异位妊娠-妇产教学课件

异位妊娠-妇产教学主要内容定义：图异位妊娠对健康的危害性：重视异位妊娠的类型：根据发生的部位：图示病因病理生理及临床表现诊断、鉴别诊断处理女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：掌握要点：子宫及输卵子宫及输卵管的正常位管的正常位置置输卵管各部及其横断图输卵管各部及其横断图女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：掌握要点：子宫直肠子宫直肠凹陷凹陷正常受孕的过程正常受精卵运行图正常受精卵运行图异位妊娠异位妊娠是妇产科急症之一也是早孕期妊娠相关死亡的首要也是早孕期妊娠相关死亡的首要原因原因它严重地威胁着育龄期妇女生命与健康异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比之比 ，由，由19701970年的年的1 1：222222上升至上升至19891989年年的的1 1：5151；国内由国内由1 1：6767322322上升至上升至1 1：56569393。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的的9595。受精卵于子宫体腔以外着床受精卵于子宫体腔以外着床子宫体腔以外子宫体腔以外定义定义 Definition掌握要点：掌握要点：从从属于输卵管妊娠；属于输卵管妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊阔韧带妊娠；娠；卵巢妊娠；卵巢妊娠；宫颈宫颈妊娠妊娠除了第除了第宫颈妊娠不属于宫颈妊娠不属于宫外孕，区其余皆可简称宫外孕，区其余皆可简称为为宫外孕宫外孕 输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠是妇产科最常见的急腹症之一是妇产科最常见的急腹症之一 今天讲课的今天讲课的主要内容：主要内容：异位妊娠中异位妊娠中的一部分输的一部分输卵管妊娠卵管妊娠异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊卵巢妊 娠娠1 8宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠病因病因病理病理临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病因病因 输卵管炎输卵管炎输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 各种节育措施后各种节育措施后 受精卵游走受精卵游走 其他其他病因病因是本章节是本章节的重点。的重点。1输卵管炎症输卵管炎症2输卵管手术史输卵管手术史3放置宫内节育器（放置宫内节育器（IUDIUD）4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常5辅助生殖技术辅助生殖技术6其他其他病理病理输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠子宫的变化子宫的变化 种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡血自然停止，胚胎死亡或吸收或吸收 或反复内出血，或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连变硬与周围组织粘连持续性异位妊娠持续性异位妊娠persistent ectopic pregnancy PEP保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长,-HCG不降或反而上升v子宫体的变化子宫体的变化v子宫内膜的变化子宫内膜的变化 蜕膜样变和蜕膜样变和A-S反应反应 蜕膜管型蜕膜管型 症 状停经：大多数病人都有停经：大多数病人都有停经停经6868周周阴道异常出血阴道异常出血腹痛：是输卵管妊娠患腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状者就诊的主要症状晕厥和休克晕厥和休克腹部包块腹部包块肩痛肩痛(Danforth(Danforth征征)临床表现临床表现 症状症状 阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，不超过月经量，但淋漓不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片 症状之三症状之三阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血应跟末次月经应跟末次月经加以区别加以区别临床表现临床表现 症状症状 晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克 由由由由于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内急急急急性性性性出出出出血血血血及及及及剧剧剧剧烈烈烈烈腹腹腹腹痛痛痛痛，轻轻轻轻者者者者出出出出现现现现晕晕晕晕厥厥厥厥，重重重重者出现者出现者出现者出现休克。休克。症状之四症状之四晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克出现此症状应该出现此症状应该警惕警惕临床表现临床表现 症状症状 腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 因因血血液液凝凝固固与与周周围围的的组组织织器器官官发发生生粘粘连连形形成成包包块块，有时腹部可扪得有时腹部可扪得症状之五症状之五腹部包块腹部包块腹部包块腹部包块 临床表现临床表现 体征体征一般情况一般情况 腹部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 临床表现临床表现 体征体征 一般情况一般情况一般情况一般情况 面色：面色：贫血貌贫血貌 生生命命体体征征：脉脉快快而而细细弱弱，血血压压下下降降等等休休克克表表现现。体体温一般正常温一般正常体征之一体征之一一般情况一般情况一般情况一般情况临床表现临床表现 体征体征 腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查 下腹部明显下腹部明显压痛及反跳痛压痛及反跳痛压痛及反跳痛压痛及反跳痛，尤以，尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）及包块）体征之二体征之二腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查 阴阴道道内内常常有有少少量量的的血血液液，来自于宫腔来自于宫腔（阴道内窥镜下）（阴道内窥镜下）体征之三体征之三盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查是本章的重点是本章的重点临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查体征之三体征之三盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查双合诊双合诊宫颈摇举痛宫颈摇举痛后穹隆饱满后穹隆饱满 患侧输卵管患侧输卵管增粗增粗vHCG或或-HCG的测定的测定v阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺v腹腔穿刺腹腔穿刺v超声检查超声检查vCT或或MRI检查检查v腹腔镜检查腹腔镜检查v诊断性刮宫诊断性刮宫辅助诊断辅助诊断 妊娠实验妊娠实验妊娠实验妊娠实验 测测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为为早早期期诊诊断断异异位位妊娠的重要方法妊娠的重要方法 -HCG阴阴性性也也不不能能完完全全排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠阴道后穹窿穿刺（阴道后穹窿穿刺（culdocentesis)适用于疑有腹腔内出血者。