急性冠脉综合征诊断及治疗课件

急性冠脉综合征的诊断及治疗概念不稳定性心绞痛（UA）无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心脏缺血性猝死（CISD）病理生理基础 稳稳定定斑斑块块 特特征征：稳稳定定的的冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块不不易易破破裂裂，斑斑块块表表层层胶胶原原纤纤维维含含量量多多、厚厚，炎炎症症细细胞胞少少。不不稳稳定定斑斑块块 特特征征：不不稳稳定定斑斑块块纤纤维维帽帽薄薄、脂脂核核大大，尤尤其其斑斑块块肩肩部部炎炎症症细细胞胞多多，不不稳稳定定斑斑块块易易破破裂裂，稳稳定定性性差差。当当不不稳稳定定斑斑块块肩肩部部内内膜膜损损伤伤或或破破裂裂时时，内内膜膜下下基基质质蛋蛋白白暴暴露露，促促血血小小板板和和凝凝血血因因子子激激活活，促促进进血血小小板板聚聚集集，形形成成血血小小板板血血栓栓。病理生理基础 急急性性血血栓栓形形成成 研研究究发发现现：男男性性6 68 8%首首发发AAMMI I和和心心脏脏猝猝死死出出现现在在冠冠脉脉狭狭窄窄5 50 0%的的病病例例 女女性性中中5 50 0%的的首首发发AAMMI I和和心心脏脏猝猝死死出出现现在在冠冠脉脉狭狭窄窄5 50 0%的的病病例例病理生理基础 一一旦旦斑斑块块破破裂裂，便便激激活活血血小小板板和和凝凝血血系系统统，在在破破裂裂斑斑块块的的基基础础上上形形成成富富含含血血小小板板的的止止血血血血栓栓。当当损损伤伤严严重重，则则在在血血小小板板血血栓栓的的基基础础上上形形成成以以纤纤维维蛋蛋白白和和红红细细胞胞为为主主的的闭闭塞塞性性血血栓栓红红色色血血栓栓，冠冠脉脉血血流流完完全全中中断断，E ECCGG一一般般表表现现为为S ST T段段抬抬高高。当当损损伤伤较较轻轻，形形成成的的血血栓栓为为非非闭闭塞塞性性，以以血血小小板板为为主主白白色色血血栓栓。形形成成白白色色血血栓栓时时，冠冠脉脉血血流流没没有有完完全全中中断断，可可以以冲冲击击血血栓栓而而栓栓塞塞末末梢梢小小动动脉脉，表表现现为为UUAA或或NNS ST TE EMMI I。转归急急性性冠冠脉脉综综合合征征无无S ST T段段抬抬高高 S ST T段段抬抬高高 NNS ST TE EMMI I UUAA NNQQMMI I QQMMI ISTEMI的诊断标准 必必须须至至少少具具备备以以下下三三条条 标标准准中中的的两两条条：1 1、缺缺血血性性胸胸痛痛的的临临床床病病史史；2 2、心心电电图图的的动动态态演演变变；3 3、心心肌肌坏坏死死的的血血清清心心肌肌标标记记物物浓浓度度的的动动态态演演变变；注注注注意意意意：一一些些AAMMI I患患者者症症状状不不典典型型，如如：牙牙痛痛、腹腹痛痛或或无无痛痛，且且多多见见于于老老年年人人、糖糖尿尿病病患患者者。心电图演变尽可能作出相关诊断1 1、病病因因诊诊断断：如如冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病2 2、解解剖剖及及病病理理诊诊断断：如如急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死3 3、心心电电图图特特征征：如如S ST T段段抬抬高高，QQ波波心心肌肌梗梗死死4 4、心心脏脏大大小小：如如心心脏脏扩扩大大5 5、心心律律情情况况：短短阵阵室室速速6 6、心心功功能能情情况况（KKi il ll li ip p分分级级）7 7、合合并并症症及及伴伴随随疾疾病病诊诊断断：如如室室壁壁瘤瘤鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急急性性肺肺动动脉脉栓栓塞塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等STEMI的处理一般处理吸吸氧氧；持持续续心心电电、血血压压监监测测；建建立立静静脉脉通通路路；除除颤颤仪仪床床旁旁备备用用；卧卧位位与与活活动动控控制制；充充分分镇镇痛痛：硝硝酸酸甘甘油油1 1 2 2片片舌舌下下含含服服，可可3 3 5 5分分钟钟内内追追加加1 1次次；吗吗啡啡5 5 1 10 0mmg g皮皮下下注注射射或或2 2.5 5 5 5mmg g静静注注，必必要要时时重重复复；镇镇静静保保持持大大便便通通畅畅，可可以以予予肠肠道道润润滑滑剂剂，饮饮食食少少量量多多餐餐，清清淡淡为为主主STEMI的处理抗血小板治疗 