COPD诊断和治疗进展大纲课件

COPDCOPD的定义COPD的概况COPD发病机制COPD的病理改变COPD的诊断COPD的治疗COPDCOPD的定义的定义1COPD的定义（的定义（1）以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关或有害颗粒的异常炎症反应有关或有害颗粒的异常炎症反应有关或有害颗粒的异常炎症反应有关一种可以预防、可以治疗的疾病，一种可以预防、可以治疗的疾病，一种可以预防、可以治疗的疾病，一种可以预防、可以治疗的疾病，不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。COPD的定义（的定义（1）以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并）以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并2COPD的定义（的定义（2）最新的最新的COPD定义强调定义强调COPD是可以预防和可以治疗的（是可以预防和可以治疗的（为战胜为战胜COPD建立信心采取更积极的态度建立信心采取更积极的态度）不仅影响肺，也可以引起显著的全身反不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。（应。（COPD是个全身系统疾病是个全身系统疾病）COPD的定义（的定义（2）最新的）最新的COPD定义强调定义强调3Definition of COPDnCOPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.nIts pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible.nThe airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.Definition of COPDCOPD is a pr4诊断诊断临床表现临床表现1.症状：症状：（1）慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽间隙）慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽间隙性晨重，少数有明显气流受限，但无咳嗽。性晨重，少数有明显气流受限，但无咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨较多，感染）咳痰：少量粘液痰，以晨较多，感染时痰量增多伴脓性痰。时痰量增多伴脓性痰。诊断临床表现诊断临床表现6（3）气短或呼吸困难：）气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期劳力时出现，后渐加重，日常活动甚期劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息也感气短至休息也感气短（4）喘息和胸闷：）喘息和胸闷：不是特异性症状。部分尤其重度患者有不是特异性症状。部分尤其重度患者有喘息；常于劳力后发生与呼吸费力、肋喘息；常于劳力后发生与呼吸费力、肋间肌收缩有关。间肌收缩有关。（3）气短或呼吸困难：）气短或呼吸困难：7（5）COPD伴有全身症状伴有全身症状:体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神忧郁或焦虑精神忧郁或焦虑 合并感染时咳血或咯血。合并感染时咳血或咯血。（5）COPD伴有全身症状伴有全身症状:82.病史特点：病史特点：长期吸烟、有害物质接触史、长期吸烟、有害物质接触史、COPD家族史、家族史、好发年龄与季节、反复呼吸道感染好发年龄与季节、反复呼吸道感染 慢性肺原性心脏病史。慢性肺原性心脏病史。2.病史特点：病史特点：93.体症：体症：（1）视诊和触诊早期不明显。视诊和触诊早期不明显。胸廓形态异常：桶状胸。胸廓形态异常：桶状胸。缩唇呼吸、缩唇呼吸、低氧血症和右心衰竭症状。低氧血症和右心衰竭症状。3.体症：体症：10（2）叩症：）叩症：过清音、心浊音界缩小、肺肝界下移过清音、心浊音界缩小、肺肝界下移（3）听诊：）听诊：呼吸音降低、呼气相延长，罗音、心音遥呼吸音降低、呼气相延长，罗音、心音遥远。远。（2）叩症：）叩症：11实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标实验室检查及其他检测指标12常规肺功能：常规肺功能：常规肺功能：常规肺功能：FEVFEV1 1,IC,IC、FEVFEV1 1/FVC/FVC之比之比之比之比支气管扩张试验支气管扩张试验支气管扩张试验支气管扩张试验吸入糖皮质激素试验：吸药吸入糖皮质激素试验：吸药吸入糖皮质激素试验：吸药吸入糖皮质激素试验：吸药6 6周周周周-3-3月，按月，按月，按月，按支气管扩张试验方法计算改善率。支气管扩张试验方法计算改善率。支气管扩张试验方法计算改善率。支气管扩张试验方法计算改善率。动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：FEVFEV1 1 40%Pred 3次次/年（年（38次次/年）年）非频繁加重：平均加重次数非频繁加重：平均加重次数3次次/年年(02次次/年年)频繁加重影响生活质量、增加病死率频繁加重影响生活质量、增加病死率 急性加重的频度急性加重的频度20动脉血气：动脉血气：呼吸室内空气时，呼吸室内空气时，呼吸室内空气时，呼吸室内空气时，Pa0Pa02 260mmHg60mmHg和和和和(或或或或)Sa0)Sa02 29090，表明呼吸衰竭；，表明呼吸衰竭；，表明呼吸衰竭；，表明呼吸衰竭；Pa0Pa02 250mmHg70mmHg70mmHg和和和和pH7pH60mmHg60mmHg也提示肺栓塞也提示肺栓塞也提示肺栓塞也提示肺栓塞肺栓塞很难与肺栓塞很难与COPD急性加重相鉴别，尤其是重症急性加重相鉴别，尤其是重症COPD。