常见脑炎的诊断与鉴别优质课件

常见脑炎的常见脑炎的诊断与鉴别诊断与鉴别常见脑炎的诊断与鉴别1病脑、化脑、结脑病脑、化脑、结脑CSF的不同特点的不同特点病脑、化脑、结脑CSF的不同特点2续表1续表13 第一部分第一部分 病毒性脑炎病毒性脑炎 病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，岁以内小儿发病率较高，611月份发生较多。月份发生较多。第一部分 病毒性脑炎 病毒性脑4 临床表现：因脑受累部位、程度不临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一。可同，表现多种多样，轻重不一。可12周恢复，也可数周或数月恢复；周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻可由轻迅速加重；也可突然起病。迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驱症状。但大多先有前驱症状。临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一5（一）前驱症状：上感症状，头痛、（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。痛、肌痛。（二）神经系统症状、体征：（二）神经系统症状、体征：（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、6 1.颅内压增高：头痛、呕吐、血颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟饱压升高、心动过缓，婴儿前囟饱满，严重时可呈现去脑强直状态，满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。甚至脑疝发生。2.意识障碍意识障碍:轻者可无，重者可有，轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。精神症状非常突出。1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前73.惊厥惊厥:全身性或局灶性抽搐。全身性或局灶性抽搐。4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。病理征和脑膜刺激征均可阳性。5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。失语、颅神经障碍。3.惊厥:全身性或局灶性抽搐。8 一侧大脑血管病变为主时一侧大脑血管病变为主时急性偏瘫。急性偏瘫。小脑受累明显小脑受累明显共济失调。共济失调。脑干受累明显脑干受累明显交叉性偏瘫、中枢性呼衰交叉性偏瘫、中枢性呼衰 后组颅神经受累明显后组颅神经受累明显吞咽困难、声音低吞咽困难、声音低微。微。基底神经节受累明显基底神经节受累明显手足徐动、舞蹈动手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。作、扭转痉挛。一侧大脑血管病变为主时急性偏瘫。9（三）其他系统症状：如单纯疱疹（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎脑炎口唇或角膜疱疹；肠道口唇或角膜疱疹；肠道v脑脑炎炎心肌炎、各种皮疹；腮腺炎心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v脑炎脑炎腮腺肿大。腮腺肿大。（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎口唇或角膜疱疹；肠道v10第二部分第二部分 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、化脑），是由各种化脓菌引起的化脑），是由各种化脓菌引起的脑膜炎症为主的中枢神经系统感脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病，染性疾病，2岁以内婴幼儿多见，岁以内婴幼儿多见，冬春季多发。冬春季多发。第二部分 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（细菌性脑膜11 许多化脓菌均可引起。新生儿及许多化脓菌均可引起。新生儿及23月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他G-杆菌、杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球菌；族溶血性链球菌、葡萄球菌；出生出生2-3月后小儿多为月后小儿多为B族流感嗜血杆族流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；5岁岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌链球菌。常见脑炎的诊断与鉴别优质课件12 发病机制：多为由体内感染灶（主要为上发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化脓菌呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化脓菌入入血流产生菌血症或败血症血流产生菌血症或败血症通过脑屏障至通过脑屏障至脑膜脑膜大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑脊膜膨出继发感染等。脊膜膨出继发感染等。发病机制：多为由体内感染灶（主要为上呼吸道、其次为皮肤粘131.感染扩散感染扩散脑室内膜脑室内膜脑室膜炎脑室膜炎脓液阻塞、粘连、纤维化脓液阻塞、粘连、纤维化孔、管孔、管流通不畅流通不畅(马氏孔、路氏孔、室间马氏孔、路氏孔、室间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑孔、正中孔、外侧孔、大脑及中脑导水管导水管)阻塞性脑积水。阻塞性脑积水。1.感染扩散脑室内膜脑室膜炎脓液阻塞、粘连、纤维化孔14 2.软脑膜下、脑室周围的脑实质软脑膜下、脑室周围的脑实质细胞侵润、出血、坏死变性细胞侵润、出血、坏死变性脑膜脑膜脑炎。脑炎。3.大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒炎症粘连、萎缩炎症粘连、萎缩CSF回吸收障回吸收障碍碍交通性脑积水。交通性脑积水。