应应当当迅迅速速开开始始抗抗血血小小板板治治疗疗，首首选选阿阿司司匹匹林林，马马上上给给药药（3 30 00 0mmg g，3 3DD）并并持持续续用用药药（5 50 0-3 32 25 5mmg g，常常用用量量1 10 00 0mmg g 1 1/日日）阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或胃胃肠肠道道疾疾患患不不能能耐耐受受患患者者，应应当当使使用用氯氯吡吡格格雷雷，第第一一天天3 30 00 0mmg g，以以后后7 75 5mmg g/d d；静静脉脉使使用用血血小小板板GGp pb b/a a受受体体拮拮抗抗剂剂（如如替替罗罗非非班班）STEMI的处理肝素 在在急急性性心心肌肌梗梗死死r rt t-P PA A溶溶栓栓治治疗疗病病人人，应应在在开开始始r rt t-P PA A溶溶栓栓前前注注射射肝肝素素6 60 0U U/k kg g，然然后后再再以以1 12 2U U/k kg g/h h（通通常常5 50 00 0U U-1 10 00 00 0U U/h h）静静脉脉滴滴注注维维持持，将将a aP PT TT T维维持持在在正正常常对对照照时时间间的的1 1.5 5-2 2.0 0倍倍(5 50 0-7 70 0秒秒)。静静脉脉使使用用肝肝素素4 48 8小小时时后后可可改改为为皮皮下下注注射射低低分分子子肝肝素素；在在用用非非选选择择性性溶溶栓栓剂剂，如如尿尿激激酶酶、链链激激酶酶溶溶栓栓者者，溶溶栓栓前前不不宜宜先先用用肝肝素素，溶溶栓栓后后4 4-6 6小小时时测测定定a aP PT TT T值值，当当a aP PT TT T值值 正正常常对对照照时时间间的的2 2倍倍时时即即开开始始应应用用肝肝素素。因因为为，非非选选择择性性纤纤溶溶剂剂在在溶溶栓栓过过程程中中可可使使凝凝血血因因子子V V和和V VI II II I耗耗竭竭，同同时时大大量量产产生生纤纤维维蛋蛋白白（原原）降降解解产产物物和和抗抗凝凝物物质质。肝肝素素的的通通常常开开始始剂剂量量为为1 10 00 00 0U U/小小时时，将将a aP PT TT T维维持持在在正正常常对对照照时时间间的的1 1.5 5-2 2.0 0倍倍，静静脉脉使使用用肝肝素素4 48 8小小时时后后可可改改为为皮皮下下注注射射低低分分子子肝肝素素；STEMI的处理抗心肌缺血 硝硝酸酸酯酯类类：作作用用机机理理：扩扩张张外外周周血血管管、降降低低室室壁壁张张力力而而减减少少心心肌肌耗耗氧氧，对对冠冠脉脉也也有有扩扩张张作作用用；药药物物及及用用法法：硝硝酸酸甘甘油油5 5 1 10 0u ug g/mmi in n开开始始，以以后后每每5 5 1 10 0mmi in n增增加加5 5 1 10 0u ug g/mmi in n；靶靶剂剂量量：症症状状缓缓解解或或平平均均血血压压下下降降1 10 0%（高高血血压压者者下下降降2 25 5%），最最高高剂剂量量2 20 00 0u ug g/mmi in n。症症状状缓缓解解者者，持持续续静静滴滴4 48 8h h即即可可，以以免免产产生生耐耐药药；禁禁忌忌症症：收收缩缩压压 9 90 0mmmmHHg g、心心率率 1 11 10 0次次/mmi in n以以及及右右室室梗梗死死的的患患者者STEMI的处理抗心肌缺血 -受受体体阻阻滞滞剂剂 作作用用机机理理：减减慢慢心心率率、降降低低心心肌肌收收缩缩力力而而减减少少心心肌肌耗耗氧氧，能能降降低低AAMMI I的的病病死死率率。药药物物与与用用法法：初初始始剂剂量量和和剂剂量量调调整整应应个个体体化化。如如倍倍他他乐乐克克，起起始始剂剂量量6 6.2 25 5mmg g或或1 12 2.5 5mmg g，2 2/日日；目目标标剂剂量量：1 10 00 0 2 20 00 0mmg g/d d或或静静息息心心率率6 60 0 7 70 0次次/mmi in n，也也可可控控制制在在5 55 5次次/mmi in n左左右右。禁禁忌忌症症：肺肺水水肿肿、不不稳稳定定的的左左心心衰衰竭竭、低低血血压压、支支气气管管哮哮喘喘、严严重重的的缓缓慢慢性性心心律律失失常常。STEMI的处理抗心肌缺血 钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂 作作用用机机理理：扩扩张张动动脉脉而而降降低低后后负负荷荷，并并通通过过扩扩张张冠冠状状动动脉脉提提高高血血流流量量，但但无无临临床床试试验验显显示示降降低低病病死死率率。