8类风湿关节炎详解课件

第三节第三节 类风湿关节炎类风湿关节炎rheumatoid arthritis（RA）1第三节 类风湿关节炎rheumatoid arthrit22一一.概念概念:类风湿性关节炎是一种以关类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织慢性非感染性炎症节和关节周围组织慢性非感染性炎症为表现的慢性全身性自身免疫性疾病。为表现的慢性全身性自身免疫性疾病。是一种全身结缔组织疾病。是一种全身结缔组织疾病。特点特点:对称发病对称发病 晚期关节畸形僵硬晚期关节畸形僵硬 33 二、二、病因病机病因病机 古中医为古中医为“痹症痹症”现中医现中医:1.感染：如支原体、感染：如支原体、EB病毒、肠道病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体,但均未但均未找到确凿证据。找到确凿证据。2.遗传：资料显示：具有遗传：资料显示：具有HLA-DR4分子的分子的链第三高变区第链第三高变区第70-74位点的氨基位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的危险性是正常人群的3-4倍。倍。443、内分泌失调、内分泌失调4、过敏、过敏5、免疫病理、免疫病理6、其他因素、其他因素:气候、人种气候、人种病理：病理：类风湿关节炎的基本病理改变是类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎滑膜炎。1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润,53、内分泌失调52.慢性期慢性期:滑膜变得肥厚滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的软骨和软骨下的骨质骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础坏、畸形和功能障碍的病理基础）。）。62.慢性期:滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样6 血管炎血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织外的任何组织 肌腱韧带和滑囊病变肌腱韧带和滑囊病变 类风湿结节类风湿结节常见于关节伸侧受压部位的常见于关节伸侧受压部位的皮下组织皮下组织,但也见于肺。但也见于肺。7 血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织7心脏、眼、肺等病变心脏、眼、肺等病变眼眼眼眼部部部部巩巩巩巩膜膜膜膜炎炎炎炎:可可可可影影影影响响响响视视视视力力力力。患患患患者者者者可可可可伴伴伴伴有有有有雷雷雷雷诺现象诺现象诺现象诺现象,RF,RF多为阳性。多为阳性。多为阳性。多为阳性。8心脏、眼、肺等病变眼部巩膜炎:可影响视力。患者可伴三、临床表现 多见于多见于20-60岁岁,以以45岁左右最常见，女性患者岁左右最常见，女性患者约为男性患者的约为男性患者的2-3倍。倍。起病缓慢，起病缓慢，70%患者隐渐发病患者隐渐发病 初初:关节疼痛无肿胀，血沉关节疼痛无肿胀，血沉 RF（-）渐重出现关节肿胀，活动受限，累及对称关节渐重出现关节肿胀，活动受限，累及对称关节急性发病：突发高热、全身局部症状明显。急性发病：突发高热、全身局部症状明显。1、发病诱因：精神刺激、受凉、受潮、受风、劳、发病诱因：精神刺激、受凉、受潮、受风、劳 损、产后、外伤等损、产后、外伤等2、发病部位：腕、指、膝、趾等常见，手指以近、发病部位：腕、指、膝、趾等常见，手指以近 指间关节和掌指关节常见。指间关节和掌指关节常见。9三、临床表现9症状症状:发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、纳呆发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、纳呆 消瘦、贫血消瘦、贫血 关节疼痛、肿胀、功能障碍关节疼痛、肿胀、功能障碍 晨僵、关节僵硬等晨僵、关节僵硬等体征：受累关节体征：受累关节多为对称性。多为对称性。晚期晚期 红肿热痛、活动受限红肿热痛、活动受限.关节畸形。关节畸形。如手指关节的半脱位如手指关节的半脱位.尺侧偏斜、尺侧偏斜、“天鹅颈天鹅颈”样畸形等。样畸形等。原因：软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、原因：软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形 的主要原因的主要原因。10症状:发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、纳呆10晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形11晚期严重的关节畸形11跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。12跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,12 (5)“(5)“望远镜望远镜望远镜望远镜”手手手手:手指关节损害严重手指关节损害严重手指关节损害严重手指关节损害严重,可被拉长或压缩，可被拉长或压缩，可被拉长或压缩，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。13(5)“望远镜”手:手指关节损害严重,可被拉长或压缩，(2)(2)“爪形手爪形手爪形手爪形手”指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形 14(2)“爪形手”14(4)(4)扣眼畸形扣眼畸形15(4)扣眼畸形15(3)(3)天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 常见常见常见常见16(3)天鹅颈样畸形16(1)(1)(1)(1)掌指关节半脱位掌指关节半脱位掌指关节半脱位掌指关节半脱位 尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜 最常见最常见最常见最常见17(1)掌指关节半脱位17检验及检查 1.血象血象:轻轻-中度贫血。中度贫血。2.ESR：无特异性：无特异性,但是是观察滑膜炎症但是是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。的活动性和严重性的指标。3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。增高说明本病的活动性。4.RF：自身抗体。必须结合临床。：自身抗体。必须结合临床。5.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。增多，且中性粒细胞占优势。6.类风湿结节的活检：典型的病理改变类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。有助于本病的诊断。18检验及检查18 7.