急症病人的麻醉处置培训课件

急症病人的麻醉处置急症手术特点急症手术特点病情紧急、危重和复杂；病情紧急、危重和复杂；常伴有大出血、休克、窒息、电解质紊乱及酸碱常伴有大出血、休克、窒息、电解质紊乱及酸碱平衡失调等情况；平衡失调等情况；常伴有呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等并常伴有呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等并发症；发症；多数病人伴有疼痛及精神紧张。多数病人伴有疼痛及精神紧张。2急症病人的麻醉处置一、急症手术病人术前评估一、急症手术病人术前评估急症手术病人病情紧急、危重复杂急症手术病人病情紧急、危重复杂无法了解现病史和既往史、麻醉史、手术史；无法了解现病史和既往史、麻醉史、手术史；术前的正确评估及麻醉准备困难；术前的正确评估及麻醉准备困难；调查显示术前对病人的评估不充分是促使病人发调查显示术前对病人的评估不充分是促使病人发生麻醉死亡的直接原因之一；生麻醉死亡的直接原因之一；因此仔细的术前评估是麻醉安全的前提。因此仔细的术前评估是麻醉安全的前提。3急症病人的麻醉处置急症手术病人术前评估急症手术病人术前评估一般状况：一般状况：ASA分级分级4急症病人的麻醉处置全身情况评估全身情况评估级、病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受级、病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好正常情况下没有什么风险。良好正常情况下没有什么风险。级、有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功级、有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般手术和麻醉可以耐受，风险较小。能健全。对一般手术和麻醉可以耐受，风险较小。级、有严重器质性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿级、有严重器质性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力，实行麻醉和手范围内。行动受限，但未丧失工作能力，实行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。术有一定的顾虑和风险。级、有严重系统性疾病重要器官病变严重，功能代偿不全，级、有严重系统性疾病重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻醉和手术均有风险，风险很大。麻醉和手术均有风险，风险很大。级、病情严重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术级、病情严重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。异常危险。5急症病人的麻醉处置急症手术病人术前评估急症手术病人术前评估呼吸状况呼吸状况气道状况：气道状况：估计病人是否存在完全或部分气道梗阻；估计病人是否存在完全或部分气道梗阻；气道阻塞临床表现有鸡鸣音、哮鸣音、打鼾样呼吸等；气道阻塞临床表现有鸡鸣音、哮鸣音、打鼾样呼吸等；严重者表现为紫绀、烦躁、大汗淋漓，无法从口或鼻中听严重者表现为紫绀、烦躁、大汗淋漓，无法从口或鼻中听到气流的进出声或有呼吸动作但表现极度呼吸困难。到气流的进出声或有呼吸动作但表现极度呼吸困难。6急症病人的麻醉处置气道状况：气道状况：气道阻塞的原因包括舌后缀、呼吸道异物、分泌物或血液、气道阻塞的原因包括舌后缀、呼吸道异物、分泌物或血液、喉痉挛；喉痉挛；处理上除充分供氧之外应立即进行吸引和开放气道。拟行处理上除充分供氧之外应立即进行吸引和开放气道。拟行气管插管全麻的病人必须要评估有无插管困难的因素如不气管插管全麻的病人必须要评估有无插管困难的因素如不规则牙列、张口受限、环枕关节活动受限和小下颌等规则牙列、张口受限、环枕关节活动受限和小下颌等。7急症病人的麻醉处置结束麻醉前气管插管难易度评估麻醉前气管插管难易度评估1 1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎关节的活动度是否影响、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎关节的活动度是否影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。正常头颈伸屈范围在近重叠的操作至关重要。正常头颈伸屈范围在1651650 0-90-900 0，如头后伸不足如头后伸不足80800 0即可使插管操作困难。即可使插管操作困难。、检查颏甲距离，即颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹、检查颏甲距离，即颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在的距离，正常应在3-43-4厘米以上，如小于此距离，可能窥厘米以上，如小于此距离，可能窥喉困难。