药药物物选选择择与与用用法法：优优先先使使用用非非二二氢氢吡吡啶啶类类，如如地地尔尔硫硫卓卓（硫硫氮氮卓卓酮酮）3 30 0mmg g，3 3次次/天天；维维拉拉帕帕米米不不能能与与-受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用。适适应应症症：-受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌而而上上述述治治疗疗后后仍仍有有顽顽固固性性缺缺血血者者。STEMI的处理ACEI的应用 适适应应症症：S ST T段段抬抬高高的的前前壁壁AAMMI I或或伴伴有有左左心心功功能能不不全全（E EF F 4 40 0%）时时；E EF F 5 50 0%，无无心心衰衰表表现现，4 4 6 6周周后后停停药药；他汀类调脂药物应用 作作用用机机理理：降降低低低低密密度度脂脂蛋蛋白白，改改善善内内皮皮功功能能、稳稳定定斑斑块块、减减轻轻炎炎症症、抑抑制制脂脂蛋蛋白白氧氧化化、改改善善血血液液流流变变学学、抗抗血血栓栓作作用用。药药物物与与用用法法：辛辛伐伐他他汀汀（舒舒降降之之）2 20 0 4 40 0mmg g口口服服，每每晚晚一一次次；或或阿阿托托伐伐他他汀汀1 10 0mmg g 口口服服，日日一一次次；近近期期临临床床试试验验显显示示AAMMI I早早期期使使用用他他汀汀类类药药物物明明显显改改善善预预后后；STEMI的处理溶栓目的 尽尽早早、充充分分开开放放梗梗塞塞相相关关冠冠状状动动脉脉 尽尽可可能能抢抢救救缺缺血血濒濒临临死死亡亡的的心心肌肌，保保存存左左室室功功能能 降降低低死死亡亡率率，改改善善远远期期预预后后 预预防防缺缺血血或或梗梗塞塞的的延延展展、复复发发STEMI的处理溶栓适应症持持续续性性胸胸痛痛 3 30 0分分钟钟，含含NNT TGG不不缓缓解解心心电电图图：S ST T段段相相邻邻两两导导联联抬抬高高 0 0.1 1mmv v；新新出出现现左左束束支支阻阻滞滞症症状状出出现现时时间间：最最好好 6 6小小时时，次次之之6 61 12 2小小时时,1 12 2小小时时依依情情况况定定STEMI的处理溶栓禁忌症出出血血性性脑脑卒卒中中史史最最近近6 6个个月月内内发发生生过过缺缺血血性性脑脑卒卒中中3 3周周内内有有头头部部外外伤伤史史颅颅内内肿肿瘤瘤一一月月内内有有消消化化道道出出血血主主动动脉脉夹夹层层 1 10 0分分钟钟）晚晚期期肝肝脏脏疾疾病病STEMI的处理溶栓高高危危人人群群高高龄龄：7 75 5岁岁 ：7 70 0%剂剂量量高高血血压压：数数值值 病病程程 控控制制情情况况女女性性：月月经经期期低低体体重重者者（70Kg）：7 70 0%剂剂量量纤溶过程 激激活活物物（溶溶栓栓剂剂）纤纤溶溶酶酶原原 纤纤溶溶酶酶 抑抑制制剂剂 纤纤维维蛋蛋白白（纤纤维维蛋蛋白白原原）降降解解产产物物纤溶剂的分类按按对对纤纤溶溶酶酶激激活活方方式式分分为为 直直接接：r rt t-P PAA ,UUKK ,s sc cu u-P PAA 间间接接：S SKK按按对对纤纤维维蛋蛋白白的的选选择择性性分分为为 选选择择性性：r rt t-P PAA,s sc cu u-P PAA 非非选选择择性性：S SKK，UUKK链激酶由由CC组组 溶溶血血性性链链球球菌菌产产生生半半衰衰期期1 10 03 33 3分分钟钟需需与与纤纤溶溶酶酶原原结结合合后后才才可可激激活活纤纤溶溶酶酶原原（间间接接激激活活作作用用）抗抗原原性性(抗抗体体持持续续约约1 10 0年年)，过过敏敏反反应应，低低血血压压F FI IBB非非特特异异性性：血血液液循循环环（血血浆浆）及及血血栓栓处处纤纤溶溶酶酶原原用用法法：1 15 50 0万万UU，6 60 0分分钟钟静静滴滴尿激酶肾肾脏脏产产生生，可可从从尿尿中中提提取取血血管管内内皮皮细细胞胞可可产产生生u uP PAA，因因而而无无抗抗原原性性UUKK直直接接激激活活纤纤溶溶酶酶原原转转化化为为纤纤溶溶酶酶，半半衰衰期期1 18 82 22 2分分非非F FI IBB特特异异性性纤纤溶溶激激活活剂剂使使用用方方法法：1 15 50 0万万单单位位 3 30 0分分钟钟内内滴滴入入rt-PA人人血血管管内内皮皮合合成成丝丝氨氨酸酸类类蛋蛋白白酶酶有有纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性半半衰衰期期4 48 8分分钟钟使使用用方方法法：总总剂剂量量1 10 00 0mmg g,先先静静脉脉注注射射1 15 5mmg g，随随后后3 30 0分分钟钟内内滴滴注注5 50 0mmg g，然然后后6 60 0分分钟钟滴滴注注3 35 5mmg g，即即9 90 0分分钟钟1 10 00 0mmg g（加加速速法法）.