疗l这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？孕激素后半期或全周期疗法 口服COC 左炔诺孕酮宫内释放系统 子宫内膜去除术？子宫切除术？后续治疗这个患者，我们可选择的方法有哪些？选择哪一种呢？38AUB-O治疗新进展l左炔诺孕酮宫内缓释系统l口服药物治疗l子宫内膜阻抗治疗AUB-O治疗新进展左炔诺孕酮宫内缓释系统39从该病例我们吸取的经验l未规范治疗l患者依从性差l治疗方案的选择从该病例我们吸取的经验未规范治疗40总结l 异常子宫出血首先是明确类型，对于围绝经AUB的患者更应该长期、有效的控制，医者的决策和患者的依从性是我们治疗的关键。总结 异常子宫出血首先是明确类型，对于围绝经AUB的患者41临临 沂沂 市市 妇妇 幼幼 保保 健健 院院Women&Childrens Health Care Hospital Of LinyiWomen&Childrens Health Care Hospital Of Linyi感谢您的阅览(此课件下载后可以自行编辑修改 关注我 每天分享干货）感谢您的阅览(此课件下载后可以自行编辑修改 关注我 42