22痰培养最常见的致病菌为痰培养最常见的致病菌为:肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 中国经验中国经验肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌卡莫拉耶菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌痰培养最常见的致病菌为痰培养最常见的致病菌为:中国经验中国经验23并发症并发症并发症24自发性气胸自发性气胸呼吸酸竭呼吸酸竭慢性肺原性心脏病和右心衰竭慢性肺原性心脏病和右心衰竭胃溃疡胃溃疡睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症自发性气胸自发性气胸25鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 26COPD和哮喘炎症的区别COPD和哮喘炎症的区别和哮喘炎症的区别27COPD和哮喘炎症的区别和哮喘炎症的区别COPD哮喘细胞中性粒细胞巨噬细胞CD4T细胞嗜酸粒细胞巨噬细胞CD4+Th2淋巴细胞增加肥大细胞激活介质LTB4IL-8TNFLTD4IL-4,IL-5(加上其它介质）结果重度鲮状化生肺实质破坏粘液化生腺体增大上皮破碎基底膜增厚粘液化生腺体增大治疗反应糖皮质激素很少效果糖皮质激素抑制炎症COPD和哮喘炎症的区别和哮喘炎症的区别COPD哮喘细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞哮喘细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞28COPD诊断和治疗进展大纲课件诊断和治疗进展大纲课件29通常通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。流受限。哮喘哮喘为早年发病为早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)，每日症状变，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和鼻炎和(或或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。部分可逆。很难用目前很难用目前影像学影像学和和生理生理测定技术对某些慢性测定技术对某些慢性哮喘与哮喘与COPD作出明确鉴别诊断作出明确鉴别诊断COPD与哮喘临床差别与哮喘临床差别通常通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气30听诊肺基底部可闻及细啰音听诊肺基底部可闻及细啰音X线胸片示心脏扩大、肺水肿线胸片示心脏扩大、肺水肿肺功能测定示限制性通气障碍。肺功能测定示限制性通气障碍。利尿剂治疗前利尿剂治疗前利尿剂治疗后利尿剂治疗后24小时小时充血性心力衰竭充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻及细啰音利尿剂治疗前利尿剂治疗后听诊肺基底部可闻及细啰音利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时充血小时充血31支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张32流行地区高发流行地区高发X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影微生物检查可确诊微生物检查可确诊肺结核病肺结核病流行地区高发肺结核病流行地区高发肺结核病33发病年龄较轻，且不吸烟发病年龄较轻，且不吸烟可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史CT在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟闭塞性细支气管炎34多为男性非吸烟者多为男性非吸烟者几乎所有患者均有慢性鼻窦炎几乎所有患者均有慢性鼻窦炎胸部胸部X线片和线片和HRCT显示弥漫性小叶中央显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征结节影和过度充气征 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎多为男性非吸烟者弥漫性泛细支气管炎多为男性非吸烟者弥漫性泛细支气管炎35严重程度严重程度并不能完全反映复杂的并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。状态和病死率仍然很有用。部分早期部分早期COPD可以完全没有症状。单纯可以完全没有症状。单纯依据临床表现容易导致漏诊。依据临床表现容易导致漏诊。强调了体重指数（）和呼吸困难强调了体重指数（）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。应评价这两项指标。严重程度并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功严重程度并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功36体块指数体块指数 BMI 体重（体重（Kg）/身高身高2（m）的的COPD患者病患者病死率增高。死率增高。