急性下呼吸道感染课件

急性气管-支气管炎n本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。治疗原则 n1.以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。n2.少数可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。n3.以下情况可予以抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。病原治疗 n1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。n2.肺炎衣原体感染可用西环素、大环内酯类类或氟喹诺酮类。慢性阻塞性肺疾病急性加重n慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。治疗原则 n1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。n2.最长见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。n3.具备下列2条和2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3各月使用抗菌药物；病情严重（FEV130预计值）；既往急性加重时曾分出铜绿假单胞菌；治疗原则n有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。n4.注意结合当地病原体分布及抗菌药物的耐药情况。n5.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。n6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗不同人群不同人群口服抗菌药物口服抗菌药物口服替代药口服替代药静脉抗菌药物静脉抗菌药物轻度轻度COPDCOPD，无合，无合 通常不需要。如需要：通常不需要。如需要：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 并症并症 阿莫西林、多西环素阿莫西林、多西环素 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 大环内酯类大环内酯类 左氧氟沙星左氧氟沙星 莫西沙星莫西沙星中、重度中、重度COPDCOPD，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸无铜绿假单胞无铜绿假单胞 左氧氟沙星左氧氟沙星 头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟菌感染危险因菌感染危险因 莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙 素素 星星中、中、重度重度COPDCOPD，环丙沙星环丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰内酰伴有铜绿假单伴有铜绿假单 胺胺类（头孢他啶、头类（头孢他啶、头胞菌感染危险胞菌感染危险 孢吡肟、孢吡肟、-内酰胺内酰胺因素因素 类类/-/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂、剂、碳青霉烯类等）碳青霉烯类等）氨氨基糖苷类或环丙基糖苷类或环丙沙星、沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星病原治疗n明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见下表。慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林，SMZ/TMPSMZ/TMP，第一代、，第一代、10104040菌株产菌株产 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦，第二代口服头孢第二代口服头孢 内酰胺酶内酰胺酶 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 菌素，氟喹诺酮类菌素，氟喹诺酮类肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 阿莫西林，氨苄西林阿莫西林，氨苄西林 青霉素不敏感菌株青霉素不敏感菌株 青霉素不敏感青霉素不敏感 头孢曲松头孢曲松 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 10104040卡他莫拉菌卡他莫拉菌 SMZ/TMPSMZ/TMP，第一代、，第一代、氟喹诺酮类，阿莫西氟喹诺酮类，阿莫西 约约9090菌株产菌株产-内内 第二代口服头孢菌素第二代口服头孢菌素 林林/克拉维酸，氨苄西克拉维酸，氨苄西 -内酰胺酶内酰胺酶 林林/舒巴坦舒巴坦慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类、氟喹大环内酯类、氟喹米诺环素、多西环素米诺环素、多西环素经验性应用大环内酯经验性应用大环内酯诺酮类诺酮类类，尽量参照当地药类，尽量参照当地药敏敏情况情况肺炎衣原体肺炎衣原体大环内酯类大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等 第二代或第三代第二代或第三代 喹诺酮类喹诺酮类肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 头孢菌素头孢菌素支气管扩张合并感染n支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。治疗原则n1.呼吸道引流通畅。n2.应进行痰病原体培养及药敏试验。n3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。n4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。支气管扩张合并感染的经验治疗不同人群不同人群口服抗菌药物口服抗菌药物静脉抗菌药物静脉抗菌药物无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸感染危险因素感染危险因素左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星头孢曲松头孢曲松第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素头孢噻肟头孢噻肟莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌左氧氟沙星，环丙沙星左氧氟沙星，环丙沙星抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类（头感染危内酰胺类（头感染危险因素险因素孢他啶、头孢吡肟、孢他啶、头孢吡肟、-内酰内酰胺类胺类/-/-内酰胺内酰胺酶抑制剂、碳酶抑制剂、碳青霉烯类等）青霉烯类等）氨基糖苷类或氨基糖苷类或环丙沙星，左氧环丙沙星，左氧氟沙星氟沙星病原治疗n明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，如下表：支气管扩张合并感染的病原治疗病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 阿莫西林、氨苄西林，阿莫西林阿莫西林、氨苄西林，阿莫西林 第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素 /克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 阿莫西林，氨苄西林阿莫西林，氨苄西林 青霉素不敏感青霉素不敏感 头孢曲松头孢曲松 氟喹诺酮类氟喹诺酮类厌氧菌厌氧菌 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林 克林霉素，甲硝唑克林霉素，甲硝唑 /舒巴坦舒巴坦肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，第四代头孢氟喹诺酮类，第四代头孢肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 菌素菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类（头内酰胺类（头 孢他啶、头孢吡肟、孢他啶、头孢吡肟、-内酰内酰 胺类胺类/-/-内酰胺酶抑制剂、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）碳青霉烯类等）氨基糖苷氨基糖苷 类或环丙沙星，左氧氟沙星类或环丙沙星，左氧氟沙星 社区获得性肺炎治疗原则治疗原则n1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。n2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。n3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。n4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗 不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基肺炎链球菌、肺炎支原体、流肺炎链球菌、肺炎支原体、流青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环础疾病患者础疾病患者感嗜血杆菌、肺炎衣原体等感嗜血杆菌、肺炎衣原体等素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹 诺酮类（包括莫西沙星、左诺酮类（包括莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星和吉米沙星）吉米沙星）老年人或有基老年人或有基肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、础疾病患者础疾病患者需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；萄球菌、卡他莫拉菌等萄球菌、卡他莫拉菌等阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴舒巴坦单用或联合大环内酯类；坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮类类需入院治疗、需入院治疗、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、第二代头孢菌素单用或联合四环素类、第二代头孢菌素单用或联合四环素类、但不必收住但不必收住 混合感染（包括厌氧菌）、需混合感染（包括厌氧菌）、需 大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹ICUICU的患者的患者 