急性呼吸衰竭课件

中国医科大学附属第一医院呼吸科中国医科大学附属第一医院呼吸科胡雪君胡雪君呼呼 吸吸 衰衰 竭竭中国医科大学附属第一医院呼吸科呼 吸 衰 竭中国医科大学附属第一医院呼吸科呼 吸 衰 竭中国医科大定定 义义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致行有效的气体交换，导致缺氧缺氧伴或不伴有伴或不伴有二氧化二氧化碳潴留碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）50 mmHg。定 义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行定 义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类型型 PaO2 60 mmHg型型 PaO2 50 mmHg（海平面，静息状态，呼吸空气）（海平面，静息状态，呼吸空气）急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰 中枢性中枢性周围性周围性呼吸衰竭分类型 PaO2 60 mmHg急性呼衰 中枢性呼吸衰竭分类型 PaO2 28次次/minmin）呼吸衰竭最早、最客观的表现呼吸衰竭最早、最客观的表现 进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗 不能用其它原发心肺疾病解释不能用其它原发心肺疾病解释u咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：血水样痰血水样痰(ARDS典型症状典型症状)u神志改变神志改变u发热寒战发热寒战 临床表现临床表现临床表现体体 征征l缺氧，缺氧，发绀发绀l早期体征正常，或少量细湿罗音早期体征正常，或少量细湿罗音l后期可有水泡音及管状呼吸音后期可有水泡音及管状呼吸音l大面积肺部湿罗音、吸气三凹征大面积肺部湿罗音、吸气三凹征l心率增快（心率增快（100100次次/分分分分 ）体 征缺氧，发绀体 征缺氧，发绀体 征缺氧，发绀 辅助检查辅助检查影影 像像 学学早期（早期（24h）无异常、纹理增多或淡片影无异常、纹理增多或淡片影中期（中期（1-5天）天）肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带 为主（重力分布），心影清楚为主（重力分布），心影清楚晚期（晚期（5天以上）天以上）大片麽玻璃影、支气管充气征大片麽玻璃影、支气管充气征“白肺白肺”心影不清楚心影不清楚 辅助检查影 像 学 辅助检查影 像 学 辅助检查影 像 学辅助检查辅助检查X线辅助检查X线 辅助检查X线辅助检查X线急性呼吸衰竭课件急性呼吸衰竭课件血气分析血气分析诊断诊断ALI/ARDSALI/ARDS主要客观指标主要客观指标 顽固性低氧（顽固性低氧（PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 0.50.50.50.5,PaO,PaO2 260mmHg60mmHg 无创通气：早期轻症者无创通气：早期轻症者 有创通气：小潮气量肺保护性通气策略有创通气：小潮气量肺保护性通气策略治治 疗疗改善通气和组织供氧纠正缺氧：保证PaO260mmHg 或改善通气和组织供氧纠正缺氧：保证PaO260mmHg 或呼气末气道正压呼气末气道正压 (PEEP)(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时，呼气末气道压力高于大任何气道本身病变或机械通气时，呼气末气道压力高于大气压均称为气压均称为PEEPPEEP 气道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称内源性呼气道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称内源性呼气末气道正压（气末气道正压（PEEPiPEEPi）。）。经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气道压力在呼气末也高于大气压时，称为道压力在呼气末也高于大气压时，称为机械通气呼气末气机械通气呼气末气道正压。道正压。治治 疗疗呼气末气道正压(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时呼气末气道正压(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时ARDSARDS时采用肺保护性通气策略时采用肺保护性通气策略 适当的适当的PEEPPEEP 呼气末肺容量增加呼气末肺容量增加 萎陷小气道和肺泡再开放萎陷小气道和肺泡再开放 改善氧合功能改善氧合功能 减轻肺泡水肿，改善肺泡减轻肺泡水肿，改善肺泡 和肺顺应性和肺顺应性 弥散功能和通气血流比例弥散功能和通气血流比例 增加胸内正压，减少回心血量增加胸内正压，减少回心血量 降低心排出量降低心排出量血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；避免过量，以免加重肺水肿。的不足；避免过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用从低水平开始，先用5cmH5cmH2 20 0，逐渐增加至合适的水平，维，逐渐增加至合适的水平，维持持PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg而而Fi0Fi02 20.60.6。