体块指数体块指数37功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级-英国医学研究委员会的呼吸困难量表英国医学研究委员会的呼吸困难量表：快走或上缓坡时有气短：快走或上缓坡时有气短：快走或上缓坡时有气短：快走或上缓坡时有气短：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸的速度在平地上行走时需要停下来呼吸的速度在平地上行走时需要停下来呼吸的速度在平地上行走时需要停下来呼吸：在平地上步行米或数分钟后需要停：在平地上步行米或数分钟后需要停：在平地上步行米或数分钟后需要停：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸下来呼吸下来呼吸下来呼吸：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。服时气短。服时气短。服时气短。功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级-英国医学研究委员会的呼吸困难量表英国医学研究委员会的呼吸困难量表38COPD与气体陷闭与气体陷闭患者最突出的症状是呼吸困难和日患者最突出的症状是呼吸困难和日患者最突出的症状是呼吸困难和日患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是患者呼吸困难和活动受限的重能是患者呼吸困难和活动受限的重能是患者呼吸困难和活动受限的重能是患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量与呼吸困闭的肺功能指标例如吸气容量与呼吸困闭的肺功能指标例如吸气容量与呼吸困闭的肺功能指标例如吸气容量与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。难及活动受限改善的关系更密切。难及活动受限改善的关系更密切。难及活动受限改善的关系更密切。评价支气管扩张药疗效比评价支气管扩张药疗效比评价支气管扩张药疗效比评价支气管扩张药疗效比1 1效好效好效好效好与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是（吸气容量）的改变标是（吸气容量）的改变标是（吸气容量）的改变标是（吸气容量）的改变 COPD与气体陷闭患者最突出的症状是呼吸困难和日常活与气体陷闭患者最突出的症状是呼吸困难和日常活39综合评价预后的指标综合评价预后的指标分级系统分级系统分级系统分级系统：体块指数：体块指数：体块指数：体块指数：气流阻塞（：气流阻塞（：气流阻塞（：气流阻塞（FEVFEV1 1、IC)IC)：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：运动能力（最大氧耗量：运动能力（最大氧耗量：运动能力（最大氧耗量：运动能力（最大氧耗量 、分钟行走试验、分钟行走试验、分钟行走试验、分钟行走试验 ）该分级系统对呼吸相关死亡或其他原因该分级系统对呼吸相关死亡或其他原因该分级系统对呼吸相关死亡或其他原因该分级系统对呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用所致死亡的预测作用优于单独使用所致死亡的预测作用优于单独使用所致死亡的预测作用优于单独使用1 1 综合评价预后的指标分级系统综合评价预后的指标分级系统：体块指数：体块指数40COPD处理处理-四部分四部分疾病的评估和监测、判断和分级疾病的评估和监测、判断和分级控制危险因素控制危险因素稳定期稳定期COPD处理处理急性发作期治疗急性发作期治疗COPD处理处理-四部分疾病的评估和监测、判断和分级四部分疾病的评估和监测、判断和分级41稳定期稳定期COPD处理处理阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗健康教育健康教育健康教育健康教育 A A药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状 A A支扩剂是主要药物支扩剂是主要药物支扩剂是主要药物支扩剂是主要药物 A A吸入激素仅用于激素治疗后吸入激素仅用于激素治疗后吸入激素仅用于激素治疗后吸入激素仅用于激素治疗后FEVFEV1 1有好转或反复发作有好转或反复发作有好转或反复发作有好转或反复发作需要口服激素者需要口服激素者需要口服激素者需要口服激素者 B B口服激素应用口服激素应用口服激素应用口服激素应用 A A运动训练有效运动训练有效运动训练有效运动训练有效 A A长期氧疗增加生存期长期氧疗增加生存期长期氧疗增加生存期长期氧疗增加生存期 A A稳定期稳定期COPD处理阶梯治疗处理阶梯治疗42戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防外空气污染，是预防外空气污染，是预防外空气污染，是预防COPDCOPD发生和防止病情进发生和防止病情进发生和防止病情进发生和防止病情进展的重要措施。展的重要措施。展的重要措施。展的重要措施。戒烟是惟一最有效和最经济的降低戒烟是惟一最有效和最经济的降低戒烟是惟一最有效和最经济的降低戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPDCOPD危险危险危险危险因素和中止其进行性发展的措施。因素和中止其进行性发展的措施。因素和中止其进行性发展的措施。因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用现在已有几种有效的戒烟药物可以应用现在已有几种有效的戒烟药物可以应用现在已有几种有效的戒烟药物可以应用 减少危险因素减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防C43健康教育：健康教育：提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保持健康状态。