喉困难。、口齿情况：正常张口度可达、口齿情况：正常张口度可达4-54-5厘米，如张口度小于厘米，如张口度小于2.52.5厘米常妨碍喉镜置入。牙齿是否有松动，是否有假牙。厘米常妨碍喉镜置入。牙齿是否有松动，是否有假牙。8急症病人的麻醉处置呼吸状况呼吸状况呼吸功能的评价呼吸功能的评价9急症病人的麻醉处置肺功能评估肺功能评估、屏气试验：正常秒，肺功能显著不全秒。、屏气试验：正常秒，肺功能显著不全秒。、吹气实验：用力肺活量基本正常秒，阻塞性通气障、吹气实验：用力肺活量基本正常秒，阻塞性通气障碍秒。碍秒。、吹火柴实验：距病人口部、吹火柴实验：距病人口部15厘米处，不能吹灭，可以估厘米处，不能吹灭，可以估计计FEV10/FYC%60，第，第1秒用力肺活量秒用力肺活量1.6L，最大，最大通气量通气量50。4、病人的呼吸困难程度：一般分、病人的呼吸困难程度：一般分5级，级，0级无呼吸困难症状，级无呼吸困难症状，如行走短距离，轻微活动，短时谈话即气急为如行走短距离，轻微活动，短时谈话即气急为级，静级，静息时也出现呼吸困难为息时也出现呼吸困难为级。级。10急症病人的麻醉处置急症手术病人术前评估急症手术病人术前评估循环状况评估循环状况评估11急症病人的麻醉处置循环状况评估循环状况评估失血量估计失血量估计低血容量的级别1234血液丢失量（ml）500100015002000以上丢失量%10203040以上HR（次/min）正常100120120140140以上BP(mmHg)正常直立性收缩压收缩压低低血压低于100低于80尿量(ml/h)正常20301020无神志正常正常焦虑淡漠周围循环状态正常冷和苍白毛细血管冷湿，末梢再灌注缓慢紫绀CVP(cmH2O)正常-3-5-812急症病人的麻醉处置循环状况评估循环状况评估心血管状况的评估心血管状况的评估危险因素评分充血性心力衰竭：如奔马律、颈静脉扩张11心肌梗死6个月内10窦房结以外的节律或房性早博7室性异位搏动5次/min7上腹部、胸部或主动脉手术3年龄70岁5严重的主动脉瓣狭窄3急症手术4具有下列任何情况之一3PaO60mmHgPaCO248mmHgK+3.0mmol/LHCO3-20mmol/L尿素氮7.5mmol/L肌绀270mol/LSGOT异常慢性肝脏疾病总分5305分-严重心脏并发症发生率0.3%3%612分-严重心脏并发症发生率1%10%1325分-严重心脏并发症发生率3%30%2653分-严重心脏并发症发生率19%75%13急症病人的麻醉处置二、急症手术麻醉二、急症手术麻醉急症手术麻醉设计原则主要考虑：急症手术麻醉设计原则主要考虑：对心血管抑制较轻，有利于稳定循环功能；对心血管抑制较轻，有利于稳定循环功能；充分阻滞手术刺激导致的过度应激反应，防充分阻滞手术刺激导致的过度应激反应，防止病情恶化；止病情恶化；保护重要脏器功能。保护重要脏器功能。14急症病人的麻醉处置急症手术麻醉急症手术麻醉麻醉前用药麻醉前用药急症危重病人原则上不用或少用镇静剂和麻急症危重病人原则上不用或少用镇静剂和麻醉性止痛药，以免引起呼吸抑制或加重低血醉性止痛药，以免引起呼吸抑制或加重低血压。抗胆碱药可使用特异性较强的压。抗胆碱药可使用特异性较强的M1受体阻受体阻断剂（如长托宁）断剂（如长托宁）15急症病人的麻醉处置急症手术麻醉急症手术麻醉麻醉方法选择麻醉方法选择局麻或神经阻滞麻醉局麻或神经阻滞麻醉较适用于四肢外伤病人，取其麻醉范围局限、全较适用于四肢外伤病人，取其麻醉范围局限、全身影响小、无需气管内插管和用药等优点。身影响小、无需气管内插管和用药等优点。创伤范围大、失血量多、血容量明显不足的复合创伤范围大、失血量多、血容量明显不足的复合创伤危重病人，显然不适用。创伤危重病人，显然不适用。16急症病人的麻醉处置麻醉方法选择麻醉方法选择椎管内麻醉椎管内麻醉脊神经根阻滞，交感神经纤维阻滞，加重低血压脊神经根阻滞，交感神经纤维阻滞，加重低血压或休克程度，椎管内麻醉应列为危重创伤病人的或休克程度，椎管内麻醉应列为危重创伤病人的禁忌症；禁忌症；经补充血容量已达到相对正常的病人，创伤部位经补充血容量已达到相对正常的病人，创伤部位仅局限于下肢或会阴区，可慎重选用低平面硬脊仅局限于下肢或会阴区，可慎重选用低平面硬脊膜外阻滞麻醉，可能发挥其减少术中出血和防止膜外阻滞麻醉，可能发挥其减少术中出血和防止术后深静脉栓塞的优点。术后深静脉栓塞的优点。17急症病人的麻醉处置麻醉方法选择麻醉方法选择全麻全麻急症手术病人特别是危重或多发创伤病人采用全身急症手术病人特别是危重或多发创伤病人采用全身麻醉非常适当，可保证供氧，有效镇痛，充分抑制麻醉非常适当，可保证供氧，有效镇痛，充分抑制应激。应激。18急症病人的麻醉处置急症手术麻醉急症手术麻醉全麻药物的选择全麻药物的选择静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊安定或咪唑安定可使左室舒张末压、心室壁张力安定或咪唑安定可使左室舒张末压、心室壁张力和心肌耗氧量均降低，其作用类似硝普钠。和心肌耗氧量均降低，其作用类似硝普钠。对严重低血容量伴心血管功能不稳定的创伤病人，对严重低血容量伴心血管功能不稳定的创伤病人，可考虑选用小剂量安定或咪唑安定施行诱导麻醉。