PEEPPEEP水平为水平为5 515cm H15cm H2 20 0小潮气量小潮气量:6:68ml8mlkg,kg,可允许一定程度的可允许一定程度的COCO2 2潴留和呼吸潴留和呼吸 性酸中毒性酸中毒 (pH7.25(pH7.257.30)7.30)。治治 疗疗ARDS时采用肺保护性通气策略 适当的PEEP 呼气ARDS时采用肺保护性通气策略 适当的PEEP 呼气液体管理液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻液体出入量宜轻度负平衡；度负平衡；-500-1000ml-500-1000ml可使用利尿药促进水肿的消退可使用利尿药促进水肿的消退必要时可作必要时可作PAWPPAWP监测，使之维持在正常范围。监测，使之维持在正常范围。早期早期宜用晶体液宜用晶体液，不宜输注胶体液。，不宜输注胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存1 1周以上的血周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDSARDS。治治 疗疗液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度营养支持与监护营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位。防止肠道菌群异位。ARDSARDS患者应入住患者应入住ICUICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。治治 疗疗营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全 治治 疗疗 糖皮质激素：（糖皮质激素：（3-53-5天）骨折、胰腺炎、误吸天）骨折、胰腺炎、误吸 非甾体类抗炎药物：早期应用非甾体类抗炎药物：早期应用 抗氧化剂抗氧化剂 血管扩张剂血管扩张剂 肺表面活性物质肺表面活性物质 减轻肺水肿加强营养支持与监护减轻肺水肿加强营养支持与监护多环节减轻肺和全身损失多环节减轻肺和全身损失 治 疗 糖皮质激素：（3-5天）骨折、胰腺炎、误 治 疗 糖皮质激素：（3-5天）骨折、胰腺炎、误预预 后后ALI/ARDSALI/ARDS总体病死率：总体病死率：30-40%30-40%ARDS ARDS病死率：病死率：50%50%与其原发病和严重程度有关与其原发病和严重程度有关常死于原发病、多器官功能衰竭常死于原发病、多器官功能衰竭(MODS)(MODS)和顽固性低氧血症。和顽固性低氧血症。存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异常，但多不影响生活质量。常，但多不影响生活质量。预 后ALI/ARDS总体病死率：30-40%预 后ALI/ARDS总体病死率：30-40%预 后中国医科大学附属第一医院呼吸科中国医科大学附属第一医院呼吸科胡雪君胡雪君呼呼 吸吸 衰衰 竭竭中国医科大学附属第一医院呼吸科呼 吸 衰 竭中国医科大学附属第一医院呼吸科呼 吸 衰 竭中国医科大定定 义义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致行有效的气体交换，导致缺氧缺氧伴或不伴有伴或不伴有二氧化二氧化碳潴留碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）50 mmHg。定 义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行定 义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类型型 PaO2 60 mmHg型型 PaO2 50 mmHg（海平面，静息状态，呼吸空气）（海平面，静息状态，呼吸空气）急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰 中枢性中枢性周围性周围性呼吸衰竭分类型 PaO2 60 mmHg急性呼衰 中枢性呼吸衰竭分类型 PaO2 28次次/minmin）呼吸衰竭最早、最客观的表现呼吸衰竭最早、最客观的表现 进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗 不能用其它原发心肺疾病解释不能用其它原发心肺疾病解释u咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：血水样痰血水样痰(ARDS典型症状典型症状)u神志改变神志改变u发热寒战发热寒战 临床表现临床表现临床表现体体 征征l缺氧，缺氧，发绀发绀l早期体征正常，或少量细湿罗音早期体征正常，或少量细湿罗音l后期可有水泡音及管状呼吸音后期可有水泡音及管状呼吸音l大面积肺部湿罗音、吸气三凹征大面积肺部湿罗音、吸气三凹征l心率增快（心率增快（100100次次/分分分分 ）体 征缺氧，发绀体 征缺氧，发绀体 征缺氧，发绀 辅助检查辅助检查影影 像像 学学早期（早期（24h）无异常、纹理增多或淡片影无异常、纹理增多或淡片影中期（中期（1-5天）天）肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带 为主（重力分布），心影清楚为主（重力分布），心影清楚晚期（晚期（5天以上）天以上）大片麽玻璃影、支气管充气征大片麽玻璃影、支气管充气征“白肺白肺”心影不清楚心影不清楚 辅助检查影 像 学 辅助检查影 像 学 辅助检查影 像 学辅助检查辅助检查X线辅助检查X线 辅助检查X线辅助检查X线急性呼吸衰竭课件急性呼吸衰竭课件血气分析血气分析诊断诊断ALI/ARDSALI/ARDS主要客观指标主要客观指标 