适用于疑有腹腔内出血者。原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于此。此。方法：抽出暗红色血液放置方法：抽出暗红色血液放置10分钟不凝。以此与针分钟不凝。以此与针头误入静脉鉴别。头误入静脉鉴别。意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输卵管妊卵管妊娠 辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 1.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效的是一种简单而有效的方法方法 适用于腹腔内出血的适用于腹腔内出血的病人病人直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷辅助诊断辅助诊断 B超超 超声波诊断超声波诊断 B超对诊断异位妊娠有价值超对诊断异位妊娠有价值子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血 腹腔大量积血，肠管漂浮 辅助诊断辅助诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查4.腹腔镜检查腹腔镜检查5.有有助助于于提提高高异异位位妊妊娠娠的的诊诊断断准准确确性性，尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同同时适于与时适于与原因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。6.7.若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜检查镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查(laparoscopy)(laparoscopy)可提高输卵管妊娠破裂或流产前诊断的准确性既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。为右输卵管壶腹部不全流产 为右输卵管伞端完全流产 输卵管间质部破裂 增大变软的子宫 v诊断依据诊断依据 病史病史 临床症状临床症状 临床体状临床体状 辅助检查结果辅助检查结果v诊断时注意事项诊断时注意事项 病史的真实性病史的真实性 早期避免过早下结论早期避免过早下结论 避免过分依赖辅助检查避免过分依赖辅助检查 综合分析判断综合分析判断 诊 断 Diagnosis早期输卵管妊娠症状不明显的诊断：早期输卵管妊娠症状不明显的诊断：输卵管妊娠流产或破裂后的诊断输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:典型症状典型症状+体征体征+辅助检查辅助检查v先兆流产先兆流产v盆腔炎盆腔炎v卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转v黄体破裂黄体破裂v月经紊乱月经紊乱v宫内妊娠宫内妊娠v痛经痛经v子宫内膜异位症子宫内膜异位症v阑尾炎阑尾炎v急性胃肠炎急性胃肠炎如何鉴别如何鉴别停经史有无停经史有无腹痛性质腹痛性质阴道流血情况阴道流血情况是否发热是否发热休克的有无及特点休克的有无及特点盆腔检查情况盆腔检查情况Hb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高-HCG是否阳性是否阳性彩超或彩超或B超结果超结果后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果输卵管妊娠的治疗手术治疗：腹腔镜下或进腹手术治疗：腹腔镜下或进腹患侧输卵管切除术患侧输卵管切除术输卵管保守性手术输卵管保守性手术药物治疗：药物治疗：化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗期待疗法：期待疗法：输卵管妊娠患侧输卵管切除术输卵管妊娠患侧输卵管切除术适应证：腹腔大量内出血输卵管间质部妊娠输卵管妊娠破裂输卵管妊娠病灶较大者或活性高输卵管妊娠的保守性手术输卵管妊娠的保守性手术适应证：有生育要求者输卵管妊娠流产型内出血少或无方式：挤出：伞部妊娠切开取胚：壶腹部妊娠节段切除加端端吻合：峡部妊娠 输卵管妊娠的药物治疗适应证：生命体征稳定输卵管妊娠病灶直径3cm血-HCG 2000U/L无胎心搏动肝肾功能、血常规正常无MTX、天花粉过敏用药后随访生命体征病灶大小、腹腔积液-HCG全身：甲氨蝶呤 methotrexate MTX、中医活血化淤治疗：天花粉局部期待疗法指征期待疗法指征疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少随诊可靠随诊可靠无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据血血-HCG-HCG低于低于1000U1000UL L，且继续下降，且继续下降输卵管妊娠包块小于输卵管妊娠包块小于3cm3cm或未探及或未探及无腹腔内出血无腹腔内出血输卵管切除术salpingectomy下腹直切口，逐步分离、切断、结扎输卵管系膜，切除输卵管，包埋残端 治疗治疗 手术治疗手术治疗将患侧的将患侧的输卵管切除输卵管切除输卵管开窗，取胚，缝合切口 特殊类型的异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠剖宫产切口疤痕妊娠子宫残角妊娠宫内宫外妊娠宫颈妊娠特点：发病罕见 病情危重 处理棘手 胚胎着床于宫颈管内 诊断：B超+-HCG 处理：备血+刮除宫颈管内胚胎组织+创面纱条填塞+备全宫切除+药 物 剖宫产切口疤痕妊娠特点：孕囊着床于既往剖宫产切口处 发生于剖宫产术后6-12月 剖宫产切口疤痕妊娠/妊娠=1/2226 孕月：5-12周 向宫颈峡部或宫腔生长可到分娩 向膀胱方向生长已发生破裂大出血 处理类似宫颈妊娠 病例分析女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。妇产科会诊：平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。尿-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。