可考虑选用小剂量安定或咪唑安定施行诱导麻醉。19急症病人的麻醉处置静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊氯胺酮氯胺酮对循环系呈双重作用，既升高血压和增快心率，又抑制左对循环系呈双重作用，既升高血压和增快心率，又抑制左室心肌和血管平滑肌而导致血压下降。室心肌和血管平滑肌而导致血压下降。对循环系功能正常的病人，其作用以血压升高和心率增快对循环系功能正常的病人，其作用以血压升高和心率增快为主；为主；严重低血容量休克病人，因心肌耗氧量增加而加重心肌缺严重低血容量休克病人，因心肌耗氧量增加而加重心肌缺氧，容易导致心律失常和低血压，甚至心跳骤停。氧，容易导致心律失常和低血压，甚至心跳骤停。氯胺酮禁用于危重创伤病人的麻醉诱导，尤其对颅脑外伤、氯胺酮禁用于危重创伤病人的麻醉诱导，尤其对颅脑外伤、高血压及心功能损害病人应绝对避用高血压及心功能损害病人应绝对避用20急症病人的麻醉处置静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊硫喷妥钠硫喷妥钠绝对禁用于低血容量休克等危重病人，极易绝对禁用于低血容量休克等危重病人，极易导致血压骤降而突发心跳骤停。导致血压骤降而突发心跳骤停。21急症病人的麻醉处置静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊异丙酚异丙酚异丙酚的呼吸循环抑制作用与硫喷妥纳相似，异丙酚的呼吸循环抑制作用与硫喷妥纳相似，容易引起低血压，危重创伤病人，或需极容易引起低血压，危重创伤病人，或需极慎重的使用。慎重的使用。22急症病人的麻醉处置静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊英诺佛英诺佛（氟哌啶、芬太尼合剂）（氟哌啶、芬太尼合剂）具有扩张周围血管作用，增加组织灌注，改善微具有扩张周围血管作用，增加组织灌注，改善微循环，可考虑用于休克或危重病人，但剂量必须循环，可考虑用于休克或危重病人，但剂量必须减小，注速也需缓慢，同时进行适当扩容，密切减小，注速也需缓慢，同时进行适当扩容，密切监测血压变化。监测血压变化。23急症病人的麻醉处置静脉麻醉药的利与弊静脉麻醉药的利与弊依托咪酯依托咪酯易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量减低、心肌使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量减低、心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供受损的病人。受损的病人。心排血量和心脏指数稍增加，心排血量和心脏指数稍增加，适用于心功能差的病人适用于心功能差的病人可能引起肌阵挛和抑制肾上腺皮质功能，不适用于可能引起肌阵挛和抑制肾上腺皮质功能，不适用于创伤危重病人。创伤危重病人。24急症病人的麻醉处置全麻药物的选择全麻药物的选择肌松药肌松药琥珀胆碱琥珀胆碱创伤后创伤后24小时以内的病人可以使用，但存在两方小时以内的病人可以使用，但存在两方面缺点：面缺点：因肌束颤缩可引起眼内压、颅内压和因肌束颤缩可引起眼内压、颅内压和胃内压增高；胃内压增高；因肌束颤缩可使肌肉内钾离子向因肌束颤缩可使肌肉内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而导致心律失常，尤其血浆中释放，引起高血钾而导致心律失常，尤其对严重创伤后对严重创伤后1030天的病人，天的病人，并存高血钾和电解质紊乱，以及全身消耗和营养并存高血钾和电解质紊乱，以及全身消耗和营养不良，使用琥珀胆碱后发生心跳骤停的概率显著不良，使用琥珀胆碱后发生心跳骤停的概率显著增高。增高。25急症病人的麻醉处置肌松药肌松药潘库溴铵潘库溴铵具有轻度心率增快和心排血量增加的作用，具有轻度心率增快和心排血量增加的作用，无组胺释放，容易维持血压稳定，故较适无组胺释放，容易维持血压稳定，故较适用于休克病人。用于休克病人。26急症病人的麻醉处置肌松药肌松药维库溴铵维库溴铵不释放组胺，对颅内压和循环功能影响较小，不释放组胺，对颅内压和循环功能影响较小，可用其可用其0.25mg/kg在在11.5min内注毕后插内注毕后插管。管。27急症病人的麻醉处置肌松药肌松药阿曲库铵阿曲库铵有少量组胺释放，但仍适用。顺式啊曲库胺，有少量组胺释放，但仍适用。顺式啊曲库胺，无组胺释放，更适用无组胺释放，更适用28急症病人的麻醉处置全麻药物的选择全麻药物的选择麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药低血容量危重病人可采用阿片类药低血容量危重病人可采用阿片类药-O2-肌松药维持麻醉，肌松药维持麻醉，芬太尼无组胺释放作用，故宜选用。芬太尼对心功能差的芬太尼无组胺释放作用，故宜选用。芬太尼对心功能差的危重病人能提供良好的镇痛作用，血流动力学影响轻微，危重病人能提供良好的镇痛作用，血流动力学影响轻微，但芬太尼具有扩张周围静脉血管的作用，因此初始剂量应但芬太尼具有扩张周围静脉血管的作用，因此初始剂量应控制在控制在210g/kg。