关节关节X线检查线检查:对本病的诊断、对对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。线摄片最有价值。期：关节周围软组织的肿胀阴影期：关节周围软组织的肿胀阴影,关节端骨质疏松关节端骨质疏松;期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；期：关节面出现凿样破坏性改变；期：关节面出现凿样破坏性改变；期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。1919 手平片示骨质疏松手平片示骨质疏松手平片示骨质疏松手平片示骨质疏松,近端指间关节狭窄（左）。近端指间关节狭窄（左）。近端指间关节狭窄（左）。近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。掌指关节尺侧偏斜（右）。掌指关节尺侧偏斜（右）。掌指关节尺侧偏斜（右）。20 手平片示骨质疏松,近端指间关节狭窄（左）。202121222223232424诊断1987年美国风湿病学院分类标准年美国风湿病学院分类标准:晨僵持续至少晨僵持续至少1小时（每天）小时（每天）,病程至少病程至少6周周;至少有至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右个之内：左或右侧掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关侧掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节，并持续至少节和跖趾关节，并持续至少6周；周；腕、掌指、近指关节肿至少腕、掌指、近指关节肿至少6周；周；对称性关节肿至少对称性关节肿至少6周；周；有皮下结节；有皮下结节；手手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；RF阳性（滴度大于阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。25诊断252626四、治疗 病因不明病因不明,无根治方案和预防措施。无根治方案和预防措施。治疗目的治疗目的:1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外晨僵或关节外症状;2.控制疾病的疾病的发展，防止和减少关节、骨的破防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能节的功能；3.促进已破坏的关节、骨的已破坏的关节、骨的修复。27四、治疗27治疗 一、一般性治疗一、一般性治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。炼（恢复期）、物理疗法等。二、药物治疗二、药物治疗 主要指改善症状的药物。主要指改善症状的药物。1.非甾族抗炎药非甾族抗炎药:控制关节肿痛的目的控制关节肿痛的目的。（2）常用药物：双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美）常用药物：双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布辛、美洛昔康、昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。等。（3）本类药的共同特点：）本类药的共同特点：均为口服药均为口服药;除除个别外都属酸类化合物；服用后出现胃肠道不良反个别外都属酸类化合物；服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸,甚至胃黏膜出血；甚至胃黏膜出血；久用这类药物后可出现肾间质性损害。久用这类药物后可出现肾间质性损害。（4）至少需服）至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。周方能判断疗效，不须两种同服。28治疗28 2.慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药:临床多与非甾体药联临床多与非甾体药联用。用。甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺胺嘧啶柳氮磺胺嘧啶 金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠果酸金钠 青霉胺青霉胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环磷酰胺环磷酰胺 环孢素环孢素 来氟米特来氟米特29293.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:抗炎作用强大抗炎作用强大,适用于有关适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。起桥梁或过渡期作用。4.生物制剂：研究之中。生物制剂：研究之中。5.其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治的重症放射治疗也用于一些难治的重症患者。303.肾上腺皮质激素:抗炎作用强大,适用于有关节外症状者或关节 6.治疗方法的选择治疗方法的选择:药物的选择和应用的方案要根据患者的药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。病情活动性、严重性和进展而定。现趋向于早期联合治疗。如同时应用非现趋向于早期联合治疗。如同时应用非甾体抗炎药甾体抗炎药,慢作用药和改善病情药物，必要时慢作用药和改善病情药物，必要时包括小剂量强的松。目的是使各种药物的疗效包括小剂量强的松。目的是使各种药物的疗效都能起作用，又尽量减少用量，使药物的不良都能起作用，又尽量减少用量，使药物的不良反应减少到最低限度。反应减少到最低限度。Wilske称之为称之为“下台阶下台阶”方案。方案。3131治疗 慢作用药物的联合应用较多的是甲氨慢作用药物的联合应用较多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶蝶呤和柳氮磺胺嘧啶,甲氨蝶呤和氯喹，柳氮甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。磺胺嘧啶和氯喹。当一种非甾体抗炎药效果不理想，应当一种非甾体抗炎药效果不理想，应换用其他非甾体抗炎药。或很严重者，可与换用其他非甾体抗炎药。或很严重者，可与小剂量激素并用但不主张两种非甾体药并用小剂量激素并用但不主张两种非甾体药并用。32治疗32治疗 外科手术治疗外科手术治疗 关节置换关节置换:适用于较晚期有畸形并失去正适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节关节,而且手术不能改善类风湿关节炎本身的而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。病情。滑膜切除手术。可使病情得到一定的缓滑膜切除手术。可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。33治疗33