持健康状态。持健康状态。持健康状态。现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而而而而COPDCOPD的药物治疗主要是改善症状和减少并发的药物治疗主要是改善症状和减少并发的药物治疗主要是改善症状和减少并发的药物治疗主要是改善症状和减少并发症。症。症。症。健康教育：健康教育：44支气管扩张剂：支气管扩张剂：是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规则用药以预防和减轻症状。则用药以预防和减轻症状。则用药以预防和减轻症状。则用药以预防和减轻症状。主要支气管扩张剂有：主要支气管扩张剂有：主要支气管扩张剂有：主要支气管扩张剂有：2 2受体激动剂、抗胆碱受体激动剂、抗胆碱受体激动剂、抗胆碱受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。支气管扩张剂：支气管扩张剂：45抗炎治疗1、以吸入糖皮质激素为基础的抗炎治疗十分显著的抗炎作用，减少多种炎症细胞的数目、抑制炎症因子的释放和表达，修复受损的组织。未显示治疗能降低COPD 的肺功能年下降率，抗炎治疗抗炎治疗1、以吸入糖皮质激素为基础的抗炎治疗、以吸入糖皮质激素为基础的抗炎治疗46抗炎治疗但能显著改善患者的肺功能、减少缓解药物使用次数、减少COPD 的急性加重率和住院率，改善生活质量。ICS 联合长效 受体激动药(LABA)治疗协同作用、受体数目和功能增强、糖皮质激素受体处于预激活状态抗炎治疗但能显著改善患者的肺功能、减少缓解药物使用次数、减少抗炎治疗但能显著改善患者的肺功能、减少缓解药物使用次数、减少47抗炎治疗FP+SAL 组降低支气管黏膜活检中多种炎症细胞以及诱导痰中的中性粒细胞的数量。(TORCH)比较了4 种治疗(安慰剂、SAL、FP、FP+SAL)对COPD 患者的作用：能显著提高肺功能、提高(SGRQ)生活质量评分、减少中重度COPD 患者急性加重的发作抗炎治疗抗炎治疗FP+SAL 组降低支气管黏膜活检中多种炎症细胞以组降低支气管黏膜活检中多种炎症细胞以48抗炎治疗多个机构正在研发超长效的ICS+LABA 联合制剂(每天仅使用1 次)，如福莫特罗+莫米松、福莫特罗+环索奈德、茚达特罗+莫米松、卡莫特罗+布地奈德，ICS+LABA+LAMA 扩张支气管作用ICS+LABA 或TIO。减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分抗炎治疗多个机构正在研发超长效的抗炎治疗多个机构正在研发超长效的ICS+LABA 联合制联合制49抗炎治疗2 茶碱类药物的应用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受体、促进体内儿茶酚胺的释放、抑制细胞内质网Ca2+的释放、增加纤毛的运动，促进黏液的清除、促进炎症细胞凋亡等广泛抑制气道炎症的药理作用。抗炎治疗抗炎治疗2 茶碱类药物的应用茶碱类药物的应用50抗炎治疗ICS+茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的数量，降低炎症因子CXCL8/IL-8 的水平。联合使用ICS+茶碱组的呼气中期流速(MMEF)和FEV1占预计值的百分比均有显著增加抗炎治疗抗炎治疗ICS+茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞51抗炎治疗3 磷酸二酯酶抑制药(PDEI)(PDEI)可增加细胞中的cAMP 含量，降低炎症细胞的化学趋化性、活性、脱颗粒和黏附作用，发挥其抗炎作用。使用 西罗司特 12 周后，能显著降低COPD 患者支气管活检标本中炎症细胞的数量罗氟司特（roflumilast）、西洛茶碱（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶碱（arofylline）、AWD12-281、SCH351591 等抗炎治疗抗炎治疗3 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药(PDEI)52抗炎治疗4 其他新开发的抗炎药中性粒细胞弹性蛋白酶抑制药、胰蛋白酶抑制药、TNF-抑制药、白细胞三烯B4 拮抗药、白细胞介素8 中和抗体、IL-1 的单克隆抗体、趋化因子MCP-1，CCR-1抑制药、CXCR2 拮抗药、p38 丝裂原激活蛋白激酶(p38 MAPK)抑制药;NF-B 抑制药抗炎治疗抗炎治疗4 其他新开发的抗炎药其他新开发的抗炎药53其他治疗中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（sivelestat，ONO5046）、米地司坦免疫制剂、p38 MAPK 抑制剂、BPI3K 抑制剂、大环内酯类、超化因子拮抗剂、白三烯B4 拮抗剂、速激肽受体阻断剂、表皮生长因子受体阻断剂胆碱能受体阻断剂：格隆溴铵、阿地溴铵其他治疗中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（其他治疗中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（siveles54激素和激素和2受体激动剂联合治疗受体激动剂联合治疗COPDCOPD的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮质激素与长效质激素与长效质激素与长效质激素与长效 2 2受体激动剂（受体激动剂（受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）的联合应）的联合应）的联合应）的联合应用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程中的不同方面产生影响。