在芬太尼全凭静脉麻醉中病人有可能出现在芬太尼全凭静脉麻醉中病人有可能出现“术中知晓术中知晓”不不良反应，必要时可辅用小剂量安定、咪唑安定或氟哌啶以良反应，必要时可辅用小剂量安定、咪唑安定或氟哌啶以求解除。求解除。29急症病人的麻醉处置全麻药物的选择全麻药物的选择吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药对循环系统的影响主要表现为降低动脉血压，吸入麻醉药对循环系统的影响主要表现为降低动脉血压，而且随麻醉加深，血压下降愈严重，呈剂量依赖性。而且随麻醉加深，血压下降愈严重，呈剂量依赖性。常用吸入麻醉药对正常心肌收缩力心肌都有不同程度的抑常用吸入麻醉药对正常心肌收缩力心肌都有不同程度的抑制作用，制作用，心肌对儿茶酚胺敏感性增高（更易致心律失常）心肌对儿茶酚胺敏感性增高（更易致心律失常）安氟醚只适用于血流动力学稳定的病人；异氟醚、七氟醚安氟醚只适用于血流动力学稳定的病人；异氟醚、七氟醚低浓度吸入则适用于绝大多数危重创伤病人。低浓度吸入则适用于绝大多数危重创伤病人。30急症病人的麻醉处置三、危重创伤病人的麻醉对策三、危重创伤病人的麻醉对策1概念概念危重创伤病人的含义危重创伤病人的含义指病情濒死，按指病情濒死，按ASA分类属第分类属第5类类E级的病人，主级的病人，主要发生于严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性要发生于严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性骨折等）及失血性休克病例，其共同特点是骨折等）及失血性休克病例，其共同特点是:病情病情复杂多变，循环、呼吸、中枢神经、代谢等系统复杂多变，循环、呼吸、中枢神经、代谢等系统功能已先后出现严重损害，多数处于休克代偿功功能已先后出现严重损害，多数处于休克代偿功能耗竭、内环境严重紊乱状态。如果不予有效处能耗竭、内环境严重紊乱状态。如果不予有效处理，病人将在近期或理，病人将在近期或24小时内死亡。小时内死亡。31急症病人的麻醉处置1概念概念处理总则处理总则术前是否做到充分准备，决定着手术的成败。术前是否做到充分准备，决定着手术的成败。术前无充裕的准备时间，且对全部病情特别是以往疾病史术前无充裕的准备时间，且对全部病情特别是以往疾病史和当前各重要器官功能状态，无法得到详尽全面的资料。和当前各重要器官功能状态，无法得到详尽全面的资料。麻醉医师只能凭借有限的临床物理检查结果，以及临床经麻醉医师只能凭借有限的临床物理检查结果，以及临床经验去推断和处理复杂病情，验去推断和处理复杂病情，处理妥当与否，与麻醉医师掌握的创伤病理生理、药理知处理妥当与否，与麻醉医师掌握的创伤病理生理、药理知识和临床经验等因素有着密切的关系。识和临床经验等因素有着密切的关系。麻醉医师对骤发险情，尤其需要有充分的思想、技术和物麻醉医师对骤发险情，尤其需要有充分的思想、技术和物质准备，且在手术前需将麻醉危险程度如实地向有关领导、质准备，且在手术前需将麻醉危险程度如实地向有关领导、手术者及病人亲属交待清楚。手术者及病人亲属交待清楚。32急症病人的麻醉处置1概念概念麻醉处理原则麻醉处理原则对危重创伤病人的麻醉处理包括对危重创伤病人的麻醉处理包括3个阶段：即术前紧急处个阶段：即术前紧急处理、术中麻醉处理、术后复苏室及理、术中麻醉处理、术后复苏室及ICU工作。麻醉原则是：工作。麻醉原则是：首先了解危重病情的病理生理变化；首先了解危重病情的病理生理变化；其次是掌握恰当其次是掌握恰当的紧急治疗方法，尤其是心、肺复苏，休克防治，急性肾的紧急治疗方法，尤其是心、肺复苏，休克防治，急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征（功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预防等紧急处）预防等紧急处理；理；根据病情选择最适宜的麻醉方法和药物，防止对血根据病情选择最适宜的麻醉方法和药物，防止对血流动力、呼吸产生额外的不利影响；流动力、呼吸产生额外的不利影响；预防和治疗术中及预防和治疗术中及术后并发症。术后并发症。33急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策2创伤性休克及其病理生理改变创伤性休克及其病理生理改变危重创伤的部位各异，其所产生的病理生理改变也不同，危重创伤的部位各异，其所产生的病理生理改变也不同，但共同点都是但共同点都是“休克休克”。低血容量休克；低血容量休克；低容量休克合并感染性休克；低容量休克合并感染性休克；急性胸部外伤因张力性气胸、心包填塞、心脏大血管受压急性胸部外伤因张力性气胸、心包填塞、心脏大血管受压等原因，可导致通气障碍、循环干扰、缺氧和等原因，可导致通气障碍、循环干扰、缺氧和CO2蓄积，蓄积，病人往往在短时间内陷入严重休克、昏迷，并猝死于缺氧病人往往在短时间内陷入严重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纤颤；性心室纤颤；急性颅脑外伤因颅内压持续升高，发展为脑疝可猝死于呼急性颅脑外伤因颅内压持续升高，发展为脑疝可猝死于呼吸循环功能急性衰竭。