2.软脑膜下、脑室周围的脑实质细胞侵润、出血、坏死变15 4.炎症炎症脑神经脑神经失明、耳聋、面失明、耳聋、面瘫等。瘫等。5.炎症炎症血管通透性增高以及经脑血管通透性增高以及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎硬膜下积液、积脓。硬膜下积液、积脓。4.炎症脑神经失明、耳聋、面瘫等。16 6.炎症炎症脑水肿、脑水肿、CSF循环障碍、循环障碍、硬膜下积液等硬膜下积液等颅内压增高颅内压增高可出可出现脑疝。现脑疝。7.炎症炎症血管通透性增加血管通透性增加CSF中中蛋白增加蛋白增加。6.炎症脑水肿、CSF循环障碍、硬膜下积液等颅内压17 8.葡萄糖运转障碍、利用增加葡萄糖运转障碍、利用增加CSF中葡萄糖含量下降中葡萄糖含量下降可出现可出现乳酸酸中毒。乳酸酸中毒。9.脊神经及神经根受累脊神经及神经根受累脑膜刺激脑膜刺激征。征。10.以上因素综合以上因素综合意识障碍、运意识障碍、运动障碍、感觉障碍、惊厥。动障碍、感觉障碍、惊厥。8.葡萄糖运转障碍、利用增加CSF中葡萄糖含量下降18 临床表现：临床表现：（一）前驱症状（一）前驱症状:多数起病较急。发多数起病较急。发病前数日常有上感或胃肠道症状。病前数日常有上感或胃肠道症状。暴发流脑起病急骤，迅速出现进行暴发流脑起病急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC、中枢神经系统中枢神经系统(CNS)功能障碍。功能障碍。临床表现：19（二）全身感染中毒症状：高热、（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、皮头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、皮肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血症所致。小婴儿常全身感染或菌血症所致。小婴儿常拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞。目光呆滞。（二）全身感染中毒症状：高热、头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、20（三）（三）NS表现：表现：1脑膜刺激征脑膜刺激征:颈项强直、颈项强直、kernig征（征（+）、）、Brudzinski征征（+）；）；（三）NS表现：21 2.颅内压增高颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过缓。婴儿可可以血压升高、心动过缓。婴儿可前囟饱满紧张、颅缝增宽。重症可前囟饱满紧张、颅缝增宽。重症可呼吸、循环功能改变、昏迷、去大呼吸、循环功能改变、昏迷、去大脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高时间较长、眼底检查可见视乳头水时间较长、眼底检查可见视乳头水肿。肿。2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、可以血压升高、心动过22 3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。症状。4.局灶体征：部分因颅神经受累局灶体征：部分因颅神经受累（、）、肢）、肢体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞引起。引起。3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等，也可烦躁不安、激惹23 新生儿特别是早产儿常缺乏典新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征，颅内压增高和脑膜刺型症状体征，颅内压增高和脑膜刺激征常不明显，发热可有可无，甚激征常不明显，发热可有可无，甚至体温不升。主要表现为至体温不升。主要表现为:少动、少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷。甚至惊厥、休克、昏迷。新生儿特别是早产儿常缺乏典型症状体征24并发症：并发症：（一）硬膜下积液：约（一）硬膜下积液：约30-60%可有，可有，1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎较多见。菌脑膜炎较多见。（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不及时的及时的G-杆菌引起的小婴儿脑膜炎。杆菌引起的小婴儿脑膜炎。并发症：25（三）脑性低钠血症：炎症（三）脑性低钠血症：炎症下丘下丘脑或垂体后叶脑或垂体后叶抗利尿激素异常综抗利尿激素异常综合症（合症（SIADH）低钠血症和血浆低钠血症和血浆渗透压降低渗透压降低加重脑水肿加重脑水肿惊厥、惊厥、意识障碍。意识障碍。（四）脑积水（四）脑积水（三）脑性低钠血症：炎症下丘脑或垂体后叶抗利尿激素异常26（五）其他：脑神经受累（五）其他：脑神经受累失明、失明、耳聋等；耳聋等；脑实质受累脑实质受累继发性癫痫、瘫痪、继发性癫痫、瘫痪、智力低下。智力低下。（五）其他：脑神经受累失明、耳聋等；27 新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内压增高致起病较慢，以进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现，剧烈头痛为主要表现，CSF检查似检查似结脑。确诊结脑。确诊:CSF墨汁染色见有厚荚墨汁染色见有厚荚膜的发亮园形体，或培养基上有新膜的发亮园形体，或培养基上有新型隐球菌生长型隐球菌生长 新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）：起病较慢，以进行性颅内28第三部分第三部分 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔中入蛛网膜下腔中CSF，致脑膜、颅神经、，致脑膜、颅神经、脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各种症状。为小儿结核病中最严重类型，常种症状。为小儿结核病中最严重类型，常在原发感染一年内发生，在原发感染一年内发生，3-6个月易发生，个月易发生，3岁内约占岁内约占60%，发病率较成人高，发病率较成人高8-10倍。倍。