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄 诺酮类；阿莫西林诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原球菌、肺炎支原体、肺炎衣原 /舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯 体体 类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用 或联合四环素类、大环内酯类静脉给药或联合四环素类、大环内酯类静脉给药不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗 不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择初始经验治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICUICU的重症患者（分的重症患者（分A A组和组和B B组）组）A A组：无铜绿假组：无铜绿假 肺炎链球菌、需氧革兰阴性肺炎链球菌、需氧革兰阴性 头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或单胞菌感染危单胞菌感染危 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺险因素险因素 原体、流感嗜血杆菌、金黄原体、流感嗜血杆菌、金黄 酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维克拉维 色葡萄球菌等色葡萄球菌等 酸、氨苄西林酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内舒巴坦单用或联合大环内 酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联 合大环内酯类静脉给药合大环内酯类静脉给药B B组：有铜绿假组：有铜绿假 A A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单胞铜绿假单胞 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌 单胞菌感染危单胞菌感染危 菌菌 药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西险因素险因素 西林西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙 星静脉给药，必要时还可同时联用氨基星静脉给药，必要时还可同时联用氨基 糖苷类糖苷类医院获得性肺炎n早发医院获得性肺炎（入院2天5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。治疗原则n1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。n2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。n3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。经验治疗n1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。经验治疗n2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖经验治疗n肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。病原治疗n明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，如下表：医院获得性肺炎的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素甲氧西林耐药甲氧西林耐药糖肽类、利奈唑胺糖肽类、利奈唑胺磷霉素，利福平，磷霉素，利福平，SMZ/TMPSMZ/TMP 与糖肽类联合，不宜单用与糖肽类联合，不宜单用肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢第二代或第三代头孢 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，-内酰胺类内酰胺类 菌素单用或联合氨基菌素单用或联合氨基 /-/-内酰胺酶抑制剂，碳内酰胺酶抑制剂，碳 糖苷类糖苷类 青霉烯类青霉烯类铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 哌拉西林，头孢他啶哌拉西林，头孢他啶 具有抗铜绿假单胞菌作用具有抗铜绿假单胞菌作用 通常需联合用药通常需联合用药 ，头孢吡肟，环丙沙，头孢吡肟，环丙沙 的的-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰内酰 星、左氧氟沙星，联星、左氧氟沙星，联 胺酶抑制剂或碳青霉烯胺酶抑制剂或碳青霉烯 合氨基糖苷类合氨基糖苷类 类类+氨基糖苷类氨基糖苷类不动杆菌属不动杆菌属 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，头舒巴坦，头 碳青霉烯类，多黏菌素，碳青霉烯类，多黏菌素，我国鲍曼不动杆菌我国鲍曼不动杆菌 孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替加环素替加环素 对碳青霉烯类耐药对碳青霉烯类耐药 严重，一般只在严重，一般只在 MIC8g/ml MIC8g/ml时使时使 用，建议联合用药用，建议联合用药医院获得性肺炎的病原治疗 病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 备注备注厌氧菌厌氧菌 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，阿莫舒巴坦，阿莫 甲硝唑，克林霉素甲硝唑，克林霉素 西林西林/克拉维酸克拉维酸 肺脓肿n常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。治疗原则n1.保持脓液引流通畅至关重要。n2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。n3.抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。肺脓肿患者的病原治疗病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 厌氧菌厌氧菌 青霉素（大剂量），青霉素（大剂量），-内酰胺内酰胺 氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克甲硝唑，克 类类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 林霉素林霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 糖肽类糖肽类磷霉素或利奈唑胺磷霉素或利奈唑胺 糖肽类糖肽类+利福平利福平肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素青霉素氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林青霉素不敏感青霉素不敏感头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星左氧氟沙星、莫西沙星A A组溶血性链球菌组溶血性链球菌 青霉素青霉素G G或青霉素或青霉素V V 氨苄西林，阿莫西林，第一代头氨苄西林，阿莫西林，第一代头 孢菌素，克林霉素，氟喹诺酮类孢菌素，克林霉素，氟喹诺酮类肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素第三代头孢菌素氨基糖苷氨基糖苷 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，-内酰胺类内酰胺类/-/-内内 类类 酰胺酶抑制剂厄他培南酰胺酶抑制剂厄他培南脓 胸n脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在5岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。治疗原则n1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。n2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。n3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。n4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。n5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细治疗原则n胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程610周或更长。n6.慢性脓胸患者应采取外科处理。脓胸的病原治疗病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 厌氧菌厌氧菌 青霉素（大剂量），青霉素（大剂量），-内酰胺内酰胺 氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克甲硝唑，克 类类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 林霉素林霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 糖肽类糖肽类磷霉素磷霉素 糖肽类糖肽类+利福平，利奈唑胺利福平，利奈唑胺肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素青霉素G G 氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林青霉素不敏感青霉素不敏感头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星左氧氟沙星、莫西沙星流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克克 拉维酸，第一代或第二代头孢菌拉维酸，第一代或第二代头孢菌 素素肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素第三代头孢菌素氨基糖苷氨基糖苷 氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，-内酰胺类内酰胺类/-/-内内 酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联 合用药）合用药）