吸循环功能急性衰竭。34急症病人的麻醉处置2创伤性休克及其病理生理改变创伤性休克及其病理生理改变病理生理改变病理生理改变主要包括：主要包括：机体得不到必须的氧供和其它物质；机体得不到必须的氧供和其它物质；机体应激反应促使氧耗骤增，进一步加重氧供需失机体应激反应促使氧耗骤增，进一步加重氧供需失衡；衡；交感活动和儿茶酚胺释放骤增，交感活动和儿茶酚胺释放骤增，血液重新分布后果是：血液重新分布后果是：肾脏严重缺血，可致肾小管坏死和肾功能不全；肾脏严重缺血，可致肾小管坏死和肾功能不全；脾脏长时间缺血，可致网状内皮系统功能不全；脾脏长时间缺血，可致网状内皮系统功能不全；消化系统缺血，可暴发全身性毒血症；消化系统缺血，可暴发全身性毒血症；细菌毒素可致血管内皮损伤，促发弥漫性血管内凝细菌毒素可致血管内皮损伤，促发弥漫性血管内凝血（血（DIC）35急症病人的麻醉处置休克的分类休克的分类按传统病因分类按传统病因分类1.低血容量性低血容量性2.心源性心源性3.神经性神经性4.感染性感染性5.过敏性过敏性按血流动力学分类按血流动力学分类1.低容量性性低容量性性2.心源性心源性3.分布性分布性4.梗阻性梗阻性36急症病人的麻醉处置血流动力学参数血流动力学参数参数参数正常值正常值计算计算动脉压动脉压(ABP)7090右房压右房压(CVP)68肺毛楔压肺毛楔压(PCWP)515心排血量心排血量(CO)56心脏指数心脏指数(CI)2.54.0COBSA肺血管阻力肺血管阻力(PVR)100250(MPAP-PCWP)80CO体循环阻力体循环阻力(SVR)7701500(MAP-CVP)80CO37急症病人的麻醉处置血流血流动力学力学休克休克类型型BPHRCOSVRCVP,PAWP低血容低血容量量心源性心源性感染性感染性过敏性敏性-38急症病人的麻醉处置2创伤性休克及其病理生理改变创伤性休克及其病理生理改变预防和纠正预防和纠正休克的治疗掌握病情演变，集中精力预防，休克的治疗掌握病情演变，集中精力预防，尽可能纠正低血容量、尽可能纠正低血容量、及时纠正败血症、心脏抑制、呼吸功能不全、及时纠正败血症、心脏抑制、呼吸功能不全、中枢神经系统功能不全、肾功能衰竭、肝中枢神经系统功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭和血液系统功能障碍等。功能衰竭和血液系统功能障碍等。39急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策3创伤和失血程度的估计创伤和失血程度的估计40急症病人的麻醉处置休克指数休克指数休克指数休克指数心率心率收缩压，反映血容量丢失收缩压，反映血容量丢失0.5：血容量正常；：血容量正常；1：血容量丢失：血容量丢失2030%1：血容量丢失：血容量丢失3050%例例1：外伤失血患者外伤失血患者HR80，BP120休克指数休克指数80/1200.66例例2：外伤失血患者外伤失血患者HR120，BP120休克指数休克指数120/1201.0例例3：外伤失血患者外伤失血患者HR120，BP80休克指数休克指数120/801.541急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策4麻醉前急救麻醉前急救麻醉前对危重创伤病人施行恰当的急救，麻醉前对危重创伤病人施行恰当的急救，是提高麻醉手术安全性的重要环节；在有是提高麻醉手术安全性的重要环节；在有效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻醉手术。如果过分强调术前完善无瑕的准醉手术。如果过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。后果。42急症病人的麻醉处置麻醉前急救麻醉前急救急救内容包括：急救内容包括：呼吸道紧急处理呼吸道紧急处理不少急症创伤病人可并存呼吸道梗阻，因严不少急症创伤病人可并存呼吸道梗阻，因严重缺氧可能在几分钟内猝死。因此，对气重缺氧可能在几分钟内猝死。因此，对气道异常情况必须提高警惕，采取紧急处理：道异常情况必须提高警惕，采取紧急处理：43急症病人的麻醉处置呼吸道紧急处理呼吸道紧急处理意识丧失、深度昏迷病人极易出现舌根后意识丧失、深度昏迷病人极易出现舌根后垂，需立即取头后仰并托起下颌位，或放垂，需立即取头后仰并托起下颌位，或放置咽喉通气道，必要时施行气管内插管，置咽喉通气道，必要时施行气管内插管，以确保气道通畅和供氧。以确保气道通畅和供氧。44急症病人的麻醉处置呼吸道紧急处理呼吸道紧急处理呕吐物、异物、血液误吸可引起急性气道呕吐物、异物、血液误吸可引起急性气道阻塞，需及时吸除，必要时施行气管内插阻塞，需及时吸除，必要时施行气管内插管吸引，紧急时需施行气管切开吸引，并管吸引，紧急时需施行气管切开吸引，并预防再次反流误吸。预防再次反流误吸。45急症病人的麻醉处置呼吸道紧急处理呼吸道紧急处理颌面口腔复杂外伤、双侧下颌骨骨折可致软组织颌面口腔复杂外伤、双侧下颌骨骨折可致软组织肿胀、出血、缺损，或颈椎骨折病人，肿胀、出血、缺损，或颈椎骨折病人，施行气管内插管可能遇到困难，操作应轻巧谨慎，施行气管内插管可能遇到困难，操作应轻巧谨慎，以防止软组织再损伤，以防止软组织再损伤，骨折端和颈椎移位再损伤，最好采用纤维支气管骨折端和颈椎移位再损伤，最好采用纤维支气管镜或纤维喉镜插管。