中的不同方面产生影响。中的不同方面产生影响。中的不同方面产生影响。皮质激素增加皮质激素增加皮质激素增加皮质激素增加 2 2受体的合成，减少受体的不敏感受体的合成，减少受体的不敏感受体的合成，减少受体的不敏感受体的合成，减少受体的不敏感性；而长效性；而长效性；而长效性；而长效 2 2受体激动剂则通过修饰皮质激素受受体激动剂则通过修饰皮质激素受受体激动剂则通过修饰皮质激素受受体激动剂则通过修饰皮质激素受体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道结构重塑的逆转。结构重塑的逆转。结构重塑的逆转。结构重塑的逆转。激素和激素和2受体激动剂联合治疗受体激动剂联合治疗COPD的病理生理相当复杂，为了的病理生理相当复杂，为了55仅用于严重的仅用于严重的仅用于严重的仅用于严重的11ATAT缺乏并有肺气肿的患者缺乏并有肺气肿的患者缺乏并有肺气肿的患者缺乏并有肺气肿的患者但价格昂贵，不推荐用于与但价格昂贵，不推荐用于与但价格昂贵，不推荐用于与但价格昂贵，不推荐用于与11ATAT缺乏无关的缺乏无关的缺乏无关的缺乏无关的COPDCOPD患者患者患者患者 1AT补充治疗补充治疗仅用于严重的仅用于严重的1AT缺乏并有肺气肿的患者缺乏并有肺气肿的患者1AT补充治疗补充治疗56 除非治疗感染引起的除非治疗感染引起的除非治疗感染引起的除非治疗感染引起的COPDCOPD急性加重和其他细急性加重和其他细急性加重和其他细急性加重和其他细菌感染，不推荐常规使用。菌感染，不推荐常规使用。菌感染，不推荐常规使用。菌感染，不推荐常规使用。COPDCOPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染与急性加重多与感染有关，包括病毒感染与急性加重多与感染有关，包括病毒感染与急性加重多与感染有关，包括病毒感染与细菌感染。细菌感染。细菌感染。细菌感染。使用抗菌药物是治疗使用抗菌药物是治疗使用抗菌药物是治疗使用抗菌药物是治疗COPDCOPD细菌感染急性加重的细菌感染急性加重的细菌感染急性加重的细菌感染急性加重的主要措施。主要措施。主要措施。主要措施。但对但对但对但对COPDCOPD稳定期，无需应用抗菌药物。稳定期，无需应用抗菌药物。稳定期，无需应用抗菌药物。稳定期，无需应用抗菌药物。抗生素抗生素 除非治疗感染引起的除非治疗感染引起的COPD急性加重和其他细菌感染，不推急性加重和其他细菌感染，不推57N-N-乙酰半胱氨酸可减少乙酰半胱氨酸可减少乙酰半胱氨酸可减少乙酰半胱氨酸可减少COPDCOPD急性发作的次数，急性发作的次数，急性发作的次数，急性发作的次数，对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需进一步作临床评价。进一步作临床评价。进一步作临床评价。进一步作临床评价。沐舒坦：盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）沐舒坦：盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）沐舒坦：盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）沐舒坦：盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）抗氧化剂抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸可减少乙酰半胱氨酸可减少COPD急性发作的次数，对治疗反复发生急性发作的次数，对治疗反复发生58免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。肺炎链球菌肺炎链球菌,3型型 63.2抗原单位抗原单位酿脓性链球菌酿脓性链球菌,A组组 126.2抗原单位抗原单位卡他布兰汉姆菌卡他布兰汉姆菌 39.9抗原单位抗原单位金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 79.6抗原单位抗原单位流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌b型型 50.2抗原单位抗原单位肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 39.8抗原单位抗原单位Lantigen B：每毫升含以下抗原提取物：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和颗粒抗原）免疫调节剂免疫调节剂免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推59咳嗽对咳嗽对咳嗽对咳嗽对COPDCOPD患者有显著的保护作用患者有显著的保护作用患者有显著的保护作用患者有显著的保护作用稳定期稳定期稳定期稳定期COPDCOPD患者禁忌常规使用镇咳药患者禁忌常规使用镇咳药患者禁忌常规使用镇咳药患者禁忌常规使用镇咳药 镇咳药镇咳药咳嗽对咳嗽对COPD患者有显著的保护作用镇咳药患者有显著的保护作用镇咳药60禁止用于禁止用于禁止用于禁止用于COPDCOPD患者，可引起呼吸抑制和加重患者，可引起呼吸抑制和加重患者，可引起呼吸抑制和加重患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。麻醉剂麻醉剂禁止用于禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。