顽固性低氧（顽固性低氧（PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 0.50.50.50.5,PaO,PaO2 260mmHg60mmHg 无创通气：早期轻症者无创通气：早期轻症者 有创通气：小潮气量肺保护性通气策略有创通气：小潮气量肺保护性通气策略治治 疗疗改善通气和组织供氧纠正缺氧：保证PaO260mmHg 或改善通气和组织供氧纠正缺氧：保证PaO260mmHg 或呼气末气道正压呼气末气道正压 (PEEP)(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时，呼气末气道压力高于大任何气道本身病变或机械通气时，呼气末气道压力高于大气压均称为气压均称为PEEPPEEP 气道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称内源性呼气道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称内源性呼气末气道正压（气末气道正压（PEEPiPEEPi）。）。经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气道压力在呼气末也高于大气压时，称为道压力在呼气末也高于大气压时，称为机械通气呼气末气机械通气呼气末气道正压。道正压。治治 疗疗呼气末气道正压(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时呼气末气道正压(PEEP)任何气道本身病变或机械通气时ARDSARDS时采用肺保护性通气策略时采用肺保护性通气策略 适当的适当的PEEPPEEP 呼气末肺容量增加呼气末肺容量增加 萎陷小气道和肺泡再开放萎陷小气道和肺泡再开放 改善氧合功能改善氧合功能 减轻肺泡水肿，改善肺泡减轻肺泡水肿，改善肺泡 和肺顺应性和肺顺应性 弥散功能和通气血流比例弥散功能和通气血流比例 增加胸内正压，减少回心血量增加胸内正压，减少回心血量 降低心排出量降低心排出量血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；避免过量，以免加重肺水肿。的不足；避免过量，以免加重肺水肿。从低水平开始，先用从低水平开始，先用5cmH5cmH2 20 0，逐渐增加至合适的水平，维，逐渐增加至合适的水平，维持持PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg而而Fi0Fi02 20.60.6。PEEPPEEP水平为水平为5 515cm H15cm H2 20 0小潮气量小潮气量:6:68ml8mlkg,kg,可允许一定程度的可允许一定程度的COCO2 2潴留和呼吸潴留和呼吸 性酸中毒性酸中毒 (pH7.25(pH7.257.30)7.30)。治治 疗疗ARDS时采用肺保护性通气策略 适当的PEEP 呼气ARDS时采用肺保护性通气策略 适当的PEEP 呼气液体管理液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻液体出入量宜轻度负平衡；度负平衡；-500-1000ml-500-1000ml可使用利尿药促进水肿的消退可使用利尿药促进水肿的消退必要时可作必要时可作PAWPPAWP监测，使之维持在正常范围。监测，使之维持在正常范围。早期早期宜用晶体液宜用晶体液，不宜输注胶体液。，不宜输注胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存1 1周以上的血周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDSARDS。治治 疗疗液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度液体管理严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度营养支持与监护营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位。防止肠道菌群异位。ARDSARDS患者应入住患者应入住ICUICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。治治 疗疗营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全营养支持与监护静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全 治治 疗疗 糖皮质激素：（糖皮质激素：（3-53-5天）骨折、胰腺炎、误吸天）骨折、胰腺炎、误吸 非甾体类抗炎药物：早期应用非甾体类抗炎药物：早期应用 抗氧化剂抗氧化剂 血管扩张剂血管扩张剂 肺表面活性物质肺表面活性物质 减轻肺水肿加强营养支持与监护减轻肺水肿加强营养支持与监护多环节减轻肺和全身损失多环节减轻肺和全身损失 治 疗 糖皮质激素：（3-5天）骨折、胰腺炎、误 治 疗 糖皮质激素：（3-5天）骨折、胰腺炎、误预预 后后ALI/ARDSALI/ARDS总体病死率：总体病死率：30-40%30-40%ARDS ARDS病死率：病死率：50%50%与其原发病和严重程度有关与其原发病和严重程度有关常死于原发病、多器官功能衰竭常死于原发病、多器官功能衰竭(MODS)(MODS)和顽固性低氧血症。和顽固性低氧血症。存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异常，但多不影响生活质量。常，但多不影响生活质量。预 后ALI/ARDS总体病死率：30-40%预 后ALI/ARDS总体病死率：30-40%预 后