镜或纤维喉镜插管。如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头作环甲膜穿刺供氧。作环甲膜穿刺供氧。46急症病人的麻醉处置麻醉前急救麻醉前急救颅内高压者应采用过度通气措施以降低颅内压颅内高压者应采用过度通气措施以降低颅内压47急症病人的麻醉处置麻醉前急救麻醉前急救紧急手术紧急手术气道梗阻虽已经解除，但缺氧情况仍未见改善者，气道梗阻虽已经解除，但缺氧情况仍未见改善者，必须考虑存在其它潜在诱因，必须考虑存在其它潜在诱因，血气胸、心包填塞、心脏直接损伤及严重脑外伤血气胸、心包填塞、心脏直接损伤及严重脑外伤等，应立即采取胸腔闭式引流、心包穿刺等紧急等，应立即采取胸腔闭式引流、心包穿刺等紧急处理；处理；胸部外伤致气管断裂、食管破裂、肺撕裂伤、大胸部外伤致气管断裂、食管破裂、肺撕裂伤、大血管损伤时，应首先作胸腔闭式引流，并急症开血管损伤时，应首先作胸腔闭式引流，并急症开胸探查手术。胸探查手术。48急症病人的麻醉处置麻醉前急救麻醉前急救氧治疗氧治疗PaO28kPa或或SpO290%是氧治疗的指征。是氧治疗的指征。通过提高吸入气体氧浓度（通过提高吸入气体氧浓度（FiO2）可使）可使PaO2增高增高到到10.7kPa（80mmHg）以上、）以上、SpO2达达96%以上。以上。如果鼻导管吸氧或面罩吸氧都不能使如果鼻导管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至提高至96%时，可用时，可用PEEP通气以求改善缺氧。通气以求改善缺氧。但应指出，在严重休克状态下但应指出，在严重休克状态下SpO2监测的实际价监测的实际价值极为有限。只有在血压提升和微循环改善的情况值极为有限。只有在血压提升和微循环改善的情况下，下，SpO2与与PaO2之间才有正相关性。之间才有正相关性。49急症病人的麻醉处置麻醉前急救麻醉前急救循环处理循环处理创伤性休克早期的最突出问题是血容量不足，创伤性休克早期的最突出问题是血容量不足，是导致全身性紊乱的基础。因此，早期复是导致全身性紊乱的基础。因此，早期复苏的基本目标是快速恢复有效循环血容量，苏的基本目标是快速恢复有效循环血容量，保证组织供氧，以防止低血压所诱发的脑保证组织供氧，以防止低血压所诱发的脑缺氧、心跳骤停和肾功能衰竭。缺氧、心跳骤停和肾功能衰竭。50急症病人的麻醉处置循环处理循环处理输液输液抢救之初常规快速输注乳酸钠林格溶液（平衡盐液）抢救之初常规快速输注乳酸钠林格溶液（平衡盐液）10002000ml；价值是治疗低血钠，纠正酸中毒价值是治疗低血钠，纠正酸中毒，稀释血液保持，稀释血液保持30%左右左右（Hct）；）；血源困难时，按每失血血源困难时，按每失血1ml输入平衡盐液输入平衡盐液3ml，对多数病，对多数病人可望获得短暂的良好扩容反应；人可望获得短暂的良好扩容反应；注意适当的限制，超大量输注将引起低蛋白血症、间质性注意适当的限制，超大量输注将引起低蛋白血症、间质性水肿，可引起呼吸困难和高动力型心力衰竭等并发症。水肿，可引起呼吸困难和高动力型心力衰竭等并发症。51急症病人的麻醉处置氧运输能力氧运输能力(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann,L.et al.,Anaesthesist 20(1971):172-180 红细胞压积红细胞压积(%)Arterial Oxygen Transport(%)02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀释血液稀释 血液浓缩血液浓缩52急症病人的麻醉处置循环处理循环处理输血输血如果病人对快速输液的反应不明显，特别在周围如果病人对快速输液的反应不明显，特别在周围循环衰竭或抢救之初失血量已超过总血容量循环衰竭或抢救之初失血量已超过总血容量20%者，应在快速输注平衡盐液的基础上，成分输血者，应在快速输注平衡盐液的基础上，成分输血务使务使Hct恢复到恢复到35%左右、左右、Hb保持保持120g/L左右为左右为理想。理想。待输血后再予纠正酸碱失衡，待输血后再予纠正酸碱失衡，经快速补充血容量使尿量达到平均经快速补充血容量使尿量达到平均30ml/h以后，以后，应考虑补充适量氯化钾以治疗低血钾。应考虑补充适量氯化钾以治疗低血钾。53急症病人的麻醉处置 中国卫生部中国卫生部(2000)(2000)输血指南输血指南 Hb 10 g/dl Hb 10 g/dl Hb 10 g/dl Hb 10 g/dl 不必不必不必不必输输血血血血 Hct 0.30 Hct 0.30 Hct 0.30 Hct 30%BV30%BV30%BV30%BV可可可可输输全血全血全血全血.54急症病人的麻醉处置ASA成份输血指南:红细胞红细胞Hb60Hb106106g/Lg/L）:新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆PT/PTT1.5PT/PTT1.5倍对照值倍对照值:血小板血小板Pt50Pt10010100109 9/L/L:冷沉淀物冷沉淀物出血和纤维蛋白原出血和纤维蛋白原800800mg/Lmg/LPT =PT =凝血酶原时间凝血酶原时间 PTT=PTT=部分凝血酶时间部分凝血酶时间55急症病人的麻醉处置DO2=CaO2.COCaO2=Hb.SaO2+aPaO2DO2=(Hb.SaO2+aPaO2).CO红细胞红细胞。