麻醉剂患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。麻醉剂61体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫苗。苗。苗。苗。COPD康复治疗康复治疗体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸锻炼：如有呼吸衰竭可体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸锻炼：如有呼吸衰竭可62COPD肺炎球菌疫苗使用肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）大于大于大于大于6565岁岁岁岁COPDCOPD患者患者患者患者小于小于小于小于6565岁，岁，岁，岁，FEVI40%FEVI40%预计值预计值预计值预计值COPD肺炎球菌疫苗使用（肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）大于）大于65岁岁COP63急性加重期的处理急性加重期的处理急性加重期的处理64当当COPD患患者者呼呼吸吸系系统统症症状状加加重重时时，应应用用药物治疗是重要的临床工作药物治疗是重要的临床工作急急性性加加重重的的最最主主要要原原因因是是气气管管、支支气气管管感感染染和和空空气气污污染染，但但是是约约13的的患患者者急急性加重的原因难以发现性加重的原因难以发现当当COPD患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工65氧疗开始后，应在氧疗开始后，应在30 min内作动脉血气内作动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免分析，以保证适当的氧合水平，避免C02潴留或酸中毒。潴留或酸中毒。控制性氧疗：控制性氧疗：氧疗开始后，应在氧疗开始后，应在30 min内作动脉血气分析，以保证适当的氧内作动脉血气分析，以保证适当的氧66可选短效、吸人性可选短效、吸人性 2受体激动剂或抗胆受体激动剂或抗胆碱药。碱药。也可两者合用，但对其疗效有争议。也可两者合用，但对其疗效有争议。支气管扩张剂：可选短效、吸人性可选短效、吸人性b2受体激动剂或抗胆碱药。支气管扩张剂：受体激动剂或抗胆碱药。支气管扩张剂：67对茶碱治疗对茶碱治疗COPD的作用仍有不同意见的作用仍有不同意见,茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。可以恶化气体交换和加重低氧血症。可舒张气道平滑肌，在可舒张气道平滑肌，在COPD应用广泛。应用广泛。其作弱于其作弱于 2激动剂或抗胆碱能药。激动剂或抗胆碱能药。茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。作用等作用。但在一般治疗浓度下，茶碱的多方面作用不很突出。但在一般治疗浓度下，茶碱的多方面作用不很突出。对茶碱治疗对茶碱治疗COPD的作用仍有不同意见的作用仍有不同意见,茶碱对肺容积有微小的茶碱对肺容积有微小的68COPD急性加重时，可加用口服或静脉应急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶碱浓度，以避免茶碱的副作用。碱浓度，以避免茶碱的副作用。血药浓度降低，剂量应增加血药浓度降低，剂量应增加血药浓度增加，剂量应减少血药浓度增加，剂量应减少吸烟吸烟心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病疾病疾病苯妥因钠、雷米封苯妥因钠、雷米封红霉素、别嘌呤醇、环丙沙星、红霉素、别嘌呤醇、环丙沙星、西米替丁、心得安西米替丁、心得安药品药品低碳水化和物（高蛋白）低碳水化和物（高蛋白）高碳水化和物（吃菜）高碳水化和物（吃菜）饮食饮食肥胖肥胖体重体重随年龄增加随年龄增加年龄年龄 增加清除率增加清除率 减少清除率减少清除率因素因素COPD急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切69COPD急性加重时，除支气管扩张剂外急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗加抗生素和氧疗)，推荐应用口服或静脉，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素注射糖皮质激素目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日剂量会明显增加副作用。泼尼松每日3040mg，持续应用，持续应用1014d,，较为安，较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。的疗效，反而可能增加副作用。糖皮质激素：糖皮质激素：COPD急性加重时，除支气管扩张剂外急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗加抗生素和氧疗)，推荐，推荐70提问与解答环节提问与解答环节Questions And Answers提提问问与解答与解答环节环节71谢谢聆听谢谢聆听 学习学习就是就是为了达到一定目的而努力去干为了达到一定目的而努力去干,是是为一个目标去为一个目标去战胜各种困难的过程战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和这个过程会充满压力、痛苦和挫折挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢谢谢聆听聆听Learning Is To Achieve A C72