第三部分 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎：常为全身性29 （一）（一）早期（前驱期）早期（前驱期）:约约1-2周，主要为小儿性格改变，如少言、周，主要为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁。可有发热、食懒动、易倦、烦躁。可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘或腹泻。年长儿可诉头痛，婴儿表或腹泻。年长儿可诉头痛，婴儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育迟滞等。迟滞等。（一）早期（前驱期）:约1-2周，主要为30 （二）（二）中期（脑膜刺激征期）中期（脑膜刺激征期）:约约1-2周周,主要为颅高压和脑膜刺主要为颅高压和脑膜刺激征，如剧烈头痛、喷射状呕吐、激征，如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项强直、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项强直、Kernig征和征和Brudzinski征阳性。征阳性。婴幼儿可有前囟膨隆婴幼儿可有前囟膨隆、颅缝增宽。、颅缝增宽。此期可出现颅神经障碍此期可出现颅神经障碍(、等等)和脑炎表现如定向、语言、和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。运动障碍等。（二）中期（脑膜刺激征期）:约1-2周,31 （三）（三）晚期晚期(昏迷期昏迷期)：约：约1-3周，以上症状渐重，意识障碍加深周，以上症状渐重，意识障碍加深（蒙眬（蒙眬半昏迷半昏迷昏迷），惊厥频昏迷），惊厥频繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。（三）晚期(昏迷期)：约1-3周，以上症32常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病鉴别的几种疾病 一、瑞氏综合征（一、瑞氏综合征（Reyes）：）：是儿童期较常见的急性神经系统疾是儿童期较常见的急性神经系统疾患，患，1963年首先由年首先由Reye等报告。临等报告。临床特点是起病急骤，先有呼吸或消床特点是起病急骤，先有呼吸或消化道感染症状，发热，反复呕吐，化道感染症状，发热，反复呕吐，进行性意识障碍以至昏迷。进行性意识障碍以至昏迷。常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的几种疾病33 此外最突出的体征是肝脏轻中此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大，质低坚韧，偶见黄疸，心度肿大，质低坚韧，偶见黄疸，心肌受损时可心律失常。病理特点是肌受损时可心律失常。病理特点是急性脑水肿和内脏（主要为肝）脂急性脑水肿和内脏（主要为肝）脂肪变性，现公认是一种线粒体急性肪变性，现公认是一种线粒体急性损伤所引起的代谢反应。损伤所引起的代谢反应。此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大，质低坚韧34 至今病因未明，可能与感染、至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、宿主反应（免疫环境（化学剂）、宿主反应（免疫异常）有关。多见于岁婴幼异常）有关。多见于岁婴幼儿，死亡率约儿，死亡率约.重者即使存活重者即使存活,也有不同程度后遗症。现仍无统一也有不同程度后遗症。现仍无统一的诊断标准，具有以下情况时可作的诊断标准，具有以下情况时可作出诊断：出诊断：至今病因未明，可能与感染、环境（化学剂）、35病前有呼吸道和消化道感染史；病前有呼吸道和消化道感染史；反复呕吐、惊厥、进行性意识障反复呕吐、惊厥、进行性意识障 碍以至昏迷，无神经定位体征及脑碍以至昏迷，无神经定位体征及脑 膜刺激征；膜刺激征；肝大，质硬，偶有黄疸；肝大，质硬，偶有黄疸；谷草、谷丙转氨酶谷草、谷丙转氨酶肌酸磷酸肌肌酸磷酸肌 酶酶血氨血氨凝血酶原时间延长，凝血酶原时间延长，血糖血糖病前有呼吸道和消化道感染史；36压力压力细胞数及蛋白正常细胞数及蛋白正常脑电图可广泛慢波，严重者有广脑电图可广泛慢波，严重者有广 泛的限局性阵发性癫痫波。泛的限局性阵发性癫痫波。据临床表现可分为期，据临床表现可分为期，期以后期以后致死率、致残率高。目前无特效治疗，致死率、致残率高。目前无特效治疗，综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿、综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿、脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗。脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗。压力细胞数及蛋白正常37 二、急性中毒性脑病二、急性中毒性脑病;是急性是急性全身全身感染时出现类似脑炎的表现，并常有感染时出现类似脑炎的表现，并常有惊厥及昏迷。原发病以败血症、重症惊厥及昏迷。原发病以败血症、重症肺炎、中毒型痢疾、伤寒多见，产生肺炎、中毒型痢疾、伤寒多见，产生的原因尚不清。病理改变为脑水肿、的原因尚不清。病理改变为脑水肿、脑血管充血、由于缺氧引起神经细胞脑血管充血、由于缺氧引起神经细胞损伤。临床特点为无脑膜刺激征，损伤。临床特点为无脑膜刺激征，CSF除压力增高外，其他均正常。除压力增高外，其他均正常。二、急性中毒性脑病;是急性全身感染时出现38 临床表现为在原发病的基础上出临床表现为在原发病的基础上出现高热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、现高热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、昏迷。多数病例神经症状在昏迷。多数病例神经症状在24小时内小时内消失，无后遗症，偶有暂时性瘫痪；消失，无后遗症，偶有暂时性瘫痪；少数昏迷可持续数天或数周，持续时少数昏迷可持续数天或数周，持续时间越长留后遗症的可能性越大；极少间越长留后遗症的可能性越大；极少数死于呼吸衰竭。治疗主要是针对原数死于呼吸衰竭。治疗主要是针对原发病抗感染，脱水剂，止惊厥，降温，发病抗感染，脱水剂，止惊厥，降温，纠正脱水、酸中毒。纠正脱水、酸中毒。临床表现为在原发病的基础上出现高热、头痛39 谢谢谢谢！谢谢！40