肺功能肺功能。心功能心功能氧供公式氧供公式56急症病人的麻醉处置输血指征输血指征以以Hct或或Hb和心肺功能为依据和心肺功能为依据1、有心肺疾患的病人能耐受的最低、有心肺疾患的病人能耐受的最低Hb约为约为100g/L;2、健康或无心肺疾患征象的低危人群约为、健康或无心肺疾患征象的低危人群约为70g/L;3、无论何种病人当、无论何种病人当Hb70g/L时增加了组织缺氧的危时增加了组织缺氧的危险，应当立即输入红细胞。险，应当立即输入红细胞。4、手术结束时红细胞应达到的最低水平是、手术结束时红细胞应达到的最低水平是Hb100-110g/L或或Hct30-33%57急症病人的麻醉处置循环处理循环处理大量输血反应大量输血反应出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍电解质和酸碱进一步失衡电解质和酸碱进一步失衡大量输血可能引起低钙血症和枸橼酸钠中毒大量输血可能引起低钙血症和枸橼酸钠中毒58急症病人的麻醉处置循环处理循环处理高张盐水高张盐水出血性休克同时伴有低血钠，当大量输注平衡盐液出血性休克同时伴有低血钠，当大量输注平衡盐液后可能进一步稀释血清钠，当血清钠降至后可能进一步稀释血清钠，当血清钠降至120mmol/L以下时病人可出现精神失常、惊厥样发以下时病人可出现精神失常、惊厥样发作、偏瘫或陷入昏迷状态。如果情况严重，可静脉作、偏瘫或陷入昏迷状态。如果情况严重，可静脉输注高张盐水，常用输注高张盐水，常用3%氯化钠溶液按氯化钠溶液按10ml/kg计量，计量，也可用也可用5氯化钠溶液按氯化钠溶液按6ml/kg计量计量59急症病人的麻醉处置循环处理循环处理高张盐水高张盐水5%氯化钠高张溶液的补充总量（氯化钠高张溶液的补充总量（ml）也可用下列）也可用下列公式计算：公式计算：男性病人男性病人=142病人血清钠（病人血清钠（mmol/L）体重（体重（kg）0.7女性病人女性病人=142病人血清钠（病人血清钠（mmol/L）体重（体重（kg）0.596上列公式中，上列公式中，142为血清钠正常值（为血清钠正常值（mmol/L），），计算出的总量也要分计算出的总量也要分3次酌情输注。次酌情输注。60急症病人的麻醉处置减轻毛细血管渗漏和组织水肿；减轻毛细血管渗漏和组织水肿；减轻毛细血管渗漏和组织水肿；减轻毛细血管渗漏和组织水肿；减轻组织的缺血再灌注损伤；减轻组织的缺血再灌注损伤；减轻组织的缺血再灌注损伤；减轻组织的缺血再灌注损伤；保持胃粘膜血流和保持胃粘膜血流和保持胃粘膜血流和保持胃粘膜血流和pHipHi；肺水肿发生率低；肺水肿发生率低；肺水肿发生率低；肺水肿发生率低；减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的相互作用；相互作用；相互作用；相互作用；改善微循环血流，减轻白细胞的黏附。改善微循环血流，减轻白细胞的黏附。改善微循环血流，减轻白细胞的黏附。改善微循环血流，减轻白细胞的黏附。胶体：胶体：HES具备一些潜在的优点具备一些潜在的优点循环处理循环处理61急症病人的麻醉处置循环处理循环处理胶体：万汶胶体：万汶-容量治疗首选药物容量治疗首选药物扩容效力更强，维持时间更合理；扩容效果稳定，使手术更加平稳；改善组织灌注，改善器官功能；防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率；安全性更高，使用剂量50ml/kg/d，可以满足绝大多数手术的需求；有极优的效价比。62急症病人的麻醉处置那种液体那种液体?争议尚未解决。葡萄糖溶液仅仅 能替代丢失的水分。晶体液补充细胞外液。胶体液保留在血管内。根据特定的目的 选择特定的液体。64急症病人的麻醉处置循环处理循环处理血气监测血气监测抢救危重创伤病人需常规监测血气分析，具有治疗指导作用。抢救危重创伤病人需常规监测血气分析，具有治疗指导作用。pH值是判断循环状态的良好指标之一。值是判断循环状态的良好指标之一。休克早期的这种代谢性酸中毒不必常规输用碳酸氢钠，因在休克早期的这种代谢性酸中毒不必常规输用碳酸氢钠，因在输液治疗有效时一般都可被机体自动纠正；输液治疗有效时一般都可被机体自动纠正；先予补充碱性液，将会导致氧离合曲线左移，组织氧合功能先予补充碱性液，将会导致氧离合曲线左移，组织氧合功能进一步受损，低血钙程度加重，都不利于心功能的维护。进一步受损，低血钙程度加重，都不利于心功能的维护。只有在输液治疗和通气满意的情况下，如果血气分析确证严只有在输液治疗和通气满意的情况下，如果血气分析确证严重酸中毒（重酸中毒（PH7.2），才有使用碱性液纠酸的指征。），才有使用碱性液纠酸的指征。