溶溶栓栓再再通通临临床床标标准准S ST T段段2 2小小时时内内下下降降5 50 0以以上上胸胸痛痛2 2小小时时缓缓解解7 70 0以以上上2 2小小时时内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常，有有室室性性早早搏搏，加加速速性性室室性性自自主主心心律律，窦窦缓缓，一一过过性性低低血血压压，或或房房室室传传导导，束束支支阻阻滞滞消消失失酶酶峰峰提提前前：CCKKMMBB 1 14 4小小时时；CCKK 高高限限两两倍倍）。UUAA和和NNQQMMI I在在得得到到特特异异性性心心肌肌坏坏死死标标志志物物前前很很难难鉴鉴别别NSTEMI/UA的处理原则 1 1、一一般般内内科科治治疗疗 2 2、药药物物治治疗疗：（1 1）抗抗血血栓栓治治疗疗 抗抗血血小小板板治治疗疗（阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷、替替格格 瑞瑞洛洛）抗抗凝凝治治疗疗（普普通通肝肝素素、低低分分子子肝肝素素）（2 2）抗抗缺缺血血治治疗疗 硝硝酸酸酯酯类类、-受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙拮拮抗抗剂剂 3 3、介介入入治治疗疗 注注意意：NNS ST TE EMMI I/UUAA抗抗栓栓是是一一项项主主要要措措施施，但但禁禁忌忌 溶溶栓栓治治疗疗！PCI的适应症 UUAA/NNS ST TE EMMI I具具有有下下列列高高危危因因素素之之一一者者早早期期P PCCI I-尽尽管管已已经经采采取取强强化化抗抗缺缺血血治治疗疗，但但是是仍仍有有静静息息性性或或低低活活动动量量的的复复发发性性心心绞绞痛痛/心心肌肌缺缺血血患患者者-T Tn nT T/T Tn nI I浓浓度度升升高高-新新出出现现的的S ST T段段下下移移-复复发发性性心心绞绞痛痛/心心肌肌缺缺血血伴伴有有充充血血性性心心力力衰衰竭竭症症状状、S S3 3奔奔马马律律、肺肺水水肿肿、肺肺部部罗罗音音增增多多或或新新出出现现或或恶恶化化的的二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全出院后长期药物治疗 无无禁禁忌忌症症时时，阿阿司司匹匹林林7 75 5-3 32 25 5mmg g/d d 阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或胃胃肠肠道道疾疾患患不不能能耐耐受受患患者者，并并且且无无禁禁忌忌症症时时，使使用用氯氯吡吡格格雷雷7 75 5mmg g/d d UUAA/NNS ST TE EMMI I后后联联合合应应用用阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷9 9个个月月 无无禁禁忌忌症症时时使使用用-b bl lo oc ck ke er r AACCS S患患者者，包包括括血血管管重重建建治治疗疗患患者者，如如果果L LDDL L-CC1 13 30 0mmg g/d dl l（1 1mmg g/d dl l=0 0.0 02 25 58 86 6mmmmo ol l/L L），控控制制饮饮食食并并口口服服他他汀汀类类降降脂脂药药 充充血血性性心心力力衰衰竭竭、左左室室功功能能不不全全（L LVVE EF F0 0.4 4）、高高血血压压或或糖糖尿尿病病患患者者口口服服AACCE EI I消除危险因素 控控制制高高血血压压1 13 30 0/8 85 5mmmmHHg g 戒戒烟烟，保保持持适适当当的的体体重重、日日常常活活动动和和饮饮食食 他他汀汀药药物物治治疗疗L LDDL L-CC1 13 30 0mmg g/d dl l（3 3.3 36 6mmmmo ol l/L L）如如果果单单独独出出现现HHDDL L-CC4 40 0mmg g/d dl l或或同同时时存存在在其其他他血血脂脂指指标标异异常常，使使用用贝贝特特类类或或烟烟酸酸类类药药物物 糖糖尿尿病病患患者者严严格格控控制制血血糖糖水水平平 重重视视患患者者的的健健康康教教育育