65急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策5紧急手术时机紧急手术时机术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全身情况身情况；活动大量出血的危急情况下活动大量出血的危急情况下，一边积极抗休克治，一边积极抗休克治疗、一边抓紧时间开始麻醉和手术。疗、一边抓紧时间开始麻醉和手术。66急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策6麻醉抉择麻醉抉择对危重创伤病人的麻醉抉择，取决于：对危重创伤病人的麻醉抉择，取决于：病人当时全身状况；病人当时全身状况；创伤部位、范围和程度；创伤部位、范围和程度；拟施手术的方式；拟施手术的方式；麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如腰麻禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不例如腰麻禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于颅脑外伤、颌面口鼻咽喉腔外伤病人等；用于颅脑外伤、颌面口鼻咽喉腔外伤病人等；麻醉医师的处理经验和理论知识水平。麻醉医师的处理经验和理论知识水平。67急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策7全身麻醉诱导全身麻醉诱导诱导前考虑诱导前考虑麻醉诱导期容易发生两种危象：麻醉诱导期容易发生两种危象：静脉诱导药注入后容易出现血压进一步骤降，静脉诱导药注入后容易出现血压进一步骤降，并诱发心跳骤停。并诱发心跳骤停。创伤病人几乎无例外地存在创伤病人几乎无例外地存在“饱胃饱胃”，因此在，因此在诱诱导期需严防呕吐、误吸、窒息意外。导期需严防呕吐、误吸、窒息意外。68急症病人的麻醉处置全身麻醉诱导全身麻醉诱导气管插管气管插管对病情虽严重而神志反应仍然存在的病人，可酌情对病情虽严重而神志反应仍然存在的病人，可酌情采用下列方法之一完成气管内插管术：采用下列方法之一完成气管内插管术：仅在供氧和肌松药下完成插管；仅在供氧和肌松药下完成插管；仅在静注芬太尼仅在静注芬太尼46ug/kg和琥珀胆碱和琥珀胆碱2mg/kg下下完成插管；完成插管；插管后待血压稳定时再追加安定或咪唑安定插管后待血压稳定时再追加安定或咪唑安定0.050.2mg/kg以促使病人入睡和记忆消失。以促使病人入睡和记忆消失。69急症病人的麻醉处置气管插管气管插管对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，气管插管往往不需要使用任何麻醉药，或气管插管往往不需要使用任何麻醉药，或在少量表面麻醉下就能够顺利完成。在少量表面麻醉下就能够顺利完成。70急症病人的麻醉处置气管插管气管插管对颈椎外伤病人施行气管插管，需做到尽量对颈椎外伤病人施行气管插管，需做到尽量减少颈部移动，以防脊髓进一步受损，最减少颈部移动，以防脊髓进一步受损，最好选用纤维光束喉镜插管。好选用纤维光束喉镜插管。71急症病人的麻醉处置气管插管气管插管对声门或口咽部复杂外伤病人，不能采用静对声门或口咽部复杂外伤病人，不能采用静脉快速诱导插管，可采用异氟醚吸入麻醉脉快速诱导插管，可采用异氟醚吸入麻醉慢诱导后完成气管插管，或直接做气管造慢诱导后完成气管插管，或直接做气管造口插管。口插管。72急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策8麻醉维持（见前）麻醉维持（见前）73急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策9术中并发症术中并发症凝血障碍和凝血障碍和DIC虽经全面治疗而仍然处于持续低血压的病人较容虽经全面治疗而仍然处于持续低血压的病人较容易发生，此与该类病人常已经存在大量失血、隐易发生，此与该类病人常已经存在大量失血、隐性出血、血气胸、心包填塞、进行性颅内出血、性出血、血气胸、心包填塞、进行性颅内出血、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、低钙血低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、低钙血症、脂肪栓、低体温以及大量输血副反应等不利症、脂肪栓、低体温以及大量输血副反应等不利因素有密切关系。术中一旦出现凝血功能障碍，因素有密切关系。术中一旦出现凝血功能障碍，死亡率可高达死亡率可高达77%，故应加强全面预防。，故应加强全面预防。74急症病人的麻醉处置术中并发症术中并发症心律失常和心功能不全心律失常和心功能不全除上述引起除上述引起DIC的因素影响外，主要与病人的因素影响外，主要与病人的体温下降有关的体温下降有关。75急症病人的麻醉处置危重创伤病人的麻醉对策危重创伤病人的麻醉对策10术后并发症术后并发症急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭感染和多器官功能衰竭感染和多器官功能衰竭76急症病人的麻醉处置抛砖引玉抛砖引玉 共同提高共同提高Thank you!77急症病人的麻醉处置